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François, ein Fallbeispiel

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    François, ein Fallbeispiel

    François ist ein 61-jähriger Bäcker, der für seine Butterhörnchen und seine regenbogenfarbenen Macarons berühmt ist. Persönlich bevorzugt er ein englisches Frühstück mit vielen Würstchen. Vor kurzem wurde ihm klar, dass er in der Nacht zusätzlich zweimal zum Bad gehen musste. Er ist ein ehemaliger Raucher ohne signifikante Vorgeschichte, mit Ausnahme einer Lungenentzündung, die vor 5 Jahren erfolgreich mit Antibiotika behandelt wurde. Seine Mutter wurde im Alter von 50 Jahren wegen Brustkrebs behandelt.

    Bei ihm wird Prostatakrebs diagnostiziert:
    • Klinisches Stadium: cT3
    • PSA: 36 ng/ml
    • Gleason-Score: 4 + 4
    • Knochenscan: 3 Stellen auf der Wirbelsäule positiv
    • CT: lokal fortgeschrittene Prostatamasse, wenige vergrößerte Beckenlymphknoten, 1 suspekte Läsion auf der Lunge, entsprechend einer verdächtigen Metastasierung.
    • ECOG-Leistungsstatus: 1


    Welche Behandlung würden Sie für François empfehlen?
    • ADT Monotherapie (Lupron, Eligard, Pamorelin, o.ä.)
    • ADT + Abirateron (Zytiga®)
    • ADT + Docetaxel (Taxotere®)
    • ADT + Enzalutamid (Xtandi®)


    Diese Frage wurde neulich von Dr. Karim Fizazi in einer Rundmail an Kollegen und Interessierte gesendet.
    Nun will ich Euch das Ergebnis nicht vorenthalten (Stand 07-MRZ-2019):

    1. ADT + Abi ca. 40 Stimmen
    2. ADT + Docetaxel ca. 38 Stimmen
    3. ADT + Enza ca. 12 Stimmen
    4. ADT Mono ca. 10 Stimmen


    Das Ergebnis ist wenig überraschend, wenn man die Studienlage kennt, wird aber wegen der Kosten im klinischen Alltag meist anders aussehen, da hätte ADT+Docetaxel sicher den ersten Platz erreicht.


    Was würde Karim Fizazi tun?


    Dieser fitte Gentleman hat einen de novo metastasierten Prostatakrebs mit Knochen- und Lymphknotenmetastasen und eine zweifelhafte Lungenmetastasierung, die einer Krankheit mit schlechter Prognose (Hochrisiko) entspricht. Um seine Lungenläsion besser zu charakterisieren, können wir über zusätzliche Bildgebung (PSMA-PET oder Cholin-PET) sprechen.

    Ich würde sicherlich für eine genetische Begutachtung für das BRCA-1 und BRCA-2-Screening raten, da er eine metastatische Erkrankung hat, wie seine Mutter, die Brustkrebs hatte, als sie etwa 50 Jahre alt war.

    In Bezug auf seine Behandlung ist ADT Monotherapie keine Option mehr, da sie eindeutig mit schlechteren Ergebnissen assoziiert ist.

    ADT + Abirateron wäre definitiv meine bevorzugte Option (gegenüber ADT + Docetaxel), basierend auf der abschließenden Analyse der LATITUDE-Studie und der STAMPEDE-Studie bei M1-Patienten: Nicht nur das PFS ist dramatisch verbessert (viel mehr als das, was mit ADT + Docetaxel erreicht wird). Weiterhin ist das Todesrisiko bei Abirateron um etwa 35-50% im Vergleich zu etwa 20-25% bei Docetaxel reduziert. Daten zu Lebensqualität, Schmerzen und Müdigkeit begünstigen ebenfalls eindeutig Abirateron. Der einzige Parameter, der für Docetaxel spricht, sind die Kosten.

    Die frühen Daten aus der ARCHES-Studie, die in diesem Jahr bei ASCO GU gemeldet wurden, stützen die Verwendung von Enzalutamid zu diesem Zeitpunkt in diesem Zusammenhang eindeutig nicht, da es keinen nachgewiesenen Nutzen für das Überleben gibt. Daten von ENZAMET sind aktuell noch nicht verfügbar.

    Ob Abirateron zu ADT + Docetaxel kombiniert werden sollte, wird in Kürze von PEACE-1 behandelt, das seine geplante Rekrutierung im Jahr 2018 abgeschlossen hat.



