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Thema: "Alte" oder neue Androgenentzugstherapie?

  1. #1
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    "Alte" oder neue Androgenentzugstherapie?

    Liebe Kollegen,
    nach Prostatektomie und Strahlentherapie hatte ich einen langsamen PSA-Anstieg auf 0,96, bei dem ein PSMA-PET/CT dann plötzlich 16 Jahre nach der OP 4 Metastasen offenbarte, 3 davon im Knochen. Nach Cyberknife-Behandlung steigt der Wert jetzt, 1 einhalb Jahre später wieder. Nun stellt sich - bisher bin ich hormonnaiv - die Frage nach systemischer Behandlung. Der ältere Urologe mit ehemaliger Praxis brachte die DHB mit Behandlungspausen ins Spiel und war der Meinung, damit sollte ich eine ganze Weile hinkommen können, der Onkologe beim Zweitmeinungstermin fand das oldschool und schwor auf Abiraterone plus Antiandrogen-Depot. Lebenszeitgewinn und Wirksamkeit - wie balanciere ich das? Könnte ich tatsächlich noch von der "alten" DHB profitieren.
    Eure Erfahrungen sind höchst willkommen!

  2. #2
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    Hallo Burkhard,

    mit Cyberknife kann man sich, im Gegensatz zu IMRT, wiederholt bestrahlen lassen. Damit könntest Du den PSA Wert ohne ADT senken. Aber der PSA Wert wird dann wieder steigen. Das ist bei ADT allerdings nach einiger Zeit auch der Fall. Man müsste wissen, welche Metastasen denn diesmal den PSA Wert steigen lassen. Jedenfalls kannst Du in jedem Fall bis über 2,0 ng/ml warten, bis Du mit ADT oder Cyberknife-Bestrahlung anfängst. Die wenigsten Nebenwirkungen hätte eine Cyberknife Bestrahlung.

    Die DHB ist zwar oldschool, würde aber wirken. Das Dutasterid würde ich weglassen, ich halte dessen Wirkung gegen den Tumor nicht für gesichert. Es senkt wohl den PSA Wert. Aber ob dies eine entsprechende Anti-Tumorwirkung bedeutet ist noch umstritten.

    Eine Kombination aus Abirateron und Spritze wird jetzt bei neu diagnostizierten Patienten mit Knochenmetastasen empfohlen. Dies wird auch in Deiner Situation wirken, aber ich glaube dies entspricht nicht genau der Leitlinie. Da Abirateron sehr teuer ist, sollte man vorher die Krankenkasse fragen, ob sie die Kosten übernimmt.

    Georg

  3. #3
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    Danke Georg, für deine Einschätzung. Leider ist meine unmittelbare Antwort nicht zu lesen gewesen, daher jetzt noch einmal neu.
    Es wundert mich nämlich, dass du bis PSA 2,0 warten würdest bis zum nächsten Schritt, da ich ja schon bei 0,96 (s.o) die Metastasen im PSMA-PET-CT hatte (ich nehme allerdings Avodart, insofern vielleicht ein künstlich erniedrigter Wert!). Aber 2,0 unter meinen Bedingungen, das scheint mir recht riskant.
    Wenn ich im Übrigen bei systemischem Vorgehen sowohl mit den alten Strategien als auch mit den neuen antiandrogenen Kombinationen Erfolg haben würde drängt sich mir die Frage auf, ob eine anfängliche DHB die Erfolgsaussichten eines nachfolgenden Einsatzes von Abirateron deutlich schmälern würde.
    Weiß man darüber schon was bzw. gibts Erfahrungen? Denn wie uns allen geht es mir um (Lebens)Zeitgewinn.

  4. #4
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    Hallo Burkhard,
    Du stellst die richtigen Fragen, aber bisher ist nur von Georg, der manchmal eine sehr exotische Sichtweise auf die Fakten hat, eine Antwort gekommen. Ich positionieren mich oft als Gegenpol zu ihm, weshalb ich auch hier noch meine Meinung kundtun möchte.

    Also auch mit Cyberknife/SBRT kann man nicht beliebig oft die gleiche Stelle bestrahlen! Es gibt immer eine maximal tolerierbare Dosis im Zielvolumen, die das gesunde Gewebe nicht absterben lässt. Beim Knochen würde dieser sonst zerfallen, was keiner will.


    Zur DHB auch ADT3 genannt, beinhaltet:


    • Depotspritze beliebiger Form
    • 150mg Bicalutamid
    • 0.5mg Dutasterid/5mg Finasterid


    Leibowitz hatte das vor 20 Jahren als Alternative zu lokaler Therapie vorgeschlagen, was natürlich irrwitzig ist, wenn man noch mit kurativer Intention behandeln könnte. Andererseits war es bei metastasierten Patienten durchaus üblich nur eine einfache ADT (Depotspritze) anzubieten. Bei Erwähnung des Namens Leibowitz bekamen die Urologen einen roten Kopf. Meiner Meinung nach war und ist es sinnvoll den metastasierten PCA mit starken Mitteln Up-Front zu behandeln, das macht man heute mit Abi statt DHB/ADT3. Aber würde eine DHB/ADT3 in Deinem Fall ausreichend sein? Und was wären die Nebenwirkungen der DHB/ADT3 gegenüber einer Abi/Pred Therapie? Und was wäre in Bezug auf die Lebenserwartung (OS) besser?


