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Thema: Überraschungsdiagnose - Wie einzuordnen, was tun ?

  1. #51
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    Ich glaube prinzipiell nicht, dass die TOAD-TROG Studie völlig für die Katz war, wie Georg vermutet. Sieht man sich die beiden Gruppen, also die “PSA-relapse subpopulation“ Gruppe an, so erkennt man, dass sich das Ergebnis nach etwa 5 Jahren deutlich unterscheidet. Aber eben genau diese Zeit wurde als Nachbeobachtungszeitraum gewählt. Es erscheint mir wenig erstaunlich, dass bei Patienten mit einer Remission nach kurativ intendierter RT nach 5 Jahren kaum ein Unterschied zu erwarten ist, egal ob die ADT 1,5 Jahre verzögert würde. Aber auf lange Sicht, ist das schon relevant, und das besonders für jüngere Patienten - zumindest jünger als 70+ Jahre wie in der Studie.



    Was allerdings richtig ist, ist dass die p-values zu klein sind, die statistische Wertigkeit deshalb eingeschränkt erscheint.

    Außerdem stützt diese Studie nicht die Auffassung von Prof. Schostak, denn der will nicht, wie in der TOAD Studie, statt bei einem PSA Wert von 3.5ng/ml bei 30ng/ml mit der ADT beginnen, sondern erst bei Auftreten von Komplikationen oder Schmerzen. Dann dürfte der PSA Wert eher 3 bis 4-stellig sein. Das dieses Vorgehen keinen Einfluss auf das krankheitsspezifische oder Gesamtüberleben hat, das ist eine unbelegte Hypothese!
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  2. #52
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    Ich hoffe, ich mache mir keine Feinde, aber ich finde diese Grafik zeigt sehr schön, dass auch Fachleute nur Menschen sind. Obwohl kein Fachmann, befinde ich mich offensichtlich im "NO" Zweig:



  3. #53
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    Auf der PROSCA Konferenz 2018 in Frankfurt, Andi hat da geschwänzt , zeigte Prof. Mottet, der der europäische Leitlinie vorsteht, diese Folien über die TOAD Studie:



    Also hätte man 750 Teilnehmer gebraucht, um sicher einen Vorteil von 10% für die frühe Hormontherapie beweisen zu können. Es konnten aber nur weniger als halb soviele Teilnehmer gewonnen werden, nämlich 293. Also kann diese Studie keine sichere Aussage machen.


  4. #54
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    Georg,
    'keine sicher Aussage' machen zu können, ist aber etwas ganz anderes als 'No bebefit' zu atestieren.

    Prinzipiell sehe ich auch gar kein so großes Problem in diesem Sachverhalt, denn wenn man die PSADT mit einbezieht, dann erkennt man schon sehr gut, wer von einer frühen ADT profitieren wird, und wer auch noch etwas warten kann. Das ist doch simpel.
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  5. #55
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    Jedenfalls würde ich nach Lektüre dieser deprimierenden Statistiken eher dazu tendieren, mit der krank machenden Hormontherapie zu warten, bis man weiß, wofür man sich ihrer aussetzt.

  6. #56
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    Mir wurde in anderem Zusammenhang früher auch mal vorgehalten, sich nicht stur auf die Signifikanz p=0.05 zu fixieren. Das leuchtet mir auch ein.
    Es ist Statistik, das heisst wir werden nie 100% sichere Aussagen haben. Hätte die Studie die doppelte Menge Teilnehmer gehabt, wäre wahrscheinlich auch ein p < 0.05 erreicht worden. Auch ein p von 0.07 heisst immer noch, dass ein Unterschied zwischen den beiden Hypothesen einiges wahrscheinlicher ist, als eben kein Unterschied (wie auch LowRoad mit anderen Worten erklärt hat).


    Wie ich damit umgehe, wenn jetzt der PSA Wert nach Salvage RT wieder steigt ? Ich werde erst mal auch versuchen, solange wie möglich lokale Therapien auszureizen. Und dann, soviel ist auch mal sicher, werde ich auch nicht warten wollen, bis irgendwo Schmerzen auftreten. Hoffe, es dauert noch einige Zeit, bis ich eine Entscheidung treffen muss.

    Aber das Flussdiagramm von Georg finde ich gut gelungen, wobei ich eher auf dem Yes-Weg (ich glaube eigentlich an einen Unterschied zugunsten früher ADT wie die ursprüngliche TOAD Studie ausgesagt hatte) zur unbewiesenen Tatsache gelange .

    Tritus

  7. #57
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    Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten. Wenn nach gut 6 Jahren keiner mehr stürbe, wäre toll.

    Was ist übrigens der Ausgangspunkt der Studie? BCR nach OP und Bestrahlung, oder ADT vor und während der Bestrahlung? Der Vorteil einer ADT während IMRT leuchtet mir ein, nur hinterher, wenn die Hormontherapie allenfalls ein paar Jahre Aufschub gibt, bin ich mir nicht so sicher, ob ich mir das möglichst früh würde antun wollen.

  8. #58
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    In dieser Diskussion gehen wir nur auf die TOAD Studie ein, dabei kommt meiner Meinung nach die Kombination mit der ELAAT Studie etwas zu kurz. Die TOAD Studie wurde in Australien, Neuseeland und Kanada durchgeführt. In Kanada wurde die ELAAT Studie durchgeführt, die äquivalent zu der TOAD Studie aufgebaut wurde, um die Daten später poolen zu können. So wird das im Bericht über die TOAD Studie erwähnt. In diesem Bericht kündigt man an, dass man die Daten zusammenführen will um eine größere, statistische Basis zu haben.

