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"Alte" oder neue Androgenentzugstherapie?

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    "Alte" oder neue Androgenentzugstherapie?

    Liebe Kollegen,
    nach Prostatektomie und Strahlentherapie hatte ich einen langsamen PSA-Anstieg auf 0,96, bei dem ein PSMA-PET/CT dann plötzlich 16 Jahre nach der OP 4 Metastasen offenbarte, 3 davon im Knochen. Nach Cyberknife-Behandlung steigt der Wert jetzt, 1 einhalb Jahre später wieder. Nun stellt sich - bisher bin ich hormonnaiv - die Frage nach systemischer Behandlung. Der ältere Urologe mit ehemaliger Praxis brachte die DHB mit Behandlungspausen ins Spiel und war der Meinung, damit sollte ich eine ganze Weile hinkommen können, der Onkologe beim Zweitmeinungstermin fand das oldschool und schwor auf Abiraterone plus Antiandrogen-Depot. Lebenszeitgewinn und Wirksamkeit - wie balanciere ich das? Könnte ich tatsächlich noch von der "alten" DHB profitieren.
    Eure Erfahrungen sind höchst willkommen!

    #2
    Hallo Burkhard,

    mit Cyberknife kann man sich, im Gegensatz zu IMRT, wiederholt bestrahlen lassen. Damit könntest Du den PSA Wert ohne ADT senken. Aber der PSA Wert wird dann wieder steigen. Das ist bei ADT allerdings nach einiger Zeit auch der Fall. Man müsste wissen, welche Metastasen denn diesmal den PSA Wert steigen lassen. Jedenfalls kannst Du in jedem Fall bis über 2,0 ng/ml warten, bis Du mit ADT oder Cyberknife-Bestrahlung anfängst. Die wenigsten Nebenwirkungen hätte eine Cyberknife Bestrahlung.

    Die DHB ist zwar oldschool, würde aber wirken. Das Dutasterid würde ich weglassen, ich halte dessen Wirkung gegen den Tumor nicht für gesichert. Es senkt wohl den PSA Wert. Aber ob dies eine entsprechende Anti-Tumorwirkung bedeutet ist noch umstritten.

    Eine Kombination aus Abirateron und Spritze wird jetzt bei neu diagnostizierten Patienten mit Knochenmetastasen empfohlen. Dies wird auch in Deiner Situation wirken, aber ich glaube dies entspricht nicht genau der Leitlinie. Da Abirateron sehr teuer ist, sollte man vorher die Krankenkasse fragen, ob sie die Kosten übernimmt.

    Georg

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      #3
      Danke Georg, für deine Einschätzung. Leider ist meine unmittelbare Antwort nicht zu lesen gewesen, daher jetzt noch einmal neu.
      Es wundert mich nämlich, dass du bis PSA 2,0 warten würdest bis zum nächsten Schritt, da ich ja schon bei 0,96 (s.o) die Metastasen im PSMA-PET-CT hatte (ich nehme allerdings Avodart, insofern vielleicht ein künstlich erniedrigter Wert!). Aber 2,0 unter meinen Bedingungen, das scheint mir recht riskant.
      Wenn ich im Übrigen bei systemischem Vorgehen sowohl mit den alten Strategien als auch mit den neuen antiandrogenen Kombinationen Erfolg haben würde drängt sich mir die Frage auf, ob eine anfängliche DHB die Erfolgsaussichten eines nachfolgenden Einsatzes von Abirateron deutlich schmälern würde.
      Weiß man darüber schon was bzw. gibts Erfahrungen? Denn wie uns allen geht es mir um (Lebens)Zeitgewinn.

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        #4
        Hallo Burkhard,
        Du stellst die richtigen Fragen, aber bisher ist nur von Georg, der manchmal eine sehr exotische Sichtweise auf die Fakten hat, eine Antwort gekommen. Ich positionieren mich oft als Gegenpol zu ihm, weshalb ich auch hier noch meine Meinung kundtun möchte.

