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Thema: Gibt es überhaupt negative Biopsien? Wie reproduzierbar ist ein Biopsie-Bericht?

  1. #1
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    Gibt es überhaupt negative Biopsien? Wie reproduzierbar ist ein Biopsie-Bericht?

    Hallo miteinander,
    ich heisse Matt, bin 53, lebe in der Schweiz und bin neu hier im Forum. Habe gerade meine erste Biopsie hinter mir (der Urologe empfiehlt RPE) und hoffe jemand kann mir Tipps zu folgenden Fragen geben:

    1.) Gibt es negative Biopsien? Wiederholt habe ich gelesen, und das sagte auch mein Urologe, dass die Gleason-Scores 0-5 heutzutage grundsätzlich gar nicht mehr vergeben werden gemäss einschlägigen Konsensus-Statements / Diagnoserichtlinien der Fachgesellschaften. Also ich nehme an 1+1, 1+2, etc. bis 2+3, 3+2 finden als Diagnose keine Anwendung mehr(?). Damit wäre also 3+3=6 (= Grade Group 1, nach der neueren Terminologie) der allerniedrigste mögliche Wert. Und das gilt dann als 'wohl differenzierter/nicht aggressiver Krebs mit relativ guter Prognose', aber doch 'Krebs'. Ich nehme an, das ist so weil die Gleason-Muster 1, 2 und 3 sich vielleicht nicht so eindeutig unterscheiden lassen, oder ihr Unterschied nicht notwendigerweise klinisch signifikant ist. Heisst das, dass die medizinische Wissenschaft heutzutage noch nicht in der Lage ist einen Krebsbefund auszuschliessen und somit 100% aller Männer vorsichtshalber mit Verdacht auf Krebs diagnostiziert werden müssen ? Oder kennt ihr Leute, die einen negativen Prostata-Biopsie-Befund hatten ? Was war das dann für ein Gleason-Score?

    2.) Bekommt ihr Gleason-Angaben je Stanze? In meinem Biopsiebericht steht für die 10 Stanzen jeweils wieviele Millimeter der Gesamtlänge vom Tumor/Adenokarzinom infiltriert sind; bei jeder Stanze Tumor, im Schnitt 75% der Länge, aber keine Angabe von Gleason pro Stanze. Der kombinierte Score: "Gleason 3+4(25%)=7 (grade groupe 2); zahlreiche perinervöse intraprostatische Invasionen, keine lymphovaskuläre Invasion". Ich vermute also, dass die "Tumorlänge"-Werte sich auf Gleason 3 und mehr beziehen, denn von Gleason 4 hat es ja nur 25%. Somit müsste zumindest ein Teil des Gewebes nur Gleason Pattern 2 sein, aber das gibt es ja angeblich nicht mehr (?)

    3.) Wie unabhängig & reproduzierbar sind Biopsiebefunde? Hat schon mal jemand seine Biopsie-Bilder angefordert für eine Zweitbegutachtung durch einen anderen Pathologen? Ich weiss, dass man bei klinischen Studien sehr grossen Wert auf Verblindung legt um unvoreingenommene ('unbiased') Diagnosen zu erhalten. In der klinischen Praxis scheint dies nicht üblich, was mich etwas irritiert: Mein Urologe hat dem Radiologen und dem Histopathologen immer vorab den PSA-Wert mitgeteilt, so dass ich mich frage, ob der PSA-Wert den "Blick" des jeweiligen Diagnostikers beeinflussen könnte?

    Danke für jeden Hinweis und allen einen schönen Tag!

  2. #2
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    Hallo Matt,

    ich will mal versuchen, Deine Fragen zu beantworten.

    1.) Krebserkrankungen zeichnen sich dadurch aus, dass sie im Körper Tochtergeschwülste (Metastasen) bilden. Diese sind es, dir durch das Zerstören anderer Organe schließlich zum Tode führen. Prostatakrebs des Gleason-Grades 3 metastasiert äußerst selten, Einschätzungen sprechen von einem Mal auf eine Million Fälle. Es ist darum eine fortlaufende Diskussion, ob dies überhaupt als Krebs zu betrachten ist und ist auch der Grund dafür, dass mit ein Gleason Score von nicht mehr als 3+3 eins der Kriterien für die Active Surveillance ist.
    Mir ist allerdings nicht ganz klar, was Du mit "negative Biopsie" meinst. Ich würde darunter eine Biopsie verstehen, bei der überhaupt keine Krebszellen gefunden wurden, also auch keine mit dem Gleason Grad 3.