    Das wurde nie getestet, und deshalb müssen wir spekulieren. Abi/Pred ist heute Standard-Of-Care (SOC), wirksam, teuer und recht gut verträglich. In Deinem Fall müsstest Du aber mit vielen Jahren der Therapie rechnen, da kann das schon belastend werden. Die DHB/ADT3 könnte etwas leichter zu ertragen sein, was aber natürlich immer eine individuelle Angelegenheit wäre – der Eine verträgts gut, der Andere gar nicht. Verschenken würdest Du Dir mit Abi/Pred Up-Front aber nichts, da kannst Du unbesorgt sein, denn was Lebenserwartung angeht geht es momentan kaum besser als Abi/Pred Up-Front!

    Und was käme nach Abi/Pred? Ich würde dann eine Chemo empfehlen! Ein Ausweichen auf ein anderes Medikament, wie etwas Enzalutamid, bringt nur in ganz wenigen Fällen (~4%) wirklich Hilfe, da das alles auf die Androgenachse wirkt. Chemo hat einen anderen Wirkmechanismus, das wäre vorteilhaft! Alternativ zur Chemo wäre natürlich auch eine PSMA-LU177 Therapie eine Option, für die es aber gegenüber Chemo nach Abi/Pred Versagen noch keine sicheren Erkenntnisse gibt. Das ist aber am reifen. In ein paar Jahren wissen wir mehr.

    Was würde ICH machen? Den PSA auf 0.01ng/ml bringen, egal wie. Das für 2-18 Monate halten, dann Pause. Bei PSA Wiederanstieg erneut ein PSMA PET und dann entscheiden: wieder ADT/ABI oder Chemo oder Lu177. Aber das alles musst DU selbst entscheiden, denn die Medizin ist keine Naturwissenschaft, hier regiert die Empirik!

    PAS NADIR in ADT Recipients: The Lower, The Better:

    if nothing's fails, it's not real life

  5. #5
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    Burkhard,

    wie ich jetzt gelesen habe, bekommst Du ja Enantone. Der Anstieg des PSA Wertes deutet auf eine beginnende Resistenz hin. Daher Enantone zu einer DHB zu erweitern ist wirklich oldschool und wird nicht mehr gemacht, da es die neuen Medikamente wie Abirateron gibt. Wenn Du ein Profil hättest, hätte ich nicht geschrieben, dass die DHB auch wirkt. Du kannst aber bis über 2,0 warten, erst dann ist von einer Resistenz auszugehen. Dann gibt es auch keine Probleme mit der Kostenübernahme durch die Krankenkasse.

    Es gibt erste Beobachtungen, dass durch eine Bestrahlung der Metastasen mit Cyberknife der PSA Wert sinkt und die Resistenz erstmal wieder hinausgezögert wird. Die Bestrahlung würde ich aber auch erst bei 2,0 machen.

    Georg

  6. #6
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    Zitat Zitat von burkhard Beitrag anzeigen
    ...Nun stellt sich - bisher bin ich hormonnaiv - die Frage nach systemischer Behandlung...
    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Burkhard, wie ich jetzt gelesen habe, bekommst Du ja Enantone
    Was denn jetzt?
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  7. #7
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    Ich habe dies aus folgendem Beitrag erlesen:
    https://forum.prostatakrebs-bps.de/s...knife-und-dann

    Darin heißt es: "Mein Onkologe plädiert für Abiraterone und Enantone, Avodart/Finasterid läuft sowieso." Daher bin ich davon ausgegangen dass Enantone eingesetzt wird. Ohne Profil geht man (z.B. ich) manchmal von falschen Voraussetzungen aus.

    Wichtig wäre auch, ob mit der letzten Cyberknife Bestrahlung die Knochenmetastasen alle "beseitigt" wurden.

  8. #8
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    Ich verstehe das so, dass der Doc Abi/Enantone einsetzen will, und Burkhard bereits schon Avodart(Dutasterid) bzw. Proscar(Finasterid) nimmt?!
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  9. #9
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    LowRoad,

    eine wiederholte Cyberknife Bestrahlung empfehle ich deshalb, da man meist an anderen Stellen als vorher Metastasen hat und diese dann mit Cyberknife unabhängig von den vorher bestrahlten Metastasen bestrahlt werden können.

    Außerdem hat mir eine Cyberknife-Ärztin gesagt, sie könne die gleiche Stelle wiederholt bestrahlen, tote Zellen ließen sich beliebig oft bestrahlen. Ob das so stimmt weiß ich nicht. Jedenfalls wurde Konrad auch wiederholt bestrahlt, ein Strahlentherapeut, auf den er anschließend große Stücke hielt, war dazu bereit. Obwohl offenbar eine teilweise Überlappung mit dem alten Bestrahlungsfeld gegeben war. Ich glaube es war Dr. Dal Pra der damals noch im Inselspital tätig war. Das ist also keine exotische Sichtweise auf die Fakten.

    Georg

  10. #10
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    ... sie könne die gleiche Stelle wiederholt bestrahlen, tote Zellen ließen sich beliebig oft bestrahlen. Ob das so stimmt weiß ich nicht.
    Tote Zellen werden ziemlich schnell von Makrophagen (Fresszellen) abgebaut.

    Franz

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