Ankündigung

Einklappen
Keine Ankündigung bisher.

Neuvorstellung: RPE oder RT bei Lymphknotenbefall ?

Einklappen
X
 
  • Filter
  • Zeit
  • Anzeigen
Alles löschen
neue Beiträge

    #61
    Pathologie Bericht Auszug:
    Heute grad im Briefkasten:

    "pT2c, pN1 (2/27), R1*, Gleason Score 4 + 3. Prognosegruppe 3 nach WHO/ISUP.
    *Nachresektat Apex posterior: Weichteilgewebe mit ausgedehnten Infiltraten eines azinären Adenokarzinoms der Prostata mit ausgedehnter perineuraler Ausbreitung.
    Das Prostatakarzinom am linken Apex randbildend (Kontaktlänge zumindest 0.2 cm). Kein eindeutiges extraprostatischen Wachstum (im Apexbereich naturgemäss schwer beurteilbar)."

    Zum schon im PET bekannten LK wird geschrieben:
    "Lymphknoten illiaca interna rechts: 2.4 cm grosse LK Metastase eines überwiegend kribriförmigen Adenokarzinoms ohne extrakapsuläres Wachstum."
    Dann grad auf der gegenüberliegenden Seite eine winzige im PET vor 1 Monat noch nicht sichtbar.
    "Lymphknoten illiaca interna links: 0.1 cm grosse LK Metastase eines überwiegend kribriförmigen Adenokarzinoms ohne extrakapsuläres Wachstum."

    Leider nichts geworden mit ein paar Ruhe. Es geht wohl schon rasch weiter mit einer Salvage Therapie, hoffentlich noch keine ADT ?
    Die S3 Leitlinie legt sich dabei nicht genau fest.

    Kann man jetzt schon vermuten, wie es weitergehen kann, oder spielt der 6-Wochen post-OP PSA Wert auch noch eine entscheidende Rolle ?
    Danke schon mal für ev. Hinweise und Aussichten.

    Tritus
    Meine PCa-Geschichte:
    https://myprostate.eu/?req=user&id=864

    Kommentar


      #62
      Kleiner Nachtrag:
      Meine Prostata lag natürlich auch noch auf dem Tisch des Pathologen:
      "Prostatektomie: Azinäres Adenokarzinom der Prostata GS 4 + 3 mit Infiltration beider Prostataseitenlappen und Infiltrationn des Apex bds (punctum maximum posterior links mit einem maximalen Durchmesser von 1.2 cm am Schnitt, Blockratio 13/34).
      Das Prostatakarzinom am linken Apex randbildend (Kontaktlänge zumindest 0.2 cm). Kein eindeutiges extraprostatischen Wachstum (im Apexbereich naturgemäss schwer beurteilbar)."

      Weiss jemand, was das Blockration bedeutet?

      Tritus
      Meine PCa-Geschichte:
      https://myprostate.eu/?req=user&id=864

      Kommentar


        #63
        Zitat von tritus59 Beitrag anzeigen

        Kann man jetzt schon vermuten, wie es weitergehen kann, oder spielt der 6-Wochen post-OP PSA Wert auch noch eine entscheidende Rolle ?
        Danke schon mal für ev. Hinweise und Aussichten.



        Eigentlich sollte ich als eifriger Leser des Forums schon selber in der Lage sein, Antworten zu formulieren, also:

        Lieber Tritus,
        Die befallenen Lymphknoten und der positive Schnittrand stellen ein deutlich erhöhtes Rezidiv Risiko dar, das früher oder später eine Bestrahlung wahrscheinlich werden lässt. Eine adjuvante ADT zu einer perkutanen Bestrahlung (IMRT) wird gemäss den Leitlinien
        für die Erstbehandlung der Prostata empfohlen. Im Deinem Fall könnte eine begleitende ADT natürlich die Rezidivfreiheit auch hinauszögern (prospektive Studien fehlen für genau diesen Fall), anbetrachts der möglichen NW einer ADT wäre es eher eine Übertherapie. Der konservative Weg wäre:
        a) eine Salvage IMRT zu beginnen, sobald ein biochemisches Rezidiv sich bestätigt (PSA > 0.2 ng/mL, 2 Messungen)

        Bei Deinem high-Risk Fall könnte man auch über
        b) eine adjuvante Bestrahlung nachdenken, welche gestartet werden kann, sobald die Kontinenz nach der RPE wieder hergestellt ist und die Narben verheilt sind (2 - 3 Monate nach OP).

        Als dritte Möglichkeit sehe ich einen Mittelweg, der
        c) Bestrahlung starten, sobald sich der PSA Wert von der Nichtnachweisbarkeit langsam Richtung 0.2 ng/mL schleicht, ohne diesen aber schon zu erreichen. Es gibt Studien, welche eine längere Rezidivfreiheit zeigen, je tiefer der PSA Wert beim Start der Bestrahlung war.