    Nun könnte man den Faden natürlich noch etwas weiter spinnen, denn gerade die eventuell vorhandenen Lungenmetastasen deuten vielleicht auf ein besonders aggressives Mutationspotential hin. Dafür wäre dann eine Kombination von Platin basierten Chemotherapien vorteilhaft. Da hier definitive Studiendaten fehlen ist das in der Praxis momentan kein Thema.

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    #2
    Ich hatte auch für ADT + ABI gestimmt. Wenn ich der betroffene Patient wäre, würde ich zusätzlich mit lokalen Therapien die sichtbaren Tumorherde beseitigen. Als Arzt wird man dies mangels verfügbarer Studien dazu nicht empfehlen.

    Georg

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      #3
      Georg,
      das ist eine typische reflexartige Antwort, die ich kurz kommentieren will, weil sie bei den Ärzten größtenteils auf Unverständnis stoßen wird, und gegebenenfalls enttäuschte Patienten zurücklässt. Ist diese Zurückhaltung der Ärzte berechtigt?

      Als relativ gut die Evidenz abbildende Studienlage kann hierbei wieder mal die STAMPEDE Studie herangezogen werden. Bei 2061 Patienten, 40% mit hoher Metastasenlast und 54% mit niedriger Metastasenlast, wurde eine auf die Prostata gerichtete primäre Bestrahlung durchgeführt. Dabei profitierten nur die Patienten davon, die weniger als 4 Knochenmetastasen und keine viszeralen Metastasen aufwiesen. François, der Beispielpatient, fällt demnach klar in die Gruppe mit hoher Metastasenlast, profitiert wahrscheinlich nicht von einer Therapie des Primärtumors.

      Nun würdest Du wahrscheinlich aber auch gleich noch alle erkennbaren Metastasen behandelt sehen wollen, was schon eine echte Herausforderung wäre. Besonders die schwer zu behandelnde Lungenläsion (Atemtriggerung) macht das kompliziert. Auch wäre die Gesamtdosis auf den Körper grenzwertig, und würde spätere palliative Bestrahlungen zur Schmerzkontrolle eventuell kompromittieren.

      Alternativ könnte man, ein positives PET vorausgesetzt, natürlich auch über eine zur ADT+ABI Therapie begleitende PSMA-LU177 Therapie nachdenken?

      Kommentare?
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        #4
        Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
        Kommentare?
        --------------------------------- Das ist keine Therapie Empfehlung - Nur meine Meinung--------------------------------------------------


        Hallo Andreas (LowRoad)
        Hallo Georg,


        alle neue Therapie-Optionen wie

        frühzeitiger Docetaxel-Einsatz
        frühzeitiger Zytiga-Einsatz
        Bestrahlen der Metastasen bei weniger als 4 Knochenmetastasen

        deuten darauf hin den Tumor ganz am Anfang entschlossen entgegenzutreten.

        Warum dann nicht sofort
        mit einer PSMA-LU177 Therapie beginnen und damit die Knochenmetastasen zu bekämpfen
        dann ummittelbar darauf eine ADT+ABI Therapie starten um den Tumor im Ganzen zurückzudrängen
        nach vielleicht 3 Monaten wenn sich der Primärtumor durch die ADT+ABI Therapie verkleinert hat noch die OP zu wagen
        was an Metastasen dann vielleicht noch da ist Bestrahlen oder noch mal eine PSMA-LU177 Therapie oder eine 225-Actinium-PSMA Therapie durchführen (

        wenn die suspekte Läsion auf der Lunge dann auch noch da ist, eine Platin-Chemo mit Docetaxel versuchen (kommt auf den Ausgang eines BRCA-1 und BRCA-2-Screening an)

        und das Beste zu Hoffen

        François, das Fallbeispiel wird aber ohne Studienlage und ohne bewiesene Evidenz bei seinen Ärzten, so einen Therapieablauf schwer durchsetzen können (außer er ist Selbstzahler)


        Ich persönlich wurde aber die Leitlinie und die Studienlage außer Acht lassen, da so ein Fall noch in keinen Studiendesign mit allen Studienarmen ausreichend mit allen Therapie-Optionen untersucht wurde.
        Den Ausgang der PEACE-1 Studie wird François, das fiktive (hoffe ich) Fallbeispiel leider wahrscheinlich nicht mehr erleben.

