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Kasse lehnt Übernahme der IRE ab

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    Kasse lehnt Übernahme der IRE ab

    Hallo Martin WK
    Ich stehe vor dem gleichen Problem: Ich möchte eine IRE machen und meine PKV Hallesche lehnt die Kostenübernahme ab. Unter Hinweis auf die S3 Leitlinien und mehrere LG Urteile zu Gunsten von KVs stehen die auf dem Standpunkt, dass es genug Therapien der Schulmedizin gibt, die ich machen könne. Hast Du noch Ideen und Tipps, was ich machen könnte? Vielleicht hat ein weiterer Forumteilnehmer auch noch Ideen dazu.
    Gruß Antiebes
    Zuletzt geändert von RalfDm; 14.03.2018, 23:48.

    #2
    Ich bin auch bei der Halleschen versichert und diese sind unerschütterlich in ihrer Ablehnung der Kostenübernahme der IRE. Ich konnte jetzt beweisen, dass die IRE Operation erfolgreich war aber der Gutachter verweist auf die Pressemitteilung der urologischen Gesellschaft sowie die S3 Leitlinie und führt außerdem aus:
    [Der Versicherungsnehmer meint:] "Die Operation war erfolgreich, deshalb muss sie bezahlt werden. Was wäre wenn die IRE keinen Erfolg gebracht hätte? Wäre der Versicherungsnehmer dann selbstverständlich mit einer Nichterstattung der Kosten einverstanden gewesen?".

    Also man erkannt an, dass die Operation erfolgreich war, lehnt aber eine Kostenübernahme ab.

    Versprich Dir von einer IRE nicht zu viel. Die Internetdarstellung ist zu positiv. Eine Operation in einer TOP Prostataklinik hat fast immer auch sehr gute Ergebnisse und wäre für Dich selbst "umsonst". Aber nicht zum netten Arzt im Kreiskrankenhaus gehen!

    Georg

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      #3
      Hallo Antiebes,

      wenn Du Hilfestellung benötigst (und die wirst Du bekommen) dann wäre es hilfreich, wenn Du Dein Profil mit den relevanten Daten füllen würdest. Oder geht es Die nicht um eine Alternative zur IRE sondern "nur" um die Kostenübernahme dieser ?

      Gruß
      Uwe
      http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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        #4
        Hallo Antiebes, vor allem muss man der PKV deutlich machen, dass man es ernst meint:

        1. 11 Seiten Begründung schreiben mit 38 Literaturverweisen (aber keine juristische Argumentation oder Verweise auf Urteile machen)
        Es muss schlüssig dargelegt werden, dass § 4 (6) der AVB greift:
        "Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben…"

        2. Die Begründung auf Besonderheiten des eigenen Falles abheben: die PKV fürchtet umfassende Präzedenzfälle, aber in einem speziellen Einzelfall kann sie mal kulant sein

        3. Die Behandlung jetzt durchführen und erstmal aus eigener Tasche bezahlen, dann merken die, dass man Nerven und Geld hat, um einen Streit durchzustehen

        4. Danach erneut begründen

        5. Einen Fachanwalt beauftragen, sich bei der Versicherung zu melden (hatte nur ein telefonisches Vorgespräch mit einem, ging dann auch so; der Anwalt hatte "Biß", wie mir schien, kann ihn dir per PN mmitteilen)

        Die LG-Urteile, die ich bis Sommer 2017 recherchiert hatte, betrafen Fälle bis Anfang 2016. Auch wenn Leitlinienmäßig sich nichts geändert hat, so hat sich medizinisch und wissenschaftlich einiges getan, vor allem in 2017. Mein Literaturverzeichnis wäre heute um 10-20 Positionen umfangreicher. Unter anderem gibt es jetzt das Übersichtswerk

        daraus für Prostata: https://link.springer.com/chapter/10...319-55113-5_14

        Ganz wichtig ist auch, dass zumindest Offenbach (Dr.Dr.Dr. Stehling) an der CROES-Studie teilnimmt, die auch wenn sie retrospektiv ist, dem Anspruch der Leitlinie ("nur im Rahmen von Studien") genügen sollte.

