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Grenzfall lokal fortgeschritten - oder schon metastasiert: Welche Therapie?

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    Grenzfall lokal fortgeschritten - oder schon metastasiert: Welche Therapie?

    Bei mir wurde vor etwa 2 Monaten ein Prostatakarzinom festgestellt, das bereits die Blase und auch etliche Lymphknoten infiltriert hat. Die genaue Historie habe ich in meinem Profil dargestellt.

    Die Biopsie und die TUR-B der Blase fand in der Universitäsklinik in Dresden statt. Leider wurde dabei meine Prostata bei der Biopsie verfehlt, so dass kein Druesengewebe auswertbar war. Allerdings ergab die Analyse der Tumore in der Blase den Nachweis, dass es sich um einen Prostatakrebs mit dem Gleasson-Score 4+5=9 handele.

    Vorhergehende CT-, MRT,-Aufnahmen zeigten, dass keine Metastasen in den Organen oder in den Knochen zu sehen waren. Allerdings waren etliche Lymphknoten befallen. Eine Knochen-Szintigraphie zeigte eine suspekte Stelle im Hueftknochen. Daher wurde mir gesagt, dass eine Operation keinen Sinn mehr mache, da mein Befund als "metastasiert" einzuordnen sei. Mir wurde muendlich eine ADT, kombiniert mit Zytiga oder Docetaxel empfohlen, dabei erschien mir die Therapie mit Zytiga etwas symphatischer. Mein Urologe war derselben Meinung und erbat eine schriftliche Stellungnahme der Uniklinik Dresden, um die Verordnung von Zytiga gegenueber meiner Krankenkasse vertreten zu koennen. Leider hat der Arzt in Dresden sich nicht eindeutig zu irgendeiner Therapieempfehlung geaeussert, er beschrieb lediglich die "Wuensche" von mir und meinem Urologen.

    Da ich mich als Wochenend-Pendler zwischen Dresden und Hamburg bewege, habe ich mich dann an die Prostatakrebs-Sprechstunde der Martiniklinik in Hamburg gewandt. Die Aerztin war sehr engagiert, hat die CT- und Szintigramm-Aufnahmen als ungenau eingeschaetzt und mich zu einer PSMA-PET-CT-Aufnahme ins DTZ nach Berlin ueberwiesen (dort bezahlt meine Krankenkasse die Untersuchung).

    Die PSMA-PET-CT, angefertigt am DTZ in Berlin, ergab folgendes Ergebnis:

    - Keine Metastasen in den Organen.
    - eine "leichte" Metastase in einem Wirbel nahe des Beckens, die allerdings noch keine Schaedigung des Knochens verursacht hat.
    - Viele Lymphknoten betroffen, allerdings alle noch unterhalb des Zwerchfells liegend.
    - In einer vorherigen CT-Aufnahme wurde ein Nierenstau 2. Grades detektiert, der von einer zusammenhaengenden vergraesserten Lymphknotenkette verursacht wurde.
    Dieser Nierenstau hat sich inzwischen komplett zurueck gebildet (vielleicht aufgrund meiner vor einem Monat begonnenen ADT?).

    Meine Frage ist jetzt: Wie ist ein derartiger Befund einzuordnen? Bislang wurde mir gesagt, dass mein Zustand als "metastasiert" einzuordnen sei und nur eine ADT ohne OP oder Bestrahlung in Frage kaeme.
    Die Aerztin der Martiniklinik sagte, wenn beim PSMA-PET-CT nicht noch etwas Signifikantes herauskaeme, waere mein Zustand eher als "lokal fortgeschritten" zu betrachten. Sie moechte im Tumorboard klaeren, ob mir nicht auch noch lokal geholfen werden koenne.

    Nach den S3-Richtlinien kommt Zytiga wohl nicht mehr in Frage (man muss wohl 2 von 3 Kriterien erfuellen, die lauten Gleasson-Score>7, mehrere Knochenmetastasen und/oderOrganmetastasen).
    Kommt eventuell eine Chemo auf mich zu (STAMPEDE und CHAARTED-Studien), oder profitiere ich von derlei Kombinationstherapien nicht, weil mein Zustand noch nicht genug metatasiert ist?

    Vielleicht gibt es jemand, der ein aehnlicher Grenzfall ist?

