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Überraschungsdiagnose - Wie einzuordnen, was tun ?

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    #46
    Da hast du recht. Bei mir war es es vier mal unter Nachweisgrenze dann ist der PSA wieder angestiegen.
    Immer positiv denken!!!

    http://de.myprostate.eu/?req=user&id=814

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      #47
      Herzlichen Dank für eure fachkundigen Rückmeldungen.
      Letztendlich heißt es abwarten und Ruhe bewahren, heute ist wieder Tag der Wahrheit, die nächste PSA-Messung steht an.
      https://myprostate.eu/?req=user&id=974

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        #48
        Prof. Schostak aus Magdeburg hatte sich früher in diesem Forum dazu geäußert, wann man bei einem Anstieg des PSA Wertes mit Hormontherapie beginnen sollte. Ich habe zwei Beiträge von ihm zu diesem Thema herausgesucht:



        Im zweiten Beitrag schlägt er eine intermittierende Hormontherapie vor, also mit Pausen. Dabei verweist er auf zwei Studien zu diesem Thema, die die Pause beendet haben, als der PSA Wert wieder 10 ng/ml erreichte. Dann schreibt er: "Mein Vorschlag betrifft also eine intermittierende Hormontherapie, allerdings beginnend mit der Pause." Beginnend mit Pause heißt, bei einem Anstieg des PSA Wertes erst bei 10 ng/ml beginnen.

        Es gibt auch eine Studie von Crook, die ebenfalls die Pause bei 10 ng/ml beendete: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1201546

        Damit sind Prof. Schostak und ich der Meinung, man sollte bei einem PSA Anstieg erst ab einem PSA Wert von 10 ng/ml mit der Hormontherapie beginnen. Es sei denn, man erkennt früher Metastasen - an sich gilt dabei auf der Basis dieser Studien nur CT und Knochenszintigramm als bildgebendes Verfahren und nicht ein PSMA PET/CT. Die niedergelassenen Urologen fangen aber meist viel früher an.

        Christel, ich glaube Dein Mann kann beruhigt abwarten, es dauert sicher noch "ewig" bis er einen PSA Wert von 10 ng/ml erreicht.

        Georg

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          #49
          Hallo Georg,

          nicht ganz konform mit Prof. Schostak sind m.E. die Ergebnisse der TOAD Studie. Oder habe ich etwas nicht ganz verstanden?
          Australian National Health and Medical Research Council and Cancer Councils, The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, Mayne Pharma Australia.

          Hier das Fazit auf Deutsch:
          Fazit der Autoren

          Die Studie gibt einen Anhaltspunkt dafür, dass durch einen frühzeitigen Start der Androgendeprivationstherapie (ADT) gegenüber einem späteren Beginn der ADT die Überlebensdauer verlängert wird bei:1
          1. Patienten mit einem neu-diagnostizierten, unheilbaren Prostatakarzinom ohne Symptome.
          2. Patienten, die schon früher wegen eines Prostatakarzinoms kurativ behandelt wurden und bei denen der PSA-Wert erneut ansteigt.
          Gleichzeitig zeigten Patienten unter früher ADT ein langsameres Fortschreiten der Erkrankungen und entwickeln seltener eine Kastrationsresistenz.1

          Gruß
          Johan

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            #50
            Johann,

            diese Studie hatte viel zu wenige Teilnehmer, sie war "underpowered". D.h. die Ergebnisse sind dadurch statistisch nicht ausreichend belegt. Um die Teilnehmerzahl zu erhöhen, wurden außerdem sehr unterschiedliche Teilnehmer eingeschlossen:
            We divided men into two groups that had different eligibility requirements.
            Group one was composed of men who had a PSA relapse after treatment and
            group two was composed of asymptomatic men who were unsuitable for curative treatment because of age, comorbidity, or locally advanced disease.