        Rudi


        Am Mute hängt der Erfolg.
        Theodor Fontane * 30.12.1819, † 20.09.1898

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          #5
          Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
          Nun könnte man den Faden natürlich noch etwas weiter spinnen, denn gerade die eventuell vorhandenen Lungenmetastasen deuten vielleicht auf ein besonders aggressives Mutationspotential hin. Dafür wäre dann eine Kombination von Platin basierten Chemotherapien vorteilhaft. Da hier definitive Studiendaten fehlen ist das in der Praxis momentan kein Thema.
          Was sich mir nicht erschließt, es wird hier munter theoretisiert und mögliche Behandlungsoptionen werden diskutiert, ohne dass die Frage geklärt ist:
          Liegen eine oder mehrere Lungenmetastasen vor oder nicht ? Ich habe im Text keinen Hinweis auf eine erfolgte oder geplante Biopsie gefunden.

          Franz

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            #6
            Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen

            1. ADT + Abi ca. 40 Stimmen
            2. ADT + Docetaxel ca. 38 Stimmen
            3. ADT + Enza ca. 12 Stimmen
            4. ADT Mono ca. 10 Stimmen


            Das Ergebnis ist wenig überraschend, wenn man die Studienlage kennt, wird aber wegen der Kosten im klinischen Alltag meist anders aussehen, da hätte ADT+Docetaxel sicher den ersten Platz erreicht.
            Das Ergebnis ist insofern überraschend das 10 Stimmen immer noch ADT Mono einsetzen würden. Ganz so als hätte es die LATITUDE-Studie und die STAMPEDE-Studie nicht gegeben. Von der geänderten Leitlinie in Deutschland mit klaren Empfehlungen für eine frühzeitige ADT + Abi oder ADT + Docetaxel ganz zu schweigen.

            Der hoffentlich fiktive Krankheitsfall spielt sich aber anscheinend in Frankreich ab. Wenn man das Hochrechnet würde; würde das rein fiktiv bedeuten: mehr als Pech für 10% der schwer Erkrankten Prostatakrebs-Patienten in Frankreich.

            ____________________________

            Anderseits ganz real in Deutschland, haben sich Anfang 2018 zwei Fachärzte darunter der Leiter eines Prostatakrebszentrums (!)

            trotz ausdrücklichen Patientenwunsch

            trotz Hochrisiko-metastasierten Prostatakarzinoms (mHSPC), Gleason 9 und mehreren Metastasen in der Wirbelsäule

            trotz klagefähigen und ausführlichen MDK Gutachen (nach Beginn der Hormontherapie und nach der OP)
            „…Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt…“
            „…indikationsgerecht…“
            „…die zeigen, dass mit Abirateron behandelte Männer ein um 38 Prozent geringeres Sterberisiko hatten…“
            „…Im ambulanten bzw. vertragsärztlichen Bereich könnte eine Therapie mit Abirateron (Handelsname Zytiga) mittels Kassenrezept (Muster 16) zu Lasten der GKV verordnet werden…“


            trotz einer rechtskräftigen Entscheidung der Barmer (zuständige Krankenkasse)
            "...Es handelt sich bei Ihrer Erkrankung um einen indikationsgerechten Einsatz mit den Arzneimitteln Zytiga® und Prednisolon®..."
            "...Sozialmedizinische Voraussetzungen für ein Kassenrezept (Muster 16) erfüllt..."


            geweigert mir Zytiga zu verschreiben.

            Es wurde unverständlicherweise alternativ dazu auch kein Docetaxel (oder eine andere Chemo) frühzeitig verabreicht oder empfohlen.

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              #7
              Zitat von Rudi61 Beitrag anzeigen
              Anderseits ganz real in Deutschland, haben sich Anfang 2018 zwei Fachärzte darunter der Leiter eines Prostatakrebszentrums (!)
              trotz ausdrücklichen Patientenwunsch ....geweigert mir Zytiga zu verschreiben. Es wurde unverständlicherweise alternativ dazu auch kein Docetaxel (oder eine andere Chemo) frühzeitig verabreicht oder empfohlen.
              Rudi,
              der Begriff "Prostatakrebszentrum" ist nicht gesetzlich geschützt. Nur der Zusatz "zertifiziert" stellt sicher, dass es sich wirklich um ein gemäß den Qualitätskriterien der DKG geprüftes und zertifiziertes Zentrum handelt.


              siehe z. B.





