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Neue Knochenmetastase....

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    Neue Knochenmetastase....

    Moin zusammen,

    nach knapp einem Jahr AHT (letzte 3 Monatsspritze im Nov. 2016) stieg ab Mai 2017 der PSA wieder an bis auf 5,64 im März 2018.

    Eine erneute PSMA PET gestern (nachdem die im Nov. 2015, genau wie die Cholin PET CT im Dez. 2015 ohne Befunde waren) zeigte eine neue (oder jetzt sichtbare) Metastase am 11. Brustwirbel.
    2 weitere kleinste Bereiche in der Brustwirbelsäule, die in 2015 im CT suspekt waren (aber ohne Traceraufnahme) zeigen jetzt eine dezente Traceraufnahme ("minimal über Grundrauschen").

    Sonst nichts......erklärt das den PSA von über 5 ? Andererseits passte auch der PSA vor OP nicht zur Tumorgröße und Gleasonscore (wenn man die gängige Formel für PSA je ml Tumorvolumen nimmt, der war auch zu diesem Zeitpunkt eigentlich zu hoch, wenn man Prostata- und Tumorvolumen betrachtet).

    Stellt sich die Frage, wie weiter ?

    Laienhaft (Arztgespräch folgt noch) stellen sich mir drei Möglichlkeiten:

    Bestrahlung der neuen Metastase und der zwei weitere sichtbaren Bereiche mit Cyberknife (oder IMRT ?)
    - Die Bestrahlung der ersten Knochenmetastase in 2015 war zwar erfolgreich, brachte aber keinen nennenswerten PSA Abfall

    AHT und low Dose Chemo
    - Hier scheue ich offen gestanden die Nebenwirkungen. Aufgrund der geringen Anzahl Metastasen wäre das nicht entsprechend der Chaarted Studie und müsste daher wohl bei der PKV beantragt werden.
    - Wie ist es um die Wirksamkeit der Chemo bei Knochenmetastasen bestellt - schlechter, als bei viszeralen, wenn ich das richtig gelesen habe ?

    Wiederaufnahme der AHT bei PSA x, Aussetzen bei Erreichen Nadir und bei Wiederanstieg neue Bildgebung und neue Entscheidung ?

    Hab' ich eine Option vergessen ? Nichtstun ist allerdings keine Alternative :-)

    Grüße

    Uwe
    http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

    #2
    Der Urologe wird sich wohl an der Leitlinie orientieren. Diese empfiehlt eine Bestrahlung von Knochenmetastasen nur palliativ bei Auftreten von Schmerzen. Ansonsten Hormontherapie die mit Chemo oder Abiraterone kombiniert werden kann. Von den Nebenwirkungen her wird der Urologe wohl die Hormontherapie mit Abiraterone empfehlen, was bei Eintritt von Resistenz, wie bei Dir, sowieso der Standard wäre.

    Die Chemo bei Hormontherapie wurde vor allem bei vorhandenen Knochenmetastasen in Studien als wirksam gezeigt. Eine low-dose Chemo gibt es bei einem leitliniengerechten Onkologen nicht. Die Leitlinie erlaubt jetzt auch statt Chemo die Kombination mit Abiraterone bei Knochenmetastasen.

    Nicht leitliniengerecht, aber von einem Patienten nachvollziehbar, wäre der Versuch die Hormontherapie durch die (beseitigende) Bestrahlung der Metastasen zu unterstützen, mit viel Glück die Resistenz dadurch zurückzudrängen. Dies könnte man mit CyberKnife versuchen.

    Georg

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      #3
      Moin Georg,

      erstmal Danke....mein Urologe handelt durchaus auch an der Leitlinie vorbei, wenn es sinnvoll erscheint :-)

      Aber ich muß Dich korrigieren - bei mir ist -noch- keine Resistenz eingetreten...der PSA Anstieg erfolgt seit Mai 2017 ohne AHT.

      Insofern wäre eben die Wiederaufnahme eine der Optionen.

      Grüße

      Uwe
      http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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        #4
        Morgen Uwe,
        ich würde an Deiner Stelle den BWK-11 und nur den bestrahlen lassen, um zukünftig Bruchgefahr vorzubeugen. ADT+Chemo halte ich bei Dir für nicht angebracht, eine ADT allerdings schon. Bestes Überleben würde wohl mit dauerhafter ADT erreicht. Du musst Dir klar werden, dass nicht nur diese drei Knochenmetastasen vorhanden sind, sondern es wahrscheinlich noch weitere, momentan nicht erkennbare, gibt.
        Who'll survive and who will die?
        Up to Kriegsglück to decide

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          #5
          Moin Andi,

          Danke auch Dir, Wiederaufnahme der ADT sehe ich auch als das probateste Mittel derzeit....und das intermittierend und dann weiter entscheiden....