            Also einmal Patienten, die einen PSA Anstieg nach Operation oder Bestrahlung hatten und auf der anderen Seite Patienten, die keine Behandlung hatten und sofort mit Hormontherapie anfingen. Das sind aber ganz unterschiedliche Ausgangssituationen. In einem Artikel habe ich gelesen, dass ohne die kleinere Gruppe 2 kein statistischer Unterschied zwischen früh und spät zu ermitteln wäre.
            Außerdem wurden die Patienten nach Empfehlung des jeweiligen Arztes sowohl mit intermittierender Hormontherapie als auch mit kontinuierlicher Hormontherapie behandelt. Teilweise konnten sich die Patienten auch wünschen, ob sie früh oder spät anfingen, soweit zur Randomisierung.

            Dann schreiben die Autoren in der Studie:
            We now plan to combine the group one data (also nur die größere Gruppe!) from TOAD with the equivalent Canadian trial ELAAT (NCT00439751); a protocol that was prospectively designed to allow this approach. This combination will provide about 350 men in total and increase the power of the analysis.

            Diese Kombination mit der ELAAT Studie wurde inzwischen durchgeführt um ein statistisch verbessertes Ergebnis zu erreichen. Dabei ergab sich, dass kein Unterschied mehr zwischen einem frühen oder verzögerten Beginn der Hormontherapie festgestellt werden konnte wenn man die Teilnehmerzahl wie geplant erhöhte:


            Die TOAD Studie sollte man nicht zur Entscheidungsfindung heranziehen.

            Georg

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              #51
              Ich glaube prinzipiell nicht, dass die TOAD-TROG Studie völlig für die Katz war, wie Georg vermutet. Sieht man sich die beiden Gruppen, also die “PSA-relapse subpopulation“ Gruppe an, so erkennt man, dass sich das Ergebnis nach etwa 5 Jahren deutlich unterscheidet. Aber eben genau diese Zeit wurde als Nachbeobachtungszeitraum gewählt. Es erscheint mir wenig erstaunlich, dass bei Patienten mit einer Remission nach kurativ intendierter RT nach 5 Jahren kaum ein Unterschied zu erwarten ist, egal ob die ADT 1,5 Jahre verzögert würde. Aber auf lange Sicht, ist das schon relevant, und das besonders für jüngere Patienten - zumindest jünger als 70+ Jahre wie in der Studie.



              Was allerdings richtig ist, ist dass die p-values zu klein sind, die statistische Wertigkeit deshalb eingeschränkt erscheint.

              Außerdem stützt diese Studie nicht die Auffassung von Prof. Schostak, denn der will nicht, wie in der TOAD Studie, statt bei einem PSA Wert von 3.5ng/ml bei 30ng/ml mit der ADT beginnen, sondern erst bei Auftreten von Komplikationen oder Schmerzen. Dann dürfte der PSA Wert eher 3 bis 4-stellig sein. Das dieses Vorgehen keinen Einfluss auf das krankheitsspezifische oder Gesamtüberleben hat, das ist eine unbelegte Hypothese!
              Who'll survive and who will die?
              Up to Kriegsglück to decide

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                #52
                Ich hoffe, ich mache mir keine Feinde, aber ich finde diese Grafik zeigt sehr schön, dass auch Fachleute nur Menschen sind. Obwohl kein Fachmann, befinde ich mich offensichtlich im "NO" Zweig:


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                  #53
                  Auf der PROSCA Konferenz 2018 in Frankfurt, Andi hat da geschwänzt , zeigte Prof. Mottet, der der europäische Leitlinie vorsteht, diese Folien über die TOAD Studie:



                  Also hätte man 750 Teilnehmer gebraucht, um sicher einen Vorteil von 10% für die frühe Hormontherapie beweisen zu können. Es konnten aber nur weniger als halb soviele Teilnehmer gewonnen werden, nämlich 293. Also kann diese Studie keine sichere Aussage machen.

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                    #54
                    Georg,
                    'keine sicher Aussage' machen zu können, ist aber etwas ganz anderes als 'No bebefit' zu atestieren.

                    Prinzipiell sehe ich auch gar kein so großes Problem in diesem Sachverhalt, denn wenn man die PSADT mit einbezieht, dann erkennt man schon sehr gut, wer von einer frühen ADT profitieren wird, und wer auch noch etwas warten kann. Das ist doch simpel.
                    Who'll survive and who will die?
                    Up to Kriegsglück to decide

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                      #55
                      Jedenfalls würde ich nach Lektüre dieser deprimierenden Statistiken eher dazu tendieren, mit der krank machenden Hormontherapie zu warten, bis man weiß, wofür man sich ihrer aussetzt.
                      Nur der Wechsel ist bestaendig.

