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Einschätzung Krankheitsverlauf und Entfernung Prostata

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    #31
    "Eine möglicherweise sehr kostenintensive Untersuchung für den Patienten wie das PSMA erst dann zu veranlassen, wenn die Hormontherapie nicht anschlägt."
    Also du bist in der GKV? Dann heißt das: die Untersuchung wird nach Ansicht der Ärzte voraussichtlich nicht erstattet von der GKV, weil die GKV der Ansicht ist, dass Evidenz oder das Verhältnis Nutzen/Kosten (für die Gemeinschaft, nicht für den Patienten) nicht ausreichend sind. Da egal wie stark der PSA angestiegen ist und egal wie die Vorgeschichte ist die Regel immer die Hormonbehandlung ist und andere Therapien jetzt sowieso nach Leitlinie und GKV-Verständnis nicht in Frage kommen (und ebenso nicht erstattet werden) ist das in sich schlüssig.
    Die beiden Ärzte folgen hier dem Standard. Wenn du einen anderen Weg gehen willst, mußt du (a) bereit sein, Kosten selbst zu tragen und/oder (b) eventuell Ärzte suchen, die die dann möglichen Maßnahmen für sinnvoll halten bzw. ausführen wollen und dies vielleicht auch der GKV gegenüber erfolgreich begründen.

    Ich bin - wie bereits gesagt - ganz bei dir, wenn du annimmst, dass eine weitere Diagnostik Konsequenzen haben kann, insbesondere, wenn doch noch ein rein lokales Geschehen festgestellt würde. Evidenz bedeutet, dass soundsoviel Prozent von der Standardprozedur profitieren, wenn du zum Rest gehörst, wirst du suboptimal versorgt.

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      #32
      "Erst wenn dann der PSA-Wert weiter hoch bleibt, soll ein PSMA angeordnet werden." Damit ist nicht zu rechnen, die Hormontherapie wird in aller Regel den PSA Wert deutlich senken. Dann wirst Du leitliniengerecht dauerhaft oder intermittierend mit Hormontherapie behandelt. Diese wird aber irgendwann ihre Wirkung verlieren. So weit geht meist die Überlegung der Ärzte nicht.

      Wenn Du lokale Therapien bevorzugst, musst Du erstmal ein PSMA PET/CT machen. Eine metastasengerichtete Therapie durchzusetzen ist immer ein Kampf, jeder Arzt sieht sich verpflichtet der Leitlinie zu folgen und die zieht dauerhafte Hormontherapie vor.

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        #33
        Ist denn die S3-Leitlinie so weit weg? Es muss ja nicht unbedingt auf eine metastasengerichtete Therapie hinauslaufen.

        4.29 Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik kann primär eine PET Hybrid-Bildgebung mit radioaktiv markierten PSMA-Liganden zur Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen, falls sich aus dem Befund eine therapeutische Konsequenz ergibt.

        6.19. Patienten in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0-1) mit metastasiertem (M1), hormonsensitiven Prostatakarzinom sollte zusätzlich zur Androgendeprivation eine Chemotherapie mit Docetaxel oder eine ergänzende antihormonelle Therapie mit Abirateron (plus Prednison / Prednisolon) empfohlen werden.

        Bei diesem Gleasonscore von 9, dem hohen PSA Wert nach OP, das rasche Ansteigen nach RT scheint mir eine Metastasierung wahrscheinlich, welche das PSMA PET
        detektieren könnte.

        Aber ohne PSMA PET keine Metastasierung, und dann auch keine Kombi ADT + Docetaxel.
        Dabei hat diese einen so grossen Überlebensvorteil gezeigt, dass ich (vorausgesetzt guter Allgemeinzustand,
        keine schwerwiegenden Nebenerkrankungen), für ein PSMA-PET und ggf. die Kombinationstherapie weiter kämpfen würde.

        Tritus
        Meine PCa-Geschichte:
        https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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          #34
          Tritus,

          man kann eine M1 Metastasierung auch mit einem preiswerterem Knochenszinitgramm nachweisen, das immer von der Krankenkasse bezahlt wird. Allerdings bei weitem nicht so gut wie mit einem PSMA PET/CT. Als anschließende Therapie würde ich ADT+Abiraterone vorziehen.

