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    #16
    LowRoad,

    ich sehe das etwas anders:

    Du hast ein PSMA-PET veranlasst, was als diagnostisches Tool eigentlich nur gemacht werden sollte, wenn man therapeutische Konsequenzen erwartet. Wenn man diese aber erwartet, dann hat man sich ja auch schon darüber informiert und seine Präferenzen vergeben, oder? Was waren denn Deine?
    Ich denke, man macht meist erst nach dem PSMA PET genaue Therapiepläne, abhängig davon, was dabei festgestellt wird. Wenn man nur Hormontherapie machen will, braucht man kein PSMA PET zu machen. Aber Michel hat ja geschrieben, dass er Bestrahlung oder Operation ins Auge fast.

    Dein PSA Wert war für so eine Bildgebung noch sehr niedrig, und Du bist noch ohne Hormontherapie, weshalb Dein Tumor wahrscheinlich auch noch relativ wenig PSMA exprimiert – das steigert sich erst nach Hormonbehandlung bzw. bei Kastrationsresistenz, dann aber deutlich.
    Michel hatte zuletzt einen PSA Wert von 1,05 bei einer Verdopplungszeit von ca. 4 Wochen. Am 16.05., als das PSMA PET gemacht wurde, kann man einen PSA Wert von ca. 2,0 errechnen. Da zeigt ein PSMA PET/CT schon gute Ergebnisse. Die PSMA Expression geht zu Beginn einer Hormontherapie, vor allem mit Antiandrogenen, nach oben und sinkt dann langfristig wieder.

    Wir wissen doch gar nicht, ob die Zellen nach einer IRE nicht vielleicht weiterhin etwas PSMA exprimieren, ohne Malignität!?
    Gesunde Prostatakrebszellen leuchten im PSMA PET/CT gar nicht auf. Sonst könnte man ja nicht die Tumorherde innerhalb einer unbehandelten Prostata sehen.

    Georg

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      #17
      Georg, PSMA wird auch in verschiedenen gesunden und anderen malignen Geweben des Körpers exprimiert: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9815541
      Das gesunde Prostata-Epithel zeigt PSMA an (und leuchtet auch, nur nicht so hell, konnte ich bei mir sehen), doch ist SUVmax bei PCa um ein Vielfaches höher, so daß das gut unterschieden werden kann (dazu habe ich irgendwo einen Link oder ein pdf, wo das bezüglich des Einsatzes zur Erstdiagnose untersucht wurde: da ist von Faktor 10 bis 1000 die Rede).

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        #18
        Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
        Die Zellen, die im Behandlungsfeld waren, gibt es nicht mehr...
        Basalzellen, Bindegewebe, Nerven, Harnröhre,… alles weg, au weia! (Sorry, aber so viel Ironie musste einfach sein)
        Natürlich ist dem nicht so, es entsteht kein Vakuum, dort wo die durch IRE behandelte Prostata einmal war, und welche Zellen übrig bleiben, und welche Eigenschaften die haben, das wirst Du uns sicher jetzt ganz genau darlegen?

        Der sicher auch Dir bekannte Unterschied zwischen IRE und RPE ist, dass nach RPE ein PSA Wert im nachweisbaren Bereich auf residuale Tumorreste oder Metastasen hindeutet. Nach einer RT, HIFU, CRYO oder auch IRE ist dem nicht so, da wird der PSA Wert selten in den nicht nachweisbaren Bereich gehen. Ein biochemisches Rezidiv gilt dann allgemein ab PSA +2ng/ml über NADIR. Salvage RT nach RPE ist mit viel Evidenz für frühes Vorgehen belegt, wogegen das nach RT nicht der Fall ist. Eine systematische Untersuchung von Salvage Optionen nach IRE ist mir gar nicht bekannt.

        Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
        Aber Michel hat ja geschrieben, dass er Bestrahlung oder Operation ins Auge fast.
        Dann sollte er Mut fassen und das tun. Ist seine Entscheidung. Gibt es dafür irgendwelche Evidenz, die dafür einen vorteilhaften Verlauf nahelegen würde, oder basiert das nur so auf einem Gefühl?