        Wenn du mir

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          #5
          Martin,

          das Prozesskostenrisiko ist ca. 5.000 Euro plus einige Tausend für den vom Gericht bestellten Gutachter. Wenn Du in die zweite Instanz gehst, und das wird die Versicherung machen wenn sie in der ersten Instanz verliert, etwa nochmal so viel.
          Dabei sind die Aussichten, dass man den Prozess verliert vergleichsweise hoch. Es kommt sehr auf die finanzielle Situation des Betroffenen an, ob man in dieser Weise versucht sich gegen die Krankenkasse durchzusetzen oder eine Behandlung wählt, die von der Versicherung bezahlt wird.

          Ich hatte auch zuerst eine dicke Mappe mit Studien der Versicherung geschickt. Der von dieser beauftragte Gutachter hat sich nicht die Mühe gemacht diese anzusehen und sich nur auf die Pressemitteilung der urologischen Vereinigung bezogen.

          Georg

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            #6
            @RalfDm: irgendwie ist mein Beitrag beim Verschieben in diesen Thread verkürzt worden?

            @Georg: Meine Versicherung hat sich anfangs auf § 1 der AVB berufen: "Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung...". Diese läge nur vor, wenn die Maßnahmen dem gegenwärtigen Stand der Medizin entsprechen. "Medizinisch notwendig" sei sie außerdem nur, wenn ihre Wirksamkeit ausreichend nachgewiesen ist. Insoweit sei überhaupt kein Versicherungsfall eingetreten. Diese Argumentation läßt die weiteren Regelungen der AVB außer Acht, insbesondere die Konkretisierung in § 4. Es ist daher nicht verwunderlich, dass Gerichte festgestellt haben, dass eine von einem approbierten Mediziner für notwendig erachtete Behandlung regelmäßig den Versicherungsfall auslöst; der Leistungsumfang bemißt sich dann nach den übrigen §§ und dem jeweils vereinbarten Vertrag.
            Ein Prostatakarzinom Gleason 6 oder mehr bedarf aus schulmedizinischer Sicht der Heilbehandlung (S3-Leitlinie) und eine solche ist daher notwendig. Dass auch die IRE zu den "notwendigen" Therapien gehört, liegt daran, dass die IRE der Prostata auf einem wissenschaftlich nachprüfbaren Behandlungsansatz beruht.
            Man nehme nur mal als Vergleich Verfahren wie Heilung durch Handauflegen (wird regelmäßig nicht bezahlt), Homöopathie (wird bezahlt wenn vereinbart, ist dann offenbar "notwendig"), allgemein Behandlung durch Heilpraktiker, Chiropraktik (wird regelmäßig bezahlt),...

            Nach § 4 muss die Behandlung nicht "erfolgreich" sein, sondern (nur) "erfolgversprechend". Der Erfolg ist auch bei leitliniengerechter Therapie nicht gewährleistet. Bei PCa liegt sogar der Fall vor, dass die Entscheidung über kurativ oder palliativ häufig vor der ersten Behandlung gefallen ist: Gleason und andere vorher bestimmbare Risikofaktoren geben statistisch die Progressionshäufigkeit vor, nach nach RPE oder RT genauso wie bei AS. Daraus ergibt sich eine weiterführende Kette von Argumenten, die zu folgenden Schlüssen führen:
            1. IRE entfernt den Tumor und provoziert eine Immunantwort auf verbleibende Krebszellen.
            2. IRE hat die geringsten Nebenwirkungen unter allen Therapien.
            3. IRE ist die die meisten Zweitbehandlungsoptionen offenhaltende Therapie.
            Selbst wenn man den Schlüssen nicht vollständig folgt, bleibt es bei einem worst case Vergleich immer noch besser als AS. Natürlich kommt es bei dieser Argumentation auf den Einzelfall an. Bei einem Gleason 8+ ist die Verringerung der Tumormasse sicher auch angebracht, aber AS wäre keine Option.

