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Thema: 2018 ASCO Meeting Abstracts

  1. #61
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    Hallo LowRoad,

    in den Studien von Komiya [1] und von Venkitaraman [2] werden einige mögliche Erklärungen für die Wirkung von Dexamethason diskutiert. Das geht in die von Dir beschriebene Richtung.

    Dann will ich noch etwas zu Deinem Beitrag zur Studie von Steuber sagen. Ost ist Mitautor dieser Studie und hat die Patientendaten für die Gruppe geliefert, deren Metastasen behandelt wurden.

    Ich halte die von ihm angesprochene genetische Abgrenzung von Oligometastasen für Zukunftsmusik, derzeit wird man dies an Hand der Anzahl der Metastasen festmachen. Es gibt aber keine einheitliche Definition, nimmt man die Zahl, die man mit einem Knochenszintigramm sieht (Singh 2004) oder mit einem PSMA PET/CT? Einig ist man sich nur dahingehend, dass es "wenige" Metastasen sein sollen, deren Behandlung als gut durchführbar erscheint.

    Ich glaube auch nicht, dass man mit metastasengerichteter Therapie noch eine Heilung erreichen kann. Es geht immer nur um eine deutliche Verzögerung des Tumorprogresses. Ich denke, besser ein oder zwei Jahre zu Beginn mit geringen Nebenwirkungen gewinnen, später bei der Drittlinientherapie kämpft man um Monate mit starken Nebenwirkungen.

    Wenn nach einer Salvage/adjuvanten Bestrahlung Metastasen sichtbar werden, so sehen die Leitlinien keine weitere Bestrahlung vor, sondern Hormontherapie. Die weit überwiegende Mehrzahl der Patienten vertraut dem Arzt und wird nicht den Wunsch äußern, die Metastasen behandelt zu bekommen. Ich gebe Dir Recht, wenn man selbst entschlossen ist, die Metastasen behandelt zu bekommen, wird man einen Arzt finden, der die Metastasen behandelt. Aber nach meiner wiederholten Erfahrung wird auch dieser erst die Behandlung ablehnen und eine Hormontherapie empfehlen, um sich leitliniengerecht zu verhalten. Man muss sich da schon gegen den Arzt durchsetzen. Dies ist noch kein Standard of Care.

    Ich bin nicht gegen eine Salvage-Therapie mit IMRT bei einem PSA Wert zwischen 0,2 und 0,5 ng/ml wenn noch keine Metastasen sichtbar sind. Wenn allerdings Metastasen sichtbar sind, so glaube ich, dass diese ohne punktuelle Dosiserhöhung nicht sicher beseitigt werden können. Dazu werden aber die wenigsten Strahlenärzte in der Lage sein, dafür benötigt man HDR-Brachytherapie oder SBRT. Eine punktuelle Dosiserhöhung mit IMRT wäre mir räumlich nicht begrenzt genug und mit entsprechender Gefahr von Nebenwirkungen verbunden. Ich selbst habe mich auf der Basis der Decaestecker Studie für SBRT entschieden, ob dies richtig war, kann ich nicht entscheiden. Aber 15 Jahre auf die Ergebnisse von Studien mit dem Endpunkt Gesamtüberleben wollte ich nicht warten. Solange ist natürlich unklar, ob die Behandlung von Metastasen das Gesamtüberleben verlängert. In meinem Beiträgen habe ich mich auch meist nicht gegen eine IMRT Bestrahlung ausgesprochen. Allerdings würde ich im Hinblick auf die Nebenwirkungen keine adjuvante Bestrahlung machen sondern eine Salvage Bestrahlung sechs bis zwölf Monate nach der Operation. Diesen Zeitraum kann man gut mit einer neoadjuvanten Hormontherapie überbrücken.

    Ich habe ja schon neun Monate Hormontherapie gemacht und finde, es lebt sich ohne Hormontherapie deutlich besser. Ich denke nicht, dass ich Angst davor habe. Aber wenn ich meine Situation als intermittierende Hormontherapie betrachte, so kann ich mit lokalen Therapien die Pause stark verlängern und will das auch gerne erreichen.