    #2
    Die Martini-Klinik ist wohl führend in Deutschland. Wenn man Dir empfiehlt Dich operieren zu lassen so würde ich das machen lassen. Und zwar in der Martini-Klinik. Ich persönlich bin der Meinung, dass es besser ist, möglichst viel Tumorgewebe zu entfernen und es nicht im Körper zu belassen. Das setzt voraus, dass es auch geht. Fast alle Ärzte halten Dich für zu weit fortgeschritten. Das kann auch das Ergebnis des Tumorboards sein.

    Die Hormontherapie ist leitliniengerecht. Neuere Studien haben gezeigt, dass die weit fortgeschrittenen Patienten länger leben, wenn man gleich eine Chemo macht. Dies hat auch den Vorteil, dass der Patient dann noch fit genug für diese Therapie ist und man nach sechs Anwendungen damit abgeschlossen hat.
    Alternativ wäre Zytiga möglich. Dies muss aber dann jahrelang genommen werden und hat auch deutliche Nebenwirkungen.

    Georg

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      #3
      Hallo Lothar,

      bei meinem Mann wurde im April '17 ein t4 (beginnende Infiltration der Harnblasenwand), Gleason 9 (5+4) diagnostiziert, PSA 25.
      In CT und MRT waren keine Metastasen sichtbar, aber im PSMA-Pet zahlreiche ossäre Mikrometastasen sowie 3 befallene Lymphknoten. Er entzog sich rasch nach Beginn der ADT einer Chemotherapie mit Docetaxel, 6 Zyklen.
      6 Monate nach Ende der Chemo lag der PSA-Wert bei 0,12 und das PSMA-Pet zeigte eine vollständige Remission (geheilt ist er natürlich nicht, aber er hat hoffentlich deutlich Zeit gewonnen). Da die Ergebnisse so gut waren, wollen die Ärzte nun dem Primärtumor doch noch lokal zu Leibe rücken.

      Vor dem Hintergrund dieser - persönlichen - Erfahrung würde ich jedem Mann mit einem GS9 und Lymphknotenbefall zu einer frühen Chemo raten, wenn der Allgemeinzustand es erlaubt.

      Ich wünsche dir alles Gute!
      Nat

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        #4
        Hallo Lothar,
        (bin kein Arzt!!!! nur selbst Erkrankter)



        Normalerweise Abiateron (bzw. Zytiga) oder Docetaxel (Chemo) am Anfang

        siehe Leitlinie




        Vielleicht vorher aber noch eine Radikalen Prostatektomie

        Infos:
        zu Rolle der radikalen Prostatektomie bei der metastasierten Prostata (leider in Englisch, sieh Dir aber die Grafik an)

        Informiere (Google) Dich über die "G-Rampp Studie"



        zur Bestrahlung

        Informiere (Google) Dich über die "Oligometastasierung" (hier ist noch nichts verloren!)


        zu Abirateron (bzw. Zytiga)

        in der Mitte des Dokuments eine sehr schöne Übersicht über die Behandlungsmöglichkeiten

        zu Docetaxel




        Ansonsten alles Glück dieser Erde
        Rudi

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          #5
          Ich habe jetzt den Bericht der PSMA-PET Untersuchung vom DTZ-Berlin erhalten. Leider stellt sich meine Situation in dem Bericht schlechter dar, als es mir der Arzt erklärt hatte. Das Ergebnis, neben den bekannten Lymphknoten-Metastasen, ist jetzt:

          - Nachweis einzelner Skelettmetastasen im PSMA-Bild, im CT allerdings nicht nachweisbar, welche sind:
          - BWK1 rechts lateral, Durchmesser 8mm
          - BWK11 links paramedian, Durchmesser 13mm, SUV 15,2
          - BWK12 rechts paramedian, Durchmesser 5mm, SUV 9,5
          - LWK4 und LWK5, Durchmesser 3,6cm, SUV 9,9
          - Sacrum Distal, Durchmesser 3,3cm.

          Glücklicherweise weiterhin keine Metastasen in irgendwelchen Organen (mit Ausnahme der bereits bekannten Infiltration der Harnblase).

          Hinzu kommt, dass der Radiologe des DTZ eine vorhergehende Interpretation einer CT-Aufnahme insofern anzweifelt, dass er einen der vielen dort befallenen Lymphknotenherdes eher wie folgt interpretiert: "Im Mesenterium multifokale kleine Weichteil-Knoten, nicht typisch für Lymphknotenmetastasen, in erster Linie vereinbar mit peritonealen Implantaten".