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                        #56
                        Mir wurde in anderem Zusammenhang früher auch mal vorgehalten, sich nicht stur auf die Signifikanz p=0.05 zu fixieren. Das leuchtet mir auch ein.
                        Es ist Statistik, das heisst wir werden nie 100% sichere Aussagen haben. Hätte die Studie die doppelte Menge Teilnehmer gehabt, wäre wahrscheinlich auch ein p < 0.05 erreicht worden. Auch ein p von 0.07 heisst immer noch, dass ein Unterschied zwischen den beiden Hypothesen einiges wahrscheinlicher ist, als eben kein Unterschied (wie auch LowRoad mit anderen Worten erklärt hat).


                        Wie ich damit umgehe, wenn jetzt der PSA Wert nach Salvage RT wieder steigt ? Ich werde erst mal auch versuchen, solange wie möglich lokale Therapien auszureizen. Und dann, soviel ist auch mal sicher, werde ich auch nicht warten wollen, bis irgendwo Schmerzen auftreten. Hoffe, es dauert noch einige Zeit, bis ich eine Entscheidung treffen muss.

                        Aber das Flussdiagramm von Georg finde ich gut gelungen, wobei ich eher auf dem Yes-Weg (ich glaube eigentlich an einen Unterschied zugunsten früher ADT wie die ursprüngliche TOAD Studie ausgesagt hatte) zur unbewiesenen Tatsache gelange .

                        Tritus
                        Meine PCa-Geschichte:
                        https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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                          #57
                          Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten. Wenn nach gut 6 Jahren keiner mehr stürbe, wäre toll.

                          Was ist übrigens der Ausgangspunkt der Studie? BCR nach OP und Bestrahlung, oder ADT vor und während der Bestrahlung? Der Vorteil einer ADT während IMRT leuchtet mir ein, nur hinterher, wenn die Hormontherapie allenfalls ein paar Jahre Aufschub gibt, bin ich mir nicht so sicher, ob ich mir das möglichst früh würde antun wollen.
                          Nur der Wechsel ist bestaendig.

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                            #58
                            In dieser Diskussion gehen wir nur auf die TOAD Studie ein, dabei kommt meiner Meinung nach die Kombination mit der ELAAT Studie etwas zu kurz. Die TOAD Studie wurde in Australien, Neuseeland und Kanada durchgeführt. In Kanada wurde die ELAAT Studie durchgeführt, die äquivalent zu der TOAD Studie aufgebaut wurde, um die Daten später poolen zu können. So wird das im Bericht über die TOAD Studie erwähnt. In diesem Bericht kündigt man an, dass man die Daten zusammenführen will um eine größere, statistische Basis zu haben.

                            In 2018 hat man nun die ELAAT Studie abgeschlossen, nur 78 Teilnehmer, und die Daten mit der Gruppe 1 der TOAD Studie zusammengerechnet. Ergebnis: kein Unterschied im Gesamtüberleben mehr, ob man früh oder spät mit der Hormontherapie beginnt.

                            Für mich zeigt das, das die Patientenzahl in der TOAD Studie zu klein war, denn wenn man diese Zahl etwas erhöht, ergeben sich ganz andere Ergebnisse.



