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Thema: Einschätzung Krankheitsverlauf und Entfernung Prostata

  1. #1
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    Einschätzung Krankheitsverlauf und Entfernung Prostata

    Guten Tag zusammen,

    ich habe mich hier im Forum angemeldet, da ein Verwandter an Prostatakrebs erkrankt ist, er aber nicht viele Informationen beim Arzt einholt, mir aber ein Verständnis wichtig ist.

    Kurz zum Krankheitsverlauf:

    - mit 68 Jahren erhöhter PSA-Wert (5) festgestellt
    - Vergabe von Antibiotika
    - Kontrolle in 3 Monatsabständen in denen sich der PSA-Wert kaum verändert hat
    - Ein Jahr später (Mai 2018): Entscheidung zur Biopsie, da PSA-Wert auf 9 gestiegen ist
    - Biopsie ergab positives Ergebnis: Gleason Score 3+5
    - Entscheidung zur Entfernung der Prostata mit Da-Vinci im August 2018
    - Vor der OP gab es MRT der Lymphknoten und Knochenuntersuchung per bildgebender Methode. Beides ohne Befund.
    - Erfolgreiche OP, jedoch Prostatarand ebenfalls befallen und Gleason Score auf 9 erhöht
    - 4 Wochen nach OP PSA Wert von 8
    - Strahlentherapie mit 30 Sitzungen als präventive Maßnahme. Abschluss der Sitzungen im Januar 2019. Direkt im Anschluss PSA-Wert von 12.
    - Neuer PSA-Wert im Februar von 23


    Nun zu meinen Fragen:
    - Ist es nicht äußerst ungewöhnlich, dass der PSA-Wert so rasant ansteigt?
    - Ein ziemlich eindeutiges Indiz für systematische Ausbreitung und somit Metastasen oder trotz Entfernung der Prostata auch noch lokal möglich?
    - Bildgebende Maßnahmen wie MRT jetzt überhaupt sinnvoll?
    - Hormonblockade sinnvoll? Würde man jetzt überhaupt noch von Methoden sprechen die heilen oder nur eindämmen?
    - PSA-Wert von 23 besorgniserregend hoch, oder?


    Ich würde mich über Einschätzungen, Input, Erfahrungen wirklich freuen. Vielen Dank!

  2. #2
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    Hallo TU...,

    das ist schon ein sehr rascher Anstieg mit einer sehr kurzen PSA-Verdopplungszeit und spricht sehr wahrscheinlich für ein metastasiertes Krebsgeschehen. Genaueres sieht man nur mit entsprechender Bildgebung.

    Denke mal, da sollte man zeitnah die Reißleine ziehen und mit einer Hormonentzugstherapie beginnen. Parallel dazu würde ich versuchen eine PSMA-PET/CT zu bekommen, um eine möglichst aussagekräftige Bestandsaufnahme der Situation zu erhalten.

    Sollte eine hohe Metastasenlast vorhanden sein, insbesondere Knochenmetastasen, müsste man bei einem sonst fitten 69-Jährigen auch über eine frühe Chemotherapie nachdenken.

    Das sind nur meine Gedanken als Laie - dein Verwandter sollte dies zusammen mit seinem Arzt besprechen oder sich an ein Tumorboard wenden

    Roland
    Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

  3. #3
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    Der Gleason Score von 3+5 müsste nach der Operation an Hand der entnommenen Prostata nochmal überprüft worden sein. Ich würde es für gut möglich halten, dass dann 4+5, also 9 festgestellt wurde.

    Der hohe PSA Wert nach der Operation deutet auf Metastasen hin. Diese wurden mit dem MRT und dem Knochenszinitgramm nicht erkannt. Das können Lymphknotenmetastasen außerhalb des Beckens sein, eventuell auch Organe befallen haben z.B. die Lunge. Um dies festzustellen, müsste man ein PSMA PET/CT durchführen. Dies ist derzeit die beste Bildgebung für Prostatakrebs, aber auch teuer. Die Kostenübernahme durch die Krankenkasse sollte vorab geklärt werden.

    Ansonsten müsste bei dem PSA Wert von 23 mit einer Hormontherapie begonnen werden. Der Wert allein ist nicht lebensbedrohlich, deutet aber auf ein erhebliches Tumorgeschehen hin. Eine Heilung sehe ich nicht, aber man kann recht lange mit dem Tumor leben wenn er gut behandelt wird. Ein zertifiziertes Prostatakrebszentrum oder eine Uniklinik wäre hier für eine Zweitmeinung einzuschalten.

