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Thema: Entscheidung

  1. #11
    shg-pca-husum Gast
    Hallo Winfried,

    nach meiner Meinung ist es grundsätzlich unrealistisch, einen RPE-Patienten in spe mit dem Ratschlag zu betrauen ... "sich vor der OP mit den Blutverlustraten zu beschäftigen", um diese Erkenntnisse in seine Klinikauswahl einfließen zu lassen. Aus dieser Perspektive solltest Du meine Einwände interpretieren.

    Frage: Wie groß sind denn nun wirklich die sog. "Blutverlustraten" in Heidenreichs Klinik? Insgesamt wesentlich geringer als in der Charité, UKE ecetera?

    Andere Frage:

    Zitat Zitat von WW
    Einige Jahre zurück betrug der Blutverlust noch bis zu 8 Liter!
    Ist das nicht ein bißchen sehr sehr viel und wo hast Du das denn her???

    Zum besseren Verständnis für meine ungläubige Rückfrage:

    Die Blutmenge des Menschen beträgt etwa 7-8% seines Körpergewichts, beim Erwachsenen (bei 70 kg Körpergewicht) etwa 5-5,5l. Das Blut setzt sich aus dem ...

    Beste Grüße
    Dieter

  2. #12
    WinfriedW Gast
    Zitat Zitat von shg-pca-husum
    ...
    Frage: Wie groß sind denn nun wirklich die sog. "Blutverlustraten" in Heidenreichs Klinik? Insgesamt wesentlich geringer als in der Charité, UKE ecetera?
    ...
    Du bringst hier die Diskussion auf eine Ebene, die jedenfalls von mir so nicht gewollt war. Heidenreich hat sich mir gegenüber nie mit irgendeiner anderen Klinik verglichen, auch nicht mit der der Charité oder der UKE! Meine Entscheidung bewegte sich zwischen Uniklinik Köln und Martha Maria Nürnberg. In diesem Zusammenhang gab mir Heidenreich ausdrücklich mit auf den Weg: „Fragen Sie nach dem Blutverlust“. Das habe ich dann auch getan. Heidenreich hat mir auch nie geraten, ich solle mich unbedingt in Köln operieren lassen. Er nimmt da eine sehr neutrale Position ein.

    Hierzu auch die Urologische Universitätsklinik Innsbruck:
    http://www.uro-innsbruck.at/prostata...prostataca.pdf
    ...
    Der Blutverlust muss so gering wie möglich gehalten werden, so dass die Operation in einem „unblutigen Operationsfeld“ durchgeführt werden kann. Dieses ist ein wesentlicher Punkt. Denn wenn der Urologe die Blutung unter Kontrolle hält kann er weitaus besser sehen, was passiert. Auch für den nächsten Schritt – den Schnitt durch die Harnröhre – ist die Kontrolle der Venen von wesentlicher Bedeutung.
    ...
    Ich habe bei meinen Recherchen auch gelernt, dass bei Nerv schonender OP der Blutverlust etwas höher ist. Man muss demnach genau hinschauen, um nicht Äpfel mit Birnen zu vergleichen.

    Eigenblutspende ist sicher vernünftig, wenn mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit eine Bluttransfusion benötigt wird. Es ist auf jeden Fall besser als Fremdblut. Noch besser ist es allerdings, wenn gar keine Bluttransfusion benötigt wird und da gibt es eben Kliniken, die das Verfahren so gut beherrschen, dass sie auf die Eigenblutspende verzichten können. Wenn die Eigenblutspende dazu führt, dass bereits vor der OP der Hämoglobinwert erniedrigt ist, dann ist es auch nur suboptimal!

    Bezogen auf meine Situation, der ich neoadjuvant Chemotherapie erhalten habe, kommt verschärfend hinzu, dass Taxotere den Hämoglobinwert auch nach unten drückt und ich bis zur OP gerade mal wieder den Normalwert erreicht hatte. Im Gegensatz zu meinem Tischnachbarn hatte ich auch bereits in der AHB wieder nahezu normale Hämoglobinwerte und das obwohl ich offen und er laparoskopisch operiert wurde.

    Zitat Zitat von shg-pca-husum
    Andere Frage:

    Ist das nicht ein bißchen sehr sehr viel und wo hast Du das denn her???

    Zum besseren Verständnis für meine ungläubige Rückfrage:

    Die Blutmenge des Menschen beträgt etwa 7-8% seines Körpergewichts, beim Erwachsenen (bei 70 kg Körpergewicht) etwa 5-5,5l. Das Blut setzt sich aus dem ...
    Auch diese Zahlen kannst du ergoogeln, aber ich will die Diskussion jetzt nicht auf die Spitze treiben. Klar ist, dass man bei hohem Blutverlust während der OP laufend Blut zuführen muss.