    Georg


    [1] Komiya 2010, Oral low-dose dexamethasone for androgen-independent prostate cancer patients
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3436439/

    [2] Venkitaraman 2015, A Randomised Phase 2 Trial of Dexamethasone Versus Prednisolone in Castration-resistant Prostate Cancer
    http://www.europeanurology.com/artic...012-4/fulltext

  2. #62
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    Are we any closer to cure? (yes and no)

    Zum Abschluss der ASCO-2018 Berichte möchte ich noch eine Übersetzung aus Dr. Glodes "prost8blog" bringen, der sich bemüht den Fortschritt der Behandlung beim Prostatakrebs zu ergründen. Viele Patienten werden ja auf den stätigen Fortschritt in der Behandlung hingewiesen, um sie von allzu großem Aktionismus zu bewahren, aber auch um sie ruhig zu stellen. Kann man sich denn wirklich darauf verlassen, dass es in, sagen wir mal 2 oder 5 Jahren, deutlich bessere Optionen für uns Betroffene gibt? Sind wir nun näher an einer Heilung? JA und NEIN, so die Meinung von Dr. Glode, die er dann auch noch etwas ausführlicher darlegt:


    Ich habe mindestens drei Gedanken zum Thema der Heilung von fortgeschrittenem Prostatakrebs. Erstens war die Anzahl neuer Behandlungen, die lebensverlängernd sind, unglaublich erfreulich. Siehe meine Beiträge zu Abirateron, Enzalutamid, Apalutamid, Sipuleucel-T und Radium 223, ganz zu schweigen von Cabazitaxel und Docetaxel. Das heißt, mein zweiter Kommentar (und ja, ich sage das in der Praxis, um eine Perspektive auf eine tödliche, aber oft langsame Krankheit zu behalten) lautet: "Wenn Sie an einem Herzinfarkt oder einem Schlaganfall sterben, nennen wir das GEHEILT! "Viele Patienten haben einen sehr langsam fortschreitenden Prostatakrebs, der so mit ihnen alt wird, und einige der oben aufgeführten Medikamente können den Progress noch weiter verlangsamen, obwohl die Nebenwirkungen (insbesondere der ADT) definitiv unangenehm sind. Der dritte Gedanke ist ein altes Sprichwort: "Für jedes komplexe Problem gibt es eine einfache Antwort, und oft ist sie falsch." Ich habe nachgesehen und es wurde H. L. Mencken zugeschrieben, der tatsächlich sagte: "Erklärungen existieren; sie haben für alle Zeit existiert; es gibt immer eine bekannte Lösung für jedes menschliche Problem - ordentlich, plausibel und falsch." Ich fand heraus, dass er auch sagte: "Wir sind hier und es ist JETZT: Darüber hinaus steht alles menschliche Wissen in den Sternen". Zynisch, aber wir schweifen ab...

    Daher war ein Artikel, der mich darüber nachdenken ließ, was für ein komplexes Problem der Prostatakrebs tatsächlich darstellt. Die Autoren sind das Who's Who der Prostatakrebsforschung, und was sie taten, war, die exomes von 1.013 Prostatakrebs zu sequenzieren. Sie suchten nach so genannten "Treibermutationen", also nach Mutationen in einem oder mehreren Genen, die die Ursache oder zumindest die Beschleuniger bei Prostatakrebs sind. Ihre abstrakte Schlussfolgerung lautet: "Wir stellen fest, dass die Häufigkeit signifikant mutierter Gene (SMGs) einer Long-Tail-Verteilung folgt, wobei viele Gene in weniger als 3% der Fälle mutiert sind. Wir identifizieren insgesamt 97 SMGs, darunter 70, die bisher nicht für die Beteiligung beim Prostatakrebs bekannt waren ... "


    Dies bedeutet, dass, obwohl wir vielleicht einige Medikamente für die häufigsten mutierten Driver-Gene entwickelt haben, eine Vielzahl von anderen existiert, für die eine Entwicklung eines Medikaments, für die sehr kleine Anzahl von Patienten, (auch wenn das möglich wäre, denn nicht alle mutierten Gene sind "behandelbar") möglicherweise nicht wirtschaftlich attraktiv wäre. Und dann gibt es das Problem, dass, wenn einer der gemeinsamen Signalwege der Progression (zum Beispiel der Androgenrezeptor) effektiv ausgeschaltet wird, wie es mit den Inhibitoren der zweiten Generation getan wurde, es wahrscheinlich ist, dass es andere mutierte Signalwege gibt.

