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Thema: Neuvorstellung: RPE oder RT bei Lymphknotenbefall ?

  1. #11
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    Ihr Alter, der rasche PSA-Anstieg lässt eine weitere (Mikro-)Metastasierung vermuten und ein in echt höherer Gleasonscore als in der Biopsie.
    Hier würde ich UNBEDINGT eine offene radikale Prostatektomie mit ERWEITERTER Lymphknotenentfernung (mindestens 25) empfehlen!!!
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    Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
    sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
    wider und können keine direkte Beratung und Behandlung
    vor Ort ersetzen

    Gruss
    fs
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  2. #12
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    Tritus,
    3 Stanzen aus dem im mpMRT beschriebenen Areal zu entnehmen, welches die höchsten PIRADs Werte zeigt, finde ich durchaus fortschrittlich! Es wäre sehr unwahrscheinlich, dass man außerhalb des befundeten Bereiches noch signifikante Krebsherde finden würde. Das dies zur Zeit (noch) nicht leitliniengerecht ist, sollte Dich nicht stören, denn die Leitlinien müssen halt auch den ökonomischen Aspekt berücksichtigen, und da ist ein mpMRT bzw. ein PSMA-PET bei der Primärdiagnostik nicht vorgesehen. Und dann müssten es schon deutlich mehr als 3 Stanzen sein.

    Die Frage der Primärtherapie, also RPE vs. RT in diversen Geschmacksrichtungen, gleicht natürlich einem Glaubensbekenntnis. Fakt wäre allerdings, dass nach einer primären Operation (RPE) und befallenen Lymphknoten eigentlich eine adjuvante Bestrahlung incl. Hormontherapie folgen sollte. Natürlich kann man das, auf eigenen Wunsch, bis zu einem eventuell eintretenden PSA Anstieg verzögern, man mindert damit allerdings die Heilungschancen. Bei der primären Bestrahlung (RT) wäre der suspekte Lymphknoten mit den üblichen 50Gy nicht sicher auszuschalten, da gebe ich Georg Recht. Eine gezielte Aufsättigung wäre erforderlich und auch machbar. Ob man dabei aber wirklich alle Läsionen treffen würde?

    Prinzipiell erscheint mir bei Dir die PSA Verdopplungszeit von zuletzt etwa 2 Monaten kritisch! Das gibt es eigentlich nur bei Knochenmetastasen. Ich will jetzt hier keine Panik verbreiten, denn die Medizin ist eher eine Wahrscheinlichkeitswissenschaft. Es wird immer Ausnahmen und Sonderfälle geben, genauso wie Über- und Untertherapie. Letztendlich muss der Patient selbst entscheiden, was er will, maximalen Heilungschancen mit maximalen Nebenwirkungen, oder weniger Nebenwirkungen und eben auch etwas geringere Heilungschancen.

    Viel Glück!
    if nothing's fails, it's not real life

  3. #13
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Bei diesen Statistiken muss man bedenken, dass diese auf Behandlungen basieren, die viele Jahre zurückliegen. Die jüngste auf der Seite angegebene Quelle ist von 2003. Ich gehe davon aus, dass sich die Behandlungstechniken in der Zwischenzeit schon etwas gebessert haben. Zum Beispiel gibt es heute teilweise eine Schnellschnittuntersuchung während der Operation, um positive Schnittränder zu verhindern.
    Ist das irgendwie belegbar? Wenn ich einen R1 "übersehe", folgt doch ein PSA-Anstieg und dann bald die SRT. Bei einem niedriggradigen PCa wird das wenig Unterschied machen. Bei hochgradigem erfolgt doch sowieso eine weitere Therapie. Und dann wäre da noch der "ABS-Effekt" (weil man ein ABS hat, fährt man im Winter riskanter): wo früher vielleicht großzügig geschnitten wurde (Potenz hin oder her) wird sich heute auf den Schnellschnitt verlassen - und eher schonend operiert?

