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Thema: Prostatareste in OP-Gebiet verblieben, PSA-Anstieg viele Jahre nach RPE. HIFU?

  1. #1
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    Prostatareste in OP-Gebiet verblieben, PSA-Anstieg viele Jahre nach RPE. HIFU?

    Hatte fast insignifikanten Tumor (10% der Stanzen betroffen, Gleason 3+3, PSA vor OP um die 5 ...), nach "nerverhaltender" radikaler Prostatektomie (trotzdem Impotenz) war der PSA lange Zeit niedrig, stieg aber in den Jahren 5 bis zehn nach der OP sukzessive von etwa 0,05 auf 0,09 an. In Bildgebung (MRT und Schall) ist klar umgrenzter "Knoten" (etwa ein Kubikzentimeter) zu erkennen. Auf mein Draengen hin Biopsie, nur gesundes Prostatagewebe erkannt. Also offenbar Schlamperei des Operateurs ("minimal-invasiv" ohne Roboter).

    Ich (58 jaehrig) trage mich mit dem Gedanken, das Objekt mit HIFU zerstorren zu lassen, bevor weiterer Anstieg oder Verschlechterung stattfindet. Unguenstige Familienanamnese. Urologe raet eher zum Abwarten, alles halb so wild, gesundes Gewebe bedarf keiner Behandlung... Einfach in der Gegend herumstrahlen wuerde ich wegen dem hoffentlich geringen Risiko und den Nebenwirkungen einer Bestrahlung sicherlich nicht.

    Gibt es hier im Forum Erfahrungen mit raeumlich identifizierbaren Rezidiven, prostatischem Restgewebe und dergleichen? Wenn ja, wurde in Betracht gezogen, diese fokal (also im Millimeter- bis einzelnen Zentimeter-Bereich) zu behandeln?
    (Wo) Wurde das mit HIFU gemacht? Warum wird HIFU nicht oefters verwendet? Welche Meinungen habt ihr dazu?

    Ueberlegungen, die fuer eine raeumlich eng begrenzte HIFU Salvage-Behandlung auch in anderen Faele sprechen wuerden:
    Salvage-OP geht schlecht in operiertem Gebiet, und auch nach Bestrahlung verschlechterte Verhaeltnisse. Bei Behandlung kleinerer Stellen ist auch Aufwand - Nutzen schlechter, während Gefahr von Nebenwirkungen durch HIFU mit geringer Groesse der Laesion auch geringer sein muesste. Zudem sollte bei wenigem durch das HIFU zerstoerten Koerper-Material auch weniger Problem durch dessen spaetere Zersetzung (?) bzw. Verbleib von Narbenmaterial entstehen.
    Wenn HIFU bei Bahandlung der gesamten Prostata weniger "zuverlässig" als RPE erscheint, weil z.B. unzureichend behandelte Luecken verbleiben koennten, kann man das in den Fällen im Kauf nemen, wo es ohnehin um kleinere Gebietestellen geht, die man damit zuverlässiger trifft oder von denen (in meinem Fall) ohnehin weniger Risiko ausgeht als von einer vielfachen Menge.

    Gegenueberlegung: Wenn es "irgendwo" ein durch PSA erkanntes Rezidiv gibt, moechte man darueber hinaus groessere Teile des Beckenraums bestrahlen (aber ergebit das nicht hoehere Belastung als bei gezielter Bestrahlung nur der Prostata in Situation ohne Rezidiv, d.h. Primärbehandlung?). Selbst wenn ein bestimmtes Rezidiv in Bildgebung erkennbar ist, besteht Risiko weiterer Rezidive in der Gegend, die mit Bestahlung erfasst, mit HIFU nicht behandelt würden.
    Auch dann koennte man aber eine Gueterabwaegung vornehmen; jedenfalls bei lower-risk Faellen (wie schon einiges aelteren Patienten) mit Verdacht auf lokalem Rezidiv moechte man vielleicht nicht "volle Kanone" schiessen, aber die offensichtlichste Problemstelle behandeln, bevor sie weiter ausstrahlt.
    Mein Fall ist auch lower-risk, aber auf andere Weise. Siehe oben, Urologe haelt das fuer nicht behandlungsbeduerftig, solange und weil kein Tumorgewebe in Biopsie erkannt, 10 Jahre nach OP ist von Heilung auszugehen.