        Wie Du weißt, habe ich zwar keine RT nach IRE, aber ein IRE nach RT gemacht, und das war eine ganz schlechte Idee, leider. Deshalb wäre ich hier nicht so mit Hurra bei vorschnellen lokalen Therapien nach spekulativem IRE Versagen.
        Who'll survive and who will die?
        Up to Kriegsglück to decide

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          #19
          Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
          Basalzellen, Bindegewebe, Nerven, Harnröhre,… alles weg, au weia!
          Du schriebest über Zellen, die auch nach IRE noch PSMA exprimieren können. Die Genannten gehören sicher nicht dazu, weil sie vorher schon kein PSMA gezeigt haben, insoweit brauche ich über deren Fortbestehen hier nicht zu spekulieren.
          Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
          Der sicher auch Dir bekannte Unterschied zwischen IRE und RPE ist,...
          Ehrlich gesagt, sehe ich das nicht als den Unterschied, da gibt es Wichtigere. Meine Kenntnis davon ergab sich eigentlich aus meinem Text, vielleicht habe ich mich mißverständlich ausgedrückt. Da dafür selbst bei der langbekannten RT keine ausreichende Evidenz besteht, habe ich allerdings den Wert von Nadir+2,0 bewußt nicht zitiert. Wie vor der Behandlung steht man nach fokaler Therapie mit einem Basis-PSA-Wert da, der nach wie vor von Sex, Radfahren usw. beeinflußt wird und irgendwie mit Volumen und Genen zusammenhängt. Ein deutliches Ansteigen wird man eher mit einem PCa in Verbindung bringen, weil man ja weiß, dass bereits eines bestanden hatte und Rezidive vorkommen. Daraus sofort eine Behandlung abzuleiten ist falsch.
          Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
          Dann sollte er Mut fassen und das tun. Ist seine Entscheidung.
          Michele hat sich in verständlicher Form und aus nachvollziehbaren Gründen an das Forum gewendet und es steht jedem frei, das zu lesen und/oder ihm zu helfen.
          Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
          Ist seine Entscheidung. Gibt es dafür irgendwelche Evidenz, die dafür einen vorteilhaften Verlauf nahelegen würde, oder basiert das nur so auf einem Gefühl?
          Die grundsätzliche Frage, wieviel Evidenz es für eine möglichst frühzeitige Behandlung eines Rezidivs gibt, hängt nur wenig von der Ersttherapie ab. Tumoreigenschaften und Lokalisation sind wichtiger. Du gehörst sicher zu denen, von denen sich Michele eine vernünftige Antwort erhofft.

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            #20
            Ich hatte nach der IRE ein Rezidiv in einer Samenblase, mit einem PSMA PET/CT festgestellt. Auf Anraten von Prof. Muacevic habe ich mir darin Goldmarker einsetzen lassen. München war mir aber doch zu weit und ich habe dann an der Uniklinik Köln bei Prof. Heidenreich die Goldmarker setzen lassen und anschließend mit CyberKnife das Rezidiv behandelt. Damit war diese "Baustelle" erledigt.

            Als Evidenzlevel wäre dies als Fallstudie zu bezeichnen. Studien mit einigen Patienten wird es dazu nie geben.

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              #21
              Georg_ , MartinWK, LowRoad danke für Eure Beiträge. Die sind für mich wichtig, weil Ihr - ohne einige andere jetzt ebenfalls zu nennen - zu den Aktiven hier im Forum gehört, denen ich enorm viel an Wissen unterstelle, seit ich zu allen möglichen Sachverhalten hier mitlese.

              Ich muss mich entschuldigen und nachholen, was ich bisher wohl nie geschrieben oder auf MyProstate mitgeteilt hatte (das ist allerdings auf einer Tabelle so eingetragen, die ich bisher als Teil von MyProstate im Kopf hatte) Bei der IRE wurde nicht alles abladiert.
              Laut letztem Befund des Urologen hat er eine Restprostata von ca. 4 ccm festgestellt.
              Seine Aussage war bisher immer, er würde meinen Fall beurteilen, wie bei einer RT. Solange das PSA unter 1,0 liege, sei das für ihn in Ordnung.

              Dem konnte ich bisher recht locker folgen, als sich die Werte seit der IRE von 0,1 über 0,6 bis zuletzt ständig um 0,2/0,25 bewegten und die zuletzt genannten Werte eben ca. drei Jahre lang.

              0,52 im März waren überraschend, sechs Wochen später 1,02 allerdings schon ein Schock. Ich war mir sicher, dass es sich hier um ein Rezidiv oder evtl. Metastasen handeln müsste; woher sollte der rasante Anstieg sonst kommen? Der Rückgang am Tag vor der PSMA/PET-CT auf 0,56 war mir nicht erklärbar. Ich hatte mit mindestens 1,5 gerechnet.

              Natürlich habe ich mir Gedanken darüber gemacht, was ich tun würde, falls das eine oder andere zutrifft.