        Also auch mit Cyberknife/SBRT kann man nicht beliebig oft die gleiche Stelle bestrahlen! Es gibt immer eine maximal tolerierbare Dosis im Zielvolumen, die das gesunde Gewebe nicht absterben lässt. Beim Knochen würde dieser sonst zerfallen, was keiner will.


        Zur DHB auch ADT3 genannt, beinhaltet:

        • Depotspritze beliebiger Form
        • 150mg Bicalutamid
        • 0.5mg Dutasterid/5mg Finasterid


        Leibowitz hatte das vor 20 Jahren als Alternative zu lokaler Therapie vorgeschlagen, was natürlich irrwitzig ist, wenn man noch mit kurativer Intention behandeln könnte. Andererseits war es bei metastasierten Patienten durchaus üblich nur eine einfache ADT (Depotspritze) anzubieten. Bei Erwähnung des Namens Leibowitz bekamen die Urologen einen roten Kopf. Meiner Meinung nach war und ist es sinnvoll den metastasierten PCA mit starken Mitteln Up-Front zu behandeln, das macht man heute mit Abi statt DHB/ADT3. Aber würde eine DHB/ADT3 in Deinem Fall ausreichend sein? Und was wären die Nebenwirkungen der DHB/ADT3 gegenüber einer Abi/Pred Therapie? Und was wäre in Bezug auf die Lebenserwartung (OS) besser?


        Das wurde nie getestet, und deshalb müssen wir spekulieren. Abi/Pred ist heute Standard-Of-Care (SOC), wirksam, teuer und recht gut verträglich. In Deinem Fall müsstest Du aber mit vielen Jahren der Therapie rechnen, da kann das schon belastend werden. Die DHB/ADT3 könnte etwas leichter zu ertragen sein, was aber natürlich immer eine individuelle Angelegenheit wäre – der Eine verträgts gut, der Andere gar nicht. Verschenken würdest Du Dir mit Abi/Pred Up-Front aber nichts, da kannst Du unbesorgt sein, denn was Lebenserwartung angeht geht es momentan kaum besser als Abi/Pred Up-Front!

        Und was käme nach Abi/Pred? Ich würde dann eine Chemo empfehlen! Ein Ausweichen auf ein anderes Medikament, wie etwas Enzalutamid, bringt nur in ganz wenigen Fällen (~4%) wirklich Hilfe, da das alles auf die Androgenachse wirkt. Chemo hat einen anderen Wirkmechanismus, das wäre vorteilhaft! Alternativ zur Chemo wäre natürlich auch eine PSMA-LU177 Therapie eine Option, für die es aber gegenüber Chemo nach Abi/Pred Versagen noch keine sicheren Erkenntnisse gibt. Das ist aber am reifen. In ein paar Jahren wissen wir mehr.

        Was würde ICH machen? Den PSA auf 0.01ng/ml bringen, egal wie. Das für 2-18 Monate halten, dann Pause. Bei PSA Wiederanstieg erneut ein PSMA PET und dann entscheiden: wieder ADT/ABI oder Chemo oder Lu177. Aber das alles musst DU selbst entscheiden, denn die Medizin ist keine Naturwissenschaft, hier regiert die Empirik!

        PAS NADIR in ADT Recipients: The Lower, The Better:

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          #5
          Burkhard,

          wie ich jetzt gelesen habe, bekommst Du ja Enantone. Der Anstieg des PSA Wertes deutet auf eine beginnende Resistenz hin. Daher Enantone zu einer DHB zu erweitern ist wirklich oldschool und wird nicht mehr gemacht, da es die neuen Medikamente wie Abirateron gibt. Wenn Du ein Profil hättest, hätte ich nicht geschrieben, dass die DHB auch wirkt. Du kannst aber bis über 2,0 warten, erst dann ist von einer Resistenz auszugehen. Dann gibt es auch keine Probleme mit der Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

          Es gibt erste Beobachtungen, dass durch eine Bestrahlung der Metastasen mit Cyberknife der PSA Wert sinkt und die Resistenz erstmal wieder hinausgezögert wird. Die Bestrahlung würde ich aber auch erst bei 2,0 machen.

