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Thema: Drei Jahre Stillstand - dann VZ von sechs Wochen

  1. #11
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    Michel,

    wenn Du befürchtest, dass nicht sichtbares, weiter aktives Tumorgewebe da ist, kannst Du eine IMRT Bestrahlung machen mit Erweiterung auf die Lymphabflusswege. Dann wird alles bestrahlt, auch das nicht sichtbare Gewebe.

    Ansonsten kannst Du sagen, die kleine Lymphknotenmetastase lasse ich "beim nächsten Mal" machen und konzentriere mich nur auf das Rezidiv in der Prostataloge. Wenn die Metastase so klein ist kann man sie wahrscheinlich noch Jahre nur beobachten. Das Rezidiv in der Loge ginge wohl mit CyberKnife zu bestrahlen, allerdings müssen u.U. vorher Goldmarker gesetzt werden. Auch eine weitere IRE wäre möglich, ich kann aber nicht sagen, welche Nebenwirkungen dies haben wird. Eine Operation würde ich nicht machen, Salvage-Operationen sind, soweit bekannt, mit erheblichen Nebenwirkungen verbunden. Siehe dazu das Basiswissen.

    Georg

  2. #12
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    Meine Erfahrung und meine Erkenntnisse über das Verfahren führen zu einer Bevorzugung einer zweiten IRE gegenüber der Bestrahlung oder gar der operativen Lymphknotenentfernung. Das Behandlungsgebiet kann vergleichsweise großzügig gewählt werden, die Abgrenzung ist scharf und Strukturen und Nerven werden geschont. Da du bereits eine Chemo erwägst, kannst du versuchen, ob Bleomycin gleichzeitig gegeben werden kann (in schacher Dosis), welches dann im Umfeld der IRE durch dir dortige reversible Poration eine starke Wirkung entfaltet.
    Letztlich mußt du dich bei den ausführenden Ärzten beraten lassen. Wegen der erfolgten IRE werden die Strahlenärzte nicht wagen, ihre Statistiken anzuwenden, denn die beziehen sich auf Salvage nach RPE, und so wird dort die Beratung eher diffus bleiben.
    Ich würde das Versagen der Heilung nicht der IRE anlasten, auch die Martiniklinik, deren Statistik Karl zitiert hat, erreicht bei deinem Befund nur 55% biochemische Rezidivfreiheit nach 4 Jahren nach RPE (und da nur eine zwar hochwertige Biopsie statt eines kompletten Prostatapräparates vorliegt, besteht auch ein gewisses Risiko für Upgrading). Deinem Bericht kann ich nicht entnehmen, ob das eine Komplettablation gewesen ist. Wenn nicht, blieb eine Restprostata erhalten, in der ein übersehner Herd gesteckt haben mag. Auch das erhöht das Rezidivrisiko.

  3. #13
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    Danke an euch für die Denkanstöße.
    Werde jetzt mal mit meinem Urologen sprechen und bald eine Entscheidung treffen müssen.

    Michel

  4. #14
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    Michel,
    ich muss mal ein bisschen Manöverkritik einbringen.
    Du hast ein PSMA-PET veranlasst, was als diagnostisches Tool eigentlich nur gemacht werden sollte, wenn man therapeutische Konsequenzen erwartet. Wenn man diese aber erwartet, dann hat man sich ja auch schon darüber informiert und seine Präferenzen vergeben, oder? Was waren denn Deine?

    Dein PSA Wert war für so eine Bildgebung noch sehr niedrig, und Du bist noch ohne Hormontherapie, weshalb Dein Tumor wahrscheinlich auch noch relativ wenig PSMA exprimiert – das steigert sich erst nach Hormonbehandlung bzw. bei Kastrationsresistenz, dann aber deutlich.

    Warum wartest Du nicht erstmal ab, bis der PSA Wert so auf vielleicht 5ng/ml angestiegen ist, und wiederholst das PSMA-PET nochmal? Dann könnte man etwas besser über den Progress und die Ausbreitung spekulieren. Jetzt sofort in eine lokale Therapie des vermeintlichen Lokalrezidivs einzusteigen erscheint mir doch etwas aktionistisch, zumal diese mit ganz erheblichen dauerhaften Nebenwirkungen verbunden sein könnte. Man sollte NIE eine Therapie nur auf einer einzigen Diagnostik basierend veranlassen. Wenn sich also das Lokalrezidiv beim zweiten PET mit Progress bestätigt, dann erstmals eine gezielte Biopsie! Wir wissen doch gar nicht, ob die Zellen nach einer IRE nicht vielleicht weiterhin etwas PSMA exprimieren, ohne Malignität!?
    prepare for the unexpected and expect to be unprepared