              Für mich war hierbei die LATITUDE-Studie ins Auge gefallen. Rezidiv + Metastase, dann wohl Option drei, wenn ich das richtig verstanden habe frühzeitig. Die gesamten möglichen Nebenwirkungen kenne ich nicht. Für mich zählt alleine die Möglichkeit, vielleicht alle Herde zu beseitigen. Wie das in dem Fall mit dem Rezidiv in der Restprostata aussieht, weiß ich nicht.
              Vielleicht muss ich da doch noch anders ran.

              Eure Aussagen bzgl. OP zwingen mich allerdings noch mal zum Überlegen und natürlich werde ich das auch noch mit den Therapeuten besprechen.
              Wenn Ihr schon teilweise so unterschiedlicher Ansicht seid, was soll mir da einfallen.

              Michel
              Meine Geschichte: http://de.myprostate.eu/?req=user&id=603

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                #22
                Zitat von michele Beitrag anzeigen
                Bei der IRE wurde nicht alles abladiert.
                Laut letztem Befund des Urologen hat er eine Restprostata von ca. 4 ccm festgestellt.
                Du schreibst in Myprostate, dass ein beidseitiger Befall (T2c) vorliegen würde. Meiner Kenntnis nach, wird dann keine fokale Therapie mehr angeboten, auch in Offenbach nicht. Restgewebe bleibt nach IRE immer vorhanden.

                Rezidivwahrscheinlichkeit nach IRE:



                Kaplan-Meier curves for recurrent PCa for Gleason 6 (green line), Gleason 7 (orange line) and Gleason > 7 (red line) with CI of 95% (dashed thin lines in the associated colors), considering only the recurrences inside or at the margin of the IRE treatment field, excluding the 20 PCa which were located within residual prostate tissue and thus classified as out-of-field recurrence.

                [Zapf, Weil, Schlosser, Rubinsky, Stehling; 04-2019]
                Who'll survive and who will die?
                Up to Kriegsglück to decide

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                  #23
                  LowRoad, T2c war bei mir kein Hindernis. Was sie momentan machen, weiß ich nicht.

                  Michel, der Wert ist also wieder gefallen. 0,5 bei 4ml Restprostata ist doch nichts Schlimmes. PSA-Werte können stark schwanken. Nur der SUVmax von 5,7 irritiert mich nach wie vor. Ich würde eine weitere Bildgebung machen lassen in einigen Monaten. Im Vergleich wird man vielleicht etwas sehen oder ausschließen können.

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                    #24
                    LowRoad,

                    ich weiß nicht, ob die Rezidivangaben in dieser Studie nicht kritisch zu sehen sind. Die Autoren sind alle Angestellte in Offenbach bis auf Rubinsky, der das NanoKnife Verfahren entwickelt hat. Die Daten basieren offenbar auf einer Auswertung der Patientendaten der Klinik in Offenbach. Viele Patienten haben sich nach der Operation von ihrem Urologen vor Ort weiter betreuen lassen und sind nicht zu Untersuchungen nach Offenbach gefahren. Dann stehen Rezidive nicht in der Patientenakte. Diese Patienten sind dann wahrscheinlich als "ohne Rezidiv" gezählt worden.

                    In der Studie steht auch, dass das Rezidiv mit einem MRT erkennbar sein musste. Dies ist schon ein recht großes Rezidiv und nicht mit einem PSA von 0,2 ng/ml nach RPE vergleichbar.

                    Georg

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                      #25
                      Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen

                      ich weiß nicht, ob die Rezidivangaben in dieser Studie nicht kritisch zu sehen sind.....Georg
                      Kann dem nur zustimmen. Was da an Rezidivwahrscheinlichkeit angeben wird, ist ja um einiges besser bei GS 7 oder gar GS >7 als bei einer radikal OP.
                      Meine PCa-Geschichte:
                      https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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                        #26
                        Sorry, habe das Kleingedruckte nicht gelesen. Es wurden nur die Rezidive gezählt, welche im IRE behandelten Feld lagen. Es waren zusätzlich 20 Rezidive innerhalb der Prostata, welche nicht gezählt wurden. Wieviele Rezidive (ev. auch ausserhalb der Prostata) aus wievielen Patienten, das konnte ich nicht herausfinden aus diesen Angaben.
                        Meine PCa-Geschichte:
                        https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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                          #27
                          Die Beurteilung mit T2c erfolgte auf Grund der beim Urologen nach der Erstuntersuchung erfolgten Standardbiopsie. Dabei wurde auch der Gleason score mit 7b festgestellt.
                          Bei der aus der Biopsie in Offenbach untersuchten Proben steht im Pathologiebericht lediglich G3, Gleason score 7b. Ein T-Zustand wird nicht erwaehnt.