          Georg

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            #6
            Zitat von burkhard Beitrag anzeigen
            ...Nun stellt sich - bisher bin ich hormonnaiv - die Frage nach systemischer Behandlung...
            Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
            Burkhard, wie ich jetzt gelesen habe, bekommst Du ja Enantone
            Was denn jetzt?
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              #7
              Ich habe dies aus folgendem Beitrag erlesen:


              Darin heißt es: "Mein Onkologe plädiert für Abiraterone und Enantone, Avodart/Finasterid läuft sowieso." Daher bin ich davon ausgegangen dass Enantone eingesetzt wird. Ohne Profil geht man (z.B. ich) manchmal von falschen Voraussetzungen aus.

              Wichtig wäre auch, ob mit der letzten Cyberknife Bestrahlung die Knochenmetastasen alle "beseitigt" wurden.

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                #8
                Ich verstehe das so, dass der Doc Abi/Enantone einsetzen will, und Burkhard bereits schon Avodart(Dutasterid) bzw. Proscar(Finasterid) nimmt?!
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                  #9
                  LowRoad,

                  eine wiederholte Cyberknife Bestrahlung empfehle ich deshalb, da man meist an anderen Stellen als vorher Metastasen hat und diese dann mit Cyberknife unabhängig von den vorher bestrahlten Metastasen bestrahlt werden können.

                  Außerdem hat mir eine Cyberknife-Ärztin gesagt, sie könne die gleiche Stelle wiederholt bestrahlen, tote Zellen ließen sich beliebig oft bestrahlen. Ob das so stimmt weiß ich nicht. Jedenfalls wurde Konrad auch wiederholt bestrahlt, ein Strahlentherapeut, auf den er anschließend große Stücke hielt, war dazu bereit. Obwohl offenbar eine teilweise Überlappung mit dem alten Bestrahlungsfeld gegeben war. Ich glaube es war Dr. Dal Pra der damals noch im Inselspital tätig war. Das ist also keine exotische Sichtweise auf die Fakten.

                  Georg

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                    #10
                    Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
                    ... sie könne die gleiche Stelle wiederholt bestrahlen, tote Zellen ließen sich beliebig oft bestrahlen. Ob das so stimmt weiß ich nicht.
                    Tote Zellen werden ziemlich schnell von Makrophagen (Fresszellen) abgebaut.

                    Franz

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                      #11
                      Georg,
                      ich finde schon, dass Du eine "exotische Sichtweise auf die Fakten" hast. Du bist ein Künstler eine vereinfachende Sichtweise auf das große Ganze zu extrapolieren. Die Realität ist aber, wie meist, komplizierter.

                      Was die Mehrfachbestrahlung einer einzelnen Metastase angeht, da hatte ich geschrieben: "Es gibt immer eine maximal tolerierbare Dosis im Zielvolumen,…" und genau so ist es! Auch bei mir wurde eine Knochenmetastase mehrfach bestrahlt, sogar 20 mal, jeden Tag mit 2,25Gy! Damit hat es sich aber auch, denn die maximal tolerierbare Dosis ist damit praktisch ausgeschöpft.

