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Vortrag über Radiotherapie bei Prostatakrebs

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    Vortrag über Radiotherapie bei Prostatakrebs

    Hilft vielleicht bei der Entscheidungsfindung OP vs. Bestrahlung:

    Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom
    PIRADS 5
    Gleason 4 + 5 = 9
    cT3b cN0 cM0
    Erstdiagnose 12/2018 nach PSA 38,8
    Therapie: perkutane Radiotherapie, ADT (Zoladex)

    #2
    Danke, sehr gut erklärt und verständlich.
    https://myprostate.eu/?req=user&id=1102&page=data

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      #3
      Die von Prof. Guckenberger präsentierten Zahlen basieren auf der ProtecT Studie. Das waren Patienten mit geringem Risiko, zu 77% Gleason 6. Ich habe die ProtecT Studie hier im Forum schon vorgestellt. https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...ProtecT-Studie

      Nur 2-3% der Teilnehmer hatten einen Gleason 8 wie Dieter. Man kann die Zahlen also nicht auf die Situation übertragen, in der Dieter ist. Hier der Bericht mit diesen Prozentangaben: https://www.thelancet.com/journals/l...361-4/fulltext

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        #4
        Wenn ich die Aussagen von PD Dr. med. Frank Giordano (Mannheim) hier richtig verstanden habe, bezieht er sich beim Vergleich OP / Bestrahlung ebenfalls auf die Studien von 2016 (also bereits bekanntes) aber eine neue Studie für Hochrisikopatienten zeigt Optimierungsmöglichkeiten; siehe ab 07:53 Minuten im Video:



        Was ich nicht verstanden habe ist die Zukunft: kann die Therapiekombination heute bereits angewendet werden und die Zukunft ist quasi die robotergestützte Setzung der Seeds?

        Vielen Dank wenn sich jemand die Zeit nimmt.

        mfg

        kurzer Nachtrag: Frank Giordano trat zum 01. April 2020 die Professur für Strahlentherapie und Radioonkologie an. Die Professur ist mit der Leitung der gleichnamigen Klinik verbunden.
        Dekanat der Medizinischen Fakultät

        Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
        Venusberg-Campus 1, Haus 33
        D - 53127 Bonn



        https://myprostate.eu/?req=user&id=1102&page=data

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          #5
          Dieter,

          dies ist die Kombination aus IMRT Bestrahlung und Brachytherapie. Es wird also zuerst mit Brachytherapie-Seeds bestrahlt und anschließend mit IMRT. Insgesamt kann man dann den Tumor in der Prostata mit einer höheren Dosis bestrahlen. Das kann bei einem duktalen Tumor sinnvoll sein.

          Diese höhere Dosis führt aber auch zu höheren Nebenwirkungen, wie dieser Artikel erwähnt:
          For patients with unfavorable or high-risk prostate cancer, dose escalated radiation therapy leads to improved progression free survival but attempts to deli...


          Zu Deiner Frage, diese Seeds muss man natürlich nicht mit einem Roboter einsetzen sondern das wird derzeit noch in klassischer Weise unter Ultraschallkontrolle gemacht.
          Ich möchte aber etwas Wasser in den Wein gießen. Dr. Giordano erwähnt 21% weniger Rezidive nach dieser Kombinationstherapie. Das stimmt aber nur, wenn der Patient nicht schon irgendwo Mikrometastasen hat, die bisher nicht erkannt wurden. Man bestrahlt ja nur die Prostata mit der höheren Dosis und nicht deren Umgebung. Mit Deinem duktalen Gleason 8 und PSA 40 fürchte ich, wirst Du diese Mikrometastasen haben.

          Georg

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            #6
            Danke Georg.

            Mit dem Thema Mikrometastasen hatte ich mich bisher nicht so auseinandergesetzt. Bin etwas überrascht, dass das Wort "Mikrometastasen" in der Leitlinie 2, Auflage 2018, nicht auffindbar ist. Da wird das Wort "Fernmetastasen" 2x verwendet - aber sind das auch / gleichzeitig Mikrometastasen.