          Das beunruhigt mich sehr, da es sich dann um einen vom Prostatakrebs induzierten Bauchfellkrebs nahe des Darms handelt. Versucht man sich im Internet über diese Thematik zu informieren, kommen da die übelsten Prognosen heraus, wobei man keinerlei Informationen bezüglich des Prostatakrebses findet (also helfen trotzdem die Hormontherapien etc....).

          Das ist auch kein Wunder, da ich eine Textstelle gefunden habe, die sagt, dass das Bauchfell bei Prostatakrebs eher sehr selten befallen werde.

          Daher eine neue Frage an das Forum: Hat jemand mit dieser Situation Erfahrungen?

          Die 2. Frage: Wie ist die Situation mit den 6 Skelettmetastasen zu bewerten - der Arzt im DTZ sagte mir, sie seien nachweisbar, aber im CT noch nicht sichtbar, somit haben sie den Knochen noch nicht signifikant angeknabbert. Empfiehlt sich eine Bestrahlung, Cyber Knife (Thema Oligo-Metastasierung)?

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            #6
            Hallo Lothar

            Zitat von Lothar61 Beitrag anzeigen
            Nach den S3-Richtlinien kommt Zytiga wohl nicht mehr in Frage (man muss wohl 2 von 3 Kriterien erfuellen, die lauten Gleasson-Score>7, mehrere Knochenmetastasen und/oderOrganmetastasen).
            Kommt eventuell eine Chemo auf mich zu (STAMPEDE und CHAARTED-Studien), oder profitiere ich von derlei Kombinationstherapien nicht, weil mein Zustand noch nicht genug metatasiert ist?

            Vielleicht gibt es jemand, der ein aehnlicher Grenzfall ist?

            ZYTIGA bei mHSPC

            Hochrisiko-Prognose ist definiert als Vorliegen von mindestens 2 der folgenden 3 Risikofaktoren:
            (1) Gleason-Score von ≥ 8;
            (2) Vorliegen von mindestens 3 Läsionen in der Knochenszintigraphie;
            (3) Vorliegen von messbaren viszeralen Metastasen (ausgeschlossen Lymphknotenbefall)

            Siehe Seite11: http://www.ema.europa.eu/docs/de_DE/...C500112858.pdf



            Ich persönlichh hatte sehr große Probleme Zytiga zu Erhalten (musste erst zwei Mal den Arzt wechseln)

            Rudi

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              #7
              Hallo Lothar,

              bei meinem Mann mit GS 5+4 waren weitaus mehr Knochenmetastasen im PSMA-Pet sichtbar (aber wie bei dir weder im CT noch im Szintigramm), und auch einige mit weit höherem SUV als bei dir. Harnblasenwand war schon infiltriert, 3 Lymphknoten waren befallen.
              Bei ihm hat die sofortige Chemo in Verbindung mit ADT zu einem - vorläufigen - Bild der kompletten Remission geführt, sein PSA liegt nun - knapp ein Jahr nach Ende der Chemo und 1,5 Jahre nach Diagnose - bei 0,09. Die Prostata ist noch drinnen.
              Ich will damit nur zeigen - auch wenn die Ausgangssituation erschreckend ist, kann mit der richtigen Therapie das Leben ein Jahr später schon wieder rosiger aussehen.

              Ich denke nicht, dass dir die Ärzte im Moment zu einer Bestrahlung der Knochenmetastasen raten werden, sondern erst mal systemisch aus allen Rohren geschossen wird. Also Hormonentzug plus Zytiga (nicht locker lassen, das solltest du bei einer Entscheidung dafür bekommen) oder Chemo.

              Bezüglich der Weichteilknoten habe ich leider keine Erfahrung, aber die üblen Prognosen beziehen sich wohl eher auf einen vom Prostatakarzinom unabhängigen Krebs und nicht dessen Metastasen, oder?

              Auf jeden Fall verstehe ich nur zu gut, dass die Diagnose ein Hammer ist, aber lass dir davon nicht den Mut nehmen. Es gibt gute Therapieoptionen und ich drücke die Daumen, dass du schon in einem halben Jahr viel Positives zu berichten hast.
              LG
              Nat

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                #8
                Ich möchte dazu auch noch sagen das man mit der Schulmedizin auch gute Erfolge nachweisen kann. Wenigstens war es bei mir so. Vielleicht hatte ich Glück aber mit einen GS9 geht es mir nach Op und Bestrahlung momentan sehr gut. Die Op war vor 3,5 Jahren.
                Immer positiv denken!!!

                http://de.myprostate.eu/?req=user&id=814

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                  #9
                  Vielen Dank für Eure Antworten, Liebe Mitforisten - allein das tut schon gut.