    WW
    Geändert von WinfriedW (02.06.2006 um 13:16 Uhr)

  3. #13
    shg-pca-husum Gast
    Hallo Winfried,

    die Diskussion über "Blutverlustraten" ist in ein unergiebiges Stadium gelangt und es wird mir auch mit Dir zu anstrengend. Es macht mir auch keinen Spaß, fragwürdige Argumente hinterfragen zu müssen ohne eine konkrete Antwort zu erhalten. Auch möchte ich nicht Derjenige sein, welcher "die Diskussion auf eine spezielle Ebene" bringt. Außerdem maße ich mich auch nicht an, so etwas wie "Prostatachirurgiekenner" sein zu wollen und z. B. ergoogelte Kenntnisse hier im Forum als der Weisheit letzter Schluß zu verbreiten.

    Wie Du speziell googelst kann ich nicht sagen. Mir ist es jedoch nicht gelungen, in Google die 8 Liter Blutverlust bei RPE's zu finden. Da bitte ich doch nochmals um konkrete Nachhilfe.

    Die hohe Berufsqualifikation des Herrn Prof. Dr. A. Heidenreich ist geläufig. Wenn dieser Professor in einem persönlichen Gespräch, wahrscheinlich eher beiläufig, erwähnt, daß sich gute Prostataoperationen auch durch geringe Blutverlustraten auszeichnen, dann ist das ja ein guter Hinweis. Das taugt doch aber nicht als Sortierkriterium für gute oder schlechtere Operateure bzw. Kliniken und schon gar nicht als Beweggrund, hier im Forum ratsuchenden Männern den Tip zu geben: "frag auch nach den Blutverlustraten... usw....". Diese Leute haben doch weiß Gott zunächst mal andere Probleme.

    Die Blutverluste bei Operationen sind auf der einen Seite von der Kunst des Operateurs der Art des Eingriffs, jedoch sehr stark vom "Transfusionsrisiko des Patienten" auf der anderen Seite abhängig. Das Transfusionsrisiko läßt sich aus folgenden Daten ableiten: Mann-Frau, Körpergröße-Gewicht (BMI), Hämoglobin-Wert und Alter. Damit ist auch erklärt, warum der gleiche Chirurg unterschiedliche Blutverlustraten verzeichnen muß.

    Für mich ist das beste Qualitätskriterium für die RPE-Erfahrung von Kliniken und Chirurgen immer noch die Anzahl der durchgeführten OP's - trotz aller enthaltenen Wenns und Abers. Gutes Qualitätsmanagement und Bereitstellung von aussagekräftigem Zahlenmaterial in und von Kliniken ist leider bei uns erst im Kommen. Dazu passt der folgende Bericht: Es wird aufgezeigt, daß und wie die Qualität bei der RPE meßbar ist - Blutverlustraten kommen dabei sicher auch mal vor, wenn auch weit hinten in der Reihe.


    Die Übertragung von Qualitätsmanagementprozessen auf die Medizin impliziert Versorgungsdefizite, die in vielen Fällen jedoch unbewiesen sind. Zur Ergebnisqualität der radikalen Prostatektomie als operative Therapieoption des lokal begrenzten Prostatakarzinoms, in Abhängigkeit von beispielsweise der Operationsfrequenz, liegen bislang nur Daten aus den USA vor. Diese zeigen für einzelne Parameter eine positive Korrelation zwischen Operationsfrequenz und Ergebnis. Die Datenbasis generiert sich jedoch aus rein versicherungsrelevanten, retrospektiven Werten in einer Alterskohorte von Patienten, die nicht der Versorgungsrealität entspricht. Daher sind Schlussfolgerungen aus diesen Erhebungen nur mit Einschränkungen möglich. Keinesfalls lassen sich daraus zum Beispiel Mindestmengen gemäß § 137 SGB V für die radikale Prostatektomie ableiten. Ein weiteres Manko besteht darin, dass es bislang keine aussagekräftigen prospektiven Daten zum onkologischen Langzeitergebnis der Patienten bezogen auf die Operationsfrequenz gibt, es wurden lediglich Komplikationen und Mortalität erfasst. Nach Analysen aus operativen Nachbargebieten der Urologie ist damit zu rechnen, dass Behandlungspfade und interne Ausbildungsstandards eine höhere Aussagekraft haben als die Operationsfrequenz. Jeder Patient hat ein Recht darauf zu erfahren, welche Ergebnisse sein gewählter Operateur beziehungsweise seine gewählte Klinik erwarten lassen. Die Qualität der radikalen Prostatektomie sollte in prospektiven Untersuchungen mit validierten Instrumenten erfasst werden. Dabei sind die Indikation zur Operation, die Qualität der Operation und das onkologische Ergebnis gemeinsam zu bewerten.


