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Thema: adjuvante Bestrahlung bei pT3a und R1

  1. #21
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    Das ist nun wirklich eine knifflige Frage.
    Man kann auch im Nachhinein bereuen, dass man adjuvant bestrahlt hat, weil es nichts gebracht hat. Alles ist möglich.
    Wenn du den Erfolg am Sinken des PSA-Wertes mißt, wirst du sicher häufig eine Verringerung erreichen. Ob das insgesamt etwas ändert (symptomfreies oder Gesamtüberleben) - das ist mindestens beo 7a die nicht ganz so knifflige Frage.

  2. #22
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    Georg, wollte eigentlich schreiben: "Wenn Michi behauptet, die Bestrahlung schenke (zumindest ihm) 2 Jahre Lebenszeit, so kann das Andere in die Irre führen - wenn er es nicht belegen kann."
    Ich habe gerade im Profil nachgesehen: Michi hat keine zur RT adjuvante ADT gemacht. Die ADT hat er erst begonnen, als der PSA nach RT wieder stieg. Da habe ich mich geirrt. Er hat also 2 Jahre ADT-freie Zeit geschenkt bekommen.

  3. #23
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    Alex,

    "Aber wäre das übriggebliebene Tumorgewebe durch R1 in der Lage in kürzester Zeit Metastasen zu bilden"

    nein, definitiv nicht. Metastasen brauchen Jahre um sich zu bilden. Wenn man sie auf einem PSMA PET/CT sieht, so waren sie sehr klein schon angelegt und sind evtl. in kurzer Zeit zu sichtbarer Größe gewachsen. Das geringe Restgewebe bei Dir enthält zu wenig Tumorzellen um in nennenswertem Umfang zu streuen. Außerdem kann das in Deinem Fall ein Gleason 6 Gewebe sein, dann bräuchte man wohl nichts zu tun. Manche Ärzte lassen vom Pathologen den Gleason Wert des Schnittrandes bestimmen und machen nichts, wenn dies ein Gleason 6 ist.


    "oder wird der PSA Anstieg bei R1 immer zunächst durch ein Lokalrezidiv verursacht?""

    Es kann natürlich schon eine Metastase da sein, die man bis jetzt nicht sehen kann, die zusammen mit dem Restgewebe den PSA Anstieg verursacht. Aber in diesem Fall kannst Du die Lymphabflusswege noch Jahre später bestrahlen lassen. Die Gefahr von Nebenwirkungen ist jetzt größer als die Chance, irgendwelche Metastasen zu erwischen. Versuche ohne Nebenwirkungen zu leben, so lange es geht. Irgendwann macht man meist eine Therapie die schief geht und plagt sich mit den dauerhaften Nebenwirkungen.

    Georg

  4. #24
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    Hallo Georg,

    welche Nebenwirkungen hat denn eine adjuvante Bestrahlung der Prostataloge?

    Grüße

    Dirk

  5. #25
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    Dirk,

    die Wahrscheinlichkeit, dass Nebenwirkungen auftreten, ist höher. Grundsätzlich sind das die Nebenwirkungen einer Bestrahlung, die auch im Basiswissen erwähnt werden. Jedenfalls steht im Basiswissen:

    "Nach einer Prostatektomie soll mit einer Bestrahlung mindestens sechs bis 18 Wochen gewartet werden. Erst dann ist das operierte Gewebe ausreichend verheilt."

    "Manchmal fragen Patienten, ob sie nach einer Prostatektomie sicherheitshalber gleich noch eine SRT durchführen lassen sollen. Die klare Antwort hierauf ist „nein“. Erst ist im Rahmen der Nachsorge (siehe hierzu Abschnitt 14) abzuwarten, wie der PSA-Verlauf sich entwickelt. Ist der PSA-Wert unterhalb der Messschwelle des verwendeten Messverfahrens (z. B. ≤ 0,02 bzw. ≤ 0,07 ng/mℓ) oder verharrt er auf einem sehr niedrigen, aber messbaren Wert, ist eine weitere Behandlung vollkommen unnötig."