              Franz

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                #8
                Zitat von Optimist Beitrag anzeigen
                der Begriff "Prostatakrebszentrum" ist nicht gesetzlich geschützt. Nur der Zusatz "zertifiziert" stellt sicher, dass es sich wirklich um ein gemäß den Qualitätskriterien der DKG geprüftes und zertifiziertes Zentrum handelt.
                Er leitet ein DKG zertifiziertes Prostatakrebszentrum. Wobei das Verweigern durch Ihm persönlich in seiner Praxis passiert ist und die ist selbstverständlich kein DKG zertifiziertes Prostatakrebszentrum.


                Anzumerken ist: ich bin diesen Arzt sehr Dankbar für die durchgeführte RRP-OP

                aber anderseits nahm er durch die Verweigerung der Zytiga-Therapie in vollem Bewusstsein meinen früheren Tod in Kauf. (Zitat MDK Gutachten „…die zeigen, dass mit Abirateron behandelte Männer ein um 38 Prozent geringeres Sterberisiko hatten…")

                - dieses meiner Meinung nach unethische, inhumane und mehr als fragliche Verhalten will ich hier nicht näher kommentieren; von kassenärztlichen Verpflichtungen und der rechtlichen Einschätzung ganz zu schweigen -

                Kommentar


                  #9
                  Mit welcher Begründung hat er denn Zytiga abgelehnt ?
                  http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

                  Kommentar


                    #10
                    Hallo Andi,

                    es ist natürlich unglücklich wenn man hier im Forum mögliche Therapien erwähnt und dabei schon ahnt, dass diese vom behandelnden Urologen vom Tisch gewischt werden. Aber sie nicht anzusprechen ist wahrscheinlich auch nicht der Weg. Ich hatte in meinem Beitrag extra geschrieben, dass dies mein persönlicher Weg wäre.

                    Eine PSMA Therapie ist sicher eine gute Möglichkeit, aber es ist ganz schwierig einen Arzt zu finden, der das in dieser Situation macht. Es würde auch einer Reihe von Zyklen bedürfen um den Tumor in der Prostata zu erledigen. Da würde ich mich an der G-RAMPP Studie orientieren und eine Prostata-Operation machen. Viele Kliniken operieren auf Patientenwunsch, wenn dieser sich nicht randomisieren will. Bei der OP könnte man auch eine erweiterte LND machen. Ob diese LND viel hilft konnten Studien nicht zeigen, aber ein Chirurg ist wohl bereit dies zu machen.

                    Ich glaube man kann mit Cyberknife auch Lungenmetastasen behandeln, die Atmung wird laufend überwacht. Aber das muss man mit dem Strahlentherapeuten besprechen. Einfacher ist hier aber die PSMA-Therapie.

                    Franz, es ist sicher sinnvoll mit einem PSMA PET/CT zu klären, ob es eine Lungenmetastase ist. Fizazi hatte das angesprochen.

                    Georg

                    Kommentar


                      #11
                      Zitat von Optimist Beitrag anzeigen
                      Was sich mir nicht erschließt, es wird hier munter theoretisiert und mögliche Behandlungsoptionen werden diskutiert, ohne dass die Frage geklärt ist:
                      Liegen eine oder mehrere Lungenmetastasen vor oder nicht ? Ich habe im Text keinen Hinweis auf eine erfolgte oder geplante Biopsie gefunden.
                      Franz,
                      ich glaube nicht, dass wir völlig ohne weitere Aufklärung von einer Lungenmetastase ausgehen sollten. Wie Dr. Fizazi schreibt:

                      … Um seine Lungenläsion besser zu charakterisieren, können wir über zusätzliche Bildgebung (PSMA-PET oder Cholin-PET) sprechen.
                      Dabei bleibt die Frage, ob wir dem Ergebnis beispielsweise eines PSMA PET-Scan dahingehend trauen, dass damit die Lungenmetastase ausreichend bestätigt ist? Bei Knochen- und/oder Lymphknotenmetastasen wird der Bildgebung dies durchaus zugetraut. Ich würde einem PSMA-PET wohl auch ausreichend Spezifität zutrauen, selbst mit der Kenntnis, dass auch Bronchialkarzinome ein bisschen PSMA exprimieren. Eine für den Patienten sehr belastende Bronchoskopie würde ich ggf. nur bei berechtigten Zweifeln am PET Ergebnis andenken.

