Von der STAMPEDE Gruppe wurde auf der ESMO21 eine neue Studie vorgestellt. Darin wurde nach einer Bestrahlung eine mit Abirateron plus Prednison ergänzte Hormontherapie bei Patienten durchgeführt, die bei einer Untersuchung mit CT/Knochenszintigramm keine Knochenmetastasen hatten. Diese Studie wird derzeit viel diskutiert und soll nach der Empfehlung der STAMPEDE Gruppe zu einer entsprechenden Änderung der Standardtherapie führen.
Derzeit wird bei Patienten mit hohem Risiko eine Bestrahlung der Prostata und teilweise der Lymphabflusswege gemacht und dann dem Patienten eine dreijährige Hormontherapie empfohlen. Dies basiert auf einer Studie von Bolla. Die deutsche Leitlinie empfiehlt diese Therapie auch unter Punkt 6.73. Inzwischen wurde von Nabid gezeigt, dass statt drei Jahren auch 18 Monate Hormontherapie zum gleichen Ergebnis kommen. Es wird in der täglichen Praxis aber wohl überwiegend noch eine längere Hormontherapie durchgeführt.
Im Rahmen der STAMPEDE Studie hatte man die Möglichkeit zu untersuchen, welchen Einfluss eine Ergänzung der Hormontherapie mit Abirateron nach einer Bestrahlung hat, wenn die Patienten auf der Basis einers CT/Knochenszintigramms keine Knochenmetastasen hatten. Diese Patienten hatten im Mittel einen PSA Wert von 34 ng/ml, 79% hatten einen Gleason Score von 8, 9 oder 10 und 39% zeigten beim CT positive Lymphknoten. Man kann wohl davon ausgehen, dass bei fast allen diesen Patienten mit einem PSMA PET/CT Metastasen festgestellt worden wären.
Die hier betrachtete Patientengruppe wurde mit Hormontherapie und zu 85% mit Bestrahlung behandelt. Diese Hormontherapie wurde zwei Jahre nach der Bestrahlung fortgesetzt. Ein Teil des Patientenkollektivs in dieser Studie erhielt zusätzlich zur zweijährigen Hormontherapie noch Abirateron und Enzalutamid. Allerdings konnte festgestellt werden, dass das Enzalutamid keinen Vorteil in Kombination mit Abirateron brachte sondern nur zusätzliche Nebenwirkungen. Daher reduzierte man das Ergebnis der Studie auf die Kombination Hormontherapie und Abirateron.
Es konnte ein deutlicher Vorteil gezeigt werden durch die Ergänzung mit Abirateron. Als Endpunkt wurde hier das metastasenfreie Überleben auf der Basis CT/Knochenszintigramm gewählt. Dies wäre direkt mit dem Gesamtüberleben korreliert wie in der ICECaP Gruppe in einer Metaanalyse festgestellt werden konnte. Nach sechs Jahren waren nur 69% der Patienten ohne Abirateron metastasenfrei während dies 82% der Patienten waren, die Abirateron plus Prednison erhielten.
Es wurden auch Ergebnisse für das Gesamtüberleben genannt. Nach sechs Jahren lebten noch 86% der Patienten, die Abirateron erhalten hatten im Gegensatz zu 77% der Patienten die nur Hormontherapie bekamen.
Da 15% in dieser Patientengruppe nicht bestrahlt wurden, konnte man im Rahmen einer Subgruppenanalyse feststellen, dass die Bestrahlung keinen Einfluss auf das metastasenfreie Überleben hatte. Ich vermute, dies ist damit zu erklären, dass man während der Hormontherapie die Wirkung der Bestrahlung nicht feststellen kann, da der Tumorfortschritt von der Hormontherapie gestoppt wird. Erst danach wird die Wirkung der Bestrahlung feststellbar sein. Dass eine Bestrahlung wirksam ist, zeigen die SPCG-7 und PRO7 Studien, die von Prof. Clarke erwähnt wurden:
Die Studie hat nicht untersucht, ob ein vergleichbares Resulat auch mit Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutamid erreicht werden kann. Dies erscheint mir jedoch wahrscheinlich.