        Der ungünstigste Fall wäre
        d) PSA Wert ist nach 6 Wochen >0.2 ng/mL. Hier ist mir nicht ganz klar, ob man dennoch gleich "blind" bestrahlt, oder abwartet bis man ev. im PSMA-Pet ab ca PSA 1 ng/mL was sehen kann.


        Es stellt sich die Frage, ob nebst der Prostata Loge gleichzeitig grad auch die Lymphabflusswege mitbestrahlt werden sollen (es wurden ja schon 27 LK entfernt). Dies sollte mit den entsprechenden Fachleuten noch geklärt werden.

        Wünsche Dir viel Glück, und dass Du dann nach einer Bestrahlung wieder viele Jahre Ruhe hast.

        Tritus, der hoffentlich schon einiges gelernt hat in diesem Forum. Korrekturen und ev. Anmerkungen dennoch sehr willkommen.
        Meine PCa-Geschichte:
        https://myprostate.eu/?req=user&id=864

        Kommentar


          #64
          Lieber Tritus
          Ja, Prostatakrebs bildet!
          Oder hättest Du dir vor der Diagnose träumen lassen, jemals so einen Text
          verfassen zu können?
          Du hast deine Aussichten und Möglichkeiten treffend zusammengefasst.
          Was soll man da noch ergänzen?

          Vielleicht die Antwort auf diese Frage:
          spielt der 6-Wochen post-OP PSA Wert auch noch eine entscheidende Rolle ?
          Ja, auch das spielt eine Rolle in der Prognose:
          Je tiefer dieser Wert, desto grösser die Chance, dass alles draussen ist.
          Wenn doch noch was geblieben ist, z.B. ein positiver Schnittrand oder
          Metastasen, dauert es bei einem tiefen Wert wohl länger, bis der Grenzwert
          zum Rezidiv (0.2ng/ml) erreicht würde, als bei einem höheren Wert, der
          vermuten liesse, dass der Wert RPE+6 Wochen bereits von im Körper
          verbliebenen Krebszellen stark beeinflusst wird.

          Carpe diem!
          Konrad


          PS:
          Zitat von tritus59 Beitrag anzeigen
          Infiltrationn des Apex bds (punctum maximum posterior links mit einem maximalen Durchmesser von 1.2 cm am Schnitt, Blockratio 13/34).
          Das Prostatakarzinom am linken Apex randbildend ...

          Weiss jemand, was das Blockration bedeutet?
          Mit 'Ration' (Anteil am Ganzen) hat das, abgesehen vom Wortstamm, wenig zu tun,
          aber es könnte gemeint sein die 'Ratio', also das Verhältnis aller Schnitte durch
          den untersuchten Resektat-'Block' zu dem betroffenen Schnitt.
          Oder einfach gesagt:
          Der 13. Schnitt von 34 untersuchten Schnitten.

          Wissen tu ich das nicht, aber halt irgendwie aus dem Zusammenhang lesen.
          Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

          [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
          [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
          [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
          [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
          [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

          Kommentar


            #65
            Rückblick, Update und Danke an alle:
            Vielen Dank an alle, welche sich Zeit genommen haben, mir in meiner erst ungewohnten Situation mit Rat behilflich zu sein.
            Sehr interessant für mich sind immer auch die Informationen von Georg und LowRoad über die Ergebnisse neuester Studien, Urologie Kongresse und besonders auch ihrer eigenen Interprätationen darüber. Bitte macht weiter so ! Nicht zu vergessen natürlich auch Ralf, mit dem unverzichtbaren "Erster Rat" im Basiswissen. Es hat natürlich auch weitergeholfen, sozusagen anonym die Berichte vieler Mitbetroffener hier mitzulesen.

            Also ganz kurz zusammengefasst: Danke vielmals an alle hier im Forum !! Bin sehr froh, dieses Forum hier gefunden zu haben. Man kann sich hier wirklich vorzüglich weiterbilden, wie Konrad kürzlich hier auch für mich festgestellt hat. Danke und beste Genesungswünsche hier an Dich.

            So, dennoch hier ein kleiner Update.

            Der 5.5 Wochen PSA Wert post-OP war bei 0.09 ng/mL (50 ng/mL bei OP). Habe mal nachgerechnet wieviel bei einer angenommenen Halbwertszeit von 3.5 Tagen herauskommen sollte (sozusagen als Sommerrätsel für diejenigen welche selber rechnen möchten :-))) oder in meinem Bericht bei "myprostate" nachsehen (hoffe, ich blamiere mich nicht, wenn Vollblut-Mathematiker meine Rechnungen prüfen sollten).