                          Welche Kriterien fuer die IRE galten, war mir nicht bekannt. Zweifel an der Durchfuehrbarkeit wurden nicht angesprochen.

                          Was die von Georg_ angesprochene Angabe von Rezidivzahlen angeht, kann ich ihn bestaetigen. Auch mir war es zu umstaendlich, jedes Mal nach Offenbach zu fahren. Ich war nur noch bei meinem Urologen.
                          Allerdings habe ich zwei mir zugegangene Fragebogen bzw. Nachfragen sehr ausfuehrlich beantwortet. Danach wurde ich nicht mehr kontaktiert.

                          Auch mir sind Schwankungen beim PSA durchaus bekannt.
                          Gut ein Jahr nach der IRE hatte ich ja schon mal die 0,6 erreicht. Damals betrug der Anstieg aber lediglich ein Drittel innerhalb von fuenf Monaten. Jetzt kam zu einem halbwegs ertraeglichen Anstieg von 150% innerhalb eines Jahres noch eine Verdoppelung innerhalb vier Wochen hinzu. Vom Sinken danach wieder auf die Haelfte konnte ich ja nichts ahnen.

                          So langsam komme ich wohl dahin, tatsaechlich zunaechst noch mal einige Zeit abzuwarten. Die Grundlagen fuer eine Entscheidung werden dann wohl stabiler sein.

                          Danke euch allen.

                          Michel

                          PS: heute hat die komische Maschine keine Umlaute angenommen bzw. bei mir Nonsens angezeigt.
                          Meine Geschichte: http://de.myprostate.eu/?req=user&id=603

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                            #28
                            Tritus, hier der Link zur vollständigen Veröffentlichung: https://journals.plos.org/plosone/ar...l.pone.0215093
                            Unten gibt es einen Link zum S1-Anhang, in dem die Detailergebnisse enthalten sind für jede einzelne Person.

                            Georg, ich will Stehling und Mitarbeitern nicht unterstellen, dass die Zahlen gefälscht sind. Eine Fälschung wäre sicher viel Positiver und mit weniger Detaildaten ausgestattet. Um die Zulassung und Kassenbezahlung eines onkologisch höchst fragwürdigen Verfahren wie TOOKAD zu erreichen hat die Produktion einer einzigen 2-jährigen Studie gereicht, die das beweist, was man haben wollte, aber ohne Bedeutung ist. Hier wäre Prof. Stehling dringend die Beschäftigung von Beratern zu empfehlen, die sich mit den Verfahren des (deutschen) Systems gut auskennen und die Forschungsgelder loseisen, Ethikkommissionen beeindrucken und vor allem die "richtigen" Studien generieren helfen. Ein Discount für Gleason 6 hätte beispielsweise geholfen, die Fallzahlen im Niedrigrisikobereich hoch zu bringen und innerhalb von 2 Jahren eine "aussagekräftige" Studie zu haben, die für Gleason 6 mindestens so gut wie RPE ist - kein Wunder, denn auch AS ist ebenso gut! - aber danach würden die Kassen das eher bezahlen.

                            Vermutlich sind im Follow-Up einige Rezidive verloren gegangen, da gebe ich dir recht. Die Studie hat allerdings den "Mangel", dass überwiegend medium und high risk behandelt wurden und dass die Patienten teilweise von weit her gekommen sind (aus diversen Motiven und medizinischen Systemen). Die Betrachtung der Detaildaten im S1-Anhang bestätigt aber durchaus die Rezidivrate.

                            Das PSA-Rezidivkriterium (ASTRO) unterscheidet sich in der Bedeutung nur wenig von dem in der PROTECT-Studie (Phönix) für "primäre Therapieversager". Dort gab es 14% nach Strahlentherapie. Es ist allerdings unklar. ob diese Versager durch Bildgebung oder Biopsie bestätigt wurden. Insoweit vergleicht man besser mit dem Endpunkt "Progression", der für RT und RPE gleichermaßen bei 9% lag. Die RPE hat 5%
                            "primäre Therapieversager" in den ersten 12 Monaten, keine kleine Zahl für eine radikale Behandlung. Und diese Versager bedürfen nicht der Bestätigung durch Bildgebung, sie sind 99% sicher.

