Tumorlastsenkung bei Fernmetastasen

[RalfDm]

Wenn du auf den roten Punkt klickst erscheinen die Werte.

Danke für den Hinweis, das wusste ich nicht. Und in beiden Darstellungen wird als letzter Wert 0,40 ng/ml angezeigt. Was also ist Dein Problem?

Ralf

[Michi1]

Entschuldigung. Ich habe nebenan auf den grauen Pfeil gedrückt und da steht, 0,01. Das war mir neu.

[Optimist]

Wir könnten dieses überraschend entstandene Unterthema hier

https://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?10799-myprostate-eu

fortführen und bei Bedarf ausweiten.


Franz

[Barnold]

Hallo Michi1
Du schreibst:

Du hast die Tabelle von Stefan nicht angeschaut, oder? In der logarithmischen Tabelle ist der letzte Wert 0,4 und in der linearen 0,01. Und das verwirrt mich

Doch klar habe ich. Ralf hat jetzt aber schon die Sache geklärt, oder?
Arnold

[Stefan1]

Moins,
dann brauch ich hier nicht ausführlich antworten, die letzten beiden roten Punkte zeigen 0,4 also gleich.

[LowRoad]

Es gibt mittlerweile sehr gute Evidenz dafür, den Primärtumor zu bestrahlen wenn zwar cM1 aber eben nicht viele Metastasen da sind...

Ich möchte nochmal auf die Ergebnisse der STAMPEDE Studie zurückkommen, die mir etwas zu kurz gekommen sind. Hier wurde untersucht, ob Bestrahlung der Prostata bei Patienten mit erkennbaren Fernmetastasen bei Primärdiagnose irgendeine Vorteil erreichbar wäre.

Im Mittel muss man leider sagen: kaum! Kaum bedeutet aber auch nicht: nie! Es gibt zwei Gruppen von Patienten, die meiner Meinung nach davon profitieren könnten.

1. Die Gruppe der gering metastasierten, 'oligometastasierten' Patienten
2. Patienten, die dank guten Ansprechens der Systemischen Therapien durch Bestrahlung des Primärtumors langfristige symptomatic local events verhindern könnte, was die Lebensqualität deutlich verbessern würde.

Die Fragen, die sich durch diese Ergebnisse stellen sind natürlich auch logisch:

• Könnte man die Vorteile durch erweiterte Bestrahlung, beispielsweise der einzelnen Metastasen, noch ausbauen?
• Wäre ein genereller Einsatz von systemischen Zweitlinientherapien wie Abiraterone und/oder Docetaxel UpFront vorteilhaft?

Dazu sind Studien am laufen, die aber noch Zeit zum reifen benötigen.

Problematisch könnte der fortschreitende Einsatz der sehr sensitiven neuen Bildgebungsverfahren (PSMA-PET/CT) sein, die oligometastatische Stadien noch seltener erscheinen lassen, obwohl sie im klassischen Sinn, also per Knochenszintigraphie und CT-Scan als solche zu bezeichnen wären. Hier müssen völlig neue Definitionen von 'Low Burden Disease' gefunden werden. Bis dahin, sollte man wahrscheinlich die lokale Bestrahlung eher offensiv durchführen.

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[1]: Radiotherapy to the primary tumour for newly diagnosed, metastatic prostate cancer (STAMPEDE): a randomised controlled phase 3 trial

[Optimist]

Problematisch könnte der fortschreitende Einsatz der sehr sensitiven neuen Bildgebungsverfahren (PSMA-PET/CT) sein, die oligometastatische Stadien noch seltener erscheinen lassen, obwohl sie im klassischen Sinn, also per Knochenszintigraphie und CT-Scan als solche zu bezeichnen wären. Hier müssen völlig neue Definitionen von 'Low Burden Disease' gefunden werden. Bis dahin, sollte man wahrscheinlich die lokale Bestrahlung eher offensiv durchführen.

