Welche Biopsie

[RalfDm]

Hallo Locke,

wenn ich Düsseldorf richtig versanden habe wird dort im MRT selbst biopsiert- ist das dann die" in bore" Biopsie ?
Das Verschleppen von Krebszellen ist auch meine grösste Sorge, deshalb die Frage: bei einer perinealen Biopsie ist der Weg zur Prostata doch grösser, werden dadurch nicht noch mehr Krebszellen verscheppt ? Und bei einer Sättigungsbiopsie nicht noch mehr ?

Ja, das ist die "In-bore-Biopsie" (zu übersetzen mit "In-der-Röhre-Biopsie"). Sie wird transrektal durchgeführt, jedenfalls in der Uniklinik Düsseldorf, siehe hier.
Dass eine Biopsie das Risiko einer Metastasierung erhöht, wird nie bestätigt noch widerlegt werden können. Metastasen tragen keine Kennzeichnung der Art "Ich war schon vor der Biopsie da" bzw. "Ich bin erst durch die Biopsie entstanden". Darum wird man auch nie sagen können, ob eine transperineale Biopsie wegen der längeren Stichkanäle diesbezüglich gegenüber einer transrektalen ("transfäkalen") Biopsie riskanter ist. Sicher ist dagegen, dass bei einer transrektalen Biopsie jeder Stich mehr das Infektionsrisiko erhöht. Ich bin ein großer Befürworter des Antibiogramms und rate Jedem, dem eine transrektale Prostatabiopsie bevorsteht, eins machen zu lassen. Das kann auch durch den Hausarzt geschehen. Das Ergebnis muss dann unbedingt der Klinik oder Praxis mitgeteilt werden, in der die Biopsie durchgeführt werden soll, damit dort ein wirksames Antibiotikum gewählt wird. Lies zum Antibiogramm im "Ersten Rat" nach; morgen früh kann übrigens die nächste Ausgabe heruntergeladen werden, in die ich u. a. die In-Bore-Biopsie neu aufgenommen habe.

Ralf

[Locke7]

Heute Anruf zum Uniklinikum Aachen zwecks Besprechung Biopsie. Frage: Haben Sie eine Überweisung ? Antwort: Nein , habe nur einen ungünstigen MRT Bericht. Dann können Sie nicht kommen. Naja...

[MartinWK]

Selbst- oder Privatzahler brauchen keine Überweisung, GKVler schon.
Was sagt denn eigentlich der Bericht genau?

[Locke7]

Den Bericht habe ich noch nicht bekommen. Ich wage mich eigentlich gar nicht ihn zu lesen wenn ich ihn bekomme.
Hatte auch gedacht dass ich als Selbstzahler einen termin bekomme, das wollte die Dame aber nicht. Werde mich jetzt nach Düssseldorf zwecks Beratung begeben.

[Locke7]

Guten Tag
Die beiden Läsionen waren Pi-rads 3 und 4.
Beide sind inzwischen biopsiert worden, Krebs Gleason 4+3- G2/3
Die 12 systematischen Stanzen waren alle unauffällig, die "gesteuerten" Stanzen in die Läsionen positiv (in einer Läsion 20-25 %, für die andere Läsion nicht angegeben)
Habe geheult wie ein Schlosshund, beide Herde agressiver Prostatakrebs alle 3 konsultierten Urologen hatten vor der Biopsie geglaubt, ich hâtte keinen Krebs, die beiden Radiologen allerdings geben eine 50 % tige Chance an.
habe Freitag einen Termin zur Besprechung, Arzt schlägt vor IGRT+ Brachytherapie (Afterloading)
Gibt es andere, bessere Therapien ? ist eine RPE sinnvoller ? Was haltet ihr von Protonen ?

[Georg_]

Hallo Locke,

IGRT+Brachytherapie ist schon eine gute Option. Ich würde dies einer Protonenbestrahlung vorziehen. Die RPE ist nicht allgemein besser als eine Bestrahlung, nur eben eine andere Behandlung. Am besten liest Du Dir im Basiswissen (gelber Link oben) die Kapitel zu Bestrahlung und Operation durch, dann kannst Du besser entscheiden und auch mit dem Arzt besprechen. Du brauchst nichts überstürzen, Prostatakrebs wächst so langsam, drei Monate und mehr kannst Du abwarten.