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                              #59
                              Karl: "Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten." Daran merkt man, dass diese Studie hier wenig Aussagekraft besitzt.
                              Nun wundert es mich schon, wenn ein Verfechter der Tumormassenreduktion (wie Georg) und ein Professor, der bei PSA<30 und Gleason 6/7a regelmäßig mit RPE oder HiFU behandelt, nach Primärtherapie das rezidivierte PCa wachsen und wachsen lassen, bis es symptomatisch wird.
                              Für die spätere ADT-Resistenz kann eine Überexpression des Androgenrezeptors verantwortlich sein. Andere mögliche Wege hier: https://www.sciencedirect.com/scienc...04383515004401
                              Entweder sind solche mutierten Zellen schon bei Beginn der ADT angelegt (das wurde in keiner der Studien untersucht und ist auch nur schwer nachzuweisen: eine Zelle kann reichen) oder sie entstehen später. Je später die ADT desto mehr Tumorvolumen und damit Zellen und mehr Mutationen, so daß vermutlich bei später ADT eher eine Zelle oder Subpopulation vorhanden ist, die bereits so gut wie ADT-resistent ist. Das ist aus meiner Sicht eine gut gesicherte Theorie. Weniger gesichert ist der Selektionsdruck, der angeblich unter ADT die Zellen, die beispielsweise bereits mehr Rezeptoren haben, "bevorzugt".
                              Wenn wirklich eine spätere ADT keinen Unterschied macht, so wäre das ein Hinweis, dass der Selektionsdruck bei früher ADT das erhöhte Risiko der laufenden Entartung bei später ADT ausgleicht. Dann stellen sich 3 Fragen:
                              1. Kann man diesen "Ausgleichseffekt" quantisieren und damit allgemeine "Cut-On" und "Cut-Off" Punkte festlegen?
                              2. Welche Merkmale kennzeichnen Patienten, die für späte ADT geeignet sind oder gar keine bekommen sollten, sondern gleich Chemo oder Lu-177 (das wären z.B. die, die schon resistente Zellen haben, testbar durch eine kurze ADT und das Beobachten des Ansprechens)?
                              3. Was wäre der optimale Zeitpunkt für diese Gruppe (denn irgendwann muss die späte ADT schlechter sein, ansonsten wäre ihr Einsatz gänzlich unnötig und unethisch)?

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                                #60
                                Zitat von KarlEmagne Beitrag anzeigen
                                Mich wundert die horizontale Überlebenskurve nach etwa 6,5 Jahren bei früh ADT behandelten. Wenn nach gut 6 Jahren keiner mehr stürbe, wäre toll.
                                @Karl,
                                Ja, diese Frage hatte auch mich einmal beschäftigt. Das ganze liegt daran, dass die Rekrutierungszeit viele Jahre beanspruchte und zum Zeitpunkt des Berichtens, nur ein kleiner Teil überhaupt mehr als 6 Jahre Beobachtungszeit hatte. Diese Zahl siehst Du in den untersten 2 Zeilen der Grafiken, der sog. "Number at Risk". ( 8 Jahre Beobachtungszeit hatten z.B. nur noch 7 Patienten im "Delayed ADT Arm" und 2 im "Immediate ADT Arm". Bei diesen kleinen Beobachtungszahlen gibt es dann von einem Jahr zum anderen natürlich fast keine Todesfälle mehr. Dennoch können die Computerprogramme auch diese Zahlen noch verwenden um die HR zu berechnen, aber eben mit immer geringerer Signifikanz.

                                Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                                Ergebnis: kein Unterschied im Gesamtüberleben mehr, ob man früh oder spät mit der Hormontherapie beginnt.
                                Für mich zeigt das, das die Patientenzahl in der TOAD Studie zu klein war, denn wenn man diese Zahl etwas erhöht, ergeben sich ganz andere Ergebnisse.
                                @Georg, Ich denke nicht, dass man die statistische Power durch das Zusammennehmen von 2 Studien mit den sehr geringen Teilnehmerzahlen so deutlich erhöhen konnte, dass das Ergebnis so zusammengefasst werden kann, wie Du es formuliert hast.

                                "Kein Unterschied im Gesamtüberleben" suggeriert für mich jedenfalls, dass es egal ist, ob man früh oder spät beginnt. Das weiss man aber nicht sicher.

                                Wenn bekannt ist, dass die statistische Power nicht ausreichend oder grenzwertig war, dann kann man höchstens schlussfolgern, wie das Prof. Mottet sinngemäss wie oben dargestellt hat: "Man kann wegen der geringen Teilnehmerzahl keine sichere Aussage machen, ob ein früher ADT Beginn vorteilhaft ist (= inconclusive)"

                                Tritus
                                Meine PCa-Geschichte:
                                https://myprostate.eu/?req=user&id=864

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