                  Ich habe heute mit meiner Ärztin von der Martiniklinik telefoniert. Es läuft wohl auf die Vorschläge von Georg und DieBlonde hinaus: Also ADT, kombiniert mit Chemo oder Zytiga. Die Hormontherapie bekomme ich seit dem 31.7. und ich spreche wohl sehr gut darauf an - nach 11 Tagen PSA von irgendwo jenseits der 86 zu 49 und nach weiteren 7 Tagen auf 34. Ich fühle mich total wohl und habe derzeit auch noch keine Nebenwirkungen (aber die können sich ja auch noch nach 3 Monaten einstellen).

                  Seitens der Martiniklinik würde man auch eine Empfehlung für Zytiga geben. Die letztendliche Entscheidung liegt bei mir. Meine gesetzliche Krankenkasse, die Techniker Krankenkasse, hat ebenfalls zugestimmt, vorbehaltlich der Empfehlung der Martiniklinik.

                  Derzeit wird in der Martiniklinik noch geprüft, ob eine zusätzliche OP mir helfen könnte.

                  An "DieBlonde": Du hast recht, bezüglich der Weichteilknoten beziehen sich die üblen Prognosen auf Metastasen von nicht-hormonsensitiven Tumoren bzw. auf einen Krebs der im Bauchfell selbst entstanden ist. Sowohl die Ärztin der Martiniklinik als auch mein Urologe fanden den Befund zwar nicht schön, sehen ihn aber auch nicht als mein Hauptproblem.

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                    #10
                    Ich habe heute das endgültige Ergebnis meiner Situation von der Martiniklinik erhalten (und damit entgegen meiner Überschrift kein Grenzfall mehr):

                    Lokal fortgeschrittener Prostatakrebs mit Infiltration der Blase und mulltiple Lymphknotenmetastasen mit Ausmauerung des Beckens, bulky disease, bis nach retrocrural reichend.
                    lm CT des Abdomens multiple, teils konfluierende paraaortale und parailiakale
                    Lymphknoten sowie mesenterial mit konsekutivem Aufstau des rechtsseitigen Ureters durch die
                    Lymphknotenkonglomerate.

                    lm 68-Ga-PSMA-PET/CT (DTZ Berlin) v. 04.09.2018 zeigt sich lt. Befundbericht ein malignomtypischer
                    PSMA-Rezeptorbesatz in einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom mit lnfiltration der Harnblase, der
                    Samenblasen, in multiplen Lymphknotenmetastasen abdominell, einschließlich der retrocruralen
                    Lymphknotenstationen sowie in multifokalen Skelettmetastasen. Verdacht auf Peritonealkazinose intrapelvin.
                    Moderater Aufstau des rechten Nierenbeckenkelchsystems und des rechten Ureters, bedingt durch ein
                    Lymphknoten konglomerat rechts intrapelvin.

                    Klingt alles nicht so gut. Als Empfehlung wurde mir einerseits eine Chemo, andererseits eine Therapie mit Zytiga empfohlen. Momentan tendiere ich zur Chemo.

                    Was ist Eure Meinung dazu?

                    Kommentar


                      #11
                      Ich würde die Chemo empfehlen. Abiraterone wird eingesetzt wenn der Patient vor einer Chemo zurückschreckt. Ich denke es ist besser Abiraterone im späteren Krankheitsverlauf noch einsetzen zu können.

                      Helfen könnte Dir auch eine PSMA Therapie. Die wird aber nur bei kastrationsresistenten Patienten angeboten. Da Du so stark betroffen bist, kann vielleicht Deine Ärztin an der Martini-Klinik ihre Beziehungen spielen lassen und Dich in eine PSMA Therapie vermitteln.