    Georg

  4. #4
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    Hallo Georg, Hallo Roland,

    vielen Dank für eure Antworten. Noch ein paar Fragen, die sich mir dadurch ergaben:

    - Es wurde jetzt parallel ein MRT angeordnet für den 24.02, also in 10 Tagen. 10 Tage sind zwar nicht lange, aber sollte man nicht drauf beharren, dass dies so schnell wie möglich erfolgt? Also besser gestern als morgen?
    - Wenn nach der OP der Gleason-Score auf 9 erhöht wurde (nach Gewebeuntersuchung), warum wurde eine Strahlentherapie angeordnet und nicht direkt mit hormoneller Unterdrückung begonnen? Die Wahrscheinlichkeit der Ausbreitung außerhalb der Prostata ist doch recht hoch oder nicht?
    - Wenn vor 6 Monaten keine Knochenmetastasen gefunden wurden, ist eine Ausbreitung tatsächlich so schnell möglich?
    - Besteht bei Lymphknotenbefall trotzdem die Aussicht auf Heilung? Ist eine OP überhaupt sinnvoll oder eher ein Schuss ins Ungewisse, da man kleinere befallene Bereiche gar nicht darstellen und somit wegoperieren kann?
    - Hätte man Lymphknotenmetastasen mit dem MRT nicht erkennen müssen?

    Vielen Dank,

    TU

  5. #5
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    Hallo TU,

    - trotz der Situation kommt es nicht auf Tage oder Wochen an. Die Frage ist vielmehr, welcher Bereich soll mit dem MRT untersucht werden?
    - wurde der Gleason Score auf 9 erhöht? Eine Bestrahlung nach Operation macht man traditionell ohne Hormontherapie. Das wird aber zunehmend kritisch gesehen.
    - das Knochenszintigramm ist eine preiswerte, aber auch etwas ungenaue Bildgebung. Mit einem PSMA PET/CT sieht man deutlich mehr. Wenn Knochenmetastasen da sind, dies ist ja noch nicht festgestellt, so waren sie vor sechs Monaten noch so klein, dass sie mit dem Knochenszintigramm nicht festgestellt wurden.
    - nach meiner persönlichen Beobachtung operieren viele kleinere Krankenhäuser einen Prostatakrebs immer, egal ob mit oder ohne Metastasen. Eine Operation ist wirtschaftlich interessant. Ich halte aber eine Operation immer für sinnvoll, man entfernt eine Menge Tumorgewebe, das ja auch zu einer weiteren Verbreitung des Tumors führen kann. Zur Aussicht auf Heilung hatte ich ja schon geschrieben.
    - mit dem üblichen MRT - "kleines Becken" - erkennt man nur Lymphknoten in der Nähe der Prostata. Der Körper hat aber überall Lymphknoten, die zwar seltener, aber trotzdem befallen werden können.

    Georg

  6. #6
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    Nicht nur welcher Bereich, sondern auch welche Art von MRT wird gemacht?
    Generell ist die Sensitivität von MRT für Lymphknotenmetastasen schlecht (siehe dazu diese Metastudie: https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.17.18481)
    Heutzutage sollte man ein (Ganzkörper) PSMA PET/CT machen, das die GKV bei der beschriebenen Situation auch bezahlen wird; schließlich ist bisher der hohe PSA-Wert nicht lokalisiert und bei dem hohen Wert wird mit cs. 95% Sicherheit das PSMA PET/CT etwas anzeigen.

    Bei einer PSA-Verdoppelungszeit von ungefähr einem Monat hat sich eine Metastase in 6 Monaten verdreißigfacht. Bei einem Durchmesser von 2mm wäre sie mit Sicherheit auf dem Szintigramm nicht zu erkennen gewesen. Bei einem dreißigfachen Volumen ist der Durchmesser bereits 6mm und damit zumindest beim PSMA PET/CT gut zu sehen.

    Was die Historie angeht: die Leitlinie sagt: "Die radikale Prostatektomie ist eine primäre Therapieoption für Patienten mit klinisch lokal begrenztem Prostatakarzinom aller Risikogruppen."
    Sie sagt auch: "Die radikale Prostatektomie sollte vor allem bei Prostatakarzinomen eingesetzt werden, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit eine R0-Resektion erreicht werden kann."
    Und: "Patienten mit einem Prostatakarzinom des hohen Risikoprofils, die eine radikale Prostatektomie wünschen, sollen über das erhöhte Risiko für positive Resektionsränder und für ein Krankheitsrezidiv sowie die daraus häufig resultierenden zusätzlich notwendigen Maßnahmen (z. B. hormonablative Therapie, Strahlentherapie) aufgeklärt werden."
    Ein multiparametrisches MRT der Prostata vor RPE kann eine R1-Situation erkennen (muss aber nicht) - wurde denn so etwas gemacht?