            Der nächste Schritt ist, den PSA Wert in 4 Wochen nochmals zu messen. Ich will gar nicht spekulieren auf diesen Wert. Es ist eigentlich jetzt schon fast ausgemacht, dass eine adjuvante Bestrahlung der Loge und der Lymphabflusswege sobald wie möglich folgen soll, wegen des high-Risk Tumors mit befallenen Lymphknoten. Mein Urologe, der mich auch operiert hat, ist eigentlich kein Freund adjuvanter Bestrahlungen. In meinem Fall hingegen, würde er auch eine sehr frühzeitige adjuvante Bestrahlung empfehlen anstatt länger zu warten, bis das biochemische Rezidiv mit PSA > 0.2 ng/mL offiziell bestätigt und eine Salvage Bestrahlung folgen würde.

            Optimale Rezidivbehandlung nach Prostata Operation:
            Soweit ich dies bisher abschätzen kann, ist dies die meist-diskutierte Fragestellung in diesem Forum. Ab welchem PSA Wert besteht Handlungsbedarf, sofort oder doch eher später bis eine PSMA Pet Bildgebung was sehen kann, mit oder ohne Hormontherapie und wenn ja, wie lange, usw, usw ?

            Bezüglich optimaler Rezidivbehandlung nach OP gibt es gemäss meinem Kenntnisstand (und der ist dank diesem Forum nicht klein) nur retrospektive Studien, welche mit grösseren Fehlern behaftet sein können, als mit randomisierten prospektiven Studien.

            Relativ sicher scheint einzig zu sein, dass bei einem eindeutigen biochemischen Rezidiv (nur PSA Wert betrachtet) am besten bei < 0.4 bis 0.5 ng/mL bestrahlt werden sollte.
            Weiter scheint eine begleitende kurzfristige ADT (6 - 8 Monate) eine längere Rezidivfreiheit zu sichern, aber zu welchem Preis in Form der Nebenwirkungen ? Also die altbekannte Frage: Wahrscheinlichkeit einer Übertherapie mit Nebenwirkungen im Verhältnis zum Nutzen eines vielleicht längeren Lebens.

            Genau diese letzte Frage beschäftigt mich in den letzten Wochen, Tagen. Ich glaube, niemand kann mir diese Entscheidung wirklich abnehmen im Hinblick auf die mehr als dürftige Studienlage.

            Aber: Es gibt eine prospektive Studie, welche genau diese Frage beantworten soll:

            http://www.radicals-trial.org/

            Diese Studie im Jahr 2007 gestartet, wird leider erst im Jahr 2020 die ersten provisorischen Ergebnisse publizieren. Zu spät für mich.
            Vielleicht ist der nächste PSA Wert in 4 Wochen doch noch Match-entscheiden in dieser Frage. Geht er schon deutlich wieder höher, würde ich wahrscheinlich eher zu einer "neoadjuvanten ADT zur adjuvanten Bestrahlung" bereit sein (welch ein Begriffsmonster).

            So, das waren jetzt etwas viel meiner Worte zu meiner Situation. Gerne erwarte ich hier noch irgendwelche Kommentare, Bemerkungen, Ergänzungen, oder eigene Erfahrungen bezüglich der Entscheidung Hormontherapie ja/nein bei Rezidivbestrahlung.

            Schreibt jetzt hier und jetzt, alles was grad euch bei meinen Gedanken in den Sinn kommt. Wie sagt mancher Kommissar im Krimi: " Jede Kleinigkeit kann wichtig sein".
            Speicherplatz hat es genug (so hoffe ich doch wenigstens, solange nicht grad eine riesengrosse Cremeschnitte als Foto beigelegt wird :-))


            Ich werde weiterhin in myprostate.eu meinen weiteren Verlauf eintragen und komme gerne ins Forum zurück, falls weitere Fragen auftauchen. Danke nochmals an alle für eure Hile.

            Tritus
            Meine PCa-Geschichte:
            https://myprostate.eu/?req=user&id=864

            Kommentar


              #66
              Schreibt jetzt hier und jetzt, alles was grad euch bei meinen Gedanken in den Sinn kommt. Wie sagt mancher Kommissar im Krimi: " Jede Kleinigkeit kann wichtig sein".
              Speicherplatz hat es genug (so hoffe ich doch wenigstens, solange nicht grad eine riesengrosse Cremeschnitte als Foto beigelegt wird :-))
              Ein Schweizer mit deutschem Humor?

              Gleason Score: 4 + 3 = 7 b

              Lieber Tritus,
              ich würde jetzt sofort noch nichts machen.
              Warte doch erst einmal ab, wie sich der PSA weiter entwickelt.
              Du hast diese Zeit.

              Das hast du richtig erkannt /gelesen.
              Eine Bestrahlung sollte um die 0.20 - 0.50 PSA durchgeführt werden.
              Je früher, umso erfolgreicher, aber nicht zu früh.

              Ob mit oder ohne kurzzeitiger AHT ist (noch) umstritten.
              Dazu kann ich nichts sagen.