                      Ansonsten war es schon meine Intention, dass hier etwas spekuliert wird.
                      Who'll survive and who will die?
                      Up to Kriegsglück to decide

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                        #12
                        Es kann auch sein, dass die Ärzte des "zertifizierten Zentrums" vor lauter Beschäftigung mit den Zertifizierungsbedingungen gerade noch Zeit für das Ausführen der Mindestanzahl an verlangten Operationen hat und dann keine neueren Studien mehr gelesen werden können. Zu den Zertifizierungsanforderungen siehe hier: https://www.onkozert.de/organ/prostata/
                        Es ist gut, dass es sowas gibt, aber das sind nur absolute Mindestanforderungen, nach oben ist die Qualität offen. Inhaltlich wird ohnehin nichts gesagt außer "Verpflichtung zur Umsetzung ausgewiesener Leitlinien (S3-Leitlinie)".

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                          #13
                          Zitat von Rudi61 Beitrag anzeigen
                          Das Ergebnis ist insofern überraschend das 10 Stimmen immer noch ADT Mono einsetzen würden. Ganz so als hätte es die LATITUDE-Studie und die STAMPEDE-Studie nicht gegeben...
                          Rudi,
                          ja, das war mir auch sofort aufgefallen und bestätigt einmal mehr, dass manche Urologen zu eher konservativem Verhalten neigen. Das ist dann Pech für den unmündigen Patienten!

                          Da die Rundmail von Dr. Fizazi international erfolgte, glaube ich nicht, dass hier vorwiegend Ärzte eines bestimmten Landes abgestimmt hatten.

                          Ob das reale Verhalten vor Ort in den Praxis wesentlich anders aussehen würde, das wäre spannend, denn die die hier abgestimmt hatten, waren zumindest im Internet aktiv, also eher schon etwas fortschrittlich aufgestellt. Allerdings werden solche Meinungsäußerungen gerne mal in Richtung 'heile Welt' gegeben, wohingegen in der Praxis dann eher Zurückhaltung dominiert, wenn beispielsweise die KV sich mal wieder über die Praxiskosten mukiert hatte. Auch dabei würde mal wieder ein aufgeklärter Patient statistisch besser versorgt werden, und daran arbeiten wir ja alle mit!

                          Ob allerdings eine Operation bei den vielen bekannten Lymphknotenmetastasen sinnvoll wäre, wage ich zu bezweifeln, denn die Operateure finden leider viel zu wenig befallene Knoten [1] - auch wenn sie das gerne anders darstellen:



                          a Distribution and geographic miss according to RTOG – CTV (red) of PET positive lymph nodes in patients with no prior treatment (n = 32); b Distribution and geographic miss according to RTOG – CTV (red) of PET positive lymph nodes in postoperative patients (n = 87)

                          -------------------------
                          [1]: Distribution of prostate nodes: a PET/CT-derived anatomic atlas of prostate cancer patients before and after surgical treatment
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                          Up to Kriegsglück to decide

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                            #14
                            Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
                            Dabei bleibt die Frage, ob wir dem Ergebnis beispielsweise eines PSMA PET-Scan dahingehend trauen, dass damit die Lungenmetastase ausreichend bestätigt ist? Bei Knochen- und/oder Lymphknotenmetastasen wird der Bildgebung dies durchaus zugetraut. Ich würde einem PSMA-PET wohl auch ausreichend Spezifität zutrauen, selbst mit der Kenntnis, dass auch Bronchialkarzinome ein bisschen PSMA exprimieren. Eine für den Patienten sehr belastende Bronchoskopie würde ich ggf. nur bei berechtigten Zweifeln am PET Ergebnis andenken.

                            Ansonsten war es schon meine Intention, dass hier etwas spekuliert wird.
                            Ich denke immer ein bisschen an die kleinzelligen Karzinome. Hier ist mein Wissenstand, das diese wenig bis kein PSMA exprimieren. Bitte ggf. um Korrektur.
                            Und wir haben auch noch den Hinweis auf "ehemaliger Raucher" .

                            Theoretisch könnten auch 2 verschiedene Erkrankungen vorliegen.

                            Franz

                            Kommentar


                              #15
                              Zitat von uwes2403 Beitrag anzeigen
                              Mit welcher Begründung hat er denn Zytiga abgelehnt ?

                              Hauptpunkte waren die vorher durchgeführte OP und die schon erfolgte Hormonbehandlung.
                              Beruft sich dabei auf die Fachinformation von Zytiga. Und das darin enthaltene Studiendesign.



                              nur ein Auszug:
                              (wird nach einiger Zeit wieder gelöscht!)



