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Thema: adjuvante Bestrahlung bei pT3a und R1

  1. #31
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    In meinem Beitrag hatte ich erst zu der Frage von Dirk hinsichtlich der Nebenwirkungen Stellung genommen und dabei das Basiswissen zitiert. Danach habe ich Links zu der RADICALS Studie angegeben, die der Arzt von Alex erwähnt hatte.

    In dem Bericht von Parker lese ich, wenn ich unten klicke auf:
    "LBA49_PR - Timing of Radiotherapy (RT) After Radical Prostatectomy (RP): First Results
    from the RADICALS RT Randomised Controlled Trial (RCT) [NCT00541047]"

    „93% (649/697) aRT started RT within 5mo; 33% (228/699) Obs+sRT started RT by 8yr after randomisation“
    Also: 93% der Patienten in der Gruppe adjuvante Bestrahlung begannen innerhalb von 5 Monaten mit der Bestrahlung. 33% der Patienten in der Gruppe Beobachtung+Salvage Bestrahlung begannen 8 Jahre nach der Randomisierung mit der Bestrahlung. Auch hier zeigt sich die oft geäußerte Kritik an der adjuvanten Bestrahlung: viele Patienten, die eine adjuvante Bestrahlung ablehnen benötigen später gar keine Bestrahlung.

    "Conclusions: First results from RADICALS-RT do not show a benefit for aRT after RP in this patient group."
    Damit: die Studie zeigt keinen Vorteil für eine adjuvante Bestrahlung in dieser Patientengruppe.

  2. #32
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    Zitat Zitat von tritus59 Beitrag anzeigen
    Du bist ein Meister der manipulativen Wortwahl im ersten Punkt. Lass mich mal versuchen, ein paar Aussagen zu kommentieren. Ich weiss, es ist schwierig, gegen Dich anzukommen.

    Heinrich, das war nicht meine Absicht. Mein Verständnis des deustchen Wortes war anders; ich habe jetzt gelernt, dass der Duden darunter ausschließlich "einreden" oder "einflüstern" versteht. Kommt wohl daher, wenn man zuviel englische Texte liest.
    Ich denke, dass im 2. Satz meine Ansicht klar wurde: "ein Indiz dafür". Dazu steht im Artikel: "Maldonado noted that longer follow-up is needed for the main endpoint of RADICALS-RT, which is freedom from distant metastases at ten years, and to comprehensively report on toxicities." Eine starke Evidenz ist also (noch) nicht gegeben, es sind ja auch nur vorläufige Ergebnisse.

    Der Einwand, dass bei dieser Studie PCa spezifisches Überleben kein guter Surrogate Marker für Gesamtüberleben ist, kann ich bei der Behandlungsvariante IMRT Bestrahlung nur bedingt zustimmen, besonders wenn man nur 10 Jahre betrachtet. Es gibt doch hier keine logische Erklärung warum eine IMRT das OS so relevant beeinflussen sollte.
    Ist nicht symptomorientiert, es wird salvage bestrahlt, sobald das biochemische Rezidiv festgestellt wird.

    Die Studie von Trock habe ich nicht gelesen und werde sie auch nicht lesen. Die Aussagen dazu sind nicht von mir, sondern - zitiert - die Bewertung in der Leitlinie. Und die sagt, dass die Salvage-RT nur drinnen steht, weil es sonst keine Therapieoption gäbe außer Hormon oder Chemo, die nebenwirkungsreicher wären und auf keinen Fall lokal kurativ.
    RADICALS ist ein Indiz dafür, die RT erst später anzufangen - ich wollte darauf hinweisen, dass auch der spätere Anfang (die Salvage-RT) noch nicht so gut belegt ist, weder bezüglich bestem Zeitpunkt, Patientengruppe oder Endpunkt.

    Ein biochemisches Rezidiv wird nach meinem Verständnis der Literatur zu einem "Symptom", wenn es festgestellt wird durch eine Messung. Parker sagt "...if the cancer comes back" und das verstehe ich genau so.

    Ich bin ganz bei dir, wenn du von Hinweisen sprichst, dass das Gesamtüberleben bei einigen Patienten erhöht wird. Ob Alex darunter fällt ist aber nicht klar. Und obwohl Strahlentherapie bei PCa seit Jahrzehnten praktiziert wird (auch als Salvage) gibt es nicht viel mehr Evidenz als für moderne Ansätze, zum Beispiel Bildgebung (bei höherem PSA) und gezielte Behandlung.


