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Thema: PSMA-PET/CT jetzt auch für Kassenpatienten

  1. #11
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    Danke, das hab ich natürlich nicht gemacht.

  2. #12
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    Mein einleitender Text beruhte auf der dort auch verlinkten Pressemitteilung des Berufsverbandes deutscher Nuklearmediziner e. V. (BDN). Er stand so zuerst auf der Web-Seite des BPS. Ich habe – vielleicht etwas verspätet – versucht, auf der Web-Seite des G-BA eine entsprechende Notiz zu finden, zunächst vergeblich. Auf Nachfrage half mir eine freundliche Dame von der Pressestelle des BDN auf die Sprünge:
    https://www.g-ba.de/downloads/40-268...2019-04-18.pdf
    Nach dem etwas mühsamen Studium dieses Textes stellt sich die Sache mit der Kostenerstattung durch die GKVn doch etwas anders dar. Ich habe darum in die Mitteilung auf der Web-Seite des BPS die dolgende "Anmerkung der Web-Redaktion" eingefügt, die auch diesen thread ergänzen und – leider – relativieren soll:

    Die Pressemitteilung des BDN lässt einige wichtige Voraussetzungen unerwähnt, die erfüllt sein müssen, damit eine GKV die Kosten für eine 68Ga- oder 18F-PSMA-PET/CT übernimmt. Sie werden erst im betreffenden Beschluss des G-BA vom 18. April 2019 deutlich. Dort heißt es:

    • "68GA-PSMA-PET;PET/CT: Die vorgeschlagene Eingrenzung der Indikation für ein PSMA-PET auf ein PSA-Rezidiv entspricht den Empfehlungen der S3-Leitlinie (Langversion 4.0, Dezember 2016, AWMF-Registernummer 043/022OL, Empfehlung 4.19): „Im Rahmen einer Rezidivdiagnostik (nach primär kurativer Therapie, s. Empfehlung 6.2 und 6.3) kann primär eine PET Hybrid-Bildgebung mit radioaktiv markierten PSMA-Liganden zur Beurteilung der Tumorausdehnung erfolgen, falls sich aus dem Befund eine therapeutische Konsequenz ergibt.“ (Hervorhebung durch die Web-Redaktion des BPS) Die Forderung einer vorherigen Diagnostik mittels Becken-MRT, entspricht der sozialrechtlichen Vorgabe, zunächst geeignete vertragliche Untersuchungsverfahren auszuschöpfen. MRT ist ein geeignetes Untersuchungsverfahren zum Nachweis von Lymphknoten- und Knochenmetastasen bei Patienten mit Prostatakarzinom. Der Forderung nach „therapeutischen Konsequenzen“ in der S3-Leitlinie entspricht die Vorgabe, dass für den Patienten geeignete lokale Behandlungsmaßnahmen (Operation oder Bestrahlung eines Lokalrezidivs einschließlich Beckenlymphknoten) bei Nachweis eines lokalisierten Rezidivs in Betracht kommen müssen. (Hervorhebung durch die Web-Redaktion des BPS) Andererseits ist eine Lokalisationsdiagnostik nicht mehr notwendig, wenn eine systemische endokrine oder andere medikamentöse Therapie bereits eingeleitet wurde, da eine medikamentöse systemische Therapie anhand des klinischen Verlaufs, ggf. kombiniert mit symptombezogener radiologischer Diagnostik, und des PSA-Verlaufs gesteuert wird."
    • "Bei Patienten mit einem PSA-Rezidiv nach Operation (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Wert >0,2 ng/ml) oder Bestrahlung (durch zwei Messungen bestätigter PSA-Anstieg von >2 ng/ml über den postinterventionellen Nadir) eines lokalisierten Prostatakarzinoms vor Einleitung einer endokrinen oder anderen medikamentösen Therapie, falls die Lokalisation des Rezidivs durch eine MRT Untersuchung des Beckens nicht möglich war und für den Patienten eine Operation oder Strahlentherapie im Falle eines lokalen Rezidivs in Betracht kommt."

    Dies bedeutet, dass die Kosten für eine 68Ga- oder 18F-PSMA-PET/CT nur übernommen werden, wenn:

    • ein gesichertes biochemisches Rezidiv gemäß Leitlinie vorliegt, eine zunächst durchgeführte (mp?) MRT keinen Befund erbrachte und sich sich aus der PSMA-Diagnostik eine therapeutische Konsequenz ergibt in Form einer lokalen Therapie (gemäß Leitlinie (Salvage-) Operation oder (Salvage-) Bestrahlung), wohl auch Lymphadenektomie usw. (Anmerkung der Redaktion: Ob sich aus der PSMA-Diagnostik eine therapeutische Konsequenz ergibt, weiß man aber erst, wenn sie bereits durchgeführt worden ist).
      Was bei einer evtl. behandelbaren Oligometastasierung wäre, wird nicht klar. Sie wäre aber jedenfalls nicht leitliniengerecht, da in der Leitlinie davon nicht die Rede ist. Ist bereits eine antihormonelle oder Chemo-Therapie eingeleitet, ergäbe sich keine therapeutische Konsequenz mehr und die Kosten für die PSMA-Diagnostik würden nicht übernommen werden.
    So problemlos, wie es zuerst schien, ist also die Kostenerstattung leider doch nicht.

