Ein sehr bemerkenswerter Ansatz, vielleicht auch die Tendenz hin die supportiven Therapien zu minimieren.
Fortgeschrittenes Prostatakarzinom
Die Patientenperspektive: „gut länger leben“
Die Berücksichtigung der Lebensqualität und der Entscheidungssouveränität des Patienten sind zu einem Schrittmacher der modernen Medizin geworden. Das gilt auch und besonders für das fortgeschrittene Prostatakarzinom, bei dem sich ein Paradigmenwandel abzeichnet: Von der Fixierung auf das Gesamtüberleben hin zu einer Verlängerung der progressions- und Metastasen- und damit symptomfreien Zeit.
Ist das Prostatakarzinom lokal begrenzt, kann in Abhängigkeit von Risiko und Patientenwillen die aktive Überwachung zunächst eine gleichberechtigte Alternative zum therapeutischen Intervenieren sein. Im fortgeschrittenen Stadium ändern sich die Rahmenbedingungen und Vorzeichen, der therapeutische Anspruch wird palliativ statt kurativ. Mit neuen Behandlungsmöglichkeiten wie der modernen Hormontherapie, hat sich die Herangehensweise in den letzten Jahren maßgeblich gewandelt.
Patientenperspektive spielt Schlüsselrolle
Kommt es trotz Androgenentzug zur biochemischen oder gar radiografischen Progression, ergibt sich mit der Diagnose Kastrationsresistenz eine neue Situation. Die damit verbundene Aussicht auf einen prognostisch ungünstigeren Verlauf stellt oftmals eine starke psychische Belastung für die Patienten dar. Wie kann der damit verbundenen Unsicherheit und dem Wandel der Tumorerkrankung therapeutisch adäquat begegnet werden?
Bei den komplexen Entscheidungsprozessen spielt, auf Basis einer sorgfältigen Risikoeinschätzung, neben tumor- und patientenindividuellen Faktoren die Patientenperspektive eine Schlüsselrolle. Gerade vor dem Hintergrund, dass es bei wichtigen Fragestellungen – etwa hinsichtlich einer optimalen Therapiesequenz – häufig (noch) keine eindeutigen medizinischen Antworten gibt, wird die Patientensicht auf den Behandlungsplan und ggf. dessen kritische Reflexion zu einem entscheidenden Faktor.
Die Therapieentscheidung sollte daher in jedem Fall auch beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC) individuell unter Berücksichtigung der Therapieziele des Patienten erfolgen. Die aktuelle S3-Leitlinie1 listet als zu beachtende Kriterien beim metastasierten CRPC (mCRPC) auf: Symptomatik, Nebenwirkungen, Patientenpräferenz, Lebensqualität, Komorbiditäten, Progressionsdynamik, Metastasenlast/-muster und Vortherapie.
Auf der Waage: Lebenszeit und Lebensqualität
Auf die für den einzelnen Patienten optimale Abwägung von Nutzen und Risiko, von Vor- und Nachteilen der Behandlungsmodalitäten kommt es an. Auf den Waagschalen liegen Lebenszeit und Lebensqualität. Arzt und Patient schauen naturgemäß mit unterschiedlichen Perspektiven auf die Krebserkrankung und den Umgang mit ihr: Der Arzt möchte vor allem den Progress der Erkrankung hinauszögern und mittels einer guten Anti-Tumorwirkung die Überlebenszeit verlängern. Der Patient möchte in aller Regel sein „normales“ Leben so lange wie möglich weiterleben und im Alltag möglichst wenig durch Unsicherheiten, Nebenwirkungen oder andere Einschränkungen belastet werden.