              Alles Gute weiterhin für Dich!

              Gruss
              hartmut
              http://de.myprostate.eu/?req=user&id=626&page=graphic

              Kommentar


                #67
                Was mir so in den Sinn kommt

                Hallo Tritus,

                möchte hier mal meine eigenen Überlegungen wiedergeben, die ich nach erfolgter RPE für das weitere therapeutische Vorgehen anstellte. Ich schicke voraus, dies gilt nur für eine High-Risk-Situation bei "jüngeren" Betroffenen. Bei Ü70 würde ich aufgrund der kürzeren Lebenserwartung anders vorgehen.

                Nach der RPE weiß man nicht wirklich, ob alle Tumorzellen entfernt wurden, aber der größte Teil der Tumormasse ist jedenfalls weg. Bei R1/N1 verbliebene Zellen können mehr oder weniger aggressiv sein. Auf jeden Fall können sie sich weiter teilen und dabei auch neue Mutationen hervorbringen, wenn man ihnen die Zeit dafür gewährt.
                Bekämpft man hingegen die anfänglich wenigen verbliebenen Tumorzellen in einer Art "konzertierten Aktion" konzentriert mit einer kombinierten Therapie (RT+ADT), hat man nach meiner Auffassung die größte Chance den Rest vollends zu zerstören bzw. so zu dezimieren, dass langfristig Ruhe herrscht.
                Die traditionelle Strategie einer eingleisigen Therapieabfolge jeweils bei Eintritt des Rezidivs, unter der Vorstellung seine Pfeile im Köcher nicht zu früh verschießen zu wollen und sich dadurch mehr Zeit zu erkaufen, halte ich persönlich für nicht zutreffend.
                Leider werden kombinierte Therapien (RPE+RT+ADT) noch nicht allzu lang praktiziert und schon gar nicht unter Berücksichtigung von weiterentwickelten OP- und Bestrahlungs-Techniken, sowie dem Einsatz von neueren Medikamenten (z.B. Degarelix od. demnächst nach Wegfall des Patentschutzes Enzalutamid bzw. Abiraterone als First-Line Optionen), so dass man noch keine hinreichende Datenlage über einen Zeitraum von 15-20 Jahren hat, die einen Beweis für die bessere Wirksamkeit einer kombinierten Therapie liefern könnte. Ich prognostiziere allerdings, dass neben der Entwicklung von neuen Medikamenten/Behandlungsformen in Zukunft, gerade in High-Risk Ausgangssituationen, der frühen Anwendung von Therapiekombination eine deutlich größere Bedeutung zukommen wird.

                Hier noch eine von unserem Urologe fs eingestellte Grafik, die den Unterschied zwischen früher und später Anwendung verdeutlicht: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...4049#post94049

                Als ich vor 6 Jahren 53-jährig nach der RPE mit der Histologie T3b, R1, N1(5/21), L1, Mx, GS 8 (4+4) konfrontiert wurde, lag der Schwerpunkt meines Denkens und Handelns auf einem noch möglichst langen Überleben. Gedanken zu eventuellen Nebenwirkungen traten dabei in den Hintergrund. Rückblickend würde ich abermals eine frühe kombinierte Behandlung anstreben.

                Wünsch dir den bestmöglichen Behandlungserfolg, wie immer du dich auch entscheiden solltest.

                Roland
                Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

                Kommentar


                  #68
                  Danke für die bisher eingetroffenen Überlegungen.

                  @Hartmut: Ja, ich gebe mir schon noch eine gewisse Wartefrist. Der nächste PSA-Wert und je nach Wert der übernächste wird wohl noch abgewartet werden.

                  @Roland: Ich tendiere momentan auch zu Deiner Strategie, möglichst frühzeitig aggressiv vorzugehen, um damit eine längere Rezidivfreiheit zu erkaufen, dass heisst neoadjuvante ADT zur adjuvanten Bestrahlung Prostata Loge und Lymphabflusswege. Du schreibst in deinem Profil: Bestrahlung mit 70 Gy.
                  War das wirklich 70 Gy auf die Prostata Loge und 70 Gy auf die Lymphabflusswege ? Prostataloge mit 66-70 Gy ist häufig zu lesen, aber Bestrahlungen der Lymphwege habe ich immer nur sehr reduziert gesehen (ca. 50-55Gy).

                  So meine kurze Frage an Dich. War diese höhere Dosis der Lymphwege von 70 Gy wirklich bewusst gewählt, und waren die beträchtlichen NW dann ev. dieser hohen Dosis geschuldet oder kam vieles schon von der OP ?

                  "Mein" Thread ist auch weiterhin offen für Gedanken über das für und wider einer begleitenden Hormontherapie zur Rezidivbestrahlung und ev. auch zur Wahl der Bestrahlungsdosis. Danke !
                  Vielleicht sollte ich dafür aber besser einen neuen Thread mit dieser Frage aufmachen ?