  4. #14
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    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Prinzipiell erscheint mir bei Dir die PSA Verdopplungszeit von zuletzt etwa 2 Monaten kritisch!
    PSA 4 Wochen nach Biopsie mit folgender Entzündung sollte zunächst noch einmal kontrolliert werden, bevor irgendeine Folgerung daraus gezogen wird. Knochenmetastasen wären auf dem PET/CT sichtbar, wenn der PSA-Anstieg von dort käme: bei Werten über 15 sollten die groß genug sein. Aber möglich ist natürlich alles.
    Da ich nicht zu den PSA-Auguren gehöre gebe ich auch nicht so viel auf die wenigen PSA-Werte vorher und den deutlichen Anstieg. PSA ist ein Indikator für eine weitere Untersuchung, kein Tumormarker.

  5. #15
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Ich selbst habe mich operieren lassen, dies war ohne Lymphadenektomie.Georg
    Georg, in deinem Profil steht "Nanoknife" - meinst du das mit "Operation"? Formal ist das korrekt, aber ich galube, man versteht hier in der Regel die RPE darunter.

  6. #16
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    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Da ich nicht zu den PSA-Auguren gehöre...
    Martin,
    Deinen Glauben will ich Dir nicht nehmen, aber wissenschaftlich ist das eher nicht, was mich bei Dir etwas wundert! PSA Verdopplungszeit und ihre Bedeutung sind mannigfaltig beschrieben worden, beispielweise hier. Weitere PSA Werte würden die Aussagekraft mit Sicherheit verbessern, das sehe ich auch so. Niemals eine Entscheidung nur auf Grund eines Wertes fällen. Ewiges Abwarten hilft aber auch nicht immer.

    Dein Hinweis auf das PSMA-PET ist richtig, sonst hätte ich dies, spätestens jetzt, eingefordert. Aber ein negatives PSMA-PET garantiert eben auch keine Metastasenfreiheit, nur Wahrscheinlichkeiten. Momentan, und bis zum Beweis des Gegenteils, liegt bei Tritus eine klinische N1-M0 Situation vor.

    Table 1

    The PSA-doubling time in patients with different rate of prostate cancer dissemination
    Parameters Number of patients % Median PSADT, months (IQR) p*
    Dissemination:
     Local 360 39.4 24.5 (8.0 – 69.7)
     Local-advanced 276 30.3 12.2 (4.3 – 36.6)
     Metastatic 276 30.3 2.4 (1.1 – 7.1)
    Gleason's index: < 0.00001
     < 6 265 36.4 20.8 (7.4 – 63.4)
     7 242 33.2 9.0 (3.0 – 27.3)
     8-10 222 30.5 3.9 (1.3 – 15.4)
    Primary PSA level, ng/ml
     < 10.0 193 21.2 36.3 (14.4 – 98.1)
     10.1-30.0 357 39.1 13.2 (4.9 – 39.4)
     30.1-100.0 323 25.4 4.5 (1.9 – 17.5)
     > 100.1 130 14.3 1.5 (0.8 – 4.6)
    if nothing's fails, it's not real life

  7. #17
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    Zitat Zitat von Urologe Beitrag anzeigen
    Ihr Alter, der rasche PSA-Anstieg lässt eine weitere (Mikro-)Metastasierung vermuten und ein in echt höherer Gleasonscore als in der Biopsie.
    Hier würde ich UNBEDINGT eine offene radikale Prostatektomie mit ERWEITERTER Lymphknotenentfernung (mindestens 25) empfehlen!!!
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Die Frage der Primärtherapie, also RPE vs. RT in diversen Geschmacksrichtungen, gleicht natürlich einem Glaubensbekenntnis. Fakt wäre allerdings, dass nach einer primären Operation (RPE) und befallenen Lymphknoten eigentlich eine adjuvante Bestrahlung incl. Hormontherapie folgen sollte.
    Prinzipiell erscheint mir bei Dir die PSA Verdopplungszeit von zuletzt etwa 2 Monaten kritisch!