Das Problem sehe ich auch.
Patienten die bisher als metastasenfrei galten können durch verfeinerte Bildgebung zu Oligometasierten werden und bisherige Oligometastasierte zu Polymetastasierten. Erstmal erschreckend für den vermeintlich metastasenfreien Patienten und der Psychoonkologie geht die Arbeit nicht aus.
Mein Gedanke wäre den Metastasierunggrad nicht nach Metastasenzahl sondern wenn möglich nach Metastasenmasse oder Ausdehnung zu definieren.


Zu Metastasenzahl und neuen Bildgebungsverfahren:
https://www.martini-klinik.de/.../Literatur-des-Monats-Januar_2018_Schlomm.pdf

Zitat aus dem link:

Zusammenfassung
Wir haben diese, im Januar 2018, publizierte Studie herausgesucht, da wir immer häufiger, auch in unserer Therapieentscheidung durch das Vorhandensein von PSMA‐PET/CT‐Untersuchungen beeinflusst werden. So war es früher Standard bei einem PSA‐Rezidiv, z. B. ab einem PSA‐Wert von 0,2 ng/ml nach radikaler Prostatektomie eine Nachbestrahlung durchzuführen. Heute sehen wir immer mehr Patienten, welche schon im Niedrig‐PSA‐Niveau (unter 0,2 ng/ml) einen Hinweis auf eine lymphogene‐ oder gar Fern‐Metastasierung zeigen. Die Frage, die sich nun stellt, ist, ob eine metastasengerichtete Therapie, wie z. B. eine operative Entfernung von suspekten Lymphknoten beziehungsweise eine Becken‐ oder gezielte Lymphknotenbestrahlung bei solchen Patienten zu empfehlen sind. Diese Antwort kann zurzeit noch nicht eindeutig gegeben werden.
Zahlreiche Studien, welche retrospektive Daten ausgewertet haben, zeigen Hinweise, dass eine metastasengerichtete Therapie einen positiven Einfluss auf den Langzeitkrankheitsverlauf solcher Patienten zeigen kann. Prospektive Studien hierzu stehen jedoch noch aus.

Franz

[uwes2403]

Ein Problem sehe ich darin eigentlich nicht...eher im Umgang mit den Ergebnissen der Bildgebung, so war es vermutlich auch gemeint.

Nach meiner laienhaften Einschätzung ist es doch besser, zu wissen ob und vor allem wo Metastasen sind.
Nur so kann man ggf. rechtzeitig intervenieren.

Oder?

Grüße

Uwe

[Georg_]

Die Zusammenfassung/Interpretation der Studie sagt: Bestrahlung in Ergänzung zu ADT bei metastasierten Patienten macht keinen Unterschied zu alleiniger ADT. Dies gilt über alle Patienten in dieser Studie zusammengerechnet.

Das eigentlich interessante an der Studie ist aber die Subgruppenanalyse der wenig metastasierten. Hier hat die Bestrahlung doch einen signifikanten Vorteil für den Patienten gebracht. Die Frage ist, was ist wenig metastasiert? In dieser Studie hat man sich an der CHAARTED Studie orientiert, und wenig metastasiert heißt:
beliebig viele Lymphknotenmetastasen
beliebig viele Knochenmetastasen, sofern davon keine außerhalb der Wirbel oder des Beckens aufgetreten ist.
Klingt unglaublich, aber das ist so.

Und darüber hinaus sagte Parker in anderem Zusammenhang: PSMA PET/CT zählt hier nicht. Selbst wenn man ein PSMA PET/CT gemacht hat muss man noch ein Knochenszintigramm machen um zu entscheiden, ob eine Bestrahlung einen Vorteil bringen wird. Die Studie macht nur eine Aussage über Knochenmetastasen, die mit einem Knochenszintigramm festgestellt wurden. Und das sind sicher viel weniger als mit einem PSMA PET/CT.

Soviele Knochenmetastasen, mit einem Knochenszinitgramm festgestellt, werden nur die allerwenigsten neu diagnostizierten Patienten haben. Praktisch betrachtet ist dann die Bestrahlung fast immer für metastasierte Patienten sinnvoll.

Georg

[Georg_]

In der Studie werden die Kriterien zur Abgrenzung von hoher und niedriger Metastasenlast gemäß der CHAARTED Studie wie folgt angegeben:

The metastatic burden was classified according to the definition used in the CHAARTED Trial: high metastatic burden was defined as four or more bone metastases with one or more outside the vertebral bodies or pelvis, or visceral metastases, or both; all other assessable patients were considered to have low metastatic burden.