            Ein wichtiger Punkt ist auch das Fehlen von negativen Studien oder Hinweisen, dass eines der festgestellten Merkmale der IRE in der Praxis widerlegt wurde. Dazu ist nichts zu finden. Es gab keine Todesfälle oder besondere Nebenwirkungen. Dem Verfahren werden große Chancen eingeräumt, auch bei anderen Krebsarten. Selbst die ärgsten Kritiker wiederholen jedesmal, das Verfahren habe große Chancen, aber bitte, man solle es nicht so vermarkten, wie es Stehling tut (das war auch der wesentliche Inhalt der Veröffentlichung von Wendler et al 2015 zur IRE; man ärgerte sich über den Artikel im Focus, der zu viel versprechen würde). Wo die Krankheit schnell fortschreitet wie beim Pankreaskarzinom werden spektakuläre Überlebenszeitgewinne erzielt.

            Das Prozeßkostenrisiko sehe ich so nicht. Wenn man selbst nichts erreicht, bemüht man einen Anwalt. In der Regel wird dann ein Vergleich angeboten (so sagte es mir ein Fachanwalt). Im schlimmsten Fall geht es vor das Landgericht. Auch da kann ein Vergleich kommen, vor allem wenn die Versicherung merkt, dass man die Sache durchziehen wird (sprich 2. Instanz). Auf ein OLG-Urteil sind die nicht scharf, auch muß die Hallesche das eventuell vorher mit dem Dachverband besprechen.

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              #7
              Hallo Martin,

              viel Spaß beim Gang durch die Instanzen. Deine Argumentation klingt schlüssig, ist aber sicherlich auch etwas von deiner individuellen Beurteilung der IRE geprägt. Insofern glaube ich kaum, dass bestellte Gutachter deine Einschätzungen/Begründungen ohne Weiteres bestätigen werden. Ich denke, da ist jede Menge Ärger sowie eine sich lang hinziehende gerichtliche Auseinandersetzung vorprogrammiert, einschließlich - wie von Georg zurecht angemerkt - einem nicht ganz unerheblichen Kostenrisiko.

              Ob man sich das in seiner Krankheitssituation unbedingt antun möchte und mit dem eingehandelten Ärger inklusive hohen Zeitaufwand ein Stück weit seine Lebensqualität beeinträchtigt, sollte vorab zumindest gut überlegt sein.

              Roland
              Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                #8
                Hallo martin,
                Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
                @RalfDm: irgendwie ist mein Beitrag beim Verschieben in diesen Thread verkürzt worden?
                jedenfalls fehlt da was. Ob da ursprünglich noch mehr war, weiß ich nicht. Ich verschiebe Beiträge nicht händisch, sondern das macht die Forums-Software, ich gebe ihr nur den Auftrag dazu.

                Ralf

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                  #9
                  Hallo Ralf, kann auch sein, dass ich noch mehr schreiben wollte, aber abgebrochen habe. Wenn ich mir den Beitrag durchlese, scheint alles darin zu sein, was ich ausdrücken wollte.

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                    #10
                    Wie auch immer . . . .

                    Hände weg von den Beiträgen!
                    Ob persönliches löschen, oder Software-Eigenschaften.
                    Ansonsten sind wir schnell wieder bei den Gepflogenheiten, die die „DDR“ praktiziert hat.

                    Gruss
                    hartmut
                    http://de.myprostate.eu/?req=user&id=626&page=graphic

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                      #11
                      Zitat von rolando Beitrag anzeigen
                      viel Spaß beim Gang durch die Instanzen.
                      Meine PKV hat im Herbst 2017 bis auf 3000€ alles bezahlt, ohne Instanzen, nach etwas hin und her.