    Anders gefragt: Der Regelfall im Fall von postoperativem PSA-Anstieg ist ein eher schneller Anstieg (binnen ersten Jahr(en) nach OP), die unspezifisch keinem bestimmten Ort zuzuornen ist, daher Standardmethode Bestahlung des Beckenraums. In den anderen Faellen, wenn räumlich identifizierbare Problemstellen bekannt sind und den PSA-Wert erklären würden, warum macht man dann nicht HIFI als Standardtherapie? .. und wartet danach ab, ob die Sache damit "erledigt" ist ... falls PSA (also von anderen Stellen) verbliebe, hätte man ja trotzdem die übrigen Therapieoptionen.
    Eine Amputation ist keine Heilung,
    kann aber das kleinere Übel sein.

  2. #2
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    Bei dem Primärbefund, dem jetzigen PSA-Wert und dem Biopsiebefund wäre eine Bestrahlung Über-Übertherapie. Eine Bildgebung (mpMRT und/oder PET/CT) würde sicher daran nichts ändern.

    HIFU ist ein thermisches Verfahren, welches Nerven, Muskeln, Harnröhre, Gefäße und Darmwand zerstört, falls nicht ausreichende Abstände eingehalten werden oder eine sehr optimierte Kühlung besteht. Außerdem besteht immer das Risiko, dass Krebszellen überleben, wenn an einer Stelle die Temperatur zu gering ist (Wärmeableitung durch Gefäße, Zysten, usw.). Da nach RPE außer Harnröhre, Blase, Muskeln und Darm in dem Bereich nichts mehr ist (auch keine Pseudokapsel der Prostata, die begrenzend wirkt), sehe ich wenig Anwendungsmöglichkeiten der HIFU als Salvagetherapie. Als fokale Ersttherapie ist sie eine Option, allerdings sind die Ergebnisse bezüglich Kontinenz und Potenz bei Hemi- oder Vollablation bis jetzt nicht besser als bei RPE. Zudem hat sich allgemein gezeigt, dass das Einhalten großer Sicherheitsabstände bei fokalen Therapien erforderlich ist, da die Bildgebung zusammen mit Biopsie den Fokus nicht ausreichend eingrenzt. Thermische Verfahren erfassen dann umliegendes gesundes Gewebe.
    Letztlich kann die Anwendbarkeit von HIFU nur anhand der Lokalisation deines "Knotens" entschieden werden.

    Wenn man denn eine histologisch unauffällige Stelle überhaupt behandeln will, kann man auch nichtthermische Verfahren wie TOOKAD oder die irreversible Elektroporation verwenden.

  3. #3
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    Wenn die Stelle so gut zu sehen ist, käme bei steigenden PSA-Werten eine Cyberknife-Behandlung in Betracht.
    Da zuvor ein Goldmarker in die Läsion gelegt wird wäre eine nahezu perfekte Schonung der Umgebung möglich
    und die Behandlung könnte in 1-2 Sitzungen erfolgen.
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    Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
    sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
    wider und können keine direkte Beratung und Behandlung
    vor Ort ersetzen