          Bruchgefahr ist - derzeit - noch weit entfernt - und darüber, dass neben den drei jetzt sichtbaren, weitere vorhanden sein werden/können, bin ich mir im Klaren - wie das mit Wahrscheinlichkeiten so ist.....

          Insofern sehe ich auch keine unbedingte Notwendigkeit den BWK 11 jetzt schon bestrahlen zu lassen...unter AHT wächst da ja nichts weiter (hoffentlich)

          Warum ist aus deiner Sicht die Chemo nicht angebracht ?

          Grüße

          Uwe
          http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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            #6
            Uwe,
            streng genommen gelten die CHAARTED Daten ja nur bei erstmaliger ADT in Kombination mit Chemo, aber selbst wenn man das etwas weiter fassen will, was ich beführworten würde, bringt die ADT+Chemo Kombi nur was, wenn es wirklich eine massive (per Knochenszintigramm!!!) erkennbare Metastasierung gibt, wie _hier_ berichtet:

            Das ist eine Wahrnehmung, die ich auch schon gemacht habe. Im Überschwang des Moments wird auch meiner Meinung nach aktuell etwas zu freizügig mit Docetaxel in frühen Stadien umgegangen. Die aktualisierten Chaarted Daten haben aber klar gezeigt, dass kein Überlebensvorteil damit verbunden ist, wenn man es bei nur geringer Metastasierung einsetzt:

            The median OS for patients with high-volume disease (n = 513) was

            • 51.2 months for those receiving combination chemohormonal therapy
            • 34.4 months for those receiving ADT alone
            • With an HR of 0.63



            For patients with low-volume disease (n = 277)

            • No OS benefit was observed
            • The HR was 1.04
            Wenn Du die Bestrahlung des BWK-11 noch verzögern willst, auch gut. Ich würde es halt machen lassen, vielleicht auch nur zur Gewissensberuhigung . Andererseits ist halt so ein Brustwirbel auch schon ziemlich wichtig. Wichtiger als eine Rippe, beispielsweise.
            Who'll survive and who will die?
            Up to Kriegsglück to decide

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              #7
              Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
              Uwe,
              , bringt die ADT+Chemo Kombi nur was, wenn es wirklich eine massive (per Knochenszintigramm!!!) erkennbare Metastasierung gibt,
              Danke, so in etwa hatte ich das auch im Hinterkopf gespeichert.

              Fragt sich jetzt, ob ein zusätzliches Knochenszintigramm evtl. mehr zeigen würde als ein PSMA PET/CT ?
              http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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                #8
                Aller Voraussicht nach wird das Knochenszinitgramm weniger zeigen als das PSMA PET/CT. Wahrscheinlich hast Du dann keine Knochenmetastasen mehr.

                Georg

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                  #9
                  Ja, das denke ich auch (und das zeigen ja auch verschiedenste Berichte hier im Forum)....also kein zusätzlicher Erkenntnisgewinn....Danke....
                  http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

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                    #10
                    So würde ich das auch sehen.

                    Diese kleine Studie von 2017 stützt das: http://www.mdpi.com/1424-8247/10/3/68
                    Es wurden etwa doppelt so viele Metastasen beim PSMA PET/CT gesehen. Allerdings: "However, in none of our patients would the difference have led to clinical consequences." Das waren Patienten, bei denen Metastasen zu erwarten bzw. gesichert waren; es kamen zu den bestehenden welche hinzu, was auf eine rein systemische Therapie natürlich keine Auswirkungen hat. "Therefore, it seems that for patients undergoing PSMA-PET/CT, there is no need to perform additional bone scans if the appropriate PET/CT protocols are applied." Denn das Szintigramm wird maximal die bereits im PET/CT gesehenen Stellen anzeigen, eher aber deutlich weniger.

                    Diese Vergleichsstudie bevorzugt ebenso das PSMA PET/CT: http://jnm.snmjournals.org/content/5...nt_1/757.short
                    Allerdings wurden hier Patienten mit PSA-Median 97,5 untersucht, wo die Metastasen schon größer sein dürften.

                    Wer alle Möglichkeiten "auskosten" will, kann ein SPECT/CT mit einem PSMA-Liganden machen lassen: http://jnm.snmjournals.org/content/e...7.200220.short
                    Das klassische Szintigramm arbeitet mit Technetium und stellt Veränderungend er Knochen dar (die nicht durch PCa bedingt sein müssen). Über PCa in Weichteilen (besonders auch on der Proatata(-loge)) sagt es nichts aus. Hier wurde nun ein PSMA-Ligand verwendet und ein SPECT/CT eingesetzt. Das SPECT arbeitet mit Photonen, das PET mit Positronen. Die Studie sagt, dass das PSMA SPECT/CT dem Szintigramm überlegen ist. Insbesondere ist die Lokalisation durch das Verwenden eines CT besser.