Im Rahmen einer anschließenden Diskussion wurde die Frage gestellt, ob man bei einer Operation eines Patienten mit hohem Risiko auch eine Kombinationstherapie aus ADT und Abirateron plus Prednison auf Grund dieser Studie durchführen sollte. Der Vertreter der STAMPEDE Studie, Prof. Noel Clarke, erklärte dazu, in England würden diese Patienten überwiegend bestrahlt und die Studienlage für eine Operation in dieser Situation wäre schlecht. Es würden generell zu wenig Studien durchgeführt, die die Wirkung einer Operation bei verschiedenen Patientengruppen untersuchten. Er würde eine Operation dieser Patienten nicht empfehlen. Patienten mit hohem Risiko sollten grundsätzlich mit Hormontherapie plus Abirateron behandelt werden und dies würde nach einer Operation, im Gegensatz zu einer Bestrahlung, nicht gemacht. Prof. Clarke ist Onkologe, was diese Aussage wohl erklärt.
In Deutschland erhalten viele Patienten, die bei bestehendem, hohem Risiko operiert werden, eine Hormontherapie. Dies sah die G-RAMPP Studie, die eine Prostataoperation bei bestehender Metastasierung untersuchte, auch so vor. Diese Studie wurde allerdings vorzeitig geschlossen, da die Patienten nicht bereit waren, auf eine Operation zu verzichten und in die Kontrollgruppe zu kommen.
Auch in der englischen TroMbone Studie wurde bei Patienten, die ein hohes Risiko aufwiesen, eine Operation in Kombination mit Hormontherapie durchgeführt. Weitere, vergleichbare Studien werden derzeit durchgeführt. Bisher wurde aber offenbar noch keine Studie beendet und Ergebnisse veröffentlicht.
Worauf ich hinweisen möchte ist der Kontrollarm der folgenden Studie S9921. Hier erhielten nach einer Prostataoperation Patienten mit hohem Risiko zwei Jahre Hormontherapie. Nach zehn Jahren lebten noch 87% dieser Patienten. Im Vergleich dazu lebten in der oben dargestellten STAMPEDE Studie nach sechs Jahren noch 86% der Patienten, die Hormontherapie plus Abirateron für zwei Jahre nach einer Bestrahlung erhalten hatten. Die Teilnehmer in diesen Studien waren allerdings etwas unterschiedlich. Die Kombination Hormontherapie plus Bestrahlung oder Operation zeigt also bei Patienten mit hohem Risiko eine gute Wirkung, vor allem wenn Abirateron ergänzt wird.
Quellen:
Derzeit wird bei Patienten mit hohem Risiko eine Bestrahlung der Prostata und teilweise der Lymphabflusswege gemacht und dann dem Patienten eine dreijährige Hormontherapie empfohlen. Dies basiert auf einer Studie von Bolla. Die deutsche Leitlinie empfiehlt diese Therapie auch unter Punkt 6.73. Inzwischen wurde von Nabid gezeigt, dass statt drei Jahren auch 18 Monate Hormontherapie zum gleichen Ergebnis kommen. Es wird in der täglichen Praxis aber wohl überwiegend noch eine längere Hormontherapie durchgeführt.
Im Rahmen der STAMPEDE Studie hatte man die Möglichkeit zu untersuchen, welchen Einfluss eine Ergänzung der Hormontherapie mit Abirateron nach einer Bestrahlung hat, wenn die Patienten auf der Basis einers CT/Knochenszintigramms keine Knochenmetastasen hatten. Diese Patienten hatten im Mittel einen PSA Wert von 34 ng/ml, 79% hatten einen Gleason Score von 8, 9 oder 10 und 39% zeigten beim CT positive Lymphknoten. Man kann wohl davon ausgehen, dass bei fast allen diesen Patienten mit einem PSMA PET/CT Metastasen festgestellt worden wären.
Die hier betrachtete Patientengruppe wurde mit Hormontherapie und zu 85% mit Bestrahlung behandelt. Diese Hormontherapie wurde zwei Jahre nach der Bestrahlung fortgesetzt. Ein Teil des Patientenkollektivs in dieser Studie erhielt zusätzlich zur zweijährigen Hormontherapie noch Abirateron und Enzalutamid. Allerdings konnte festgestellt werden, dass das Enzalutamid keinen Vorteil in Kombination mit Abirateron brachte sondern nur zusätzliche Nebenwirkungen. Daher reduzierte man das Ergebnis der Studie auf die Kombination Hormontherapie und Abirateron.