Dementsprechend unterschiedlich kann die Bewertung für oder gegen eine Therapie ausfallen. Insbesondere die Chemotherapie wird hier sehr unterschiedlich im Nutzen- und Risikoprofil bewertet. Auch bei den Nebenwirkungen etwa einer Steroid-Behandlung oder noch häufiger einer Androgendeprivationstherapie (ADT) zeigen sich unterschiedliche Betrachtungsweisen. Die ADT macht den Patienten vor allem in Form der „Big Three“ Libidoverlust, erektile Dysfunktion bzw. Impotenz und Hitzewallungen (nebst Gynäkomastie, Müdigkeit etc.) zu schaffen. Der Arzt sorgt sich dagegen in erster Linie um die Gefährdung durch Osteoporose, metabolisches Syndrom und vermehrte kardiovaskuläre Morbidität.1
Übereinstimmung und Unterschiede mit Blick auf eine „effektive“ Therapie
An der Ermittlung und Berücksichtigung von Patientenpräferenzen und der Übereinstimmung von Arzt- und Patientensicht wird seit längerem geforscht. Vor über 20 Jahren wurden in den USA 1.000 Männer mit Prostatakarzinom, Mitglieder der landesweit größten Selbsthilfegruppe, und 200 behandelnde Urologen telefonisch befragt. Die Auswertung ergab folgende Präferenzraten:2
Der größte Unterschied bestand übrigens in der Beschreibung des Arzt-Patienten-Gesprächs. Aspekte wie Optionen für einen Therapieverzicht, Lebenserwartung mit und ohne Therapie, Patientenpräferenzen, Kosten und Auswirkungen auf die Sexualfunktion wurden ärztlicherseits als wichtig erachtet. Während nahezu 100 % der Ärzte angaben, darüber immer mit ihren Patienten zu reden, konnte sich nur etwa ein Fünftel der befragten Patienten an ähnliche Gesprächsinhalte erinnern. Die Studienautoren konstatierten einen Versorgungsmangel hinsichtlich des informationellen und emotionalen Unterstützungsbedarfs.2
Partizipative Entscheidungsfindung noch ausbaufähig
Ein jüngerer kanadischer Beitrag sieht weiterhin Defizite bei der Patientenaufklärung und der Berücksichtigung ihrer Präferenzen.3 Die partizipative Entscheidungsfindung (shared decision-making) sollte sowohl den Patienten als auch den Lebenspartner einbeziehen. Dessen Vorstellungen und Überzeugungen stellen einen nicht zu unterschätzenden Einflussfaktor auf die Lebensqualität des Patienten dar. Bis zu ein Drittel der behandelten Männer bedauern eine früher getroffene Therapieentscheidung. Die Autoren plädieren für den Einsatz von strukturierten Hilfsmitteln zur partizipativen Entscheidungsfindung (decision-making aids). Inhalts- und Qualitätskriterien dafür sind in der IPDAS-Checkliste (International Patient Decision Aid Standards) zusammengefasst worden.4
Die Bedeutung der Patientenperspektive und hierbei insbesondere den starken Wunsch nach dem Erhalt der Lebensqualität belegt auch eine aktuelle britische Forschungsarbeit. Die Wissenschaftler ermittelten in einem Discrete-Choice-Experiment mit 285 mCRPC-Patienten eine starke Präferenz für Therapieregimes, die eine vollständige Symptomkontrolle, insbesondere von Knochenschmerzen, ermöglichen. Ebenfalls von hohem Wert für die Patienten war das Hinauszögern einer Chemotherapie. Weit vorne im Patienteninteresse stand zudem die Vermeidung von Nebenwirkungen wie extreme Müdigkeit, Verworrenheit und Kognitions- bzw. Gedächtnisverlust sowie von zusätzlichen Krankenhausaufenthalten.5
Überleben bleibt wichtigstes Ziel, aber nicht irgendwie
Eine kürzlich vorab präsentierte Studie bestätigt (in diesem Fall bei neu diagnostiziertem, lokal begrenztem Prostatakarzinom) die Bereitschaft der Patienten, beim Überleben als wichtigstem Ziel Abstriche zu machen – zugunsten von weniger Nebenwirkungen und mehr Lebensqualität.6
Zusammengefasst lautet die Formel: „gut länger leben“. Sie trifft auch beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom den Nagel auf den Kopf. In konkrete Therapieziele übersetzt heißt das:
Paradigmenwandel in Sicht: Verlängerung der asymptomatischen Phase
Gegenwärtig ist die allgemeine Therapiestrategie beim Prostatakarzinom noch vorrangig auf die Verlängerung des Gesamtüberlebens an sich (overall survival/OS) ausgerichtet. Die bloße Lebensverlängerung kann aber auch gleichbedeutend mit der Fortsetzung eines symptomatischen Krankheitsverlaufs mit allen seinen Konsequenzen sein. Ein Aufhalten der natürlichen Krankheitsprogression bei Bewahrung der Lebensqualität des Patienten ist damit nicht zwangsläufig gewährleistet.
Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ist nicht der Primärtumor die krebsspezifische Todesursache, sondern die Metastasierung. Auf ihr Konto geht auch das Gros an Komplikationen, Schmerzen, reduzierter Lebensqualität und erhöhten Kosten.7 Aufgrund des Mutationsdrucks entwickeln fast alle Prostatakarzinome irgendwann Metastasen – mal schneller, mal langsamer. Deshalb wird einem frühzeitigen therapeutischen Eingreifen die Zukunft gehören, das die Metastasierung verzögert und die symptomatische Phase der verlängerten Lebensspanne weitestgehend komprimiert. Sie folgt dem Ziel, eine tödliche Tumorerkrankung in eine chronische Krankheit umzuwandeln: Der Patient stirbt mit seinem Prostatakarzinom und nicht daran.
Was ist bei der CRPC-Therapie für Sie besonders wichtig?
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Referenzen
Die Berücksichtigung der Lebensqualität und der Entscheidungssouveränität des Patienten sind zu einem Schrittmacher der modernen Medizin geworden. Das gilt auch und besonders für das fortgeschrittene Prostatakarzinom, bei dem sich ein Paradigmenwandel abzeichnet: Von der Fixierung auf das Gesamtüberleben hin zu einer Verlängerung der progressions- und Metastasen- und damit symptomfreien Zeit.
Ist das Prostatakarzinom lokal begrenzt, kann in Abhängigkeit von Risiko und Patientenwillen die aktive Überwachung zunächst eine gleichberechtigte Alternative zum therapeutischen Intervenieren sein. Im fortgeschrittenen Stadium ändern sich die Rahmenbedingungen und Vorzeichen, der therapeutische Anspruch wird palliativ statt kurativ. Mit neuen Behandlungsmöglichkeiten wie der modernen Hormontherapie, hat sich die Herangehensweise in den letzten Jahren maßgeblich gewandelt.
Patientenperspektive spielt Schlüsselrolle
Kommt es trotz Androgenentzug zur biochemischen oder gar radiografischen Progression, ergibt sich mit der Diagnose Kastrationsresistenz eine neue Situation. Die damit verbundene Aussicht auf einen prognostisch ungünstigeren Verlauf stellt oftmals eine starke psychische Belastung für die Patienten dar. Wie kann der damit verbundenen Unsicherheit und dem Wandel der Tumorerkrankung therapeutisch adäquat begegnet werden?
Bei den komplexen Entscheidungsprozessen spielt, auf Basis einer sorgfältigen Risikoeinschätzung, neben tumor- und patientenindividuellen Faktoren die Patientenperspektive eine Schlüsselrolle. Gerade vor dem Hintergrund, dass es bei wichtigen Fragestellungen – etwa hinsichtlich einer optimalen Therapiesequenz – häufig (noch) keine eindeutigen medizinischen Antworten gibt, wird die Patientensicht auf den Behandlungsplan und ggf. dessen kritische Reflexion zu einem entscheidenden Faktor.
Die Therapieentscheidung sollte daher in jedem Fall auch beim kastrationsresistenten Prostatakarzinom (CRPC) individuell unter Berücksichtigung der Therapieziele des Patienten erfolgen. Die aktuelle S3-Leitlinie1 listet als zu beachtende Kriterien beim metastasierten CRPC (mCRPC) auf: Symptomatik, Nebenwirkungen, Patientenpräferenz, Lebensqualität, Komorbiditäten, Progressionsdynamik, Metastasenlast/-muster und Vortherapie.
