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Thema: Intermittieren für sehr fortgeschrittene Patienten

  1. #1
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    Intermittieren für sehr fortgeschrittene Patienten

    Über die Nebenwirkungen und Maßnahmen zur Linderung von Nebenwirkungen beim Hormonentzug wurde hier im Forum schon öfter geschrieben.
    Eine Möglichkeit die Nebenwirkungen vorübergehend zu dämpfen, kann das Intermittieren sein. Eine wichtige Frage zum Intermittieren ist ob es dadurch Auswirkungen auf die Lebenszeit gibt.

    Zum Intermittieren und der Lebenszeit wird hier im Forum oft die „Hussain- Studie“ zitiert, mit dem Hinweis das Intermittieren eine kürzere Lebenszeit nach sich zieht. Das ist ein Ergebnis der Studie, aber wenn man genauer hinsieht:

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3682658/

    In dieser Studie wird zwischen „minimal disease“ und „extensive disease“ unterschieden.

    „minimal disease was disease confined to the spine, pelvic bones, or lymph nodes,
    and extensive disease was disease present in the ribs, long bones, or visceral organs.”

    Bei diesen unterschiedlich schwer betroffenen Patientengruppen ergeben sich unterschiedliche Ergebnisse bei der Lebenszeit bei kontinuierlicher versus intermittierender Therapie (Abb.3)
    Die schwerer Betroffenen kamen beim Intermittieren bei der Lebenszeit in dieser Studie etwas besser weg.

    Franz


  2. #2
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    Die Hussain Studie ist eher kein Beleg, eine intermittierende Therapieform nicht durchzuführen, zumal hier die Testosteronwerte nicht gemessen wurden. Aber ein grundsätzliches Problem bei dieser und anderen Studien zu dem Thema scheint mir zum einen die vorher notwendige Grenzziehung von PSA- und Testosteron-Parametern und zum anderen die Art der Medikation zu sein. Hier bietet sich ein GnRH Analogon wohl eher weniger an (flare up), besser wäre nach meiner Ansicht, einen Antagonisten zu nehmen (z.B. Degarelix). Bevorzugen würde ich eh eine Therapieform, bei der es keine Pausen (intermittierend), sondern nur einen Medkamentenwechsel (alternierend) gibt, der zum Teil auch ruhig überlappend sein darf, wenn die Laborwerte dies empfehlen.

  3. #3
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    Das Prinzip der intermittierenden Hormontherapie:

    - Der Arzt legt mit dem Patienten eine untere und eine obere Grenze für den PSA-Wert fest. Der Hormonentzug läuft nur so lange, bis der PSA-Wert die untere Grenze erreicht hat.
    - Pause
    - Bei einem Anstieg des PSA-Wertes über die festgelegte Obergrenze erfolgt Wiederaufnahme des Hormonentzuges bis zum unteren PSA-Wert
    - Pause
    - Neuer Anstieg ….. usw

    ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Beim Intermittieren mit einem Medikament gibt der PSA-Wert den Zeitpunkt zur Wiederaufnahme der Therapie an.
    Ziel des Intermittierens ist eine Erholung des von der ADT genervten Patienten durch den (teilweisen) Wiederanstieg des Testosteronspiegels. Dieser ist aber für die Wiederaufnahme der Therapie nicht entscheidend.

    Franz

  4. #4
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    ich verstehe nicht über was wird hier geschrieben.
    Seit mindestens 5 Jahre ist für mich klar (habe mit vielen Urologen darüber gesprochen, viel medizinische Artikel gelesen und Vorträge gehört):

    Keine Intermittierende Hormonblockade bei hoher Tumor Aggressivität (ab Gleason 4+4) und nachgewiesenen Knochenmetastasen.

    Währen der Unterbrechung, wenn Testosteron wieder da ist, können sich neue Metastasen entwickeln und vorhandene weiter schnell wachsen (so war es auch bei mir).
    Auf dem Kongress der American Society of Clinical Oncology (ASCO) im Jahr 2013 wurden Ergebnisse der großen SWOG-Studie zur intermittierenden Androgenblockade vorgestellt:
    – die intermittierende Androgenblockade eignet sich beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ohne Knochenmetastasen.