  3. #33
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    Martin, glaube Dir sofort, dass da keine böse Absicht dahintersteckte. War etwas überspitzt von mir formuliert.
    Obwohl Du doch schon das eine oder andere Mal durchblicken liessest, dass Du nicht sehr viel von einer Salvage RT hältst. Mit dem gegenwärtigen Evidenzlevel wie in der S3-Richtline geschrieben, werden wir wohl auch in den nächsten 10 Jahren leben müssen (dürfen). Es käme wohl niemand mehr auf die Idee, eine Studie mit vs. ohne Salvage RT zu starten.

    Vielleicht gibt's ja mal wirklich was viel besseres und dann wird die Salvage RT als Kontrollgruppe dienen, oder noch besser, grad RPE und Salvage RT zusammen.

    Heinrich

  4. #34
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    Heinrich, "Es käme wohl niemand mehr auf die Idee, eine Studie mit vs. ohne Salvage RT zu starten" bringt es für mich auf den Punkt. Dazu zum Verständnis: als ich vor 3 Jahren eine Behandlung jenseits der Leitlinie präferierte und dann machen ließ, habe ich fast überall gesagt bekommen (und gelesen), dass die empfohlenen Therapien die besten seien und alle anderen Therapien erstmal den selben Evidenzlevel erreichen müssen; das wäre noch nicht der Fall. Je mehr ich mich dann mit den "Standards" beschäftigt habe desto mehr habe ich gesehen, dass sie die von Anderen verlangte Evidenz selbst auch nicht haben. Sie waren nur einfach zuerst da, und es gab lange nichts Anderes.

    Einige neue Roboter und Bestrahlungsgeräte weniger anschaffen und dafür aufwändige Studien anlegen, die Salvage RT nicht mit Nichtstun, sondern mit neueren Verfahren langfristig vergleichen; das Gleiche für Primärtherapien; dies wäre mein Rat. Das wir dann vielleicht nur noch soviel RPEs wie in Schweden haben werden (halb so viel wie bei uns) oder sogar viel weniger ist nicht im Interesse der Kliniken und der meist dort angesiedelten Forschung, so daß dieser Rat nicht gehört werden will (er kommt ja nicht nur von mir). Patienten und ihre Versicherungen haben fast keinen Einfluß darauf, was erforscht und welche Studien aufgelegt werden.

    Fortschritt entsteht nur, wenn alles Bestehende ununterbrochen kritisch hinterfragt und mit Neuem seriös verglichen wird. Daher wird auch in 10 Jahren die Salvage-RT noch massenhaft praktiziert werden. Die einzige Chance ist, dass jemand eine teuere Alternative erfindet, die mit minmalem Pesonalaufwand und maximalen Materialkosten (Medikament oder Maschine) ein besseres Ergebnis erreicht. In der Regel läuft es aber so, dass nur ein ähnliches Ergebnis erreicht wird, bis auf die Kosten: die steigen.
    Dieser Mechanismus ist in einem System, in dem die Kosten direkt umgelegt werden, unvermeidbar.

  5. #35
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    "... desto mehr habe ich gesehen, dass sie die von Anderen verlangte Evidenz selbst auch nicht haben"

    Den Eindruck habe ich auch. Die Leitlinie empfiehlt neben Operation, Bestrahlung und Brachytherapie keine anderen lokalen Behandlungen. Diese Therapien gibt es seit 100 Jahren. Die erste Operation wurde 1904 durchgeführt, die erste Bestrahlung um 1920. Ich glaube nicht, dass man vor der Einführung der Operation eine Phase III Studie mit über tausend Patienten gemacht hat wobei die Kontrollgruppe keine Therapie erhielt und sich dadurch zeigte, dass diese Patienten früher verstarben. Das gleiche wird auch für die Bestrahlung gelten. Die Salvage-Bestrahlung hat man schon Jahrzehnte vor der Stephenson-Studie durchgeführt, sonst könnte Stephenson die Ergebnisse nicht statistisch auswerten. Jetzt gibt es damit eine retrospektive Studie, die für fünf Jahre eine Wahrscheinlichkeit für kein PSA-Rezidiv zeigte. Normalerweise würde man so einen Endpunkt einer retrospektiven Studie in der Luft zerreissen. Auf der Basis dieser Studie erhalten jetzt alle Patienten mit einem Anstieg auf einen PSA Wert von 0,2 nach der Operation eine Bestrahlung als "die letzte kurative Chance". So mein Urologe. Es gibt jetzt neuere und bessere Studien, aber die Leitlinie zieht noch Stephenson heran. Das soll jetzt aber nicht heißen, dass ich gegen eine Salvage-Bestrahlung bin.

    Ich glaube von lokalen Therapien kann man keine Phase III Studien verlangen, die wird es auf Grund der Kosten nie geben.

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