                  Tritus
                  Meine PCa-Geschichte:
                  https://myprostate.eu/?req=user&id=864

                  Kommentar


                    #69
                    Hallo Tritus,

                    habe im Profil das Bestahlungsschema nicht differenziert. Hier die exakte jeweilige Gesamtdosis für die einzelnen bestrahlten Areale, so wie es im Arztbrief der Strahlentherapeuten festgehalten wurde:

                    Prostata- und Samenblasenloge mit regionärem pelvinem Lymphabfluss bis zu einer Dosis von 50,4 Gy, simultaner Boost der Prostata- und Samenblasenloge bis 56 Gy (2 Gy ED). Im Anschluss kleinvolumige Dosisaufsättigung der Prostataloge bis zu einer Gesamtdosis von 70 Gy, fraktioniert in 5 x 1,8 bzw. 2 Gy pro Woche.

                    Das bedeutet:
                    Lympabflusswege 50,4 Gy
                    Samenblasenloge 56 Gy
                    Prostataloge 70 Gy

                    Die Bestrahlung hat sicherlich das Lymphödem verstärkt. Nach der Entnahme von 21 Lymphknoten im Zuge der RPE war das Ödem aber bereits angelegt. Welchen Anteil die jeweilige Therapie an den Nebenwirkungen hat, lässt sich für mich nur schwer einschätzen. Die erweiterte offene RPE war laut OP-Bericht mit erheblichen Erschwernissen verbunden (z.B. Adhäsion der Prostata mit dem Rektum). Insofern bin ich kein typischer Fall für die Beurteilung von Nebenwirkungsrisiken bei einer Kombination aus RPE+IMRT+ADT.

                    Gruß
                    Roland
                    Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

                    Kommentar


                      #70
                      Hallo,
                      ich habe gerade eine RT (Logenbestrahlung) begonnen.
                      Bestrahlt wir mit 70 Gray (35 Wochentage), sowie zusätzlich gezielt 2x auf das im PSMA-PET/CT und MRT sichtbare Lokalrezidiv. Ich nahm/nehme vor, während und nach der Bestrahlung täglich 2x50 mg Metformin entsprechend einer Studie ein (vgl. mein entsprechender Thread).
                      Grüsse
                      Lothar

                      Kommentar


                        #71
                        "Mein" Thread ist auch weiterhin offen für Gedanken über das für und wider einer begleitenden Hormontherapie zur Rezidivbestrahlung und ev. auch zur Wahl der Bestrahlungsdosis. Danke !
                        Hallo Tritus,

                        dann will ich jetzt meine Auffassung zum Thema „Bestrahlung nach Operation“ darstellen.

                        Eine adjuvante Bestrahlung wird „direkt“ nach der Operation gemacht, ohne dass der PSA Wert angestiegen ist. Dies innerhalb von drei bis vier Monaten nach der Operation auf Grund eines pT3 Befundes und positiver Schnitträndern oder anderer Risikofaktoren wie z.B. Samenblaseninfiltration. Sie soll durchgeführt werden, nachdem der PSA Wert nach der Operation auf Null zurückgegangen ist.

                        Man kann auch noch nach dem Risiko des positiven Schnittrandes unterscheiden. Prof. Stranne erwähnte, dass er vom Pathologen den Gleason Grad des Schnittrandes bestimmen lässt. Wenn dies ein Gleason 6 ist, so besteht kein hohes Risiko und der Schnittrand ist kein Grund für eine adjuvante Bestrahlung.

                        Dabei muss man noch unterscheiden, ob vor der adjuvanten Bestrahlung positive Lymphknoten festgestellt wurden oder nicht.

                        Eine salvage Bestrahlung wird dagegen gemacht, wenn der PSA Wert nach der Operation 0,2 ng/ml übersteigt und den Wert von 0,5 ng/ml noch nicht überschritten hat. Sie kann mehrere Jahre nach der Operation erfolgen. Allerdings verschlechtert sich die statistische Wahrscheinlichkeit, dass man nach dieser Bestrahlung für mindestens fünf Jahre keinen erneuten Anstieg des PSA Wertes hat, je höher der PSA Wert vor der salvage Bestrahlung ist. Siehe zu den genauen Wahrscheinlichkeiten diese Tabelle von Tendulkar.

                        Wenn man nach der Operation sechs bis zwölf Monate mit der Bestrahlung wartet, um die zu erwartenden Nebenwirkungen zu reduzieren, so bezeichnet man das auch als „early salvage Radiation“. Es ist mit weniger Nebenwirkungen verbunden, wenn man nach der Operation die Prostataloge erst mal ausheilen lässt und diese nicht sofort bestrahlt. Siehe dazu das Basiswissen und diese Studie. Darin waren die Nebenwirkungen nach sieben Monaten deutlich geringer als wenn vor diesem Zeitraum bestrahlt wurde.