    Habe hier mehr darüber geschrieben: https://prostatakrebs-tipps.de/behan...hormontherapie

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  5. #5
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    Es ist doch schier unmöglich, allgemein gültige Regeln für das Intermittieren, Alternieren und weitere auch von Jack aufgezeigten Therapieformen aufzustellen. Zu unterschiedlich sind die Ausgangslagen (RPE, Strahlentherapie, ADT u.s.w.) und der aktuelle Status.
    So erscheint es mir legitim, auch einmal andere Ansätze - auch wenn sie sich dann als irrig herausstellen - zu diskutieren.
    Ein Beispiel ist die empfohlene ADT nach einer modernen Strahlentherapie mit kurativen Ansatz: Welches Medikament, wie lange, damit der replikatorische Zelltod der Krebszellen auch wirklich vollständig eintreten kann? 12, 24, 36 Monate bei welchen erreichten Testosteronwerten?

  6. #6
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    Jacekw erwähnte eine SWOG Studie und meinte damit offenbar die Studie, die ich als Hussain Studie bezeichnet habe:
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2355...?dopt=Abstract
    Diese zeigte ein mittleres Überleben von 5,8 Jahren bei kontinuierlicher ADT und 5,1 Jahre bei intermittierender ADT. Es wird aber auch gesagt, dass diese Ergebnisse statistisch als unsicher zu betrachten sind. In dieser Studie wurde übrigens durchgängig Goserelin mit Bicalutamid kombiniert!
    https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00002651

    Hier wird diese Studie besprochen:
    https://www.ascopost.com/issues/sept...e-interpreted/
    Darin meint Dr. Oh, dass man schon davon ausgehen könnte, dass die kontinuierliche ADT zu einem längeren Überleben führt. Jedenfalls gebe es keine Studien, die einen Vorteil für die intermittierende ADT zeigen würden. Patienten, die sehr große Nebenwirkungen hätten, könnten jedoch eine Pause machen.

    Die Studie stellte nur bei einer Befragung drei Monate nach der Randomisierung einen Unterschied in der Lebensqualität fest, ansonsten nicht. Dies könne damit zusammenhängen, dass die Patienten wussten, dass sie intermittierende ADT machten und daher positiver eingeschätzt hätten. Auch Crook schreibt in ihrer Studie, die Unterschiede wären nicht so deutlich wie man erwarten würde. Dies läge mit den Zeitpunkten zusammen, an denen man die Patienten mit Fragebögen befragt hatte.
    Ich interpretiere das mal so: während einer ADT-Phase gibt es keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Solange sich das Testoston noch nicht wieder erholt hat auch nicht. Also verbessert sich die Lebensqualität nur im Zeitraum während das Testosteron sich wieder erholt hat. Und dieser Zeitraum dürfte gerade bei Patienten mit Gleason 9 nur sehr kurz sein, da dann der PSA Wert relativ schnell wieder steigt. Außerdem bessern sich viele Nebenwirkungen nicht sofort wieder, wenn sich das Testosteron erholt hat sondern benötigen länger. Manche bleiben oft dauerhaft, wie erektile Dysfunktion oder Depressionen.

    Wenn man Östradiol bekommen könnte, würde die Lebensqualität wohl bei einer kontinuierlichen ADT so weit verbessert, dass intermittieren keinen Vorteil bringt.

  7. #7
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    Georg,

    der Eröffnung meines Themas liegt folgender Beitrag von dir zugrunde:
    https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...865#post122865

    Hier ist die Studie von Hussain mit 1535 Patienten: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1212299 Darin ein Trend zu kürzerem Überleben bei intermittierender ADT. Dann noch die Studie von Crook mit 1386 Patienten: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1201546 - kein Unterschied im Überleben.