                      Wenn aber beispielsweise mit einer Einzeitbestrahlung von 8Gy gearbeitet wird, dann kann man auch nach Monaten/Jahren nochmal die gleiche Stelle behandeln. Aber auch nicht beliebig oft! Irgendwann ist Schluss, und das wird Dir jeder Strahlentherapeut bestätigen! Ich wäre Dir echt dankbar, wenn man nicht immer und immer wieder die Basics hier durchkauen müsste.
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                        #12
                        Wenn ich mit IMRT die Lymphabflusswege im Becken bestrahlt habe, kann ich diese nicht nochmal mit IMRT bestrahlen. Da stimme ich Dir ja zu. Aber mit Cyberknife bestrahle ich viel kleinere Bereiche. Daher kann ich, wenn ich eine Lymphknotenmetastase iliacal links bestrahlt habe, später eine andere Lymphknotenmetastase illiacal rechts bestrahlen. Die Bestrahlungsfelder überlagern sich nicht.

                        Bei der gleichen Metastase ist die Frage, bei wieviel Gy ist die maximal tolerierbare Dosis erreicht? Manche Radiologen, z.B. Dr. Bleif in Göppingen, bestrahlen einmalig mit 28 Gy. Ich nehme das mal als maximal tolerierbare Dosis an. Der Rechner, den ich hier verwende, errechnet daraus 550 BED. Andere Strahlentherapeuten mit einem Cyberknife Gerät verwenden weniger als ein Drittel dieser biologisch effektiven Dosis. Diese könnten dann die gleiche Stelle dreimal bestrahlen.
                        Bei mir selbst sind die gleichen Metastasen mit einem Cyberknife Gerät zweimal bestrahlt worden, an zwei verschiedenen Kliniken. Daher komme ich zu dieser exotischen Auffassung.

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                          #13
                          Ich möchte ergänzend noch auf Studien hinweisen, die eine wiederholte Bestrahlung mit SBRT untersucht haben und zu einem positiven Ergebnis gekommen sind. Dabei ging es um Knochenmetastasen.
                          OBJECTIVE This study is a multi-institutional pooled analysis specific to imaging-based local control of spinal metastases in patients previously treated with conventional external beam radiation therapy (cEBRT) and then treated with re-irradiation stereotactic body radiotherapy (SBRT) to the spine …

                          A second course of spine SBRT, most often with 30 Gy in 4 fractions, for spinal metastases that failed initial SBRT is a feasible and efficacious salvage treatment option.

                          SBRT given at least 5 months after conventional palliative radiotherapy with a reirradiation thecal sac P(max) nBED of 20-25 Gy(2/2) appears to be safe provided the total P(max) nBED does not exceed approximately 70 Gy(2/2), and the SBRT thecal sac P(max) nBED comprises no more than approximately 50 …

                          Aus der Studie von Thibault:
                          "A second course of spine SBRT, most often with 30 Gy in 4 fractions, for spinal metastases that failed initial SBRT is a feasible and efficacious salvage treatment option."

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                            #14
                            Vielen Dank für die engagierte Diskussion und die Infos. Zur Klarstellung: hormonnaiv ist weiterhin mein status. Die anderen Überlegungen galten für den Fall, dass ein erneutes PSMA-PET-CT oder MRT soviele Metastasen ergibt, dass lokale Therapie keine Option mehr ist. Zwei Anmerkungen hätte ich noch. Wenn ihr dann von Abi/Prednison redet denkt ihr die antiandrogene SPritze immer mit, oder?! Und ich entnehme dem, dass bei dieser Kombination ein fraktioniertes Vorgehen auch durchaus sinnvoll sein kann. Bis 2,0 zu warten ist mir nach wie vor aber unbegreiflich. Ich schätze, dass ich einen Niedrig-PSA-Pca habe und dann noch Avodart nehme. finde ich sehr riskant.

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                              #15
                              Abirateron ist nur in Verbindung mit einer antiandrogenen Spritze zugelassen, als Monotherapie wirst Du es daher nicht bekommen. Eine intermittierende Abirateron-Anwendung wird noch nicht durchgeführt. Du brauchst natürlich nicht bis 2,0 zu warten. Es erspart Dir nur einige Zeit, die Du ansonsten unter Hormontherapie verlebst.

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