Georg

[Locke7]

Danke

Aber es ist doch ein aggressiver 4+3 Tumor, in beiden Lappen.
Ich habe mächtig Angst. Die Impotenz ist mir zwar nicht egal, aber dann ist es eben so.
Samstag heiratet meine Tochter und ich sitz hier und heule.

[Georg_]

An dem Tumor ändert sich nichts, am besten feierst Du eifrig mit. Wenn man vielleicht etwas kürzer lebt als andere, so soll man doch ein möglichst gutes Leben führen.

Solange der Tumor nicht gestreut hat, kann das heute gut behandelt werden. Das Impotenzrisiko ist bei einer Bestrahlung (zumindest anfangs) etwas niedriger als bei einer Operation. Bei einer Operation hängt es vom Operateur ab, bei einer TOP-Klinik ist das Risiko nicht hoch. Vor allem wenn Du nur zwei Herde hast, kann man wahrscheinlich nervenschonend operieren und so die Potenz erhalten.

LowRoad hatte hier die Ergebnisse von IGRT+Brachy sehr positiv hervorgehoben.

Georg

[Hvielemi]

Aber es ist doch ein aggressiver 4+3 Tumor, in beiden Lappen.
Ich habe mächtig Angst.

Hallo 'Locke'

Die Gleason-Skala bei Prostatakrebs geht von 6 bis 10, Du liegst bei 7 und zudem
mit einem sehr tiefen PSA-Wert (Sehr gut, dass man da nicht abgewiegelt hatte nach
dem Prinzip 'unter 4ng/ml ist ohnehin nix los'). Soo gefährlich ist GS7 auch wieder nicht,
denn Du hast sowohl mit einer OP als auch mit der sehr gezielt wirkenden Kombination
von Tele- und Brachy-Bestrahlungstherapie hohe Heilungsschancen.
Und selbst wenn das wider Erwarten nicht erreicht werden sollte, kann man mit so einem
Prostatakrebs Jahre und Jahrzehnte leben.

Klar, das ist neu für dich, und scheint in krassem Widerspruch zu dem Fest deiner
Tochter zu stehen. Aber sei versichert: Das Leben geht weiter, nicht nur für sie und
deinen Schwiegersohn, sondern auch für Dich.
Geh feiern!
Vielleicht solltest Du dich nach einer Rückzugsmöglichkeit umschauen, falls es
dann doch nicht so gut laufen sollte am Fest. Deine Tochter würde Verständnis haben.


Alles Gute zum Fest und zur Therapiewahl,
Konrad

[MartinWK]

An dem Tumor ändert sich nichts, am besten feierst Du eifrig mit.

Das ist erstmal das Wichtigste!
Nun zu den Nebensächlichkeiten:
Lieber Georg, lass' dich nicht von Locke zu voreiligen Kommentaren verleiten. Locke wirft Gleason 4+3 und Grad2-3 in den Ring - mehr wissen wir nicht. Bei PSA 2,2, PIRADS 3 und 4 und keinen sonstigen Beschwerden ist das ein vermutlich sehr kleiner oder ein größerer, dann aber PSA-negativer Tumor. Hier fehlen Details über die Stanzen, die Lokalisierung des MRT, das Alter des Patienten, und dann ist vielleicht erstmal noch Diagnostik angebracht (bei Grad2-3 z.B. ein PSMA PET/CT).
Zwischen Gleason 7a und 7b liegt eine statistische Grenze: Unter 7b unterscheidet sich die Progressionswahrscheinlichkeit in 10 Jahren zwischen Active Surveillance (AS) und Behandlung nicht sehr, ab 7b wird das deutlich mehr; noch mehr, wenn PSA und andere Risikofaktoren mit einbezogen werden. Die Grenze ist eben nicht alleine vom Gleason abhängig, es bedarf der Einschätzung im Einzelfall. Bei Gleason 6 und 7a gibt es daher viele Fälle von Übertherapie.