    In 2018 hat man nun die ELAAT Studie abgeschlossen, nur 78 Teilnehmer, und die Daten mit der Gruppe 1 der TOAD Studie zusammengerechnet. Ergebnis: kein Unterschied im Gesamtüberleben mehr, ob man früh oder spät mit der Hormontherapie beginnt.

    Für mich zeigt das, das die Patientenzahl in der TOAD Studie zu klein war, denn wenn man diese Zahl etwas erhöht, ergeben sich ganz andere Ergebnisse.

    https://www.redjournal.org/article/S...18)31359-2/pdf

    https://www.urotoday.com/conference-...-3-trials.html

  9. #59
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    Karl: "Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten." Daran merkt man, dass diese Studie hier wenig Aussagekraft besitzt.
    Nun wundert es mich schon, wenn ein Verfechter der Tumormassenreduktion (wie Georg) und ein Professor, der bei PSA<30 und Gleason 6/7a regelmäßig mit RPE oder HiFU behandelt, nach Primärtherapie das rezidivierte PCa wachsen und wachsen lassen, bis es symptomatisch wird.
    Für die spätere ADT-Resistenz kann eine Überexpression des Androgenrezeptors verantwortlich sein. Andere mögliche Wege hier: https://www.sciencedirect.com/scienc...04383515004401
    Entweder sind solche mutierten Zellen schon bei Beginn der ADT angelegt (das wurde in keiner der Studien untersucht und ist auch nur schwer nachzuweisen: eine Zelle kann reichen) oder sie entstehen später. Je später die ADT desto mehr Tumorvolumen und damit Zellen und mehr Mutationen, so daß vermutlich bei später ADT eher eine Zelle oder Subpopulation vorhanden ist, die bereits so gut wie ADT-resistent ist. Das ist aus meiner Sicht eine gut gesicherte Theorie. Weniger gesichert ist der Selektionsdruck, der angeblich unter ADT die Zellen, die beispielsweise bereits mehr Rezeptoren haben, "bevorzugt".
    Wenn wirklich eine spätere ADT keinen Unterschied macht, so wäre das ein Hinweis, dass der Selektionsdruck bei früher ADT das erhöhte Risiko der laufenden Entartung bei später ADT ausgleicht. Dann stellen sich 3 Fragen:
    1. Kann man diesen "Ausgleichseffekt" quantisieren und damit allgemeine "Cut-On" und "Cut-Off" Punkte festlegen?
    2. Welche Merkmale kennzeichnen Patienten, die für späte ADT geeignet sind oder gar keine bekommen sollten, sondern gleich Chemo oder Lu-177 (das wären z.B. die, die schon resistente Zellen haben, testbar durch eine kurze ADT und das Beobachten des Ansprechens)?
    3. Was wäre der optimale Zeitpunkt für diese Gruppe (denn irgendwann muss die späte ADT schlechter sein, ansonsten wäre ihr Einsatz gänzlich unnötig und unethisch)?

  10. #60
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    Zitat Zitat von KarlEmagne Beitrag anzeigen
    Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten. Wenn nach gut 6 Jahren keiner mehr stürbe, wäre toll.
    @Karl,
    Ja, diese Frage hatte auch mich einmal beschäftigt. Das ganze liegt daran, dass die Rekrutierungszeit viele Jahre beanspruchte und zum Zeitpunkt des Berichtens, nur ein kleiner Teil überhaupt mehr als 6 Jahre Beobachtungszeit hatte. Diese Zahl siehst Du in den untersten 2 Zeilen der Grafiken, der sog. "Number at Risk". ( 8 Jahre Beobachtungszeit hatten z.B. nur noch 7 Patienten im "Delayed ADT Arm" und 2 im "Immediate ADT Arm". Bei diesen kleinen Beobachtungszahlen gibt es dann von einem Jahr zum anderen natürlich fast keine Todesfälle mehr. Dennoch können die Computerprogramme auch diese Zahlen noch verwenden um die HR zu berechnen, aber eben mit immer geringerer Signifikanz.

    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Ergebnis: kein Unterschied im Gesamtüberleben mehr, ob man früh oder spät mit der Hormontherapie beginnt.
    Für mich zeigt das, das die Patientenzahl in der TOAD Studie zu klein war, denn wenn man diese Zahl etwas erhöht, ergeben sich ganz andere Ergebnisse.
    @Georg, Ich denke nicht, dass man die statistische Power durch das Zusammennehmen von 2 Studien mit den sehr geringen Teilnehmerzahlen so deutlich erhöhen konnte, dass das Ergebnis so zusammengefasst werden kann, wie Du es formuliert hast.

    "Kein Unterschied im Gesamtüberleben" suggeriert für mich jedenfalls, dass es egal ist, ob man früh oder spät beginnt. Das weiss man aber nicht sicher.

    Wenn bekannt ist, dass die statistische Power nicht ausreichend oder grenzwertig war, dann kann man höchstens schlussfolgern, wie das Prof. Mottet sinngemäss wie oben dargestellt hat: "Man kann wegen der geringen Teilnehmerzahl keine sichere Aussage machen, ob ein früher ADT Beginn vorteilhaft ist (= inconclusive)"

    Tritus

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