                        Die deutsche S3 Leitlinie gibt die Wahrscheinlichkeit für Nebenwirkungen bei einer adjuvanten Bestrahlung mit 21,9% an.

                        Die vorliegenden Studien zur adjuvanten Bestrahlung, von Wiegel, Bolla und Thompson, haben die adjuvante Bestrahlung mit einer Kontrollgruppe verglichen, die überhaupt keine Bestrahlung erhielt. Man kann sich daher fragen, ob sich onkologisch ein Unterschied zwischen adjuvanter Bestrahlung und early salvage Bestrahlung (also erst nach frühestens sechs Monaten) feststellen lässt. Dieser konnte in dieser retrospektiven, matched-pair Studie von Briganti nicht festgestellt werden. Dort wurde festgestellt, dass bei early salvage Bestrahlung nach 2 Jahren 92,8 % der Patienten ohne Anstieg des PSA Wertes waren und nach fünf Jahren 81,8%. Bei der adjuvanten Bestrahlung waren es 91,4% und 78,4%, also sogar schlechtere Werte als bei der early salvage Bestrahlung. Diese Studie empfiehlt daher auf Grund der zu erwartenden Nebenwirkungen besser eine early salvage Bestrahlung zu machen.

                        Ich selbst sehe auch die Wahrscheinlichkeitsstatistiken von Stephenson und Tendulkar kritisch. Viele Urologen möchten bei 0,2 ng/ml noch nicht mit der Bestrahlung anfangen, da sie oft erlebt haben, dass sich der PSA Wert unter 0,5 ng/ml stabilisiert. Ameling hat in seiner Studie festgestellt, dass sich nach einer Operation sehr häufig der PSA Wert unter 0,4 ng/ml stabilisiert. Dies könnte ein Grund sein warum Stephenson und Tendulkar feststellen, dass es statistisch besser ist früher zu bestrahlen. Man bestrahlt anteilig um so mehr Patienten, bei denen keine Bestrahlung notwendig wäre, da sich bei diesen der PSA Wert unter 0,4 ng/ml stabilisiert hätte. Ich denke, wenn der PSA Wertes einen eindeutigen Trend nach oben zeigt, sollte man mit der salvage Bestrahlung früh beginnen. Aber nicht wenn er schwankt und teilweise wieder nach unten geht.

                        Außerdem wurden diese Statistiken rückwirkend über einen Zeitraum von 25 Jahren gemacht. Heute wendet man jedoch eine höhere Bestrahlungsdosis an als damals. Und wie diese Studie zeigt, kommt es bei höheren Dosen seltener zu einem Wiederanstieg des PSA Wertes.

                        Eine weitere Frage ist, was soll denn nun bestrahlt werden und mit welcher Dosis? Der Normalfall ist, die Prostataloge mit ca. 70 Gy zu bestrahlen. Dies ist wohl in den meisten Fällen ausreichend. Die Lymphabflusswege wird man mit reduzierter Dosis von ca. 50 Gy bestrahlen, wenn bei der Operation ein N1 Befund festgestellt wurde oder bildgebend Metastasen erkannt wurden. Allerdings ist die Gefahr von Nebenwirkungen recht hoch. Die Leitlinie sieht für eine adjuvante Bestrahlung in diesem Fall keine gute Evidenz und gibt nur eine schwache Empfehlung dafür.

                        Nach meiner persönlichen Erfahrung machen das auch viele Strahlentherapeuten ungern, da sie davon keinen dauerhaften Erfolg erwarten. Dazu gibt es eine Studie von Henkenberens. Hier traten im Mittel nach 9,6 Monaten neue Metastasen auf. Eine zweite IMRT Bestrahlung im gleichen Bereich wird man nicht durchführen. Man kann dann noch SBRT oder HDR Brachytherapie einsetzen.

                        Soll man die adjuvante Bestrahlung oder die salvage Bestrahlung mit einer Hormontherapie kombinieren? Bei einer Primärbestrahlung wäre dies ja fast zwingend erforderlich. Die Leitlinie empfiehlt dies aber nur wenn befallene Lymphknoten vorhanden sind.

                        Für den Fall der salvage Bestrahlung gibt es dazu Studien von Carrie und Shipley sowie ein Review dieser beiden Studien von Spratt. Ergebnis: ein Vorteil für eine kombinierte salvage Bestrahlung mit einer Hormontherapie konnte nur bei Patienten mit hohem Risiko gezeigt werden. Auch die kleine Studie von Arti Pareck konnte bei Patienten mit niedrigem Risiko keinen Vorteil zeigen.