    Ich glaube die Studie von MURESANU war zu klein, um valide Aussagen zu machen. Offenbar handelt es sich auch um eine retrospekive Studie: "After completion of trials, 82 patients were enrolled..." Ich habe deutlich mehr Vertrauen in die Studien von Hussain und Crook.“

    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    Im Vorfeld habe ich mich an anderer Stelle mit Intermittieren, Lebensqualität und Lebensdauer beschäftigt. Dann folgte der Verweis auf die hier im Forum oft zitierte "Hussainstudie".
    Die habe ich gelesen und erstaunt festgestellt, dass Schwerstbetroffene (auch mit viszeralen Metastasen) vom Intermittieren doppelt (Lebenszeit u. Lebensqualität) profitieren.
    Lässt man die Schwerstbetroffenen weg (Abb. 3a) dann vergrößert sich der Abstand zwischen CAD u. IAD noch weiter und läßt IAD bei den weniger metastasierten gegenüber CAD deutlich unterlegen scheinen.

    Du hast auf die "Hussainstudie" verwiesen, und mich damit ungewollt darin bestätigt, dass durch Intermittieren bei bestimmten Patientengruppen auch Vorteile bei der Lebensdauer erkennbar sind.

    Für mich bedeutet dies künftig, nicht nur das abstract sondern die gesamte Studie zu lesen.

    Franz

  8. #8
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    Hallo Franz,

    die Leiterin der Studie, Frau Hussain, bezeichnet ja das Gesamtergebnis der Studie als statistisch unsicher (inconclusive). Das wird nicht besser, wenn nur Subgruppen betrachtet werden, sondern deutlich schlechter.
    Ich weiß nicht, aus welchem Grund Patienten mit höherem Risiko von der intermittierenden ADT mehr profitieren sollten als solche mit geringerem Risiko. Du verweist auf die Abbildung 3a. Dort sind aber die Kurven für IAD und CAD bei Patienten mit niedrigem Risiko dargestellt. Die blaue Kurve, also CAD, liegt erst über der IAD, d.h. CAD hat eine höhere Wahrscheinlichkeit zu überleben.
    In der Abbildung 3b, also die Patienten mit dem höheren Risiko, liegen die beiden Kurven erst dicht beieinander und dann haben die Patienten mit IAD einer geringere Wahrscheinlichkeit zu überleben. Allerdings wird die mittleren Überlebenszeit bei diesen Patienten mit 4.4 für CAD und 4.9 für IAD angegeben. Wie das errechnet wurde weiß ich nicht, aber aus der Kurve kann ich das nicht ablesen. Jedenfalls wenn die Ergebnisse der gesamten Studie inconclusive sind, dann sind das die Subgruppenergebnisse auch.

    Georg

  9. #9
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    Hallo Georg,

    sind dir größere Studie zum Intermittieren bekannt, die statistisch abgesichert sind?
    ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

    Interessant die Meinung von Dr. Oh
    bei der Diskussion zur Hussain-Studie:

    https://link.springer.com/article/10...092-015-0752-8

    In der dem Vortrag folgenden Diskussion fasste William Oh vom Mount Sinai Hospital, New York, die Studienlage zusammen: Er schlussfolgerte, dass die intermittierende Androgenblockade beim nicht knöchern metastasierten, fortgeschrittenen Prostatakarzinom eine Therapieoption darstellt, dagegen beim knöchern metastasierten Prostatakarzinom als Standardtherapie ungeeignet ist.“

    Eine Therapieoption für Patienten mit nicht knöchernen metastasierten PK, also für viszeral metastasierte. Das ist eine kleine Gruppe, die mit überwiegend viszeralen Metastasen diagnostiziert wird, eine Gruppe zu der ich auch gehöre.
    Interessant zu lesen!

    Franz

  10. #10
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    Zitat Zitat von Jacekw Beitrag anzeigen
    im Jahr 2013 wurden Ergebnisse der großen SWOG-Studie zur intermittierenden Androgenblockade vorgestellt:
    – die intermittierende Androgenblockade eignet sich beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom ohne Knochenmetastasen.
    Bei meiner Suche bin ich mit der Meinung von Dr. Oh zum wieder zum obigen Satz von Jacekw gelangt.

    Mein Fazit:
    Intermittieren für fortgeschrittene metastasierte Patienten ist umstritten und wohl eher mit einer Verkürzung der Lebenszeit verbunden.
    Anders stellt sich die Situation bei Patienten mit überwiegend Viszeralmetastasen dar.

    Damit sehe ich das Thema, als abgeschlossen an.


    Franz

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