Auf der Waage: Lebenszeit und Lebensqualität
Auf die für den einzelnen Patienten optimale Abwägung von Nutzen und Risiko, von Vor- und Nachteilen der Behandlungsmodalitäten kommt es an. Auf den Waagschalen liegen Lebenszeit und Lebensqualität. Arzt und Patient schauen naturgemäß mit unterschiedlichen Perspektiven auf die Krebserkrankung und den Umgang mit ihr: Der Arzt möchte vor allem den Progress der Erkrankung hinauszögern und mittels einer guten Anti-Tumorwirkung die Überlebenszeit verlängern. Der Patient möchte in aller Regel sein „normales“ Leben so lange wie möglich weiterleben und im Alltag möglichst wenig durch Unsicherheiten, Nebenwirkungen oder andere Einschränkungen belastet werden.
Dementsprechend unterschiedlich kann die Bewertung für oder gegen eine Therapie ausfallen. Insbesondere die Chemotherapie wird hier sehr unterschiedlich im Nutzen- und Risikoprofil bewertet. Auch bei den Nebenwirkungen etwa einer Steroid-Behandlung oder noch häufiger einer Androgendeprivationstherapie (ADT) zeigen sich unterschiedliche Betrachtungsweisen. Die ADT macht den Patienten vor allem in Form der „Big Three“ Libidoverlust, erektile Dysfunktion bzw. Impotenz und Hitzewallungen (nebst Gynäkomastie, Müdigkeit etc.) zu schaffen. Der Arzt sorgt sich dagegen in erster Linie um die Gefährdung durch Osteoporose, metabolisches Syndrom und vermehrte kardiovaskuläre Morbidität.1
Übereinstimmung und Unterschiede mit Blick auf eine „effektive“ Therapie
An der Ermittlung und Berücksichtigung von Patientenpräferenzen und der Übereinstimmung von Arzt- und Patientensicht wird seit längerem geforscht. Vor über 20 Jahren wurden in den USA 1.000 Männer mit Prostatakarzinom, Mitglieder der landesweit größten Selbsthilfegruppe, und 200 behandelnde Urologen telefonisch befragt. Die Auswertung ergab folgende Präferenzraten:2
Aggressive Therapie | 83 | 76 |
Effektive Therapie | 87 | 86 |
Primäre Ansprüche an eine „effektive“ Therapie: | ||
|
29 | 90 |
|
45 | |
|
13 | |
Sekundäre Ansprüche an eine „effektive“ Therapie: | ||
|
55 | 43 |
|
48 | |
|
38 |
Partizipative Entscheidungsfindung noch ausbaufähig
Ein jüngerer kanadischer Beitrag sieht weiterhin Defizite bei der Patientenaufklärung und der Berücksichtigung ihrer Präferenzen.3 Die partizipative Entscheidungsfindung (shared decision-making) sollte sowohl den Patienten als auch den Lebenspartner einbeziehen. Dessen Vorstellungen und Überzeugungen stellen einen nicht zu unterschätzenden Einflussfaktor auf die Lebensqualität des Patienten dar. Bis zu ein Drittel der behandelten Männer bedauern eine früher getroffene Therapieentscheidung. Die Autoren plädieren für den Einsatz von strukturierten Hilfsmitteln zur partizipativen Entscheidungsfindung (decision-making aids). Inhalts- und Qualitätskriterien dafür sind in der IPDAS-Checkliste (International Patient Decision Aid Standards) zusammengefasst worden.4
Die Bedeutung der Patientenperspektive und hierbei insbesondere den starken Wunsch nach dem Erhalt der Lebensqualität belegt auch eine aktuelle britische Forschungsarbeit. Die Wissenschaftler ermittelten in einem Discrete-Choice-Experiment mit 285 mCRPC-Patienten eine starke Präferenz für Therapieregimes, die eine vollständige Symptomkontrolle, insbesondere von Knochenschmerzen, ermöglichen. Ebenfalls von hohem Wert für die Patienten war das Hinauszögern einer Chemotherapie. Weit vorne im Patienteninteresse stand zudem die Vermeidung von Nebenwirkungen wie extreme Müdigkeit, Verworrenheit und Kognitions- bzw. Gedächtnisverlust sowie von zusätzlichen Krankenhausaufenthalten.5
Überleben bleibt wichtigstes Ziel, aber nicht irgendwie
Eine kürzlich vorab präsentierte Studie bestätigt (in diesem Fall bei neu diagnostiziertem, lokal begrenztem Prostatakarzinom) die Bereitschaft der Patienten, beim Überleben als wichtigstem Ziel Abstriche zu machen – zugunsten von weniger Nebenwirkungen und mehr Lebensqualität.6
Zusammengefasst lautet die Formel: „gut länger leben“. Sie trifft auch beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom den Nagel auf den Kopf. In konkrete Therapieziele übersetzt heißt das:
- effektive Tumorkontrolle erkennbar und messbar u. a. an
- der PSA-Reduktion als einem auch aus Patientensicht wichtigen Therapie-Marker;
- der Linderung und Vermeidung von Schmerzen und anderen Symptomen;
- der Verzögerung des Progress, insbesondere der Metastasierung;
- Erhalt der Lebensqualität durch
- Verzögerung der Chemotherapie;
- geringe Beeinträchtigung des Alltags (z. B. durch Nebenwirkungen, Arztbesuche);
- Verlängerung der Lebenszeit.