    Auf der anderen Seite hat die Studie bei metastasierendem Prostatakrebs eine Fülle neuer genomischer Klassifikationen aufgedeckt, die von Nutzen sein könnten, um die "schlechten" Krebsarten von der eher indolenten Sorte weiter zu trennen. Wie sie feststellten: "diese Analyse, die weiter fortgeschrittene Fälle enthält, hat neue biologisch und klinisch relevante Ereignisse identifiziert und schafft die Möglichkeit, einen metastasierungsassoziierten genomischen Markern für die klinische Stratifizierung bei lokalisierten Prostatakrebs prospektiv zu definieren." Alles gut und schön, aber vergessen Sie nicht das Thema der Gewebe-Heterogenität. Wenn Sie eine metastatische Stelle oder sogar eine Stelle innerhalb des Primärtumors biopsieren, erhalten Sie möglicherweise ein anderes Ergebnis im Vergleich zu einer Stelle, die nur wenige Millimeter entfernt ist oder von einer weiteren Metastase, wie ich bereits in einem anderen sehr anspruchsvollen Artikel von einigen der dieselben Autoren dargestellt hatte.

    Trotzdem seien Sie guten Mutes. Es ist eine gute Sache, so viele hervorragende Biologen und Mediziner zu haben, die die zugrunde liegenden Mechanismen des Prostatakrebses versuchen aufzudecken. Je mehr wir lernen, desto mehr Möglichkeiten haben wir, die Krankheit zu verlangsamen, auch wenn es niemals eine andere "Heilung" als vielleicht einen Herzinfarkt geben wird. Unsterblichkeit mag schwer fassbar sein, aber deine Freunde und deine Familie sind es nicht ...

    Carpe Diem!


    Ja, wir leben im hier und jetzt und was kommen wird, steht in den Sternen. Auf schnellen Fortschritt bei der Behandlung des Prostatakrebses würde ich mich nicht verlassen, dafür ist die Heterogenität einfach zu groß. Die großen Erfolge der letzten Jahre basieren auf einer Optimierung bekannter Therapien, wie der ADT, oder der Taxan-Chemo. Neu hinzugekommen sind lediglich die Radionuklidtherapien. Alles sehr unspezifisch wirkend. Wirklich zielgerichtete Medikamente, die gezielte Mutationen ausschalten können, sind erst in Ansätzen, etwa bei den PARP-Inhibitors, erkennbar. Für mich war das immer die Motivation, die anfangs eigentlich immer gut wirkende ADT so zu gestalten, dass sie einen maximalen Wirkungzeitraum bietet - nicht Hoffen auf neue Optionen die kurz vor dem Durchbruch stehen. Die gibt es nicht!

    Ein anderes Thema, das Dr. Glode anspricht, ist die Bereitschaft, auch der Patienten, simplen Erklärungen gegenüber durchaus aufgeschlossen zu sein – auch wenn sie falsch sind. Ich versuche ja immer wieder etwas Realitätssinn einzufordern, denn, frei nach Kästner, ist nicht nur der für den Unfug verantwortlich, der ihn in die Welt setzt, sondern auch der, der ihm nicht entgegentritt.

    Das war‘s vom ASCO-2018 und meinen Gedanken dazu. Möge die Progression bei Euch behandelbar sein und nicht zu viele Opfer fordern, und denkt daran: die Welt gehört den Lebenden, also geht leben!
    prepare for the unexpected and expect to be unprepared

  3. #63
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    Auf neue Therapien warten und hoffen kann man - so denke ich - schon. Nur diese neuen Optionen werden nicht jedem Betroffenen helfen, das ergibt sich allein aus der dargestellten genetischen Heterogenität des PCa's. Auf einen breiten Durchbruch in der Therapie des PCa's zu hoffen, im Sinne von neuen Behandlungsoptionen die allen Betroffenen Heilung bzw. krankheitsspezifisches Überleben sichern, halte ich persönlich wegen der vielen identifizierten Driver-Gene für utopisch.

    Es gleicht einer Herkules-Aufgabe, die im individuellen Fall vorliegenden Driver-Gene zunächst zu dedektieren (wenn das wegen der angesprochenen Gewebeheterogenität überhaupt jemals möglich sein sollte) und im Anschluss daran gegen die individuell vorliegende Kombination dann auch noch eine geeignete Behandlungsstrategie zu entwickeln. Und wie es Andi zitiert hat, es wird wohl auch nicht für jedes Driver-Gen bzw. jeden Gen-Mix ein eindämmendes oder sogar heilendes Konzept erstellt werden können.