    Ralf

  3. #13
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    Was bei einer evtl. behandelbaren Oligometastasierung wäre, wird nicht klar.
    Eigentlich schon, denn Du beantwortest es ja im folgenden Satz selbst:
    Sie wäre aber jedenfalls nicht leitliniengerecht,...
    Nicht leitliniengerecht bedeutet: keine therapeutische Konsequenz. Wenn also von irgendeiner Art von Metastasierung (M1) ausgegangen werden muss, sei es durch Vorbefunde oder andere Annahmen, dann wird es nix mit der PSMA-PET/CT Erstattung durch die GKV. Ob diese Klarstellung jetzt wirklich eine Verbesserung gegenüber dem bisherigen Zustand darstellt? Naja, etwas vielleicht. Einen großen Run auf die Nuklearmedizin wird das zumindest nicht verursachen.
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  4. #14
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    Hallo LowRoad,
    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    Eigentlich schon, denn Du beantwortest es ja im folgenden Satz selbst:

    Nicht leitliniengerecht bedeutet: keine therapeutische Konsequenz. Wenn also von irgendeiner Art von Metastasierung (M1) ausgegangen werden muss, sei es durch Vorbefunde oder andere Annahmen, dann wird es nix mit der PSMA-PET/CT Erstattung durch die GKV. Ob diese Klarstellung jetzt wirklich eine Verbesserung gegenüber dem bisherigen Zustand darstellt? Naja, etwas vielleicht. Einen großen Run auf die Nuklearmedizin wird das zumindest nicht verursachen.
    zumindest könnte das Verhandlungssache sein. Ich kann mir vorstellen, dass großzügigere Kassen die Kosten übernehmen, weil eine therapeutische Konsequenz diskutiert wird, aber noch nicht in die LL eingeflossen ist.

    Ralf

  5. #15
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    Hallo Ralf,

    in den Leitlinien steht, dass das PSMA PET/CT nur gemacht werden soll, wenn es therapeutische Konsequenzen hat. Damit ist gemeint, wenn schon vorher feststeht, dass nach dem PSMA PET/CT nur Hormontherapie gemacht werden soll, so soll man das PSMA PET/CT nicht in Auftrag geben. Also wenn der Arzt eine lokale Therapie von Metastasen ablehnt und sicher ist, dass auch nach dem PSMA PET/CT nur ADT in Frage kommt.

    Der Beschluss des G-BA beschreibt recht genau die Rezidivsituation. Also nach Operation oder Bestrahlung steigt der PSA Wert an und man fragt sich ob und welcher Bereich bestrahlt werden soll bzw. ob operativ hier behandelt werden soll. Auch die therapeutischen Konsequenzen werden beschreiben: „...und für den Patienten eine Operation oder Strahlentherapie im Falle eines lokalen Rezidivs in Betracht kommt“ Wenn also eine solche Behandlung „in Betracht kommt“ kann das PSMA PET/CT gemacht werden. Zu meiner Verwunderung wird auch ein PSA Wert von über 0,2 ng/ml angesprochen, bei dem man ja noch recht wenig sieht. Ich denke nicht, dass das PSMA PET/CT nicht bezahlt wird, wenn damit nichts erkannt wird. Die Leitlinie schreibt in den Erläuterungen ja explizit, dass in diesem Fall die Prostataloge bestrahlt werden soll und nicht abgewartet werden soll, bis man etwas mit dem PSMA PET/CT erkennen kann.

    Der Beschluss des G-BA spricht ja nur von Strahlentherapie und nicht welche Art dies sein soll. Ob man nun bei Lymphknoten im Beckenbereich die Lymphabflusswege mit IMRT bestrahlt, oder dies mit erhöhter Dosis auf die sichtbaren Metastasen macht oder nur gezielt die sichtbaren Metastasen mit SBRT Bestrahlung bestrahlt, das sind alles vertretbare Therapien. Der Beschluss spricht ja auch die Operation an, also ist auch eine Lymphadenektomie möglich.

    Knochenmetastasen außerhalb des Beckens kann man leitliniengerecht zur Schmerzbekämpfung bzw. zur Prophylaxe von Schmerzen bestrahlen. Das ist schon immer von den Krankenkassen bezahlt worden. Wenn man sie dabei mit höherer Dosis ganz vernichtet, ich denke so differenziert wird das von den Krankenkassen nicht betrachtet.