            Über Mikrometastasen kann man natürlich auch viel lesen. Interessant erscheint mir dieser Artikel:



            davon dieser Teil hierzu:
            Krebsstadien
            Die weite Verbreitung der PSA-Diagnostik hat dazu geführt, daß viele Prostatakrebse heute in einem organbegrenzten Stadium (T2) diagnostiziert werden. Im organbegrenzten Stadium sind Lymphknoten-Metastasen selten (5 %) und Fernmetastasen im Knochen die Ausnahme. Wenn der Tumor jedoch die Prostatakapsel durchbricht und in die Umgebung oder in die Samenblasen infiltriert, kann der Tumor Tochtergeschwülste in den Lymphknoten auslösen. Diese Lymphknoten-Metastasen können in 5 verschiedenen Regionen des kleinen Beckens vorkommen. Diese Metastasen lassen sich kaum durch ein Computertomogramm oder Kernspintomogramm diagnostizieren sondern nur durch eine sorgfältige chirurgische Entfernung der Lymphknoten. Bei einer radikalen Lymphadenektomie im kleinen Becken werden 20-35 Lymphknoten entfernt. Diese Lymphknotenentfernung läßt sich nicht von einem Dammschnitt aus durchführen und nur begrenzt, wenn ein minimal invasiver (laparoskopischer) Eingriff gewählt wird. Allein mittels eines Bauchschnittes ist diese radikale Lymphadenektomie möglich und sollte daher immer bei höheren PSA-Werten (über 10) und beim Gleason-Score höher als 5 durchgeführt werden. Manchmal handelt es sich nur um Mikrometastasen, die dann durch den chirurgischen Eingriff erfolgreich entfernt werden oder es läßt sich eine sinnvolle Nachbehandlung frühzeitig einleiten, die das Überleben verlängert.

            --> Konsequenz?
            Damit müsste doch immer eine offene OP ohne minimal-invasiven Eingriff erfolgen. Die Auswirkungen bei einer Entfernung von 20 - 35 Lymphknoten sind mir auch unklar. Aber zumindest sind das schon mal Argumente für meine anstehenden Besprechungen über eine Therapie-Empfehlung.
            https://myprostate.eu/?req=user&id=1102&page=data

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              #7
              Diese Metastasen lassen sich kaum durch ein Computertomogramm oder Kernspintomogramm diagnostizieren sondern nur durch eine sorgfältige chirurgische Entfernung der Lymphknoten.
              Es geht hierbei also um eine Diagnose, nicht eine Beseitigung des Tumors. Während einer Operation entfernt man einige Lymphknoten und diese werden zusammen mit der entnommenen Prostata vom Pathologen untersucht. Wenn einige dieser Lymphknoten Tumor enthalten, so ergibt dies einen N1 Befund.
              Man wartet dann ab und macht bei steigendem PSA Wert eine Salvage Bestrahlung, die das Becken einschließt. Studien haben gezeigt, dass eine erweiterte Lymphknotenentfernung im Rahmen der OP wenig bringt, man erwischt dabei meist nicht alle befallenen Lymphknoten. Es steht ja nicht dran: ich bin befallen.

              Wenn Du Dich zu einer Bestrahlung entschließt, kann man auf Verdacht das Becken mit geringerer Dosis mitbestrahlen. Das kann aber auch Nebenwirkungen verursachen, daher auch die geringere Dosis. Solange Du nach der Bestrahlung Hormontherapie machst, wird da nichts weiter wachsen, teilweise werden die Mikrometastasen damit zerstört.

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                #8
                Georg, du schreibst: "Dr. Giordano erwähnt 21% weniger Rezidive nach dieser Kombinationstherapie. Das stimmt aber nur, wenn der Patient nicht schon irgendwo Mikrometastasen hat, die bisher nicht erkannt wurden."
                Solche Studien beziehen sich immer auf Risikogruppeneinteilung vorher - nachher ist man natürlich schlauer. Deinen Satz verstehe ich daher nicht. Die Patienten mit "
                Mikrometastasen" sind per definitionem in der Gruppe der Rezidive und nicht in der mit "weniger Rezidiven".

                Eine untere Größe für "Mikrometastasen" ist mir nicht bekannt. Ich würde das als den ersten Zellklumpen definieren, der nicht mehr durch die normalen Reparaturfunktionen des Körpers dauerhaft unter Kontrolle gehalten oder vernichtet werden kann. Das dürfte weit unter Sichtbarkeit in der Bildgebung liegen. Auch der Pathologe wird das nach RPE häufig nicht sehen, schließlich betrachtet er nur Schnitte. Vor den Mikrometastasen gibt es die erst die CTCs und dann die DTCs ("disseminated tumor cells"), die irgendwann beginnen, sich zu teilen.