                      Georg

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                        #12
                        Hallo Lothar, wenn die Behandler im UKE eine OP noch für möglich halten und auch empfehlen, wäre dies sicherlich gut zu bedenken, weil man sich dann die durch das lokale Fortschreiten möglicherweise entstehenden Komplikationen ( u.a. mögliche dauerhafte Blockade eines oder beider Harnleiter, schlimmstenfalls mit der Notwendigkeit einer äußeren Urinableitung und andere lokale Beschwerden durch das evtl. Fortschreiten der Erkrankung) ersparen würde. Vielleicht eine OP auch erst nach einer vorgeschalteten Chemo- und Antihormontherapie), wenn die Behandler dies vorschlagen. Es wurde ja hier (s.o.) bereits ein entsprechender Fall geschildert. Die Operateure können doch mit einiger Wahrscheinlichkeit die Operabilität des Befundes einschätzen und entscheiden, wann sie eine OP vorschlagen und ob zuvor eine Chemotherapie erforderlich ist. Aber immer muss man sich vorher über die möglichen und keinesfalls unerheblichen Folgen einer OP im Klaren sein und anhand der persönlichen Präferenzen seine Therapieentscheidung treffen. Auch sollte man immer vor Therapiebeginn zusätzlich mit einem (optimal ausgerüsteten) Strahlentherapeuten sprechen und sich deren Möglickeiten der Hilfe mit allen Vor- und Nachteilen schildern lassen. Hier würde ich unbedingt auch nach heilenden (immer explizit nach heilenden, nicht nur schmerzlindernden) Behandlungsoptionen bzgl. der befallenen Knochen fragen. Gibt es schon verlässliche Angaben zur PSA- Verdopplungszeit? Bestehen evtl. noch zusätzliche Erkrankungen, welche die Therapieentscheidung beeinflussen könnten? Ich wünsche viel Glück ( insbesondere auch bei der Therapieentscheidung aber auch sonst)

                        Thomas

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                          #13
                          Hallo Lothar,

                          Nach meiner Erstdiagnose (4+5 und PSA 94,3 ng/ml) im Januar 2015 war ich froh, dass trotz einer nicht wirklich kleinen Knochenmetastase nach Entscheidung des Tumorboards noch operiert wurde. Das Credo, möglichst die Tumorlast zu senken um die Prognose zu verbessern ist wohl bei mir recht gut geglückt.
                          Im ersten Jahr war es noch kritisch, schon früh wirkte die Hormondeprivation nicht mehr, so wie ich vermute das ganze erste Jahr kaum. So kam ich in eine Studie mit Zytiga + Placebo/ Xofigo. So erhielt ich schon recht früh eben auch das Zytiga, dass jetzt schon drei Jahre meine Progression erfolgreich unterbindet. Bis auf eine ziemlich zähe Fatique vertrage ich das bestens. Auch das Xofigo hatte ich prima weggesteckt.
                          Die einfache HT schafft eine Menge an Tumorzellen weg, aber oft sind es die stark Mutierten, die über bleiben und große Probleme verursachen. So ist es, denke ich, in deinem Fall wichtig gleich umfassend die Tumorherde anzugehen.
                          Hier könnte eine Chemo oder eben auch Abiraterone gleich zu Anfang zum Einsatz kommen. Wobei ich (nach OP) die ganz frühe Gabe von Zytiga empfehlen würde. In Amerika ist im letzten Jahr folgende Studie veröffentlicht worden, auf der meine guten Erfahrungen mit klinischer Evidenz deutlich werden.
                          Lese bitte mal hier: https://prostatakrebs-lps.de/die-lat...die-asco-2017/

                          Wünsche viel Erfolg und von Herzen alles Gute

                          Dieter
                          „Damit das Mögliche entsteht, muss immer wieder das Unmögliche versucht werden“ (Hermann Hesse )
                          Näheres auch unter: http://de.myprostate.eu/?req=user&id=695

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                            #14
                            Dieter,

                            der Patient kann es sich aussuchen, ob er der von Dir zitierten Studie folgt und Abiraterone einsetzt oder den anderen Studien folgt und Chemo macht. Ich hatte Chemo empfohlen, da man diese nach sechs Zyklen überwunden hat während man Abiraterone längerfristig einsetzen muss. Außerdem weiß man nicht, ob sich nach dieser Zeit eine Resistenz gegen Abiraterone gebildet hat und man dieses Medikament dann später nicht mehr einsetzen kann.

                            Die Martini-Klinik macht die G-RAMPP Studie, bei der Patienten mit Knochenmetastasen operiert werden. Nachteil dabei ist, dass man auch der Kontrollgruppe zugelost werden kann. Daher operiert die Martini-Klinik bei Knochenmetastasen auf Patientenwunsch etwas widerwillig auch außerhalb der Studie. Angesichts der Nierenprobleme kann die Operation für Karl sinnvoll sein. Allerdings deutet der Begriff "Ausmauerung des Beckens" auf eine sehr schwierige Situation für eine Operation hin.

                            Georg

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