          Wenn man mit einem PSMA PET/CT die Metastasen sieht, wünscht der Patient meist, diese zu therapieren.

          Georg

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            #35
            Hallo zusammen,

            habe den Professor mal um Stellungnahme gebeten. Hier der Schriftverkehr :

            Sehr geehrter Herr TU,
            vielen Dank für Ihre Email und Ihr Engagement in der Beratung Ihres Verwandten - Gerne gehe ich auf die Fragen ein:

            - Warum wird nicht trotz der Hormonblockade eine PSMA-PET/CT angedacht? Mehrere Studien deuten an, dass eine Hormonblockade zwar unterschiedliche Wirkungen (sowohl positiv, als auch negativ je nach Zeitpunkt) auf das PSMA haben kann aber ist der positive Zugewinn der Informationen der PSMA nicht höher zu bewerten?

            Antwort : Das PSMA-PET wird derzeit noch nicht in den Leitlinien für die Diagnostik des sog. PSA-Rezidivs empfohlen. Daher wird die Untersuchung auch nicht von den Krankenkassen zwingend erstattet. Die Untersuchung macht nur dann Sinn, wenn auch eine Konsequens daraus folgt.


            Spricht der hohe PSA Anstieg auf 23 (Verdopplungszeit fast nur ein Monat) nicht für eine Metastasierung?
            Antwort : Ja

            Somit würde eine bildgebende Methode doch vllt. weitere nötige Behandlungsschritte aufzeigen. So zum Beispiel eine Bestrahlung möglicher befallener Lymphknoten.

            Antwort : Prinzipiell ergeben sich 2 Mögliche Konsequenzen: entweder es findet sich eine lokal begrenze Metastasierung. Diese Metastasen könnten entweder operiert oder bestrahlt werden. Beides wird noch als experimentelles Vorgehen bewertet und macht wenn überhaupt vor allem dann Sinn, wenn es sich um einen langsamen PSA-Anstieg handelt und die Metastasen auf das Becken begrenzt sind.

            Oder bei Fernmetastasen eine Kombination aus Blockade und Chemotherapie? Die PSA-Verdopplungszeit und der nach OP gemessene Gleason Score (9) sprechen für ein systemisches Rezidiv. So nach der Leitlinie. Spricht das nicht auch für eine bildgebende Maßnahme um ggf. weitere Behandlungsmethoden einzuleiten?

            Antwort: Die Empfehlung der Kombination aus Blockade und Chemotherapie ist nur dann sinnvoll, wenn es sich um eine ausgedehnte Metastasierung handelt. Dafür wäre in der Tat ein PSMA-PET sinnvoll. Neben der Kombination mit der Chemotherapie gibt es aber noch eine andere Kombination, nämlich die mit Abirateron. Dieses Kombination macht auch bei einer weniger ausgedehnten Metastasierung Sinn. Allerdings ist das Abirateron für diese Situation dann auch nicht zugelassen.

            - Was ist der Grund für Ihre ursprüngliche Wahrnehmung ein PSMA PET/CT wäre die richtige zusätzliche Maßnahme und nach dem Gespräch mit Urologe Dr. XY, dass der PSA-Wert als Indikator erstmal ausreicht?

            Antwort: Letztlich gibt es hier keinen „goldenen“ Weg. Es wäre auch denkbar, erstmal kein PSMA-PET durchzuführen und dann bei einem PSA-Anstieg unter der Blockade eine Therapie zusätzlich mit Apalutamid oder Enzalutamid. Beides wurde gerade für diese Situationen zugelassen.
            Oder man macht zu diesem Zeitpunkt ein PSMA-PET und operiert/bestrahlt dann die Metastasen.

            Welcher Weg nun der „richtige“ ist und welcher Weg die Prognose für Ihren Verwandten am günstigsten beeinflusst weiß leider derzeit niemand so wirklich.

            - wäre denn prinzipiell ein operatives Vorgehen oder eine Bestrahlung trotz des experimentellen Ansatzes ein gangbarer Weg für Ihren Verwandten ?
            Falls ja werde ich gerne das Vorgehen nochmals mit Dr. XY besprechen. Letztlich ist es wichtig, dass die Strategie in Einvernehmen mit allen Beteiligten geschieht, damit alle (Patient und Ärzte) hinter den Entscheidungen stehen!