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                  #9
                  Zitat von dieter286 Beitrag anzeigen
                  Wenn ich die Aussagen von PD Dr. med. Frank Giordano (Mannheim) hier richtig verstanden habe, bezieht er sich beim Vergleich OP / Bestrahlung ebenfalls auf die Studien von 2016 (also bereits bekanntes) aber eine neue Studie für Hochrisikopatienten zeigt Optimierungsmöglichkeiten; siehe ab 07:53 Minuten im Video:



                  Was ich nicht verstanden habe ist die Zukunft: kann die Therapiekombination heute bereits angewendet werden und die Zukunft ist quasi die robotergestützte Setzung der Seeds?

                  Vielen Dank wenn sich jemand die Zeit nimmt.

                  mfg

                  kurzer Nachtrag: Frank Giordano trat zum 01. April 2020 die Professur für Strahlentherapie und Radioonkologie an. Die Professur ist mit der Leitung der gleichnamigen Klinik verbunden.
                  Dekanat der Medizinischen Fakultät

                  Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn
                  Venusberg-Campus 1, Haus 33
                  D - 53127 Bonn




                  Hallo Dieter,

                  Dr. Frank Giordano war bei Prof. Wenz noch in Mannheim als Oberarzt. Als Prof. Wenz aus persönlichen Gründen nach Freiburg wechselte,
                  verließ auch Dr. Frank Giordano Mannheim, wie Du richtig erkannt hast.

                  Dieses : https://www.youtube.com/watch?v=k6FKoAJk3RM

                  Gespräch ist auch interessant.

                  Gruß Harald


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                    #10
                    Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
                    Georg, du schreibst: "Dr. Giordano erwähnt 21% weniger Rezidive nach dieser Kombinationstherapie. Das stimmt aber nur, wenn der Patient nicht schon irgendwo Mikrometastasen hat, die bisher nicht erkannt wurden.
                    Ich meinte, auch wenn das PSMA PET/CT nichts gezeigt hat, das Risiko, dass der Tumor schon gestreut hat ist sehr hoch. Wahrscheinlich sind die Metastasen noch zu klein um mit einem PSMA PET/CT erkannt zu werden. Deshalb habe ich von Mikrometastasen gesprochen. Jedenfalls kann man sich vor einem Rezidiv nach Bestrahlung nicht durch Dosiserhöhung schützen, wenn sich kleine Metastasen schon gebildet haben. Was ich befürchte.

                    Der Begriff Mikrometastase ist meiner Meinung nach nicht fest definiert. Ich habe schon von Mikrometastasen gelesen, wenn das Knochenszintigramm keine anzeigt. Ich denke der Begriff Mikrometastase wird im jeweiligen Kontext verwendet. Alles was zu klein ist, um mit der momentan angewendeten Bildgebung erkannt zu werden, wird als Mikrometastase bezeichnet.

                    Kommentar


                      #11
                      Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                      Alles was zu klein ist, um mit der momentan angewendeten Bildgebung erkannt zu werden, wird als Mikrometastase bezeichnet.
                      Das wäre exakt auch meine Definition. Ich werde sie so oder jedenfalls sinngemäß in das "Basiswissen" aufnehmen.

                      Ralf

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                        #12
                        Ralf, bevor du das machst, würde ich "definition mikrometastase" googeln. Der Begriff ist durchaus definiert, in etwa so, wie ich das oben in Umgangssprache versucht habe auszudrücken.
                        Eine Abhängigkeit von der aktuellen Qualität der Bildgebung ist nicht vorhanden: der Bezug ist auf die Größe bzw. Invasivität des Zellverbandes, was sich aus den modernen Erkenntnissen über die Wichtigkeit der Tumor-Mikroumgebung ("micro environment") erklärt.

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                          #13
                          Martin,

                          bitte gib doch den konkreten Link zu der Definition an und lass die Leser nicht googlen. Ich habe es aber gemacht und bin über Wikipedia und dkfz zur TNM Klassifikation gekommen, die tatsächlich eine Definition von Mikrometastasen kennt. Diese Klassifikation gilt allerdings für alle Tumorarten, nicht speziell bei Prostatakrebs. Bei der dkfz heißt es dazu:



                          mi (=Mikrometastasen): Mikrometastasen nennt man kleine Absiedlungen von Tumorzellen, die zwischen 0,2 und 2 Millimeter groß sind. Mikrometastasen lassen sich mit den üblichen Untersuchungen, wie zum Beispiel bildgebenden Verfahren, nicht nachweisen. Sie fallen erst bei der Gewebeuntersuchung auf, zum Beispiel unter dem Mikroskop.
                          Mikrometastasen werden von Ärzten als Hinweis darauf gewertet, dass sich die Krankheit weiterentwickeln könnte – aber nicht alle Mikrometastasen entwickeln sich zu einer größeren Metastase weiter.