Zu IGRT+Brachy habe ich damals den Link von LowRoad mehrmals gelesen und stelle fest:
1. Es wurden nur Gleason 9 und 10 bzw. 8-10 untersucht und insoweit ist das auf Locke nicht zu übertragen.
2. Die Überlegenheit der Kombitherapie (im Link BBT genannt) gegenüber EBRT in der ersten zitierten Studie beruht offensichtlich auf der höheren akkumulierten Dosis: 92Gy gegen 74Gy. Anbei der Link zur vollständigen Studie:
PIIS0302283816303980.pdf
3. 43% nach RPE erhielten eine Salvage-RT, insgesamt ergab das keinen Vorteil gegenüber EBRT von Anfang an (stellt sich wieder mal die Frage, warum diesen Patienten überhaupt eine RPE "verabreicht" wurde)
4. BBT hat einen statistisch signifikanten Vorteil bei PCa-spezifischer Sterblichkeit, aber keinen bei der Gesamtsterblichkeit: entweder sind die Gruppen deutlich unausgewogen bezüglich Komorbidität oder sozialen Status, oder BBT hat andere Krankheiten begünstigt (Folge der hohen Dosis?); oder die Vorstellung des Laien, "signifikant" sei so etwas wie Wahrheit, führt uns hier in die Irre: schließlich ist das nur ein Test, der mit einer Irrtumswahrscheinlichkeit eine These stützt
5. In der zweiten zitierten Studie hat BBT keinen Vorteil (eher schlechter, hazard ratio 1,17 gegenüber RPE, wenn auch nicht "statistisch signifikant")
6. Hier hat EBRT mit mehr als 79,2gy einen deutlichen Vorteil gegenüber EBRT mit niedrigerer Dosis (siehe auch Punkt 2).
7. Diese Art von Brachytherapie wird nur eingesetzt, weil externe Bestrahlung mit dieser hohen Dosis das umliegende Gewebe massiv schädigen würde (eine Fraktionierung derselben vermindert die Wirksamkeit, weil der Zeitraum der Behandlung verlängert wird). Bei der Platzierung der Seeds muss entsprechend auf Abstand zur Umgebung der Prostata und zu funktionalen Strukturen geachtet werden. Theoretisch sollen sich bei RT die gesunden Zellen (auch die in der Prostata) in den Behandlungspausen wieder erholen - in der Nähe der Seeds wird aber nichts überleben. BBT ist also eine minimalinvasive fokale Behandlung; die Nachsorge heißt, den PSA-Nadir abzuwarten und dann auf einen Anstieg um 2,0 zu kontrollieren (biochemisches Rezidiv bei RT).
8. "Inkontinenz praktisch unbekannt, funktionale Ergebnisse befriedigend" diese Bemerkung von LowRoad kann ich nicht nachvollziehen. Es kommt natürlich auf die Zeiträume an.
9. Der Aufwand (Kosten & Belastung des Patienten) ist hoch. Nicht umsonst wird diese Therapie nur für Hochrisikopatienten empfohlen, am Besten mit lokal fortgeschrittenem PCa. Der Aufwand übertrifft deutlich den Aufwand einer anderen minimalinvasiven Behandlung: der IRE, die fokal mit minimalen Folgen oder total mit unter Umständen mehr Nebenwirkungen durchgeführt wird und in der Nachsorge analog verläuft. Der onkologische Erfolg der IRE ist allerdings nicht annähernd so gut untersucht wie bei BBT (wie im Forum schon mehrfach festgestellt).

[Georg_]

Martin,

ich möchte meine Empfehlung erläutern. Locke hat geschrieben, dass 12 Stanzen ohne Tumor waren und in zwei Tumor gefunden wurde. Im vor der Biopsie gemachten MRT hätte man eine Kapselüberschreitung festgestellt, wenn diese vorläge. Ich bin daher davon ausgegangen, dass man nervenschonend operieren kann.