    2.) Das hängt vom Fleiß des betreffenden Pathologen ab. Mein Eindruck aus den berichteten Biopsie-Befunden ist aber, dass in Deutschland fast durchweg jede Stanze individuell befundet wird.

    3.) Die schlechte Reproduzierbarkeit und Subjektivität ist die Krux der Befundung nach Gleason. Dies ist den Pathologen durchaus bewusst. Ich habe einmal einen Vortrag des Chefpathologen am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf (UKE), Prof. Guido Sauter, genau zu diesem Thema gehört, übrigens ein Schweizer. Der gibt sich große Mühe, seine Pathologen auf einheitliche Befundungsergebnisse hin auszubilden, damit zumindest aus seiner Klinik keine widersprüchlichen Befundungen kommen. Das mag in anderen universitären Kliniken ähnlich sein. Hier findest Du (und finden alle anderen Leser natürlich auch) die Anschriften von drei renommierten Pathologen/Pathologischen Instituten in Deutschland, die wir als "Referenzpathologen" betrachten, also Pathologen, die sich auf das Befunden prostatischer Gewebeproben spezialisiert haben.
    Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein Pathologe, der auf sich hält, sich von Vorbefundungen,geschweige denn von gemeldeten PSA-Werten, in seinem Urteil beeinflussen lässt.
    Für eine Zweitbefundung lässt man sich vom Erstbefunder übrigens keine Bilder kommen, die dieser in der Regel auch gar nicht hat, sondern bittet ihn, die Paraffinblöcke mit den Stanzproben und die Schnitte an den Zweitbefunder zu senden. Der Erstbefunder muss in Deutschland diese Präparate zehn Jahre lang aufbewahren.

    Ich hoffe, dies hilft Dir weiter!

    Ralf

  3. #3
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    Zitat Zitat von RalfDm
    Ich kann mir nicht vorstellen, dass ein Pathologe, der auf sich hält, sich von Vorbefundungen,geschweige denn von gemeldeten PSA-Werten, in seinem Urteil beeinflussen lässt. Für eine Zweitbefundung lässt man sich vom Erstbefunder übrigens keine Bilder kommen, die dieser in der Regel auch gar nicht hat, sondern bittet ihn, die Paraffinblöcke mit den Stanzproben und die Schnitte an den Zweitbefunder zu senden.
    Vielen Dank Ralf, dass Du Dich der Beantwortung der Fragen von Matt angenommen hast.

    In der Tat sollte ein guter Pathologe auf die Einsichtnahme des vom Erstbefunder erstellten Berichtes verzichten. Dennoch kam von dem von mir in Anspruch genommenen Zweitbefunder die Rückfrage, wer die vorliegenden Biopsate schon befunden und was der geschrieben hätte.

    Vielleicht war das ja bei mir mal eine Ausnahme?

    Harald
    nicht nachlassen

  4. #4
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    Matt, in Deutschland gibt es dafür eine S1 Leitlinie, siehe meinen Beitrag hier: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...349#post123349
    Nicht alle Pathologen halten sich daran.
    Die Angaben in % und mm pro Stanze sind üblich, hinzu kommt der Abstand zum Rand (der Prostata bzw. der Stanze, fallls diese nur Prostatamaterial enthält).
    "Perinervös" ist vermutlich Schweizerdeutsch für "Perineural"; ob das die Prognose verschlechtert ist ungeklärt: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...711#post123711