    Hier sind Berichte von der englischen Studie:
    https://www.esmo.org/Press-Office/Pr...ic-Parker-Vale
    https://www.urotoday.com/conference-...led-trial.html

    Die erste Quelle beginnt mit: "Men with prostate cancer can be spared radiotherapy after surgery" also kann Männern die adjuvante Bestrahlung erspart werden.

    Georg

  6. #26
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    Martin, genau so habe ich es gemeint. ADT habe ich erst 2 Jahre nach der Bestrahlung angefangen und nachdem der Wert wieder gesunken ist, mache ich eine Pause. Die nächste PSA Messung ist im März und dann schauen wir weiter. Auf jeden Fall fühle ich mich Momentan so wohl das ich am Samstag bei uns zur Reisemesse gehe und für den Herbst noch einen Kurzurlaub buche.

  7. #27
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    Georg,
    ganz so simpel ist es auch nach der RADICALS Studie nicht!
    Manchmal fragen Patienten, ob sie nach einer Prostatektomie sicherheitshalber gleich noch eine SRT durchführen lassen sollen…
    Dies wäre eine ART (adjuvante RT), keine SRT (Salvage RT)!

    Ist der PSA-Wert unterhalb der Messschwelle des verwendeten Messverfahrens (z. B. ≤ 0,02 bzw. ≤ 0,07 ng/mℓ) oder verharrt er auf einem sehr niedrigen, aber messbaren Wert, ist eine weitere Behandlung vollkommen unnötig.
    Die Einschlusskriterien der RADICALS verlangen einen postoperativen PSA Wert von ≤0.2ng/ml, der nicht verhandelbar ist. Eine frühe SRT wäre indiziert, wenn es danach zwei aufeinanderfolgende PSA Anstiege gegeben hätte, die zumindest im Bereich ≥0.1ng/ml sein sollten. Also beispielsweise auch von 0.08 – 0.1 – 0.15ng/ml. Alles unter 0.2ng/ml und trotzdem Salvage-RT auslösend! Das ist heutzutage gängige Praxis. Weiteres Abwarten auf ein sich eventuell einstellendes niedriges PSA Plateau wird durch die RADICALS Studie nicht gedeckt.

    Auch ist zu bedenken, dass dies momentan nur ein Zwischenergebnis darstellt, denn die Rate der Fernmetatastasen, was der primäre Endpunkt wäre, wird erst nach 10 Jahren Nachbeobachtungszeit bewertet werden können. Und eigentlich ist erst dieses Kriterium ausreichend evidenzbildend.

    Sollte postoperativ eine N1 Situation gefunden worden sein, dann wird praktisch immer zu ART in Kombination mit einer vorübergehenden ADT geraten.
    if nothing's fails, it's not real life

  8. #28
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    Was sagt RADICALS uns? Autor Chris Parker dazu: “The results suggest that radiotherapy is equally effective whether it is given to all men shortly after surgery or given later to those men with recurrent disease." Es wird suggeriert - also es ist ein Indiz dafür.
    Was ist mit der Umkehrung: “The results suggest that radiotherapy is equally ineffective whether it is ..." ? Bezogen auf die von LowRoad dankenswerterweise in Erinnerung gerufenen Endpunkte wird weder der eine noch der andere Satz bewiesen oder widerlegt. Schauen wir zur Klärung in die S3-Leitlinie, so steht dort (Seite 181, Hervorhebungen von mir):