            Mit freundlichen Grüßen

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              #36
              Hallo TU,

              möchte dir nicht unrecht tun, aber so langsam kommen bei mir leichte Zweifel hinsichtlich der zeitlichen Abläufe der von dir berichteten Ereignisse auf.

              Seit deiner ersten Anfrage am Mittwoch 14.02.18 ist bis gestern doch ganz schön viel passiert. Beim Urologen Behandlungsstrategie besprochen, MRT beauftragt und nach Terminvergabe wieder gecancelt, beim Operateur gewesen und dessen Rat erfragt, Tumorboard wg. PSMA-PET/CT in die Wege geleitet, Rücksprache zwischen Urologe und Operateur, Tumorkonferenz wieder abgesagt, Fragekatalog an Operateur zur Begründung des nunmehr eingeschlagenen Therapiewegs gestellt und sofort eine recht detaillierte Antwort erhalten.
              Dann noch die Unklarheit, ob nun Hormonentzug bereits begonnen oder nicht und der schnelle Austausch zwischen deinem Verwandten, dir und dem Forum hier.

              Ganz ehrlich, irgendwie kommt es mir so vor, als ob die Entscheidungskette schon abgeschlossen war und hier einfach nochmal durchgespielt wurde. Wenn dem so wäre, hätte man sich einiges an Diskussion in diesem Thread sparen können.

              Falls meine Vermutungen falsch sind, bitte ich bereits jetzt um Entschuldigung.
              Ich kenne aus meinen persönlichen und beruflichen medizinischen Erfahrungen keinen Fall bei dem in so kurzer Zeit dermaßen viel besprochen, entschieden und begründet wurde - es sei denn, es bestand unmittelbare Lebensgefahr.

              Das soll ausdrücklich keine Kritik an deiner mehr als berechtigten Anfrage zu Diagnostik und Therapie im Falle deines Verwandten sein.

              Roland
              Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                #37
                Hallo Roland,

                - MRT beauftragt und gecancelt hat der behandelnde Urologe eigenmächtig gemacht
                - Operateur nach Zweitmeinung gefragt binnen einer Woche. Korrekt. Hier gab es ein Telefonat und der E-Mail-Verkehr. Sowohl ein weiteres Telefonat zwischen Operateur und Urologe. Sehe keinen Grund diese Abfolge anzuzweifeln.
                - Tumorboard wurde nicht in die Wege geleitet, sondern findet sowieso 1x im Monat statt. Es war lediglich die Überlegung den Fall des Verwandten vorzulegen und Auswirkungen der Blockade auf PSMA zu besprechen.
                - Wo steht, dass das Board abgesagt wurde?
                - Fragekatalog wurde gestern an den Herrn Professor gestellt. Antwort des Professors gestern Abend
                - Hormonentzug hat bereits begonnen. Wie auch bereits in diesem Thread geschrieben. Es wurde lediglich zusätzlich die Frage formuliert, ob man nicht mit einer Hormontherapie so schnell wie möglich beginnen sollte. Reine Informationsfrage.

                Jetzt kennst du einen Fall, bei dem in kurzer Zeit so viel besprochen, entschieden (?) ja nicht wirklich und begründet wurde.
                Wieso sollte man sich die Mühe machen und eine bereits abgeschlossene Entscheidungsfindung neu durch deklarieren? Macht für keinen Sinn.

                TU

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                  #38
                  Hallo Tritus,

                  habe mir mal deinen Fall durchgelesen. Liest sich zumindest ähnlich wie beim Verwandten mit dem Verlauf. Hast du dich selber für das PSMA entschieden oder war das eigenmächtige Entscheidung der behandelnden Ärzte? Wurde dein neuer PSA-Wert nach Bestrahlung bereits gemessen? Müsste ja jetzt irgendwann anstehen, richtig?

                  TU

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                    #39
                    Ja, richtig. Gestern war Blutabnahme für die erste PSA Messung nach Bestrahlung.

                    Bei der ersten PSMA PET vor der OP war die Meinung des Arztes, man kann aber ist nicht unbedingt nötig. Worauf ich antwortete, ich würde gerne eines machen.
                    Es traf sich grad gut, da dies im Rahmen einer Schweizer Studie gemacht werden konnte mit der Fragestellung,
                    wie häufig ändert sich eine Therapieentscheidung durch ein PSMA PET (hat sich auch, da ein LK als PSMA positiv entdeckt wurde, und in der RPE gleich auch
                    mit entfernt werden konnte).