                      Zitat von rolando Beitrag anzeigen
                      Insofern glaube ich kaum, dass bestellte Gutachter deine Einschätzungen/Begründungen ohne Weiteres bestätigen werden
                      Das ist ein wichtiger Punkt. Ich habe meine ganze Begründung aus der Sicht eines interessierten Laien aufgebaut: das heißt vor allem des Richters, der wie ich eine Entscheidung fällen und seine Begründung aufgrund Parteienvortrag und Sachverständigen zusammen kompilieren muß. Er muß eine logisch schlüssige Argumentationskette aufbauen; dafür mußte ich Bausteine liefern. Jeder Baustein war belegt und hätte von einem Sachverständigen nicht widerlegt werden können. Schließlich ist die Ansicht eines Sachverständigen der niedrigste Evidenzlevel.

                      Zitat von rolando Beitrag anzeigen
                      Ob man sich das in seiner Krankheitssituation unbedingt antun möchte und mit dem eingehandelten Ärger inklusive hohen Zeitaufwand ein Stück weit seine Lebensqualität beeinträchtigt, sollte vorab zumindest gut überlegt sein.
                      Wer sich für eine nicht leitliniengerechte ("Aussenseiter") Therapie entscheidet, hat - egal wie rational die Begründung einem selbst erscheint - immer das Gefühl, ein Risiko einzugehen ("gegen den Strom schiwmmen"). Versagt die Therapie, denkt der Schulmediziner: "Habe ich es doch gewußt"; versagt die durch Langzeitstudien abgesicherte Therapie, ist man einer der statistisch zu erwartenden Therapieversager: das ist zwar dumm, aber "in Ordnung". Diese psychische Belastung fehlt, wenn man mit der Masse läuft. Dieser Belastung (genauer den zugrunde liegenden Zweifeln) tritt man entgegen, indem man sich sowohl gründlich mit der Materie beschäftigt als auch die Sache konsequent durchzieht, eben auch die Kostenseite. Der Vorteil ist, dass die besseren Kenntnisse die Geltendmachung der Kosten erleichtern.
                      Es darf auch nicht vergessen werden, dass der Zeitaufwand für die Therapie "IRE" sehr gering ist. Insgesamt habe ich mehr Zeit in MRTs und bei der Biopsie verbracht als die 24 Stunden (abzüglich Schlaf) der Behandlung. Und die Belastung durch Nach- und Nebenwirkungen ist ebenfalls gering. Die gewonnene Lebensqualität kann man dann schon in die Kostenerstattung investieren.

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                        #12
                        Martin,

                        "Die LG-Urteile, die ich bis Sommer 2017 recherchiert hatte, betrafen Fälle bis Anfang 2016"

                        Du hast also die vorliegenden Urteile zu NanoKnife/IRE durchgesehen. War denn eines dabei, wo der Patient den Prozess gewonnen hat? Ich glaube nicht, dass für einen Gutachter sich die Sache soweit geändert hat, dass er heute NanoKnife befürwortet. Demnach gehe ich davon aus, die Chance den Prozess zu verlieren ist höher als ihn zu gewinnen.

                        Bei einem Vergleich gewinnst Du auch nichts, Deine Rechtsanwaltskosten und Dein Anteil an den Gerichts- und Gutachterkosten fressen den erreichten Betrag weitgehend auf.

                        Ich habe gehört, dass Versicherungen außergerichtlich eine Vergleichssumme anbieten, in sehr unterschiedlicher Höhe. Nur bei der Halleschen bleibt man eben hart. Liegt vielleicht auch an der zuständigen Sachbearbeiterin.

                        Ich hoffe wir überwerfen uns hier nicht, aber die von Dir genannten Vorteile möchte ich relativieren:

                        1. Die Immunantwort ist eine seltene Erscheinung. Dr. Zapf sagte mir, damit solle ich nicht rechnen.
                        2. Wenn nach der IRE eine TURP erforderlich wird, dies ist ziemlich häufig der Fall, so müsste man die Nebenwirkungen von IRE und TURP zusammenrechnen. Dann sieht es schon nicht mehr so gut aus.
                        3. Bei einer IRE wird auch die Harnröhre mit elektroporiert. Die ist dann auf der ganzen Länge bis zur Blase angeschlagen und vernarbt, auch die Ostien der Blase werden durch IRE oft verschoben und verengt. Dies erschwert eine RPE, ich weiß nicht wie man dann eine Präparation der Harnröhre machen will. Jedenfalls ist bei einer solchen Salvage-Operation, diese wird vereinzelt nach einer Bestrahlung versucht, das Risiko von Inkontinenz und Impotenz ausgesprochen hoch. Auch die Nebenwirkungen einer anschließenden Bestrahlung dürften angesichts der angeschlagenen Harnröhre höher sein, die wird ja mit bestrahlt. Mir ist allerdings kein Fall bekannt, wo nach einer IRE eine Operation gemacht werden musste. Bei HIFU kommt dies wohl schon mal vor.

                        Ich denke eine IRE kann in vielen Fällen sinnvoll sein. Aber nicht bei jemanden, der die Kosten nicht selbst tragen kann.

                        Georg

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                          #13
                          Lieber Georg, ich überwerfe mich grundsätzlich nicht. Nein, es gab damals kein Urteil, wo der Patient gewonnen hat. Allerdings hatte ich den Eindruck, daß die Kläger nicht sehr robust aufgetreten sind und nur die Unterlagen des Behandlers eingereicht haben. Und der hat selbst die Therapie als experimentell bezeichnet (was allerdings die Erstattung nicht automatisch ausschließt, dazu gibt es BGH-Urteile). Ansonsten gab es immer einen "Professor" als Gutachter, der die Leitlinie referiert hat. Es gibt allerdings ältere Urteile zur HiFU, die unter Bezug auf BGH und OLG-Urteile vollständig positiv waren. Darunter war auch eines, wo vorher Hyperthermie und alle mögliche Scharlatanerie problemlos ohne Prozeß bereits bezahlt wurden (geht aus der Urteilsbegründung hervor). Da vor Gericht immer Einzelfälle verhandelt wurden und jeder Fall anders ist, zählt die Präzedenz hier nur wenig. Selbst die Leitlinie wird ja diesmal in weniger als 2 Jahren überarbeitet - der Fortschritt ist schneller als die Gerichte urteilen können.

                          Zu den "Vorteilen":
                          1. Die Immunantwort ist bisher aus Tierversuchen belegt und in einigen Studien am Menschen bei anderen Krebsarten. Eine Immunantwort bei RPE gibt es auch, diese ist aber wohl deutlich schwächer und unspezifischer. Dieser Punkt ist sozusagen der Bonus und unter dem Gesichtspunkt der inzwischen bekannten frühen Streuung von PCa-Zellen interessant. Das heißt ja nicht, dass bestehende Metastasen schrumpfen oder verschwinden (so wie es wohl in Einzelfällen beobachtet wurde). Mir ging es eher um die CTCs.
                          2. Die Harnröhre wurde bei mir definitiv mit getroffen, ohne Folgen. Bei IRE als Salvage oder Totalablation mag das anders sein. Diese vielen TURPs geisterten schon mal durchs Forum. Woher hast du diese Info?
                          3. Wenn ich mal Zeit habe, werde ich eine Harnröhrenspiegelung machen lassen. Eine RPE als Salvage nach IRE halte ich ohnehin für keine sinnvolle Option (war mir damals nicht so klar, als ich der Versicherung schrieb). Entweder man macht dann eine weitere IRE (wäre nur konsequent) oder eine RT.

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                            #14
                            Ich habe/hatte mit vier IRE Patienten Kontakt, alle mit Totalablation oder Salvageoperation. Drei haben wegen Harnverhalt oder kurz vor diesem eine TURP machen lassen, teilweise inzwischen mehrmals. Der Vierte hatte ein kleines Rezidiv und wollte die abgestorbenen Zellen plus das Rezidiv entfernt haben. Auch Michele berichtet von einer Schlitzung.