    "Die recherchierte Literatur zur Behandlung des PSA-Rezidivs stellt sich wie folgt dar: Es liegen zur Behandlung des PSA-Rezidivs nach Prostatektomie und der PSA-Progression nach perkutaner Strahlentherapie jeweils systematische Reviews vor [634; 705; 715].
    Insgesamt gibt es für die genannten Verfahren derzeit keine randomisierten kontrollierten Studien (Intervention versus keine spezifische Therapie). Nur für die Salvageradiotherapie nach Prostatektomie liegen zwei nichtrandomisierte kontrollierte Studien vor. Trock et al. 2008 [728], verglichen retrospektiv die Salvagetherapie mit einer abwartenden Strategie. In der Behandlungs- und der Kontrollgruppe besteht im Hinblick auf das Metastasierungsrisiko jedoch keine Gleichverteilung. Trotz nachträglicher multivariater Stratifizierung sind die Ergebnisse deshalb als unsicher einzustufen. Eine weitere kontrollierte Studie [729] liegt für den Vergleich einer Salvagestrahlentherapie mit einer unmittelbar postoperativen Therapie in Bezug auf den Vergleich der unerwünschten Wirkungen vor. Die Datenlage beschränkt sich ansonsten auf retrospektive Fallserien, es können deshalb im Hinblick auf den Nutzen der Therapieoptionen bezüglich eines therapeutischen Vorteils keine sicheren Aussagen getroffen werden."

    Und weiter: "Dass eine Salvagetherapie das Gesamtüberleben verbessert, wurde bisher nicht in prospektiv randomisierten Studien belegt."

    Daher gibt die Leitlinie Evidenzgrad 2-3 vor (Skala von 1++ bis 4). RADICALS vergleicht Therapiealternativen, die beide bisher nicht ausreichend belegt sind.

    Der nächste Satz von Parker ist dann die logische Folgerung (nicht allein aus RADICALS) eines erfahrenen Experten: "There is a strong case now that observation should be the standard approach after surgery and radiotherapy should only be used if the cancer comes back.”
    Eine starke Hinwendung zu einer symptomorientierten PCa-Behandlung; bisher ist der Mainstream die Maximaltherapie.
    Dass einige von der frühen Therapie profitieren interessiert die Statistik nicht. Die unzureichende Risikostratifizierung wegen der mangelhaften Kenntnise, warum Metastasierung eintritt, verhindert, dass der Einzelne seine Therapieentscheidung an ihr ausrichten kann. Es bleibt wieder bei der individuellen Nutzen/Schaden-Abwägung. "Nichts tun" ist vermutlich auch keine Lösung, es gibt aber auch keine Alternativen (jedenfalls nach der Leitlinie): "Die SRT ist jedoch die einzige kurativ intendierte Therapieoption beim PSA-Progress nach radikaler Prostatektomie." (Zitat S3-Leitlinie)

    "Sicherheitshalber" kann man alle möglichen Behandlungen machen: insoweit würde ich die von Georg aufgeworfene Frage mit klarem "ja" beantworten. Wer maximale Sicherheit will, muss alles machen lassen. Das ist dann eher "Vorsorge" (am besten Prostata 'raus mit 45 Jahren). Die Nebenwirkungen sind gratis.

  9. #29
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    Georg,

    vielen Dank für die Information. Nach der Prostatektomie vergingen bei mir 4 Monate bis zur adjuvanten Bestrahlung. Ich könnte jetzt nicht über besondere Probleme berichten.

    Grüße

    Dirk

  10. #30
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    Martin,

    Du bist ein Meister der manipulativen Wortwahl im ersten Punkt. Lass mich mal versuchen, ein paar Aussagen zu kommentieren. Ich weiss, es ist schwierig, gegen Dich anzukommen.
    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Was sagt RADICALS uns? Autor Chris Parker dazu: “The results suggest that radiotherapy is equally effective whether it is given to all men shortly after surgery or given later to those men with recurrent disease." Es wird suggeriert - also es ist ein Indiz dafür.
    Du hast "suggest" nicht im Sinne des Autors übersetzt. Gemeint ist natürlich "vorschlagen, hinweisen, empfehlen" und nicht suggerieren (darauf abzielen, einen bestimmten [den Tatsachen nicht entsprechenden] Eindruck entstehen zu lassen)[/QUOTE].
    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Was ist mit der Umkehrung: “The results suggest that radiotherapy is equally ineffective whether it is ..." ?
    Was willst Du denn damit ausdrücken? Doch sicher nicht, dass die Umkehrung die gleiche Bedeutung hat, oder?
    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Bezogen auf die von LowRoad dankenswerterweise in Erinnerung gerufenen Endpunkte wird weder der eine noch der andere Satz bewiesen oder widerlegt. Nur für die Salvageradiotherapie nach Prostatektomie liegen zwei nichtrandomisierte kontrollierte Studien vor. Trock et al. 2008 [728], verglichen retrospektiv die Salvagetherapie mit einer abwartenden Strategie. In der Behandlungs- und der Kontrollgruppe besteht im Hinblick auf das Metastasierungsrisiko jedoch keine Gleichverteilung. Trotz nachträglicher multivariater Stratifizierung sind die Ergebnisse deshalbals unsicher einzustufen
    Und weiter: "Dass eine Salvagetherapie das Gesamtüberleben verbessert, wurde bisher nicht in prospektiv randomisierten Studien belegt."
    Einverstanden, die wirklich relevanten Endpunkte sind Fernmetastasen und vor allem Gesamtüberleben. Für diese Endpunkte muss man bei RADICALS noch ein paar Jahre warten. Aber ihr tut dem guten Trock unrecht. Wie Martin richtig erwähnte, wurden nachträglich die LK positiven herausgerechnet, und dann war die Ungleichverteilung praktisch weg.