Also alle mit vier und mehr Knochenmetastasen, davon mindestens eine außerhalb der Wirbel oder des Beckens aufgetreten. Lymphknoten waren nicht relevant, da man mit dem üblichen CT diese nur schlecht zu erkennen sind.

Georg

[LowRoad]

...Praktisch betrachtet ist dann die Bestrahlung fast immer für metastasierte Patienten sinnvoll.

Da bin ich etwas skeptischer als Du, denn da dies nur für die ausgewiesen niedrig metastasierten Patienten vorteilhaft ist, wäre es für die nicht oder nicht ganz in diese Kategorie fallenden Patienten eher eine Verzögerung von wichtigen Therapien mit Lebenszeit verlängernder Evidenz, wie beispielsweise Docetaxel oder Abiraterone UpFront. Um Abiraterone, und vor allem Docetaxel zu umgehen, wären die Patienten wahrscheinlich nur zu gerne bereit der Strahlentherapie eine Chance zu geben, obwohl sie eigentlich dafür ungeeignet wären. Das kann gehörig schief gehen, weshalb ich schon der Meinung bin, dass wir eine klare Definition von Low-Burden Disease in Zeiten des PSMA-PET Stagings bräuchten.

Spannend bleibt natürlich, ob nicht eine Ausweitung des Bestrahlungsfeldes, oder eine Kombination von Bestrahlung und Abiraterone weitere Vorteile generieren könnten.

[Georg_]

Wir sind da wohl praktisch einer Meinung. Ich wollte in meinem Beitrag niemanden davon abhalten, Docetaxel oder Abiraterone UpFront zu nehmen. Nur werden viele Patienten, sobald Metastasen nachgewiesen sind, schematisch mit alleiniger ADT behandelt. Ich denke, das ist zuwenig, hier sollte auch der Primärtumor angegangen werden. Im Rahmen dieser Studie erfolgte dies mit Bestrahlung.

In der Studie steht, man sei davon ausgegangen, dass die Bestrahlung einen Vorteil bringt, da allgemein die Bestrahlung als Erstbehandlung in Kombination mit ADT einen deutlichen Vorteil zeigt. Es wäre wenig überraschend, wenn dieses Ergebnis nicht nur bei nicht metastasierten Patienten beobachtet würde sondern auch bei wenig metastasierten.

Ich habe dafür eine einfache Erklärung: bei einem Patienten mit wenig Tumorgewebe wird die Hormontherapie im Durchschnitt besser wirken als bei einem Patienten mit viel Tumorgewebe. Es sind dann auch weniger resistente Tumorzellen da und weniger, die zu resistenten mutieren könnten. Wenn ich also mit Bestrahlung das Tumorgewebe verringere, wird die Hormontherpie und andere systemische Therapien besser wirken. So meine Auffassung.

Wenn man sich für eine sofortige Kombination aus ADT+Abiraterone entscheidet, so würde ich auf Grund der jetzt veröffentlichten Ergebnisse aus der STAMPEDE Studie noch ergänzend eine Bestrahlung machen. Bei Docetaxel+ADT würde ich dies keinem Patienten zumuten wollen. Obwohl es bei anderen Tumorarten die Bestrahlung mit adjuvanter Chemo gibt. Wenn man Docetaxel+ADT machen will, könnte man erst bestrahlen und dann eine Chemo machen.

Ob man das Bestrahlungsfeld auf die Lymphabflusswege erweitert hängt meiner Meinung nach davon ab, wieviel Nebenwirkungen man bereit ist zu "riskieren". Man entfernt dabei deutlich weniger Tumorgewebe als wenn man die Prostata bestrahlt. Das Bestrahlen sichtbarer, befallener Lymphknoten mit Cyberknife ist nach meiner Erfahrung nebenwirkungsfrei. Eine IMRT erreicht dagegen auch die nicht sichtbaren, befallenen Lymphknoten, hat aber eine höhere Gefahr von Nebenwirkungen. Hängt auch davon ab wie gut die Planung ist und wie hoch die gewählte Dosis.