  5. #15
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    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Jetzt sofort in eine lokale Therapie des vermeintlichen Lokalrezidivs einzusteigen erscheint mir doch etwas aktionistisch, zumal diese mit ganz erheblichen dauerhaften Nebenwirkungen verbunden sein könnte.
    Nach RPE diskutieren wir hier über Salvagetherapie bei 0,2ng/ml und sogar bei 0,03 ("ultrasensitiv"), bei Patienten mit Gleason 3+3, alleine aufgrund des PSA-Wertes und dank statistischer Feinheiten. Nebenwirkungen scheinen da keine Rolle zu spielen. Nach fokaler Therapie kann (oder besser muss) man sich über solche Grenzwerte und Statistiken keine Gedanken machen, es zählt nur der positive Befund der Bildgebung oder Biopsie, wenn der PSA-Wert den Nadir deutlich verläßt. Man ist eigentlich in der selben Situation wie vor der Erstdiagnose, nur dass man jetzt seine (Rest-) Prostata genauer überwacht. Insoweit ist auch der Ablauf derselbe: PSA steigt, hochwertige Bildgebung, Biopsie (wenn möglich und sinnvoll, bei unklaren Lymphknoten eher abwarten und erneute Bildgebung), Behandlung.
    Die 5ng/ml wären mir allerdings zu hoch. Da kann das eventuelle Rezidiv schon 1-2ml groß sein und ist bestimmt schon vorher sichtbar.
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Wir wissen doch gar nicht, ob die Zellen nach einer IRE nicht vielleicht weiterhin etwas PSMA exprimieren, ohne Malignität!?
    Die Zellen, die im Behandlungsfeld waren, gibt es nicht mehr. Wieviel von der Prostata übrig ist hat Michele nicht gesagt. Das wird weiterhin PSMA anzeigen, mehr oder weniger. Es gibt auch kein Vergleichs-PSMA PET/CT von früher, um den SUVmax von 5,7 besser einschätzen zu können. Vergleichsbilder helfen meistens. Insoweit ist - wenn man nicht biopsiert - Abwarten und weitere Bildgebung (bei steigendem PSA!) sinnvoll.

  6. #16
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    LowRoad,

    ich sehe das etwas anders:

    Du hast ein PSMA-PET veranlasst, was als diagnostisches Tool eigentlich nur gemacht werden sollte, wenn man therapeutische Konsequenzen erwartet. Wenn man diese aber erwartet, dann hat man sich ja auch schon darüber informiert und seine Präferenzen vergeben, oder? Was waren denn Deine?
    Ich denke, man macht meist erst nach dem PSMA PET genaue Therapiepläne, abhängig davon, was dabei festgestellt wird. Wenn man nur Hormontherapie machen will, braucht man kein PSMA PET zu machen. Aber Michel hat ja geschrieben, dass er Bestrahlung oder Operation ins Auge fast.

    Dein PSA Wert war für so eine Bildgebung noch sehr niedrig, und Du bist noch ohne Hormontherapie, weshalb Dein Tumor wahrscheinlich auch noch relativ wenig PSMA exprimiert – das steigert sich erst nach Hormonbehandlung bzw. bei Kastrationsresistenz, dann aber deutlich.
    Michel hatte zuletzt einen PSA Wert von 1,05 bei einer Verdopplungszeit von ca. 4 Wochen. Am 16.05., als das PSMA PET gemacht wurde, kann man einen PSA Wert von ca. 2,0 errechnen. Da zeigt ein PSMA PET/CT schon gute Ergebnisse. Die PSMA Expression geht zu Beginn einer Hormontherapie, vor allem mit Antiandrogenen, nach oben und sinkt dann langfristig wieder.

    Wir wissen doch gar nicht, ob die Zellen nach einer IRE nicht vielleicht weiterhin etwas PSMA exprimieren, ohne Malignität!?
    Gesunde Prostatakrebszellen leuchten im PSMA PET/CT gar nicht auf. Sonst könnte man ja nicht die Tumorherde innerhalb einer unbehandelten Prostata sehen.

    Georg

  7. #17
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    Georg, PSMA wird auch in verschiedenen gesunden und anderen malignen Geweben des Körpers exprimiert: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9815541
    Das gesunde Prostata-Epithel zeigt PSMA an (und leuchtet auch, nur nicht so hell, konnte ich bei mir sehen), doch ist SUVmax bei PCa um ein Vielfaches höher, so daß das gut unterschieden werden kann (dazu habe ich irgendwo einen Link oder ein pdf, wo das bezüglich des Einsatzes zur Erstdiagnose untersucht wurde: da ist von Faktor 10 bis 1000 die Rede).