    Besten Dank für die sehr hilfreichen Antworten. Besonderen Dank auch an Ralf für das Bereitstellen des unentbehrlichen Basiswissens, das sehr viele Fragen schon beantworten konnte.
    Die obigen zitierten Sätze zielen eigentlich genau auf die mir noch offenen Fragen, welche ich nächsten Mittwoch 2. Mai bei der endgültigen Entscheidung über das weitere Vorgehen klären möchte. Zusammenfassung der bisherigen Antworten:
    Thema PSA Verdopplungszeit: Möglicher Einfluss der Biopsie und Prostataentzündung kann nicht ausgeschlossen werden (auch nach 4 Wochen AB Therapie). Weitere PSA Messung kurz vor Start der Behandlung in 1-2 Wochen wird wohl mehr Klarheit bringen.
    Thema RPE oder RT: Tendiere wohl jetzt eher auch zur RPE mit Lymphadenektomie, ad offensichtlich auch RT keine Sicherheit geben kann, alles und jeden LK zu erwischen.
    Also am besten bezüglich Tumorkontrolle: RPE + Lymphadenektomie + RT Prostata + RT Lymphabflusswege + aufgesättigte RT des leuchtenden LK + ADT 2 Jahre + Chemotherapie ?
    Ja, wie Lowroad schon bemerkte: Max. Heilungschancen bei max. Nebenwirkungen oder umgekehrt.
    Tritus

  8. #18
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    Noch ein Nachtrag: Es gibt reichlich Empfehlungen und Studien für die Behandlung des PCa aufgrund PSA und Biopsie Werte. Aber was wird/würde sich bezüglich der Ersttherapie wahrscheinlich ändern, wenn man schon vor der Behandlung weiss, dass sicher 1 LK PSMA positiv ist ?
    Tritus

  9. #19
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    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Aber ein negatives PSMA-PET garantiert eben auch keine Metastasenfreiheit, nur Wahrscheinlichkeiten. Momentan, und bis zum Beweis des Gegenteils, liegt bei Tritus eine klinische N1-M0 Situation vor.
    Sehe ich genauso.
    Auch dass PSA-VZ genauer ist als PSA alleine (wie durch die der zitierte Studie belegt) ist mir klar. Da ich persönlich einen Fall kenne, bei dem seit Jahren PSA rauf und runter geht zwischen 5 und 18, ohne dass Biopsie oder mpMRT irgendwas finden, möchte ich aus den wenigen Werten (und dem unzureichenden Biopsiebefund) aber nicht allzu viel folgern. Die unmittelbar nach der Biopsie akute Entzündung kann z. B. bereits vorher bestanden haben und ist vielleicht nicht bakteriell (Antibiose über 4 Wochen). Auch der Urologe hat "vermutet", da wage ich das auch einmal.
    Wie sich die N1-Situation in die angegebene Tabelle einfügt, ist mir nicht klar. Abgesehen davon, dass die Studie eine methodische Schwäche hat (Einbeziehung von Probanden mit nur 2 Messungen), besteht immer die Frage des Ausgangspunkts und der Zerlegung des PSA-Werts als Produkt von Tumorgröße und PSA-Ausschüttung. Egal wie dem ist - N1 ist sicherlich ein Knackpunkt. Jede mögliche Therapie muss den Lymphknoten einbeziehen.

  10. #20
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    Zitat Zitat von Martin
    Wie sich die N1-Situation in die angegebene Tabelle einfügt, ist mir nicht klar.
    Da habe ich auch gerätselt. Es heißt aber an einer Stelle: "...locally-disseminated (T3- 4NOMO, T1-4N1MO)..." Also sind befallene Lymphknoten wieder mal keine Metastasen und diese Patienten sind in der mittleren Gruppe "Local-advanced".

    So richtig einverstanden bin ich nicht damit, dass befallene Lymphknoten im Becken keine Metastasen sind aber außerhalb des Beckens schon. Lymphknoten im Becken bedeuten ein geringeres Risiko aber physisch unterscheiden sie sich nicht von befallenen Lymphknoten außerhalb des Beckens. Unsere Leitlinie sagt auch "lymphknotenpositiv" ist nicht metastasiert.

    Georg

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