Georg

[LowRoad]

Wir sind da wohl praktisch einer Meinung...

Naja, manchmal.

Ob man das Bestrahlungsfeld auf die Lymphabflusswege erweitert hängt meiner Meinung nach davon ab, wieviel Nebenwirkungen man bereit ist zu "riskieren". Man entfernt dabei deutlich weniger Tumorgewebe als wenn man die Prostata bestrahlt...

Wie kommst Du denn auf die Idee? Wenn ergänzend die Lymphbahnen bestrahlt werden, weil ein begründeter Verdacht auf eine N1 Situation besteht, dann wird dadurch eher MEHR und nicht weniger Tumorgewebe behandelt!?

Das Bestrahlen sichtbarer, befallener Lymphknoten mit Cyberknife ist nach meiner Erfahrung nebenwirkungsfrei. Eine IMRT erreicht dagegen auch die nicht sichtbaren, befallenen Lymphknoten, hat aber eine höhere Gefahr von Nebenwirkungen. Hängt auch davon ab wie gut die Planung ist und wie hoch die gewählte Dosis.

Da könnten wir uns einigen, obwohl ich von dem Herauspicken von einzelnen Lymphknoten, sei es durch Operation, wie auch durch Cyberknife, nicht viel halte, denn die Gefahr, dass befallene Knoten in der Nachbarschaft des behandelten Knotens vorhanden sind, ist sehr sehr hoch. Und bekanntlich kann man das gleiche Areal praktisch nicht erneut bestrahlen. Der Schwabe würde sagen: 'gleich richtig gemacht, wäre auch nicht teurer gewesen'.

[Georg_]

Ich meinte, wenn ich die Tumormenge in der Prostata vergleiche mit der Menge die sich in, sagen wir, fünf kleinen Lymphknotenmetastasen befindet, so entfernt man mit der Prostata deutlich mehr Tumormasse als mit den Metastasen.

Und auch mit einer IMRT Bestrahlung wird man einen gestreuten Tumor nicht sicher los. Es gibt neuere Studien, die feststellen, dass ein großer Teil der Metastasen sich außerhalb des üblichen Bestrahlungs-Templates für Lymphabflusswege befindet. Und die Studien, in denen Oligometastasen mit IMRT bestrahlt wurden, berichten meist von einem Wiederauftreten von neuen Metastasen in ca. ein bis zwei Jahren. Das ist mit Cyberknife nicht besser.

Daher habe ich mich kürzlich gegen eine IMRT Bestrahlung entschieden, sechs Wochen Bestrahlung mit adjuvanter ADT und Nebenwirkungsrisiko, dafür war mir das Ergebnis zu unsicher. Aber das muss jeder selbst entscheiden, eine eindeutige Richtung gibt es da nicht.

[tritus59]

Zitat von Georg_
Wir sind da wohl praktisch einer Meinung...

Naja, ich hoffe doch sehr, dass dies bei bestens ausgewiesenen Experten-Streithähnen nicht allzu häufig auftritt (Georg_ vs LowRoad).
Dann erhöht sich wenigstens die Chance, dass zumindest einer richtig liegt :-)

Bezüglich Studien kann ich noch nicht viel mitreden. So wie ich verstanden habe, sind STAMPEDE und CHARTED ja erstmal auf Erstdiagnostizierte anzuwenden (in den meistens Fällen auch ohne Screening, da schon metastasiert).

Einen gestreuten Tumor wird man sicher nie sicher loswerden, das scheint mir klar. Aber wenn gemäss PSMA-PET nur regionale LK betroffen sind, würde ich einer IMRT des ganzen Lymphabflussbereichs mit zusätzlicher Bestrahlung der betroffenen LK sicher den Vorzug geben wollen gegenüber der Bestrahlung nur der einzelner betroffenen LK.

Ja, und dann sind wir schon mittendrin in der Frage, wie die sehr sensitive PSMA-PET/CT Diagnostik die ganze bisherigen Therapieempfehlungen
basierend nur auf MRT oder CT oder Knochenscan ablösen wird. Es wird Änderungen geben müssen.

Tritus