    Vor diesem Hintergrund gibt es nicht den "richtigen" oder den "falschen" Behandlungsweg, denn wir kennen ihn nach heutigem Kenntnisstand nicht. Man muss sich an Erfolgs-Wahrscheinlichkeiten orientieren, die anhand von Gleason-Score, PSA-Verhalten, PCa-Ausbreitungscharakteristik, evtl. Bestimmung einzelner Tumorzelleigenschaften (Überexpression Androgenrezeptor, AR-V7-Status, etc.),..., und den dabei eingesetzten Behandlungsmethoden bestimmt werden. Ob man mit seiner gewählten Therapie Glück oder Pech hat, hängt wohl entscheidend vom Driver-Gen-Status der eigenen Tumorzellen ab.

    Deshalb halte ich es ähnlich wie Andi und hoffe mit meinem gewählten Weg noch möglichst lange unterwegs sein zu können und versuche jetzt zu leben, denn was mein PCa noch für mich bereithält und welche medizinischen Antworten dann gegeben werden können, ist nicht vorhersehbar.

    Auch ohne Krankheit sollte man sein Leben mehr in der Gegenwart genießen, als zu sehr auf die Zukunft zu bauen. Allzu häufig machen uns unvorhersehbare Umstände einen Strich durch die Rechnung.
    Als Krebskranker mit einem sich über lange Jahre hinziehenden Verlauf gewinnt man eine andere Sicht auf das Leben. Man lebt bewußter und nimmt Dinge wahr und in sich auf, die man vorher verdrängt bzw. nicht erkannt hat. Bei allem Unglück über meine individuelle Erkrankung empfinde ich die Wertschätzung des eigenen aktuellen Daseins als ziemlich positiv und sinnstiftend.

    Danke, lieber Andi, für deinen realistischen Beitrag zur prognostischen Einschätzung der Therapieentwicklung beim PCa und auch deinem sich anschließenden Statement zur Lebeneinstellung.

    Roland
    Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

  4. #64
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    Lieber Andreas,
    lieber Roland

    zuerst einmal zu Andi. Ich hätte es nie für möglich gehalten, dass wir uns - nach einer Orientierungszeit - derart annähern. Im Ansatz bei Malte's Trauerfeier erkennbar, erkenne ich nun eine sehr hohe Kongruenz in der Bewertung für weiterführende, mögliche Therapieansätze die sich aus der Wissenschaft ergeben.

    Ein sehr gutes Statement von Dir. Wer hätte das gedacht, dass seit Professor Schlomm's Sequenzierungen so langsam neue Erkenntnisse einfließen, welche Drivers hauptsächlich verantwortlich sind. Und leider hat er sich auch anfangs geirrt, er ging von wenigen Tumordrivers aus, mittlerweile werden es immer mehr und verzögern damit die therapeutische Umsetzung.
    Vielleicht könntest du als Ersteller diesen Beitrag auch in der Rubrik " Fortgeschrittene " einstellen, denn ich fände ihn dort noch besser aufgehoben als hier. ( Danke Roland für den Link zu Andreas )

    @ Roland, für deine Einschätzung und deine Gedanken herzlichen Dank. Passt und da ist nichts Weiteres hinzufügen.Zur Zeit werden in der Wissenschaft Meilensteine gesetzt, die dann irgendwann zu weiterführenden Therapien des PCa hier ankommen werden. Selbst wenn diese im Zeitablauf an die neueren, wissenschaftlichen Erkenntnisse angepasst werden müssen und auch von vielen nicht mehr erreichbar sein werden.

    Offenbar sind in diesem Forum doch noch einige zeitkritische Geister unterwegs, die Ihren Blickwinkel geschärft und einen guten Rundumblick pflegen, der für die Wahrnehmung und gedankliche Verarbeitung dieser wissenschaftlichen Erkenntnisse unabdingbar ist.

    Freut mich im Besonderen.

    Lieben Gruss
    Hans-J.


    PS
    Andreas, sei ein lieber und kümmere dich etwas um Frerich, denn ich bin nun für ca. 8 Wochen in der kritischen Türkei.

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