  7. #7
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    Hallo Martin,

    ja, ein multiparametrisches MRT wurde ca. 2 Monate vor OP gemacht und war ohne Befund.
    Heute gab es einen Termin mit dem Urologen. Er möchte sofort mit einer Hormonbehandlung beginnen, aber kein MRT anschließen. Das halte ich ehrlich gesagt für fragwürdig?
    Sollte man jetzt nicht möglichst versuchen zu lokalisieren, woher der erhöhte PSA kommt? Der Urologe möchte lieber 6 Wochen nach Beginn der Therapie den PSA-Wert erneut überprüfen und dann ggf. bildgebende Untersuchungen anordnen.
    Aber dies könnte doch parallel geschehen, um ggf. weitere Bestrahlungen vorzunehmen?

    Ich bin nur etwas skeptisch der "Abwarten"-Haltung der bildgebenden Maßnahmen gegenüber, wenn der PSA-Wert sich so drastisch verschlechtert hat.

  8. #8
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    Wie gesagt, ein alleiniges MRT bringt zu wenig, es sollte ein PSMA PET/MRT oder PET/CT sein. Eventuell muss man selbst in die Tasche greifen und die 1000-2000€ als "Selbstzahler" (nicht "privat") vorlegen.
    Die Hormontherapie kann sofort beginnen und sollte den PSA-Wert stark drücken. Auch unter ADT sieht ein PSMA PET/CT noch genug (Diskussion dazu neulich im Forum). Bei der Diagnostik sollte nicht gespart werden, auch wenn manchmal noch nicht klar ist, ob und welche Therapie daraus entsteht. Das PSMA PET/CT ist vor allem auch sehr spezifisch: es gibt wenig falsch-positive Resultate, die unnötig beunruhigen oder zu unnötigen Therapien verleiten.

    Eine (zusätzliche) Tumormassenreduktion ist immer sinnvoll, wenn sie mit akzeptablen Nebenwirkungen erreicht werden kann. Vielleicht vernichtet man sogar damit den oder die schlimmsten Herde. Wenn nur einige (3-5) Stellen gefunden werden, heißt das "Oligo-Metastasierung" und es gibt einige Ärzte, die das als fokal behandelbar ansehen. Bildgebung vorher und nachher ist als Erfolgskontrolle dann sowieso erforderlich.

  9. #9
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    Wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen es erlaubt, würde ich unbedingt eine frühe Chemo (Start ca. innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der Hormontherapie) oder den frühzeitigen Einsatz von Arbiraterone andenken.

    Eine multimodale Therapie im noch hormonsensitiven Stadium bietet eine gute Chance, den Krebs lange in Schach zu halten.

    Alles Gute!

  10. #10
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    Zitat Zitat von TU6491 Beitrag anzeigen
    ...Es wurde jetzt parallel ein MRT angeordnet für den 24.02, also in 10 Tagen. 10 Tage sind zwar nicht lange, aber sollte man nicht drauf beharren, dass dies so schnell wie möglich erfolgt? Also besser gestern als morgen?...

    ...Heute gab es einen Termin mit dem Urologen. Er möchte sofort mit einer Hormonbehandlung beginnen, aber kein MRT anschließen. Das halte ich ehrlich gesagt für fragwürdig?...
    Hallo TU,

    abgesehen von der eingeschränkten Aussagekraft einer MRT, ist mir im Moment wegen der oben zitierten widersprüchlichen Äusserungen nicht ganz klar, ob nun ein MRT gemacht wird oder nicht?

    Der Urologe hat sehr wahrscheinlich eine etwas andere Ansicht über die nächsten diagnostischen und therapeutischen Schritte als wir Betroffene.

    Er geht den "altbewährten" Weg, der ohne weitere Begründung und Arbeit über die Leitlinien gedeckt ist.
    RPE + IMRT waren erfolglos, das PSA steigt weiter, also erfolgt als nächster Schritt die Hormontherapie und dazu bedarf es nicht zwingend einer Bildgebung. Sein Marker zur weiteren Verlaufskontrolle ist der PSA-Wert.

    Entweder hat er ein PSMA-PET/CT gar nicht in seinem Repertoire oder hält nichts von den therapeutischen Optionen,
    die sich aus dieser Bildgebung ergeben könnten (OP/RT bei Oligometastasierung; frühe Chemo bei hoher Metastasenlast, früher Einsatz von Abirateron). Schlimmstenfalls will er sich auch nur nicht mit zusätzlicher Begründungsarbeit gegenüber der Krankenkasse und der KV (Kassenärztliche Vereinigung) herumschlagen.

    Eins dürfte ziemlich sicher sein, ohne eine aussagekräftige ärztliche Begründung warum das PSMA-PET/CT zur Festlegung der weiteren (leitliniengerechten) Therapien notwendig ist, wird die Kasse wohl kaum zu einer Kostenübernahme bereit sein.

    Noch eine Anmerkung zum Gleason-Status - egal ob nun 8(3+5) oder 9(4+5), das ist von untergeordneter Bedeutung. Prognostisch und therapeutisch entscheidend ist der in beiden Varianten vorhandene 5er-Anteil, der wohl in erster Linie den rasanten PSA-Anstieg verursacht.

    Roland
    Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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