                    Die zweite PSMA PET vor der Bestrahlung wurde bei einem PSA Wert von 0.09 ng/mL von meinem Operateur selbst veranlasst, und tatsächlich
                    wurde eine Knochenmetastase am Kreuzbein entdeckt, welche dann auch im gleichen Aufwasch mit der IMRT/VMAT Bestrahlung mitbestrahlt werden konnte.

                    Ich hoffe schon auch, dass die Bestrahlung den PSA Anstieg umgekehrt hat, und nicht so rasch wieder steigt wie bei Deinem Verwandten. Es waren auch ungünstigere Startbedingungen als bei mir. Ich werde berichten.

                    Tritus
                    Meine PCa-Geschichte:
                    https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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                      #40
                      Hallo TU,
                      nochmals Entschuldigung und Hut ab vor dem was da zwischen Do.14.02 und gestern alles an schneller Kommunikation zwischen den Ärzten und dem Patienten bzw. dessen Vertreter gelaufen ist. Ein solch zeitnaher Austausch unter allen Beteiligten wäre generell wünschenswert.

                      Das Ergebnis der der ganzen Geschichte ist allerdings ernüchternd. Willkommen in der Realität!
                      Die Ärzte haben sich bei ihrer Beurteilung der Krankheitssituation deines Verwandten auf die "konservative" Auslegung der Leitlinien begeben. Obwohl die Leitlinien für die vorliegende Konstellation auch ein anderes Vorgehen hinsichtlich Diagnostik und Therapie zulassen würden - so wie es Tritus in seinem Beitrag zitiert - haben sich die beiden Ärzte auf den "altbewährten" Weg verständigt.

                      Ob ein PSMA-PET/CT in eurem Fall tatsächlich zu einer Änderung der Therapie führen würde, kann niemand vorhersagen - bei einem Gleason-Score 9, dem hohen PSA-Wert von 23 ng/ml und der raschen PSA-Verdopplungszeit scheint die Möglichkeit/Notwendigkeit eines Wechsels auf eine andere erfolgsversprechendere (leitliniengerechte) Behandlungsstrategie aber mindestens nicht ganz unwahrscheinlich zu sein.

                      Offensichtlich sehen dies der Urologe und der Klinik-Professor nicht so - das ist deren leitliniengedeckte Ermessensentscheidung.

                      Dein Verwandter kann entweder diesen Therapieweg billigen, vielleicht auch noch versuchen den Arzt umzustimmen oder aber er muss sich nach einem Arzt umschauen, der die Situation anders einschätzt. Eine PSMA-Diagnostik auf eigene Kosten dürfte kein Problem sein - nur sollte anschließend der behandelnde Arzt auch hinter einer evtl. indizierten Therapieanpassung stehen und gewillt sein die notwendigen Maßnahmen zu verordnen.

                      Und wenn wir gerade beim Thema 'Ermessen' sind, es wäre durchaus bereits nach der RPE vor einer Entscheidung zur Bestrahlung im Ermessen der Ärzte gelegen - bei GS 9 und persistierendem bzw. postoperativ weiter ansteigendem PSA in den Bereich von 8 ng/ml - eine PSMA-Diagnostik in Erwägung zu ziehen. Ich gehe mal davon aus, es handelt sich bei deinen angegebenen PSA-Zahlenwerten ohne Maßeinheit (8, 12 und 23) um ng/ml und nicht um ng/dl. Sonst hätten wir bei der Thematik komplett aneinander vorbeigeredet, weil PSA-Werte von 8, 12, 23 ng/dl = 0,08, 0,12, 0,23 ng/ml für eine aussagefähige PSMA-Diagnostik zu niedrig wären.

                      Roland
                      Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                        #41
                        Ich finde es gut, dass der Prof. überhaupt auf eine Email antwortet. Dies ist nur in seltenen Fällen der Fall. Man erwartet in der Regel, dass der Patient einen Termin macht und nicht per Email Fragen stellt.