                            Da der Abstand zwischen AS (Nichtstun) und Behandlung bei PROTECT (und auch bei anderen Studien) in den ersten 5-10 Jahren so gering ist, sind die Zahlen, die Prof. Stehling vorlegt, auf den ersten Blick ohne Bedeutung. Man erwartet doch, dass irgendeine alternative Behandlung besser ist als AS. Um zu beweisen, dass sie besser als RPE ist, müßte man PROTECT-ähnlich vorgehen. Vielleicht kann dieser Beweis irgendwann erbracht werden. Aber darum geht es ja nicht. Interessant sind die Unterschiede bei Nebenwirkungen und die finanzielle und zeitliche Belastung.

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                              #29
                              Gruß an alle, die hier vielleicht mitlesen.

                              Nach der PET-Diagnose wurde ich von meinem Urologen - ich vermute mal, weil ich ihm zu viele eigene Überlegungen dargelegt habe - aufgefordert, mich an ein Zentrum zu wenden.

                              Der Befund wurde an der Uniklinik in Tübingen besprochen:
                              Es sei nicht einfach, in meinem Fall dies oder jenes als alleine richtig zu erachten. Nochmalige Biopsie, um Sicherheit in Bezug zum Geschehen in der Prostata zu bekommen; das PET zeige nicht zwingend und ausschließlich ein Tumorgeschehen an.
                              Danach wisse man darüber mehr - bis auf den verdächtigen Lymphknoten. Wie dann weiter?

                              Grundsätzlich sehe man letztlich die Möglichkeit, durch eine OP dies alles aufzuklären, auch mit der Aussicht, jetzt noch zu einem kurativen Erfolg zu kommen.
                              In diesem Fall allerdings nur per DaVinci. Auf Grund der zuvor erfolgten IRE-Behandlung sei dabei eine erheblich bessere Sicht beim operativen Vorgehen gegeben, mit allen damit hoffentlich einhergehenden Vorteilen.

                              Durchaus Dinge, die mich auch beschäftigt haben.

                              Ich habe mich dann kurz und bündig für die OP entschlossen.
                              So bin ich nun mal.

                              Michel
                              Meine Geschichte: http://de.myprostate.eu/?req=user&id=603

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                                #30
                                Hallo Michel,

                                ich bin auch einmal zu einem Urologen gegangen, der recht qualifiziert war. Dieser war entsetzt, dass ich eine IRE habe machen lassen und überlegte, ob er nicht noch operieren solle damit ich doch noch eine leitliniengerechte Therapie erhielt. Er hat mir das dann aber nicht empfohlen nur gemeint, ich wäre ja völlig verkehrt behandelt worden.

                                Heute werden Salvage-Operationen praktisch nicht mehr durchgeführt, da sie mit ganz erheblichen Nebenwirkungen hinsichtlich Potenz und Kontinenz verbunden sind. Dazu die Leitlinie:

                                6.12 Die Salvageprostatektomie ist eine Therapieoption beim PSA-Rezidiv nach primärer perkutaner Strahlentherapie oder Brachytherapie, wenn die PSA-Progression mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht durch eine Metastasierung bedingt ist. Die funktionellen Ergebnisse in Bezug auf Potenz und Kontinenz sind deutlich schlechter als bei primärer Operation.

                                Bei Dir ist aber klar, dass der PSA Anstieg vor allem durch den befallenen Lymphknoten verursacht wird und die Operation ist damit noch nicht mal leitliniengerecht. Auch wenn, wie der Urologe meint, dass 4ml Prostatagewebe übergeblieben sind, so kann dies auch gesundes Gewebe sein oder von der IRE abgeleitetes Gewebe, dass nicht abgebaut wurde. Sofern er dies mit seinem Ultraschallgerät überhaupt sicher erkennen konnte. Wenn das PSMA PET/CT kein Rezidiv in der Prostataloge zeigt, dann ist dort auch nichts, von dem Gefahr ausgehen könnte.

                                Die Operation mit diesen Nebenwirkungen wird, wie Du schreibst, nur gemacht um mal nachzusehen, wie die Situation nach einer IRE aussieht. Sicher interessant für einen Bericht darüber auf der nächsten Urologenkonferenz, bringt Dir aber nichts außer Nebenwirkungen. Der befallene Lymphknoten tut Dir praktisch nichts, außer dass der PSA Wert steigt, was verständlicherweise den Patienten besorgt. Den Lymphknoten könnte man mit Cyberknife erledigen und dann sinkt der PSA Wert praktisch ohne Nebenwirkungen wieder. Von der Operation kann ich nur abraten.
                                So wie Du schreibst, soll dabei der Lymphknoten nicht entfernt werden. Dies ist auch sehr unsicher, da der Operateur meist nicht erkennen kann, welcher Lymphknoten befallen ist. Der PSA Wert fällt dann nicht nach der Operation.

                                Georg

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