    Die wichtigste Aussage an seiner Studie war doch:
    Salvage radiotherapy administered within 2 years of biochemical recurrence was associated with a significant increase in prostate cancer–specific survival among men with a prostate-specific antigen doubling time of less than 6 months.

    Und dann gabs noch eine spezielle Aussage nur zu pT3 Prostatakrebs, inkl. OS:
    "we also analyzed overall survival by restricting the cohort to patients with stage pT3 prostate cancer (n=424) as was done in those trials. Salvage radiotherapy was associated with a significant increase in overall survival and remained dependent on PSA doubling time (<6 months yielded an HR of 0.28 [95% CI, 0.14–0.57] and ≥6 months yielded an HR of 0.83 (95% CI, 0.49–1.40) (P=.01 for interaction; model not shown). The Kaplan-Meier estimates of 5- and 10-year overall survival for patients who received salvage radiotherapy were 98% and 89%, respectively".

    Der Einwand, dass bei dieser Studie PCa spezifisches Überleben kein guter Surrogate Marker für Gesamtüberleben ist, kann ich bei der Behandlungsvariante IMRT Bestrahlung nur bedingt zustimmen, besonders wenn man nur 10 Jahre betrachtet. Es gibt doch hier keine logische Erklärung warum eine IMRT das OS so relevant beeinflussen sollte.
    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Der nächste Satz von Parker ist dann die logische Folgerung (nicht allein aus RADICALS) eines erfahrenen Experten: "There is a strong case now that observation should be the standard approach after surgery and radiotherapy should only be used if the cancer comes back.” Eine starke Hinwendung zu einer symptomorientierten PCa-Behandlung; bisher ist der Mainstream die Maximaltherapie.
    Ist nicht symptomorientiert, es wird salvage bestrahlt, sobald das biochemische Rezidiv festgestellt wird.

    Natürlich kann man die Ergebnisse als unsicher bezeichnen, weil durch die Risikostratifizierung (PSA-VZ, Gleason, T-Stadium usw.) nicht mehr genau das Signifikanzniveau abgeschätzt werden kann. Aber es blieben immer noch eine genügende Anzahl Patienten übrig, insbesondere eben bei PSA-VZ < 6 Monate nach RPE gibt es m.E. genügend Hinqweise, dass eine Salvage-RT auch das Gesamtüberleben erhöht. Somit entfällt der Einwand, dass RADICALS nur 2 nicht ausreichend belegte Varianten miteinander vergleicht.

    Aufgrund des bisher gesagten, dann doch meine Empfehlung an Alex, die sich nicht unterscheidet zu meinen Vorschreibern:
    PSA 3-monatlich kontrollieren und bei bestätigtem Anstieg über 2-3 Messungen und Überschreiten von PSA 0.1 ng/mL die Salvage Bestrahlung ins Auge fassen. Zeitlicher Abstand zur OP ist wäre jetzt schon fast gross genug.


    Heinrich

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