    Negative Biopsien gibt es nicht, sondrn nur "gescheiterte" (überall nicht die Prostata getroffen) oder welche mit negativem Befund. Alles mit Score unter 6 ist negativ. Auch bei 6 wird immer wieder diskutiert, ob das als "Krebs" zu bezeichnen ist. Die Begutachtung des Pathologen beruht auf der optischen Ansicht der Zellstrukturen und der Anfärbung mit Markern, die bestimmte Eigenschaften der Zellen hervorheben. Daraus ergibt sich, wie weit die Zellen von der gesunden Zelle entfernt sind: "entdifferenziert" heißt das. Relevant sind eigentlich die Abweichungen auf der DNA - da fehlen dann Stücke für die Synthese bestimmter Proteine oder umgekehrt, insbesondere werden Prozesse nicht oder mangelhaft ausgelöst, die die Zellteilung oder den Zelltod kontrollieren: ungebremstes Wachstum ist die Folge. Der Gleasonscore ist insoweit eine Vereinfachung. Er dient nur der Prognose und damit der Therapieentscheidung. Ein Gleason 6 hat bei weniger als 1% der Fälle schon metastasiert ist und in 10 Jahren eine etwas geringere Progreßwahrscheinlichkeit als ein Gleason 7a. Also geht man ein geringeres Risiko ein, wenn man den 6 zunächst unbehandelt läßt.

    Die Übermittlung des PSA-Wertes ist ärztliche Praxis, sowas dokumentiert den Grund der Überweisung und erlaubt dem nächsten Arzt, ohne erneute Erhebung der Befunde weiterzumachen. Vermutlich ist sie in diesem Fall kontraproduktiv - Studien dazu habe ich nicht.

  5. #5
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    Zitat Zitat von RalfDm Beitrag anzeigen
    (...) Mir ist allerdings nicht ganz klar, was Du mit "negative Biopsie" meinst. Ich würde darunter eine Biopsie verstehen, bei der überhaupt keine Krebszellen gefunden wurden, also auch keine mit dem Gleason Grad 3.
    Zitat Zitat von MartinWK Beitrag anzeigen
    Matt, in Deutschland gibt es dafür eine S1 Leitlinie, siehe meinen Beitrag hier: https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...349#post123349
    (...) Negative Biopsien gibt es nicht, sondrn nur "gescheiterte" (überall nicht die Prostata getroffen) oder welche mit negativem Befund. Alles mit Score unter 6 ist negativ. Auch bei 6 wird immer wieder diskutiert, ob das als "Krebs" zu bezeichnen ist. Die Begutachtung des Pathologen beruht auf der optischen Ansicht der Zellstrukturen und der Anfärbung mit Markern, die bestimmte Eigenschaften der Zellen hervorheben. Daraus ergibt sich, wie weit die Zellen von der gesunden Zelle entfernt sind: "entdifferenziert" heißt das. (...) Ein Gleason 6 hat bei weniger als 1% der Fälle schon metastasiert ist und in 10 Jahren eine etwas geringere Progreßwahrscheinlichkeit als ein Gleason 7a. Also geht man ein geringeres Risiko ein, wenn man den 6 zunächst unbehandelt läßt.



    Vielen Dank, Ralf, Harald und Martin, für Eure hilfreichen Rückmeldungen und auch für den Link zur Leitlinie!
    Meine erste Frage habe ich vielleicht etwas unklar formuliert. Ich meinte, ob es Männer gibt, bei denen man durch die Biopsie festgestellt hat, dass sie keinen Prostatakrebs haben!?

    Ich sehe die S1-Leitlinie verlangt in B.2.6.A ausgiebig die Klassifizierung nach Tumortyp und Grading etc.; es ist aber nicht so offensichtlich bei welcher histologischen Beschaffenheit man auf "(p)T0 Kein Anhalt für Primärtumor" schliessen kann.

    Auf der BPS-Seite lese ich

    "Der Wert 1 entspricht fast [!? sic!] normalem Prostatagewebe (...) In der Praxis ist erst ein Gleason-Grad von 3 mit Sicherheit zu erkennen und ist damit praktisch der niedrigste Grad."

    In der EAU Guideline lese ich:
    "5.2 (...) Definitive diagnosis depends on histopathological verification of adenocarcinoma in prostate biopsy cores." und "4.2 (...) A GS < 5 should not be given based on prostate biopsies [76,77]. " und
    und "5.2.7.2 Diagnosis of PCa is based on histology. The diagnostic criteria include features pathognomonic of cancer, major and minor features favouring cancer and features against cancer. Ancillary staining and additional (deeper) sections should be considered if a suspect lesion is identified [257-259]. .... Each biopsy site should be reported individually, including its ... histopathological findings, which include the histological type and the ISUP 2014 grade [77https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26492179 dort heisst es "The Gleason grading system ranges from 2 to 10, yet 6 is the lowest score currently assigned. "
    ].