                        Jedenfalls ist der Prof. auch für eine alternative Therapie statt der reinen Hormontherapie aufgeschlossen falls Dein Verwandter dies wünscht. Und er befürwortet ja auch indirekt das PSMA PET/CT. Das würde ich aufgreifen und dies durchführen lassen.

                        "wäre denn prinzipiell ein operatives Vorgehen oder eine Bestrahlung trotz des experimentellen Ansatzes ein gangbarer Weg für Ihren Verwandten ?
                        Falls ja werde ich gerne das Vorgehen nochmals mit Dr. XY besprechen. Letztlich ist es wichtig, dass die Strategie in Einvernehmen mit allen Beteiligten geschieht, damit alle (Patient und Ärzte) hinter den Entscheidungen stehen!"

                        also geht doch! An sich macht man bei einem steigenden PSA Wert nach einer Operation eine Bestrahlung und nicht nur Hormontherapie. Das weiß der Prof. auch und deshalb schreibt er dies so.

                        Georg

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                          #42
                          Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                          ... An sich macht man bei einem steigenden PSA Wert nach einer Operation eine Bestrahlung und nicht nur Hormontherapie. Das weiß der Prof. auch und deshalb schreibt er dies so.
                          Hallo Georg,
                          TUs Verwandter hat erst vor Kurzem eine Bestrahlungsserie (IMRT?) mit 30 Sitzungen abgeschlossen. Stellt sich die Frage, ob wegen der R1-Situation nur die Prostataloge bestrahlt oder ob auch die regionären Lymphabflusswege mit einbezogen wurden.

                          Die Bestrahlungen, die der Prof. anspricht wäre ja dann die gezielte Bestrahlung einzelner Metastasen bei einer evtl. durch die PSMA-Diagnostik festgestellten Oligometastasierung.

                          Roland
                          Lerne mit Deinen Beschwerden zu leben, versuche gelassen zu bleiben und gehe friedvoll mit Deinen Mitmenschen um - dann hast Du schöne Tage.

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                            #43
                            "Neben der Kombination mit der Chemotherapie gibt es aber noch eine andere Kombination, nämlich die mit Abirateron. Dieses Kombination macht auch bei einer weniger ausgedehnten Metastasierung Sinn. Allerdings ist das Abirateron für diese Situation dann auch nicht zugelassen."


                            Ja, da könnte der Professor recht haben und die Kassen können sich ums Bezahlen drücken (reguläre Jahrestherapie beläuft sich jetzt noch
                            auf ca. € 50'000.-, wird hoffentlich dank Generika ab nächstem Jahr günstiger).

                            Habe krankheitshalber heute einen Lesetag eingeschalten können. Die Zulassungsstudien für Zytiga schlossen nur Erstlinientherapien ein (also vor OP oder RT) und metastasierte kastrationsresistente PCa. So steht es auch im Packungsbeileger.

                            Bei der STAMPEDE war zwar ein kleiner Teil (ca. 4%) mit ADT + Abi in der Rezidivbehandlung eingeschlossen. Eine separate Auswertung machte wegen der
                            geringen Fallzahlen keinen Sinn. So kann ADT + Abi in einer Rezidiv Situation nur als off-label use eingesetzt werden, und höchstwahrscheinlich auch selber bezahlt werden müssen. Schade eigentlich.

                            Hoffen wir mal, dass bei TU's Verwandten bei einem PSMA PET noch eine oligometastasierte Situation vorliegt.

                            Tritus




                            Meine PCa-Geschichte:
                            https://myprostate.eu/?req=user&id=864

                            Kommentar


                              #44
                              Hallo Roland,

                              es wurde lediglich der Prostata Bereich vorsorglich bestrahlt. Lymphabflusswege wurden nicht bestrahlt.

                              Kommentar


                                #45
                                Tritus,

                                wenn eine Studie Patienten in einer Rezidiv-Situation einschließt, wie hier Stampede, so gelten die Studienergebnisse auch für diese Patientengruppe. Auch wenn es nur 4% waren. Ich beurteile das auch zurückhaltend, aber so ist die allgemeine Regelung.

                                Die Leitlinie schließt Abiraterone für Patienten in einer Rezidiv-Situation in Punkt 6.19 nicht aus. Die Patienten müssen nur hormonsensitiv und metastasiert sein.

                                Georg

                                Kommentar

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