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                              #15
                              Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
                              Selbst die Leitlinie wird ja diesmal in weniger als 2 Jahren überarbeitet - der Fortschritt ist schneller als die Gerichte urteilen können.
                              Dazu kann ich nur sagen, vor Gericht sind immer die Leitlinien für die Beurteilung eines Falles relevant, die zum Zeitpunkt des beklagten Ereignisses gültig waren. Die aktuellen Leitlinien können nicht als Grundlage für abgeschlossene Vorgänge aus der Vergangenheit herhalten. So ist das nun mal in unserer Rechtsordnung geregelt. Somit sind die fortschreitenden Leitlinien juristisch gesehen niemals dazu in der Lage gerichtliche Urteile zu überholen. Das muss logischerweise in einem einigermaßen sinnvoll strukturierten Gesundheitssystem auch so sein, denn sonst leiden Rechtsverbindlichkeit, Verlässlichkeit und Finanzierbarkeit.
                              Man stelle sich vor, Versicherte klagen auf Basis von neuen Leitlinien rückwirkend gegen PKV/GKV wegen des Vorgangs von vormals nicht erhaltener bzw. nicht bezahlter Diagnostik/Therapie oder umgekehrt PKV/GKV fordern auf Grundlage von neuen Leitlinien Geld für früher durchgeführte und bezahlte - in der Zwischenzeit aber überholte - Diagnostik/Therapie vom Versicherten zurück.

                              Weitere Ergänzung:
                              Zu Georgs Aussagen über Beispiele von IRE-Probanden und deren Nebenwirkungen sei auch noch an die Erfahrungen von Andi (LowRoad) erinnert, der in seinem Bericht bei myprostate folgendes schreibt:
                              "IRE/Nanoknife Therapie des Lokalrezidivs, ambulant,14 Tage Katheter.
                              Starke Schmerzen durch Wundheilung die Schmerzmittel erforderten. Dranginkontinenz, Vorlagen erforderlich."
                              Nach IRE sich ständig abschwächender Harnstrahl bis zum Harnverhalt Ende Dezember 2016. Gelegentliche Selbst-Katheterisierung half nur kurzfristig, ebenso wie ein Versuch mit Diclo und Alphablockern. Alternativen: TURP mit hohem Inkontinenzrisiko oder dauerhafter Bauchkatheter. Meine Entscheidung: Spiegelung und TURP. Aus dem OP Bericht: “Harnröhre präprostatisch geschädigt verengt, Sphinkter erscheint weisslich verändert und starr, die prostatische Harnröhre ähnelt einer Trümmerwüste…“
                              Ganz so zielgenau wie beworben scheint man in Offenbach die IRE doch nicht durchführen zu können.
                              Harnstrahl nach Schlitzung und TURP wieder akzeptabel, Inkontinenz vorhanden, sich aber langsam verbessernd – man darf optimistisch sein."

                              Vor diesem Hintergrund sind die angepriesenen Vorteile der IRE hinsichtlich geringster Nebenwirkungsrate und größter Auswahl an Zweitbehandlungsoptionen durchaus noch zu hinterfragen.

                              Zu CTC´s und deren Verschleppung durch die RPE gibt es meines Wissens noch keine gesicherten Erkenntnisse. Die postoperativ gemessene Anzahl an CTC´s mag höher sein - dass sich diese CTC´s vermehrt einnisten und danach zu einer Metastasierung führen ist eine bislang nicht bewiesene These. Im Übrigen kann man - je nach verwendetem CTC-Testverfahren - bei jedem "gesunden" Menschen zirkulierende Tumorzellen in individuell unterschiedlichem Ausmaß nachweisen, ohne dass daraus eine unmittelbare Krebsgefährdung abzuleiten wäre. Letztendlich hält ein intaktes Immunsystem die ständig erfolgenden fehlerhaften Zellteilungen bis auf seltene Ausnahmen unter Kontrolle. Eine im "Mausmodell" nachgewiesene gewisse Immunstimulation durch die IRE, ist zum jetzigen Zeitpunkt kein belastbares und hervorzuhebendes Argument für diese Therapie - schon gar nicht im Zusammenhang einer Beweisführung vor Gericht.

                              Roland
                              Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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