    Also ein Score unter 3+3=6 gibt es nicht! Ich bin ja ein unbedarfter Laie, der gerade einmal ein paar Webseiten und nur ein Dutzend PubMed Abstracts geschmökert hat (von den 74'000 zum Thema PCa). Daher spiele ich hier einmal Advocatus Diaboli um besser auf den Punkt zu bringen, was mich beschäftigt:

    - Leitlinien enthalten sehr nützliche Hinweise dazu, bei welchen Symptomen und klinischen Anzeichen man Verdacht auf PK schöpfen kann und präzisieren dann in welcher Situation eine Biopsie angezeigt ist oder nicht.
    - Wenn eine Biopsie angezeigt ist, dann steht die Diagnose "Krebs" schon unwiderruflich fest bevor die erste Stanze gestochen wurde.
    - Nach laienhaftem Verständnis ermöglicht die Biopsie festzustellen, ob man an Krebs erkrankt ist oder nicht. De facto dient die Biopsie aber nur dazu festzustellen an welcher Art von Krebs man erkrankt ist (Stadium, Aggressivität, Prognose des Krebses), da man ein Karzinom nie ausschliessen kann. Im besten Falle bekommt man gesagt, dass sich das Krebsgewebe wohl an einer anderen Stelle befinden muss, die man erst bei wiederholter Biopsie findet.
    - Wenn man aus der Bevölkerung zufällig 100 Männer beliebigen Alters zur Biopsie auswählen würde, dann erhielten 100/100 die Diagnose Prostatakarzinom mit Gleason-Score 6 oder grösser. So ein Experiment wäre natürlich unethisch. Aber angenommen man würde die Prostata von 100 jungen Männern unter 30, die an einem Verkehrsunfall gestorben sind, zur Diagnose an einen Pathologen schicken, dann müsste der in 100% der Fälle Gleason 6 (ISUP Grade group 1) diagnostzieren.
    - Die einzigen Menschen auf diesem Planeten, von denen wir wissen, dass sie kein Prostatakarzinom haben sind:
    -- Männer denen die Prostata in einem frühen Stadium entfernt wurde und mit postoperativem PSA unter 0.1ng/ml
    -- Frauen.

    Das habe ich jetzt sehr drastisch formuliert. Jetzt bin ich gespannt, ob jemand meine obigen Behauptungen mit konkreten klinischen Daten widerlegen kann.

    Euch allen einen schönen Tag und das allerbeste für Eure Gesundheit (und ich weiss, es ist natürlich noch eine ganz andere Frage, wie man zwischen 'indolentem' und 'klinisch signifikativem' PK unterscheidet)

  6. #6
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    Hallo Matt,

    Es gibt eine ganz einfache Antwort auf Deine Frage:

    "Das Fehlen eines Beweises ist kein Beweis für das Fehlen"

    Wenn bei einer Biopsie keine Krebszellen gefunden werden, heißt das nicht, dass keine vorhanden sind – es können kleine Krebsherde da sein, die nur nicht getroffen wurden. Das kommt häufig vor.

    Ralf

  7. #7
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    Hallo Matt,
    du wirst beim Surfen hier doch schon sicher auf das Wort "Rebiopsie" (auch Re-Biopsie) gestoßen sein. Damit meint man eine zweite (oder auch dritte) Biopsie bei einem Mann, bei dem bei der ersten Biopsie kein Karzinom entdeckt wurde ("negative Biopsie"), aber dessen PSA weiter steigt. Oft wird dann erst bei dieser Rebiopsie der Krebs entdeckt, der zuvor einfach nicht "getroffen" wurde.