    Ich denke daher man hat schon viele Möglichkeiten, die mit dem PSMA PET/CT erkannten Tumorherde mit Erstattung durch die Krankenkassen zu behandeln.
    Das PSMA PET/CT kann man aber nur dann in der Rezidivsituation machen lassen, wenn man nicht schon mit einer Hormontherapie begonnen hat. Dies ist nach dem G-BA Beschluss ein Ausschlusskriterium.

    Georg

  6. #16
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    Diese "Verklausulierungen" hinsichtlich des Einsatzes von PSMA-PET/CT dienen wohl allein dazu, die Kosten niedrig zu halten, weil dieses Diagnoseverfahren wesentlich teurer ist als die anderen, ungenaueren Verfahren wie CT, MRT und Szintigraphie.
    Ärzte, besonders in Fernsehsendungen, betonen immer wieder, dass PSMA-PET/CT das zur Zeit beste Diagnoseverfahren ist und möglichst oft angewendet werden sollte, was ja wichtig ist, damit eine passende Therapierung erfolgen kann.
    Ich kann mir gut vorstellen, dass es ohne Anwendung von PSMA-PET/CT auch mal eher zur Über- oder Untertherapierung kommt, was sich dann für den Betroffenen in verminderter Lebensqualität und letztendlich verkürzter Lebenszeit ausdrückt.
    Ich bilde am besten schon mal Rücklagen 🤔
    Lutz
    Ich bei myprostate: ___ Kenndaten ___ Grafiken ___ PSA-VZ ___ Beurteilungen ___ Mein Bericht

  7. #17
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    ... ich bilde schon mal Rücklagen, weil ich ja eh in der Hormontherapie bin.
    Lutz
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  8. #18
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    ...Zu meiner Verwunderung wird auch ein PSA Wert von über 0,2 ng/ml angesprochen, bei dem man ja noch recht wenig sieht.
    Georg,
    die 0.2ng/ml sind als Basis für das Biochemische-Rezidiv nach Operation gedacht. Dies würde erstmal die Tür für PSMA-PET/CT öffnen, aber bei 0.2ng/ml sieht man zu wenig, als dass mit therapeutischen Konsequenzen gerechnet werden kann. So würde ich das ganze interpretieren. Diese 'therapeutischen Konsequenzen' sind halt so ein dehnbares Argument, das wird uns noch viel Freude bereiten.
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  9. #19
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    Ich lese den Beschluss des G-BA nicht so, dass therapeutische Konsequenzen nach dem PSMA PET/CT erfolgen müssen. Vielmehr müssen sie vor dem PSMA PET/CT "in Betracht" gezogen werden. Es kann auch sein, dass man wissen will, ob nur die Prostataloge bestrahlt werden soll oder auch die Lymphabflusswege. Sieht man nichts, so wird nur die Prostataloge bestrahlt und auf die Bestrahlung der Lymphabflusswege verzichtet. Damit ist eine therapeutische Konsequenz gegeben.

  10. #20
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    Die aktuelle Leitlinie ist 5.0 von 2018, und dort ist der maßgebliche Punkt die Nummer 4.29. Der Inhalt wurde von 2016 übernommen und "überprüft". Die Literaturbelege enden jedoch weiterhin in 2016 - man fragt sich, was da geprüft wurde, denn es gibt eine Fülle an neuen Studien, und noch mehr, die man zu Rate hätte ziehen können, wenn man Ende 2019 einen Beschluß dazu fassen will. Entsprechend ist die Qualität des Beschlusses. Alleine dieser Satz:
    "...falls die Lokalisation des Rezidivs durch eine MRT Untersuchung des Beckens nicht möglich war und für den Patienten eine Operation oder Strahlentherapie im Falle eines lokalen Rezidivs in Betracht kommt"
    Bei PSA 0,2 zeigt ein gewöhnliches MRT (und auch ein mpMRT) in der Prostataloge nichts an - warum sollte das gemacht werden? Für Lymphknoten ist es ohnehin ein schlechtes Verfahren. Nach dem nutzlosen MRT wird dann ein bei PSA 0,2 nicht fast ebenso nutzloses PET/CT angeordnet: das ist wenigstens konsequent gedacht!

    Was ist denn mit adjuvanter ADT, empfohlen ab mittleren Risiko in bestimmten Fällen bei RT? Und was ist mit Empfehlung 6.5: "Eine bioptische Sicherung eines biochemischen Rezidivs sollte bei Patienten nach Strahlentherapie mit der Option einer lokalen Rezidivtherapie angestrebt werden"? Wird dann biopsiert, MRT gemacht und ein PET/CT?

    Letztlich hängt der Patient wieder mal vom "Halbgott in Weiß" ab, der das entsprechend interpretiert.

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