    Gruss
    fs
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  4. #4
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    Joachim,

    diese Rezidiv-Behandlungen haben generell ein hohes Nebenwirkungsrisiko, obwohl ich Cyberknife auch für eine gute Möglichkeit halte. Aber Du schreibst: "Biopsie, nur gesundes Prostatagewebe erkannt". Auch gesundes Gewebe kann wachsen und den PSA Wert erhöhen. Es ist also unsicher, ob wirklich Tumor da ist. Wenn ja, was soll dieser kleine Rest Dir anhaben? Die beste Option ist zumindest bis zu einem PSA Wert von 0,4 ng/ml abzuwarten. Darunter stabilisiert sich oft der PSA Wert, siehe die Studie von Amling. Und das kann bei Dir ja scheinbar etwa 20 Jahre dauern, bis Du diesen Wert errreicht hast. Solange kann Dir nichts passieren. Alles andere ist Übertherape und Du leidest diese 20 Jahre an deren Nebenwirkungen.

    Georg

  5. #5
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    Cyberknife ist nur eine besondere Art der Bestrahlung. Mit allen üblichen Bestahlungsschäden auf dem Weg durch den Körper und im Zielgebet. Halte ich bei meiner Situation nicht für indiziert. [Antowort auf "Urologe"]

    [MartinWK: "Außerdem besteht immer das Risiko, dass Krebszellen überleben, wenn an einer Stelle die Temperatur zu gering ist"] Wenn ich nichts mache, sind aber garantert auch alle (etwa vorhandenen) Krebszellen noch am Leben. Insofern ist dieses Argument nicht so hinderlich. Bei Bestrahlung incl. Cyberknife sehe ich dasselbe Risiko (nicht alle Zellen tot) ebenfalls, aber eben auch eine spezifische Gefahr von Folgeschäden. Die Nebenwirkungsgefahr durch HIFU ist der Grund, warum der "Knoten" noch da ist.
    Eine Amputation ist keine Heilung,
    kann aber das kleinere Übel sein.

  6. #6
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    Zitat Zitat von Joachim_Bln Beitrag anzeigen
    Ich lese die Studienzusammenfassungen von Amling und Toussi etwas anders:

    Ab 0,4 wäre regelmäßig von einem kontinuierlichen, weiteren Anstieg und systemischem Fortschritt auszugehen, während bei 0,2 oder 0,3 schon eher mal wieder ein Stillstand eintreten kann. Insoweit stimmen wir überein. Aber das sind meines Erachtens Werte, mit denen man Behandlungsergebnisse beurteilen und kategorisieren kann, nicht etwa Empfehlungen eines Thresholds für salvage-Therapien. Dazu gibt es keine Aussage. Die würde ja auch von anderen Faktoren abhängen, wie Alter, Verdopplungszeit und Zeitablauf nach der OP. Dass man bei über 0,4 handeln sollte, wenn es keine konkret entgegenstehenden Gründe wie hohes (PCa-normales) Alter gibt, kann man wohl indirekt ableiten, aber eine Empfehlung für oder gegen Therapie bei 0,3 oder 0,2 steht da nicht.

    Toussi et.al.: "A prostate specific antigen cut point of 0.4 ng/ml or greater reflects the threshold at which a prostate specific antigen increase becomes durable and shows the strongest correlation with subsequent systemic progression. Consideration should be given to using a prostate specific antigen of 0.4 ng/ml or greater as the standard biochemical recurrence definition after radical prostatectomy."
    Du schreibst in Deinem Profil: "Im Rückblick bestand also nicht die Eile, wie sie der erste Arzt unterstellt hatte. Vielleicht wäre also Active Surveillance plus Lebensstiländerung einen Versuch wert gewesen ..." Dann entscheide Dich doch jetzt für abwarten.

    Du willst keine Bestrahlung. Nur diese sollte man nach Leitlinie zwischen 0,2 und 0,5 ng/ml durchführen. Daran bist Du aber mit HIFU nicht gebunden, es gibt keine Studien wann man mit einer Rezidivbehandlung mit HIFU anfangen soll. Die Studie von Amling sagt, dass man erst ab 0,4 ng/ml von einem Rezidiv sprechen sollte. Du hast einen Gleason 6 und kannst also problemlos erst mal bis 0,4 ng/ml warten.

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