                        Wie hilft nun ein PSMA PET/CT bei der Entscheidung über eine salvage Bestrahlung? Problematisch ist, dass man im PSA Wert Bereich von 0,2 ng/ml bis 0,5 ng/ml mit einem PSMA PET/CT noch sehr wenig sieht. Und über 0,5 ng/ml bringt die salvage Bestrahlung nach den vorliegenden Statistiken nur noch sehr wenig. Es ist daher sicherer, mit der salvage Bestrahlung rechtzeitig zu beginnen und nicht zu warten bis etwas auf dem PSMA PET/CT sichtbar wurde. In dieser Studie werden die Wahrscheinlichkeiten angegeben, mit einem PSMA PET/CT im PSA Bereich von 0,2 ng/ml bis 0,5 ng/ml Tumorherde festzustellen.

                        Ohne ein PSMA PET/CT gemacht zu haben wird man bei einem positiven Schnittrand die Prostataloge bestrahlen. Wenn bei der Operation oder bildgebend positive Lymphknoten festgestellt wurden, bestrahlt man die Prostataloge und die Lymphabflusswege.

                        Wenn man nun ein PSMA PET/CT macht und erhält tatsächlich Befunde unter einem PSA Wert von 0,5 ng/ml, so ergeben sich mehr Möglichkeiten. Man dann kann folgendes sehen:
                        a) Rezidiv in der Prostataloge
                        b) befallene Lymphknoten im Becken, durch Bestrahlung der Lymphabflusswege zu erreichen
                        c) befallene Lymphknoten außerhalb des Beckens oder sonstwie nicht zu erreichen
                        d) Knochenmetastasen
                        e) Organmetastasen
                        f) mit dem PSMA PET/CT ist nichts zu sehen

                        Die Alternativen a) bis e) können auch kombiniert auftreten. Was ist nun zu tun?

                        In den Fällen a) und f) ist die Prostataloge zu bestrahlen. Der Fall f) auf Grund der Studie von Emmett.
                        Im Fall b) können die Prostataloge und die Lymphabflusswege bestrahlt werden.
                        In den Fällen c), d) und e) beginnt man mit Hormontherapie und/oder einer SBRT Bestrahlung der sichtbaren Metastasen.

                        Sollte man nur die im PSMA PET/CT irgendwann sichtbaren Metastasen gezielt mit SBRT Bestrahlung oder operativer Lymphadenektomie entfernen? Die SBRT Bestrahlung ist bei fast allen Patienten ohne Nebenwirkungen und ist unter diesem Aspekt vorteilhafter als die IMRT Bestrahlung. Die Entfernung der Metastasen kann eine Alternative sein, wenn man den Zeitraum für eine salvage Bestrahlung irgendwie verpasst hat oder trotz vorhandener Metastasen eine (zytoreduktive) Operation durchgeführt wurde.

                        Nach einer solchen Behandlung geht der PSA Wert in aller Regel erst mal wieder nach unten. Dies ist aber nicht leitliniengerecht und experimentell. Langfristige Studien gibt es dazu nicht. Aber die Metastasen unbehandelt zu lassen ist für viele Patienten sehr unbefriedigend. In dieser Situation werden jedoch immer wieder neue Metastasen auftreten und man muss sich darauf einstellen, regelmäßig die sichtbaren Metastasen bestrahlen oder operativ entfernen zu lassen.

                        Fast alle Ärzte sehen die gezielte Beseitigung von Metastasen nicht als erfolgreiche Behandlung an und empfehlen daher statt dessen – leitliniengerecht – die Hormontherapie. Diese hat aber erhebliche Nebenwirkungen und eine zeitlich begrenzte Wirkung.

                        Georg

                        Kommentar


                          #72
                          Hallo Georg,

                          Einmal mehr vielen Dank für Deine sehr instruktive Darstellung dieser Thematik. Habe geglaubt, ich habe auch schon vieles gefunden, aber Du hast mich bei weitem noch übertroffen.

                          So, ich bin schon mal durch die Links gerast. Natürlich interessiert mich besonders die R1, N1 Situation und da ist die Studienlage halt immer noch sehr schwach. Also gehe ich mal davon aus, was für R1 Situation gut ist bei der Prostataloge kann ja auch nicht verkehrt sein für die N1 Situation bei der Bestrahlung der Lymphabflusswege.

                          Dann kommt bei mir schon das nächste Fragezeichen mit der Bestrahlungsdosis.
                          - a) Als Erstbehandlung beim PCa, ganze Prostata mit ca. 80 Gy zusammen mit (neo) adjuvanter ADT.
                          - b) Nach OP, Bei R1 Situation Loge mit 66 Gy, besser 70 Gy , begleitende ADT vorteilhaft
                          - c) Nach OP bei N1 Situation, Lymphwege mit ca. 50 Gy,

                          In meinem Fall c) bin ich jetzt doch eher verunsichert wegen Henkenberens, siehe oben, ob man sich überhaupt die Bestrahlung der Lymphabflusswege sich antun soll ?
                          Kann eine Bestrahlung mit nur 50 Gy überhaupt wirksam sein, wenn doch die Prostataloge mindestens 66 Gy braucht ? Ich weiss, dass bis an die Grenze der erträglichen Nebenwirkungen gegangen wird, aber ist 50 Gy überhaupt vernünftig wirksam ?