Es konnte ein deutlicher Vorteil gezeigt werden durch die Ergänzung mit Abirateron. Als Endpunkt wurde hier das metastasenfreie Überleben auf der Basis CT/Knochenszintigramm gewählt. Dies wäre direkt mit dem Gesamtüberleben korreliert wie in der ICECaP Gruppe in einer Metaanalyse festgestellt werden konnte. Nach sechs Jahren waren nur 69% der Patienten ohne Abirateron metastasenfrei während dies 82% der Patienten waren, die Abirateron plus Prednison erhielten.
Es wurden auch Ergebnisse für das Gesamtüberleben genannt. Nach sechs Jahren lebten noch 86% der Patienten, die Abirateron erhalten hatten im Gegensatz zu 77% der Patienten die nur Hormontherapie bekamen.
Da 15% in dieser Patientengruppe nicht bestrahlt wurden, konnte man im Rahmen einer Subgruppenanalyse feststellen, dass die Bestrahlung keinen Einfluss auf das metastasenfreie Überleben hatte. Ich vermute, dies ist damit zu erklären, dass man während der Hormontherapie die Wirkung der Bestrahlung nicht feststellen kann, da der Tumorfortschritt von der Hormontherapie gestoppt wird. Erst danach wird die Wirkung der Bestrahlung feststellbar sein. Dass eine Bestrahlung wirksam ist, zeigen die SPCG-7 und PRO7 Studien, die von Prof. Clarke erwähnt wurden:
Die Studie hat nicht untersucht, ob ein vergleichbares Resulat auch mit Enzalutamid, Apalutamid oder Darolutamid erreicht werden kann. Dies erscheint mir jedoch wahrscheinlich.
Im Rahmen einer anschließenden Diskussion wurde die Frage gestellt, ob man bei einer Operation eines Patienten mit hohem Risiko auch eine Kombinationstherapie aus ADT und Abirateron plus Prednison auf Grund dieser Studie durchführen sollte. Der Vertreter der STAMPEDE Studie, Prof. Noel Clarke, erklärte dazu, in England würden diese Patienten überwiegend bestrahlt und die Studienlage für eine Operation in dieser Situation wäre schlecht. Es würden generell zu wenig Studien durchgeführt, die die Wirkung einer Operation bei verschiedenen Patientengruppen untersuchten. Er würde eine Operation dieser Patienten nicht empfehlen. Patienten mit hohem Risiko sollten grundsätzlich mit Hormontherapie plus Abirateron behandelt werden und dies würde nach einer Operation, im Gegensatz zu einer Bestrahlung, nicht gemacht. Prof. Clarke ist Onkologe, was diese Aussage wohl erklärt.
In Deutschland erhalten viele Patienten, die bei bestehendem, hohem Risiko operiert werden, eine Hormontherapie. Dies sah die G-RAMPP Studie, die eine Prostataoperation bei bestehender Metastasierung untersuchte, auch so vor. Diese Studie wurde allerdings vorzeitig geschlossen, da die Patienten nicht bereit waren, auf eine Operation zu verzichten und in die Kontrollgruppe zu kommen.
Auch in der englischen TroMbone Studie wurde bei Patienten, die ein hohes Risiko aufwiesen, eine Operation in Kombination mit Hormontherapie durchgeführt. Weitere, vergleichbare Studien werden derzeit durchgeführt. Bisher wurde aber offenbar noch keine Studie beendet und Ergebnisse veröffentlicht.
Worauf ich hinweisen möchte ist der Kontrollarm der folgenden Studie S9921. Hier erhielten nach einer Prostataoperation Patienten mit hohem Risiko zwei Jahre Hormontherapie. Nach zehn Jahren lebten noch 87% dieser Patienten. Im Vergleich dazu lebten in der oben dargestellten STAMPEDE Studie nach sechs Jahren noch 86% der Patienten, die Hormontherapie plus Abirateron für zwei Jahre nach einer Bestrahlung erhalten hatten. Die Teilnehmer in diesen Studien waren allerdings etwas unterschiedlich. Die Kombination Hormontherapie plus Bestrahlung oder Operation zeigt also bei Patienten mit hohem Risiko eine gute Wirkung, vor allem wenn Abirateron ergänzt wird.
Quellen:
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