                              __________________________________________________ ________

                              Wobei Zytiga schon seit Jahren nach einer OP und nach einer längeren Hormonbehandlung als Zweitliniemedikament eingesetz wird.


                              Mein Standpunkt:

                              1. Die Wirksamkeit von Zytiga ist unbestritten.
                              Die Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms vom September 2017 (ebenso die Leitlinie vom April 2018) - Empfehlt die (Off-Label-) Anwendung von Abirateron (Zytiga) ausdrücklich.

                              In zwei Studien, LATITUDE und STAMPEDE wurde ebenfalls ein Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Androgendeprivation bei Patienten mit metastasiertem, hormon-sensitivem Prostatakarzinom gezeigt.


                              2. Der Patentwünsch nach Zytiga ist unbestritten


                              3. Der Einsatz von Zytiga ist indikationsrecht, hierzu liegt ein klagefähiges, ausführliches Gutachten des MDK Bayern vor.
                              Ob es sich um einen indikationsrechte Einsatz handelt entscheidet die zuständige Krankenkasse bzw. im Zweifelsfall der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen in Bayern (MDK).
                              Und zur Frage eines indikationsgerechten Einsatzes von Zytiga haben der MDK Bayern und auch die zuständige Krankenkasse Barmer als Kostenträger klar Stellung bezogen:
                              Ein klagefähiges, ausführliches Gutachten des MDK Bayern vom 9.01.2018 (Nach der OP und nach Beginn der ADT) kommt zu dem Schluss dass die Anwendung in meinen Fall indikationsgerecht und mit einen geringeren Sterberisiko verbunden ist.
                              Auch die zuständige Krankenkasse Barmer kommt am 10.01.2018 zum selben Schluss dass der Einsatz in meinen Fall indikationsgerechten ist


                              4. Es gibt keine medizinischen Gründe die gegen den Einsatz von Zytiga sprechen.

                              Zytiga wird schon seit längeren als Zweitlinienmedikament nach einer OP oder nach einer längeren Hormonentzugstherapie eingesetzt.

                              Weder in der Fachinformation unter „4.3 Gegenanzeigen“ noch unter „4.4 Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung“ noch in der Gebrauchsinformation findet sich diesbezügliche Gegenanzeigen, Warnhinweise oder Vorsichtsmaßnahmen.

                              Es ist auch nicht erheblich welche Gruppen z.B. vorheriger Arzneimitteltherapie, vorherige Strahlentherapie, vorherige OP oder andere Faktoren bei der Studienauswahl ausgeschlossen waren um das Studienergebnis nicht zu verfälschen.
                              Diese Faktoren wurden auch im klagfähigen Gutachten des MDK Bayern berücksichtigt.

                              Verbindlich ist die Gebrauchsinformation von Zytiga (nicht das Studiendesign). Im Zweifelsfall entscheidet darüber der MDK - und der MDK hat entschieden!

                              Die Entscheidungen ob ein Medikament erstattet wird, trifft allein die Krankenkasse bzw. im Zweifelsfall der MDK und sonst niemand.


                              5. Die Firma Janssen-Cilag GmbH hat nichts zu bestätigen.
                              a. Die Firma Janssen-Cilag GmbH ist dafür nicht zuständig.
                              b. Die Firma Janssen-Cilag GmbH ist nicht berechtig eine Einzelfall-Prüfung vorzunehmen.
                              Wie die Fachinformation in meinen speziellen Krankheitsfall anzuwenden ist kann und darf die Firma Firma Janssen-Cilag GmbH nicht entscheiden. Dafür ist die Krankenkasse (bzw. der MDK) zuständig!
                              c. Mir liegt auch keine schriftliche Bestätigung der Firma Janssen-Cilag GmbH vor.
                              Welcher praktizierende Arzt von der Firma Janssen-Cilag GmbH hat das Bestätigt? Ich nehme nicht an das die Firma Janssen-Cilag GmbH einen Pharmavertreter ermächtigt hat derartige Bestätigungen abzugeben.
                              Bitte senden Sie mir diese schriftliche Prüfung zu, damit ich der Geschäftsleitung der Firma Janssen-Cilag GmbH unmissverständlich klar machen kann – das es Mitarbeitern der Firma Janssen-Cilag GmbH nicht zusteht mir ein lebenswichtiges Medikament zu versagen und derartige Bestätigungen (die über Leben und Tod entscheiden) abzugeben.

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