  8. #18
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    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Die Zellen, die im Behandlungsfeld waren, gibt es nicht mehr...
    Basalzellen, Bindegewebe, Nerven, Harnröhre,… alles weg, au weia! (Sorry, aber so viel Ironie musste einfach sein)
    Natürlich ist dem nicht so, es entsteht kein Vakuum, dort wo die durch IRE behandelte Prostata einmal war, und welche Zellen übrig bleiben, und welche Eigenschaften die haben, das wirst Du uns sicher jetzt ganz genau darlegen?

    Der sicher auch Dir bekannte Unterschied zwischen IRE und RPE ist, dass nach RPE ein PSA Wert im nachweisbaren Bereich auf residuale Tumorreste oder Metastasen hindeutet. Nach einer RT, HIFU, CRYO oder auch IRE ist dem nicht so, da wird der PSA Wert selten in den nicht nachweisbaren Bereich gehen. Ein biochemisches Rezidiv gilt dann allgemein ab PSA +2ng/ml über NADIR. Salvage RT nach RPE ist mit viel Evidenz für frühes Vorgehen belegt, wogegen das nach RT nicht der Fall ist. Eine systematische Untersuchung von Salvage Optionen nach IRE ist mir gar nicht bekannt.

    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Aber Michel hat ja geschrieben, dass er Bestrahlung oder Operation ins Auge fast.
    Dann sollte er Mut fassen und das tun. Ist seine Entscheidung. Gibt es dafür irgendwelche Evidenz, die dafür einen vorteilhaften Verlauf nahelegen würde, oder basiert das nur so auf einem Gefühl?

    Wie Du weißt, habe ich zwar keine RT nach IRE, aber ein IRE nach RT gemacht, und das war eine ganz schlechte Idee, leider. Deshalb wäre ich hier nicht so mit Hurra bei vorschnellen lokalen Therapien nach spekulativem IRE Versagen.
    prepare for the unexpected and expect to be unprepared

  9. #19
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    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Basalzellen, Bindegewebe, Nerven, Harnröhre,… alles weg, au weia!
    Du schriebest über Zellen, die auch nach IRE noch PSMA exprimieren können. Die Genannten gehören sicher nicht dazu, weil sie vorher schon kein PSMA gezeigt haben, insoweit brauche ich über deren Fortbestehen hier nicht zu spekulieren.
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Der sicher auch Dir bekannte Unterschied zwischen IRE und RPE ist,...
    Ehrlich gesagt, sehe ich das nicht als den Unterschied, da gibt es Wichtigere. Meine Kenntnis davon ergab sich eigentlich aus meinem Text, vielleicht habe ich mich mißverständlich ausgedrückt. Da dafür selbst bei der langbekannten RT keine ausreichende Evidenz besteht, habe ich allerdings den Wert von Nadir+2,0 bewußt nicht zitiert. Wie vor der Behandlung steht man nach fokaler Therapie mit einem Basis-PSA-Wert da, der nach wie vor von Sex, Radfahren usw. beeinflußt wird und irgendwie mit Volumen und Genen zusammenhängt. Ein deutliches Ansteigen wird man eher mit einem PCa in Verbindung bringen, weil man ja weiß, dass bereits eines bestanden hatte und Rezidive vorkommen. Daraus sofort eine Behandlung abzuleiten ist falsch.
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Dann sollte er Mut fassen und das tun. Ist seine Entscheidung.
    Michele hat sich in verständlicher Form und aus nachvollziehbaren Gründen an das Forum gewendet und es steht jedem frei, das zu lesen und/oder ihm zu helfen.
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Ist seine Entscheidung. Gibt es dafür irgendwelche Evidenz, die dafür einen vorteilhaften Verlauf nahelegen würde, oder basiert das nur so auf einem Gefühl?
    Die grundsätzliche Frage, wieviel Evidenz es für eine möglichst frühzeitige Behandlung eines Rezidivs gibt, hängt nur wenig von der Ersttherapie ab. Tumoreigenschaften und Lokalisation sind wichtiger. Du gehörst sicher zu denen, von denen sich Michele eine vernünftige Antwort erhofft.

  10. #20
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    Ich hatte nach der IRE ein Rezidiv in einer Samenblase, mit einem PSMA PET/CT festgestellt. Auf Anraten von Prof. Muacevic habe ich mir darin Goldmarker einsetzen lassen. München war mir aber doch zu weit und ich habe dann an der Uniklinik Köln bei Prof. Heidenreich die Goldmarker setzen lassen und anschließend mit CyberKnife das Rezidiv behandelt. Damit war diese "Baustelle" erledigt.

    Als Evidenzlevel wäre dies als Fallstudie zu bezeichnen. Studien mit einigen Patienten wird es dazu nie geben.

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