                    Zusammenfassende Betrachtung von Ende 2017 hier: https://www.researchgate.net/profile...en-and-Why.pdf
                    "We concluded PSMA PET has better sensitivity and specificity then BS (Bone Scintigraphy) and a unique distinction for detecting non-sclerotic metastases. Its role in response evaluation to anti-androgens needs caution and further studies. We presumed if PSMA has been performed for staging workup then there is limited role of BS except in clinical trial patient. Overall PSMA PET may become one-stop-shop for PCa workup."
                    Höhere Spezifität und Sensitivität bei zusätzlicher Erkennung von Weichteilmetastasen wird PSMA PET/CT vermutlich zur Standardmethode werden lassen, wobei das Staging noch standardisiert werden muss und zum möglichen Sensitivitätsverlust bei ADT Daten fehlen.

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                      #11
                      Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
                      Uwe,
                      streng genommen gelten die CHAARTED Daten ja nur bei erstmaliger ADT in Kombination mit Chemo, aber selbst wenn man das etwas weiter fassen will, was ich beführworten würde, bringt die ADT+Chemo Kombi nur was, wenn es wirklich eine massive (per Knochenszintigramm!!!) erkennbare Metastasierung gibt, wie _hier_ berichtet:
                      Hallo zusammen,
                      die Überlegenheit der Bildgebung mit einer PSMA-PET/CT gegenüber einem Knochenszinti dürfte wohl unstrittig sein.
                      LowRoads (Andi´s) Äußerung, die Kombi ADT+Chemo bringe nur was, falls eine massive Metastasierung per Knochenszinti nachgewiesen werde, ist so zu verstehen, dass man erst von einer massiven Metastasierung im Skelett ausgehen kann, wenn das Szintigramm deutlich anzeigt. Die PSMA-PET/CT liefert gegebenenfalls viel früher umfängliche Hinweise auf Knochenmetastasen, die allerdings im Szinti noch nicht mal zu sehen sind und somit nach Andi´s Definition für den wirksamen Einsatz einer Kombi aus ADT+ Chemo nicht massiv genug wären.

                      Ein deutlicher Metastasennachweis in der Skelettszintigrafie wäre dann sozusagen das Maß bzw. die Indikationsstellung für ADT+Chemo - dies habe ich so jedenfalls aus Andi`s Beitrag mitgenommen.

                      Roland
                      Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                        #12
                        Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
                        Wer alle Möglichkeiten "auskosten" will, kann ein SPECT/CT mit einem PSMA-Liganden machen lassen: http://jnm.snmjournals.org/content/e...7.200220.short
                        Das klassische Szintigramm arbeitet mit Technetium und stellt Veränderungend er Knochen dar (die nicht durch PCa bedingt sein müssen). Über PCa in Weichteilen (besonders auch on der Proatata(-loge)) sagt es nichts aus. Hier wurde nun ein PSMA-Ligand verwendet und ein SPECT/CT eingesetzt. Das SPECT arbeitet mit Photonen, das PET mit Positronen. Die Studie sagt, dass das PSMA SPECT/CT dem Szintigramm überlegen ist. Insbesondere ist die
                        Lokalisation durch das Verwenden eines CT besser.
                        Auch 68Gallium könnte im SPECT-Szintigramm verwendet werden, denn das PET detektiert keine
                        Positronen, sondern aus deren Annihilation stammende Photonenpaare, die ein SPECT genauso lesen
                        kann, allerdings mit systembedingt deutlich geringeren Auflösung. Ein PSMA-SPECT käme wohl nur
                        in Frage an Standorten, wo kein PET-Scanner zur Verfügung steht, also an kleineren Häusern,
                        die aber Knochenszintigramme routinemässig vornehmen und daher über 99Technetium verfügen.
                        So ein Flachbettscan sieht dann etwa so aus wie dieses mit PSMA-177Lutetium gewonnene SPECT:



                        Man vergleiche das mit den planaren PSMA-PET-Bildern desselben Patienten in Anhang [5].
                        In Verbindung mit einem CT kann man auch räumliche SPECT-Bilder gewinnen, doch sind
                        diese den PET/CT-Bildern ebenso unterlegen, wie die planaren Bilder, ein Notbehelf eben.
                        (Photonen aus 99Tc oder 177Lu kann ein PET-Scanner nicht lesen, da sie nicht aus der
                        Positronenannihilation paarweise auftreten sondern einzeln, weswegen die Kontrolle der
                        Anreicherung von therapeutischem PSMA-177Lu im SPECT-Szintigramm stattfindet und
                        nicht im PET.)