Es ist richtig, dass IGRT+Brachy bei Patienten mit hohem Risiko eingesetzt wird. Das heißt aber nicht, dass es nicht bei niedrigerem Risiko ungeeignet wäre, den Tumor sicher zu beseitigen. Eine gezielte Dosiserhöhung auf die im MRT sichtbaren Tumorbereiche mit HDR-Brachytherapie erhöht die Sicherheit, den Tumor zu beseitigen. Außerdem scheint Locke in einer guten Klinik zu sein, wenn vor der Biopsie ein MRT gemacht wird um gezielt biopsieren zu können. Die Empfehlung ist von den Ärzten auf Grund der vorliegenden Befunde getroffen worden. Um diese Entscheidung in Frage zu stellen haben wir nicht genug Angaben vorliegen. Wir können daher nur sagen, die Therapie ist zwar normalerweise für Patienten mit höherem Risiko, wird aber wohl trotzdem gut den Tumor bekämpfen.

Die HDR-Brachytherapie verwendet keine Seeds. Das Instrument wird in den Darm geschoben (Afterloading) und es kann gezielt punktuell bestrahlt werden.

Georg

[MartinWK]

"...die "gesteuerten" Stanzen in die Läsionen positiv (in einer Läsion 20-25 %, für die andere Läsion nicht angegeben)"
Das heißt nicht, daß nur 2 weitere außer den 12 systematischen Stanzen gemacht wurden. Üblich sind mehrere Stanzen im verdächtigen Areal.
"Anscheinend ist die Läsion ganz innerhalb der Kapsel." schreibt Locke irgendwann; die Biopsie sollte dazu eine genauere Erkenntnis gebracht haben.

Klar kann man die Kombitherapie auch bei bei niedrigerem Grad einsetzen und das sollte ähnlich ausgehen wie in den Studien beschrieben. Das ist aber ein reiner Induktionsschluß, der aus den Studien selbst nicht hergeleitet werden kann, sondern extern begründet werden muss (durch Kausalitätserwägungen). Man könnte dagegen argumentieren, dass weniger entartete Zellen eines niedriggradigen PCa sich besser regenieren können und somit weniger anfällig für eine RT sind (oder vielleicht auch nur HDR-Brachy), so daß RPE dann im Verhältnis besser abschneiden würde. Das wiederum ließe sich nur durch einen Vergleich zwischen niedriggradigen Patienten widerlegen.

"Beim Afterloading wird das Tumor-Gewebe zunächst mittels kurzen invasiven Eingriffs mit einigen nicht-strahlenden Führungen in Form von Schläuchen, Hohlröhren oder Hohlnadeln "gespickt" (beim Mammakarzinom z.B. 17 Schläuche). Daraufhin werden die Schläuche an einen Quellentresor (Strahlungsquelle) angeschlossen, durch das (automatisiert) Strahlenquellen über die Führungen in den Tumor eingefahren werden. Sie verbleiben dort für einen bestimmten Zeitraum und werden danach wieder entfernt." http://flexikon.doccheck.com/de/Brachytherapie
Eine Strahlungsquelle ist ein "seed". Im deutschen Sprachgebrauch werden damit im Allgemeinen nur implantierte Seeds bezeichnet.

[Locke7]

Ja, es wurden in Pi-rads 3, 3 Stanzen und in Pi-rads 4 4 Stanzen gemacht. In Pi-rads 4 sind 25 % der entnommenen Tumormasse positiv, Pi-rads 3 (Lage 3a)scheint ein Ausläufer von Pirads 4 zu sein (Lage 7p). Der Tumor scheint also ziemlich gross wenn er von einem zum anderen Prostatalappen übergeht.
Freiwillig hat ist kein mrT vor der Biopsie gemacht worden. mein Urologe schrieb "Hypochonder" als ich dies verlangte, ich habe mich dann einfach selbst in Düsseldorf angemeldet. Die aber wollten ohne Narkose und nur transrektal biopsieren, dann bin ich nach Köln zur Klinik am Ring gegangen die wollten auch transperineal mit Narkose biopsieren. Schliesslich haben sie es doch durch den darm gemacht, da sie nicht an allen Läsionen drankamen.
Wenn ich richtig Martin richtig verstanden habe soll ich mich auf Metastasen untersuchen lassen wenn der Tumor gross ist, da mit 2.3 wenig PSA. Ist das PSA nicht auch teilweise proportional zur Prostatagrösse? Ich habe nur 14 cl.. Bei doppelter Grösse, was ja auch noch nicht so enorm wäre, hätte ich doch über 3 oder ?
Ich bin 61
Soll ich jetzt eine andere Therapie wählen ?