  8. #8
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    Hallo Matt,
    für Deine Fragen zu "negativen Biopsien" bin ich ein gutes Beispiel. Bei mir wurde 1999 erstmals eine Biopsie durchgeführt (negativ), dann in den kommenden Jahren immer wieder - insgesamt fünf weitere Biopsien, jeweils bei steigendem PSA. Erst bei der sechsten Biopsie wurden Proben mit Gleason 3+3 gefunden. Nach der RPE (2008) wurde der Gleasonscore auf 3+4 angehoben. Seit meiner RPE liegt der PSA-Wert konstant bei <0,01. Ich vergleiche Biopsie mit der Suche der Nadel im Heuhaufen. Negatives Ergebnis heißt entweder "keine Krebszellen vorhanden" oder "daneben geschossen".
    Werner
    Meine Daten und Berichte unter http://www.myprostate.eu/?req=user&id=109

  9. #9
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    Zitat Zitat von Matt100 Beitrag anzeigen
    Wenn eine Biopsie angezeigt ist, dann steht die Diagnose "Krebs" schon unwiderruflich fest bevor die erste Stanze gestochen wurde.
    Nein. Eine Biopsie wird gemacht, weil Symptome vorliegen (auffälliges PSA oder auffällige Bildgebung darf man auch als Symptom bezeichnen). Bis zu einer positiven Biopsie gibt es noch keine "Diagnose", sondern nur den "Verdacht". Bei negativer Biopsie: siehe Ralfs Beitrag.
    Zitat Zitat von Matt100 Beitrag anzeigen
    Nach laienhaftem Verständnis ermöglicht die Biopsie festzustellen, ob man an Krebs erkrankt ist oder nicht. De facto dient die Biopsie aber nur dazu festzustellen an welcher Art von Krebs man erkrankt ist (Stadium, Aggressivität, Prognose des Krebses), da man ein Karzinom nie ausschliessen kann. Im besten Falle bekommt man gesagt, dass sich das Krebsgewebe wohl an einer anderen Stelle befinden muss, die man erst bei wiederholter Biopsie findet.
    Nein. Hier gibt es nur Wahrscheinlichkeiten, keine Gewißheiten. Es gibt zwar sehr wenige falsch positive pathologische Beurteilungen, aber viel mehr falsch negative Diagnosen: weil daneben gestochen wird. Dazu gibt es Studien, die die gründliche Untersuchung der Prostata nach Operation mit den Vorbefunden vergleichen. Eine Fusionsbiopsie nach mpMRT mit mehr als 12 Stanzen hat sehr hohe Sensitivität und Spezifität - 100% gibt es allerdings nicht.
    Separat zu betrachten ist die Frage, ab wann "Krebs" genannt werden soll.
    Zitat Zitat von Matt100 Beitrag anzeigen
    Wenn man aus der Bevölkerung zufällig 100 Männer beliebigen Alters zur Biopsie auswählen würde, dann erhielten 100/100 die Diagnose Prostatakarzinom mit Gleason-Score 6 oder grösser. So ein Experiment wäre natürlich unethisch. Aber angenommen man würde die Prostata von 100 jungen Männern unter 30, die an einem Verkehrsunfall gestorben sind, zur Diagnose an einen Pathologen schicken, dann müsste der in 100% der Fälle Gleason 6 (ISUP Grade group 1) diagnostzieren.
    Nein. Dazu gibt es viele Studien, wo verstorbene Männer aller Altersgruppen obduziert wurden. Unter 50 haben wenige ein PCa. Z.B.:
    http://dergipark.org.tr/en/pub/tbtkm...e/12298/147108

  10. #10
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    Moin Matt,

    nach meiner Kenntnis ist es so, daß es natürlich einen Gleason-Grad unter 3 gibt, nämlich 1 und 2, allerdings ist der niedrigste Grad, der in einer STANZBIOPSIE festgestellt werden kann, der Gleasongrad 3. Und da jede einzelne Stanze einzeln bewertet wird, kann es natürlich auch sein, daß keine der Stanze einen Gleasongrad aufweisst und somit der Gesamtbefund ohne "Nachweis" eines Karzinoms ausfällt. Man bekommt also nicht automatisch mindestestens den Gleasongrad 3 bzw. 6 als Ergebnis. (Was natürlich nicht heißt, das an anderer, nicht biopsierter Stelle, doch was sein kann....). Und ich kenne Leute, die eine Biopsie erhalten haben, weil ein Verdacht bestand, der dann in der Biopsie aber nicht bestätigt wurde....
    Gruß
    Thomas

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