                        Zusätzliche Erkenntnisse aus PSMA-SPECT-Bildern sind gegenüber PSMA-PET-Bildern
                        nicht zu erwarten, egal ob diese Bilder mit einem CT fusioniert werden oder nicht.
                        Immerhin ist klar, dass das PSMA-Szintigramm viel mehr kann, als das übliche
                        Knochenszintigramm. Es kann nicht nur unterscheiden zwischen Knochenmetastasen
                        und anderen Läsionen wie alten Knochenbrüchen, sondern es stellt auch Lymphknoten-
                        und Organmetastasen dar, stets mit der funktionellen Aussage, dass es sich um
                        PRostatakrebs handle und nicht um irgendwas anderes.

                        An Häusern oder in Ländern, wo kein PET verfügbar ist, ist das PSMA-SPECT sicher hilfreich.
                        Der unterschied zwischen Knochenszintigramm und PSMA-Szintigramm ist vergleichbar
                        mit jenem zwischen Cholin-PET und PSMA-PET: Hier die morphologische Anreicherung
                        unklarer Ursache, dort die klare funktionelle Aussage: "Hier ist PCa!"

                        Ist ein PSMA-Ligand verfügbar, ist das Knochenszintigramm obsolet, ausser natürlich bei
                        PSMA-negativen Patienten.

                        Konrad.
                        Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                        [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                        [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                        [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                        [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                        [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                          #13
                          Es ist jetzt eine neue Auswertung der GETUG und CHAARTED Studien erschienen. Diese Studien haben die Wirkung der Kombination einer Docetaxel Chemotherapie in Verbindung mit einer Hormontherapie untersucht.

                          Mit der neuen Auswertung dieser Studien sollten die bereits erhobenen Daten auf der Basis einer einheitlichen Definition von High-Risk und Low-Risk erfolgen. High-Risk ist dann definiert als das Vorhandensein von Organmetastasen und/oder vier und mehr Knochenmetastasen, dies ermittelt mit einem Knochenszintigramm. Von diesen Knochenmetastasen musste außerdem zumindest eine außerhalb des Beckens und der Wirbelkörper liegen. Diese schlimme Situation dürfte heute wohl wirklich selten vorkommen. Alle anderen Befunde galten als Low-Risk.

                          In einem Editorial zu diesem Artikel werden die Ergebnisse wie folgt zusammengefasst:

                          Es gibt einen deutlichen, nachgewiesener Vorteil bei High-Risk vor einer Primärtherapie. Es gibt aber keinen nachgewiesener Vorteil bei Low-Risk vor einer Primärtherapie und auch nicht bei High-Risk nach der Primärtherapie, also im Rezidiv-Fall.

                          Wie Andi schon schrieb, ist man wohl in vielen Fällen zu schnell mit der Empfehlung, Docetaxel mit der Hormontherapie zu kombinieren. Es wurde ja ausgesprochen viel über diese Kombination in der Fachpresse berichtet. Die Alternative Abiraterone kombiniert mit Hormontherapie dürfte da in vielen Fällen besser geeignet sein.

                          Georg

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                            #14
                            Da steh ich nun, ich armer Tor, und bin so klug als wie zuvor.

                            Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                            In einem Editorial zu diesem Artikel werden die Ergebnisse wie folgt zusammengefasst:
                            Men with low-volume disease, and perhaps those with high-volume disease presenting after prior definitive local therapy, also now have more information to guide decision-making. The best data now suggest that addition of docetaxel to ADT in these settings might carry the risk of toxicity with little or no benefit. Docetaxel and other therapies still have value in CRPC, so perhaps the optimal treatment sequence for these men will be sequential rather than early combination therapy.

                            Übersetzung:
                            Männer mit geringvolumiger Krankheit und vielleicht auch jene mit grossem Tumorvolumen nach vorangegangener Primärtherapie haben jetzt mehr Information um ihre Entscheidungen zu leiten.
                            Die besten Daten weisen nun darauf hin, dass das Hinzufügen von Docetaxel zur ADT zum Risiko höherer Toxizität führe mit wenig oder keinem Vorteil.
                            Docetaxel und andere Therapien haben immer noch ihren Wert bei CRPC, sodass vielleicht die optimale Therapie eher sequentiell sein wird als eine frühe Kombinationstherapie.


                            Je nun, so weit war man schon seit der Zulassung von Abiraterone vor Chemo.

                            Konrad

                            Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                            [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                            [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                            [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                            [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                            [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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