                          i (=isolierte Tumorzellen +/-,nur molekulargenetisch nachweisbar: mol +/- ):Von isolierten Tumorzellen spricht man, wenn bei einem Krebspatienten vereinzelte Krebszellen außerhalb des Primärtumors nachgewiesen werden.
                          Eine Ansammlung solcher Krebszellen an einer Stelle darf definitionsgemäß nicht mehr als 0,2 Millimeter groß sein und darf nicht mehr als höchstens zweihundert Zellen umfassen, sonst wird sie als Mikrometastase bezeichnet.
                          Der Unterschied liegt in der Bewertung des Risikos: Werden in einem Lymphknoten oder in einem Gewebe nur einzelne Tumorzellen gefunden, gilt man als Patient noch als frei von Metastasen: Nicht immer wachsen verstreute Tumorzellen zu einer Metastase heran – häufig werden sie vorher vom Immunsystem beseitigt.

                          In der TNM-Klassifikation werden vereinzelte Tumorzellen daher durch ein N0 beziehungsweise M0 abgebildet. Um aber deutlich zu machen, dass eben doch schon einzelne Tumorzellen gefunden wurden, bedient man sich der Zusätze "i" und "mol":

                          Der Zusatz "i" steht für isolierte Tumorzellen, die durch eine Färbung des Gewebes unter dem Mikroskop nachweisbar sind.
                          Der Zusatz "mol" steht für isolierte Tumorzellen, die nur mithilfe molekularbiologischer Methoden nachgewiesen werden konnten.

                          Wird gezielt nach isolierten Tumorzellen gesucht, werden aber keine gefunden, kennzeichnet man dies mit einem Minuszeichen, zum Beispiel pN0(mol-): keine regionären Lymphknotenmetastasen, keine isolierten Tumorzellen (isolated tumour cells, ITC) nachweisbar, auch nicht durch molekularbiologische Methoden.





                          Bei Prostatakrebs habe ich dieses "mi" noch nicht gesehen. Wenn der Pathologe aber ergänzen würde, dass es sich um eine Mikrometastase handelt, wäre dies für den Patienten beruhigender als ein einfaches N1. Dann stände da pN1(mi).

                          Mit einem PSMA PET/CT kann man bei Prostatakrebs allerdings auch Mikrometastasen von 2 mm Größe sehen, das ist aber wohl die untere Grenze. Daher stimmt in diesem Fall nicht, dass die Mikrometastasen nicht mit bildgebenden Verfahren sichtbar sind.

                          Georg

                          Kommentar


                            #14
                            Es wäre vielleicht nicht so klug eine Definition zu fixieren, die sich am technischen Fortschritt festmacht und daher historisch vergänglich ist. Irgendwann wird man auch Mikrometastasen bildgebend darstellen können. Dann muß man wieder eine neue Definition finden. Aber ich habe auch keinen besseren Vorschlag.

                            Bei den Angaben zum Staging könnte man tatsächlich Vieles aussagekräftiger definieren. Beim Brustkrebs sind sie da viel weiter, wenn man mal darauf einen Blick wirft:
                            https://pathologie-ccm.charite.de/fi...sifikation.pdf
                            Grüße
                            Hartmut

                            Meine PK-Geschichte im Überblick: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=74

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                              #15
                              Lymphatische Mikrometastasen prognostizieren ein biochemisches Rezidiv in Patienten nach radikaler Prostatektomie und pelviner Lymphadenektomie“
                              https://www.thieme-connect.com/produ...?device=mobile

                              miN + Patienten wiesen ein signifikant kürzeres RFS (22,9 versus 58,7 Monate; p < 0,001) auf…“

                              „IHC scheint von hohem diagnostischen Wert in der Detektion von Mikrometastasen in initial nodal negativen PCa-Patienten zu sein. Daher sollte die Option einer IHC stets in Patienten mit nodal negativem Befund evaluiert werden.“

                              ----------------------------------------------------------------------------------------------------
                              Daher sollte ….
                              Hängt wahrscheinlich vom Zeitaufwand/Kosten der Gewebeuntersuchung ab.

                              Franz

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