Paradigmenwandel in Sicht: Verlängerung der asymptomatischen Phase
Gegenwärtig ist die allgemeine Therapiestrategie beim Prostatakarzinom noch vorrangig auf die Verlängerung des Gesamtüberlebens an sich (overall survival/OS) ausgerichtet. Die bloße Lebensverlängerung kann aber auch gleichbedeutend mit der Fortsetzung eines symptomatischen Krankheitsverlaufs mit allen seinen Konsequenzen sein. Ein Aufhalten der natürlichen Krankheitsprogression bei Bewahrung der Lebensqualität des Patienten ist damit nicht zwangsläufig gewährleistet.
Beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ist nicht der Primärtumor die krebsspezifische Todesursache, sondern die Metastasierung. Auf ihr Konto geht auch das Gros an Komplikationen, Schmerzen, reduzierter Lebensqualität und erhöhten Kosten.7 Aufgrund des Mutationsdrucks entwickeln fast alle Prostatakarzinome irgendwann Metastasen – mal schneller, mal langsamer. Deshalb wird einem frühzeitigen therapeutischen Eingreifen die Zukunft gehören, das die Metastasierung verzögert und die symptomatische Phase der verlängerten Lebensspanne weitestgehend komprimiert. Sie folgt dem Ziel, eine tödliche Tumorerkrankung in eine chronische Krankheit umzuwandeln: Der Patient stirbt mit seinem Prostatakarzinom und nicht daran.
Was ist bei der CRPC-Therapie für Sie besonders wichtig?
- PSA-Kontrolle
- Tumorkontrolle, Metastasen verzögern
- Therapiewechsel hinauszögern
- Gesamtüberleben
- einfache Anwendung
- Lebensqualität erhalten
- Sicherheit, Verträglichkeit
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Referenzen
- Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms. Version 5.1 – Mai 2019. AWMF-Registernummer: 043/022OL
- Crawford ED et al. Comparison of perspectives on prostate cancer: analyses of survey data. Urology 1997;50(3):366-72
- Aning JJ et al. Patient preference and the impact of decision-making aids on prostate cancer treatment choices and post-intervention regret. Curr Oncol 2012;19(Suppl 3):S37–S44
- Elwyn G et al. Developing a quality criteria framework for patient decision aids: online international Delphi consensus process. BMJ 2006;333:417
- Lina Eliasson et al. Patients’ Preferences for the Treatment of Metastatic Castrate-resistant Prostate Cancer: A Discrete Choice Experiment. Clin Ther 2017;39(4):723-37
- Ahmed HU et al. Evaluating the trade-offs men with localised prostate cancer make between the risks and benefits of treatments: the COMPARE study. National Cancer Research Institute Cancer Conference, Scottish Event Campus, Glasgow, 3.-5. November 2018
- http://www.urologenportal.de/pressebereich/pressemitteilungen/presse-aktuell/nach-dem-g-ba-beschluss-deutsche-gesellschaft-fuer-urologie-ev-begruesst-neue-nutzenbewertung-fuer-psa-test-22012019.html, abgerufen am 20.02.2019.
Hans-J.
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