                          Diesen Zusammenhang zwischen Bestrahlungsdosis und Wirksamkeit verstehe ich noch nicht ganz, da ja Loge und Lymphabflusswege bis jetzt normal, das heisst ohne Hypofraktionierung angegangen werden.

                          Danke erst mal für die Links, ich versuche mal in der Zürich Unibibliothek an die wichtigsten ganzen Publikationen ranzukommen, ist billiger wie die PDF's über das Internet zu kaufen. Ist auch klar, dass Kopien dieser Artikel auch nicht einfach öffentlich ins Netzt gestellt werden können.

                          Tritus
                          Meine PCa-Geschichte:
                          https://myprostate.eu/?req=user&id=864

                          Kommentar


                            #73
                            Hallo Tritus,

                            ich denke es kommt auf die Größe des Tumorherdes an. Ein Prostata wird man daher mit einer höheren Dosis bestrahlen müssen als eine kleine Metastase. Bei Metastasen las ich die Empfehlung 100 bis 120 BED als Dosis. Wenn man 50 Gy mit IMRT anwendet, so erreicht man etwa 110 Gy, dass reicht wohl schon. Ideal wäre wahrscheinlich ein zusätzlicher Boost mit SBRT Bestrahlung auf die sichtbaren Metastasen. Aber das wird wohl schwierig von einem Arzt zu bekommen sein. Mit den verschiedenen Bestrahlungsdosen bei SBRT Bestrahlung hatte ich mich in diesem Beitrag auseinandergesetzt.

                            Ich denke wenn Du Dir die Prostata bestrahlen lässt, solltest Du Dir gleichzeitig auch die Lymphabflusswege bestrahlen lassen. Statistisch konnte z.B. diese neue Studie einen Vorteil dafür zeigen. Ebenso diese Studie von Briganti.

                            Wenn Lymphknotenmetastasen da sind, so hat der Tumor gestreut. Dann kann man nur noch versuchen, die Tumorprogression so gut es geht zu verlangsamen. Vielfach hat man damit ziemlich langfristigen Erfolg. Daher würde ich - auch wenn es keinen dauerhaften Erfolg sicherstellt - die Lymphabflusswege mit der Prostata bestrahlen lassen.

                            Georg

                            Kommentar


                              #74
                              PSMA-PET/CT vom 05-09-2018: heute erhalten: bei PSA 0.09 ng/mL (Auszug:nur PSMA Auffälligkeiten).
                              Prostata: Zwischenzeitlich erfolgte RPE mit entsprechenden postoperativen Veränderungen. Keine fokale PSMA-Aktivität.
                              Lymphknoten: Schwach PSMA-aktive Lymphknoten axillär beidseits (exemplarisch der grösste links mit einer Kurzachse von 7 mm, SUVmax 1,3, VU 2)
                              Ossär: Schwach PSMA-aktive randsklerosierte Läsion zentral im Os sacrum (SWK2, SUVmax 3.8)
                              1 Tag nach dem PET wurde dieser Befund in dem Bestrahlungsvorbereitungsgespräch nur gestreift. Metastase im Kreuzbein sei eigentlich fast unwahrscheinlich, da PSA bei nur bei 0.09 ng/mL.

                              Empfehlung: Bestrahlung P-Loge und Lymphabflusswege. Eine begleitende ADT wird nicht empfohlen (dieser Entscheid wurde vom Tumorboard wohl schon vor dem PET gemacht).

                              Heute war Planungs-CT (Bestrahlungsbeginn für nächste Woche geplant) und Blutentnahme für PSA Messung. nach dem PSMA-PET hat leider niemand mehr Zeit gefunden, mir dieses etwas detaillierter zu erklären

                              Frage: Sind die SUVmax Werte irgendwie geeicht, ab wann gilt etwas als sichere Metastase, unklarer Befund, oder keine PSMA Aktivität ? Was bedeutet VU 2 ?

                              Tritus
                              Meine PCa-Geschichte:
                              https://myprostate.eu/?req=user&id=864

                              Kommentar


                                #75
                                Moin Tritus,

                                dann mache es so, wie empfohlen. Ohne die AHT.

                                Ich musste ein wenig zurück rudern, weil ich bereits fast 6 Jahre mit dem Krebs leben muss.

                                Gruss
                                hartmut
                                http://de.myprostate.eu/?req=user&id=626&page=graphic

                                Kommentar

                                Lädt...
                                X