[Locke7]

Ich bin als intermdiate risk patient eingestuft worden.
Hier der Link zum Vergleich der verschiedenen Therapiearten:

https://prostatecancerfree.org/compare-prostate-cancer-treatments-intermediate-risk

Das Pi-rads 3 dann auch Krebs war, hatte der Pathologe beim ersten Bericht nicht geschreiben und erst molekularbiologisch festgestellt.
Was ich vermisse, ist die prozentuale Verteilung der Scores in den Stanzen, ich habe eventuell vor, die Stanzen zwecks Zweitmeinung verschicken zu lassen.
Noch etwas: mein letzter PSA datiert von November 2017. Bis dahin hatte ich relativ grosse PSA Verdopplungszeiten, ist das nicht eher positiv ?
Pi-rads 4 war 7mm x 7mmx 8 mm
Pi-rads 3 war 1.2 cm x 8 mm x 8 mm

[MartinWK]

Hallo Locke,
"In seltenen Fällen gibt es undifferenzierte Karzinome in der Prostata, die PSA weitgehend negativ sind und sich nicht näher klassifizieren lassen. Wenn in einem derartigen Tumor der Androgenrezeptor immunhistochemisch zweifelsfrei nach gewiesen werden kann, dann sollte der Tumor als Prostatakarzinom klassifiziert und als solches behandelt werden" https://eliph.klinikum.uni-heidelber...statakarzinom2
Könnte vielleicht der Fall sein, das hätte dann der Pathologe festgestellt. Es wäre für die weitere Behandlung wichtig.
Aber: "Nicht jeder Krebs führt zu einem PSA-Anstieg im Blut; etwa jeder vierte Prostatakrebspatient zeigt einen PSA-Wert unter 4ng/ml, obwohl er einen Prostatakrebs hat (falsch-negativer Wert)." www.caritasstjosef.de/media/cmsedit/174f146d3ad56740c33bc0a5d40b4211.pdf
Ich lasse das mal so stehen, ohne weitere Überprüfung.
Letztlich ist nach der Biopsie ein herumdeuten aufgrund PSA wenig hilfreich. Die Biopsie liefert viel härtere Fakten.

Über die Größe des Tumors haben sich bei mir die Ärzte bedeckt gehalten. Zur Prostatagröße werden "genaue" Aussagen gemacht, die aber auch schon +/- 20% sind. Im MRT wird die Größe regelmäßig unterschätzt, dazu gibt es Studien. Um genaue Größen anzugeben, muss man in den Schnittbildern (oder nach RPE in den Schnitten) jeweils die unregelmäßigen Flächen bestimmen und aufaddieren: "Volumetrie", eine langweilige und lästige Arbeit.

PCa ist multifokal: du kannst also auch 2 unverbundene Herde haben.

Der Pathologe hatte bei mir eine Tabelle erstellt, in der für jede befallene Stanze die Position, die Länge, der Abstand zur "Tuschemarkierung", der Anteil der jeweiligen Gleasongrade in mm und %, die Pernineuralscheideninvasion und die Lymph- und Veneninvasion aufgeführt wurden. Meines Wissens ist das der vorgesehene Standard. Am Ende sollten noch der Gesamtscore und das Grading nach WHO stehen. Die biopsierende Klinik schreibt dann einen Bericht, der den Befund enthält, klassifiziert nach TNM-Schema und gibt eine Empfehlung zur Behandlung. Du müsstest demnach cT2c cN0 MX sein.