    Summary
    Outcome measurement in radical prostatectomy
    The application of quality management methods to medical care is founded on the assumption of deficits in care which remain largely unproven. The only available published outcome data on radical prostatectomy as a possible treatment option of locally limited prostate cancer come from the USA. These data show a positive correlation between operation frequency and successful outcome. However, these are retrospective data gathered by insurance companies in an age-selected group of patients and are therefore poorly generalisable to other populations. In particular, it is impossible to draw reliable conclusions from these data regarding the mimimum number of operations needed to train a surgeon in radical prostatectomy. In addition, oncological outcome data are missing. General surgeons have shown that the clinical pathway and standardization of surgical education is more important than the mere frequency of performing a surgical procedure. Every patient must receive local information on the outcome of radical prostatectomy from the institution he has chosen. These outcome measures must be prospectively evaluated with validated instruments, including evaluation of indication, quality and outcome of surgery should be evaluated.



    Qualitätssicherung in der Medizin ist ein Anliegen aller Beteiligten seit es definierte Therapien für einzelne Krankheitsbilder gibt. In der Vergangenheit wurde das Qualitätsmanagement durch die streng selektierte Weitergabe des Wissens im Rahmen einer langjährigen Aus- und Weiterbildung hoch qualifizierter Fachkräfte praktiziert. Die Ergebnisqualität wurde durch die Zufriedenheit des Patienten streng kontrolliert. Daran hat sich im Prinzip nichts geändert. Neu ist, dass in den letzten Jahren Qualitätsmanagementprozesse aus der Massenproduktion industrieller Güter auf die Medizin übertragen werden. In der Industrie wurde ein Qualitätsmanagement erforderlich, weil eine mangelnde Standardisierung in Verbindung mit immer weniger qualifizierten Fachkräften zu ökonomischen Verlusten geführt hat. Erst die Ökonomisierung
    des Gesundheitsmarktes führte zur Übertragung industrieller Qualitätsmanagementprozesse auf die Medizin. Bei vielen Vorteilen einer dokumentierten Qualitätssicherung, wie zum Beispiel der Vergleichbarkeit („benchmarking“) und langfristigen Therapiekontrollen (Tumorrezidiv), generiert dieser Prozess jedoch auch Nachteile, wie etwa einen hohen Dokumentationsaufwand und eine Technisierung des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Unklar ist, ob ein Qualitätsmanagement in der Medizin tatsächlich zu einer Verbesserung der Qualität einzelner Leistungen führt.
    Untersuchungen bei sehr häufigen operativen Eingriffen, wie zum Beispiel kolorektalen Resektionen, haben Korrelationen zur Operationsqualität ergeben (1). Dieser Beitrag prüft die vorhandenen Daten im Hinblick auf die radikale Prostatektomie.
    Bisherige Datenlage
    Zur Übersicht über bislang publizierte Angaben wurde eine systematische Literatursuche in der Datenbank Medline über die Jahre 1990 bis 2005 durchgeführt. Vor dieser Zeit wurden keine relevanten Daten zur Qualitätserfassung der radikalen Prostatektomie publiziert. Suchbegriffe waren: „radical prostatectomy“, „hospital volume“, „surgeon volume“, „quality of care“, „outcome“.
    Die ersten umfangreichen Angaben zur Qualität operativer Verfahren wurden 2002 durch Birkmeyer et al. veröffentlicht (2). Bei einer retrospektiven Analyse krankenversicherungsrelevanter Parameter zu 2,5 Millionen Operationen, die zwischen 1994 und 1999 bei „Medicare“-Patienten in den USA durchgeführt wurden, registrierte man auch urologische Operationen – sie sind im Vergleich zu beispielsweise Herzoperationen selten. Endpunkte der Auswertung waren Mortalität und Komplikationen. Die Interpretation war erschwert durch die Beschränkung auf Kriterien des „Medicare“-Programms. Diese beinhalten eine Altersgrenze > 65 Jahre, ein in der Regel geringes Jahreseinkommen und einen schlechten Gesundheitszustand sowie eine Komplikationserfassung nur in Verbindung mit einer Versicherungsleistung. Das wichtigste Ergebnis war, dass Mortalität und Komplikationsraten nur dann statistisch valide Unterschiede zwischen den Institutionen und Operateuren mit unterschiedlicher Frequenz zeigten, wenn diese Parameter relativ häufig auftraten, wie beispielsweise bei Pankreasresektionen. Bei allen urologischen OPs ist die Mortalität sehr niedrig.
    Eine Publikation des Memorial Sloan Kettering Cancer Centers in New York von Begg et al. aus dem gleichen Jahr widmete sich ausschließlich der Analyse der Qualitätsparameter der radikalen Prostatektomie (RP) (3). Von 1992 bis 1996 untersuchten die Wissenschaftler in der „Medicare“-Bevölkerung, in der das Durchschnittsalter 70 Jahre betrug, 11 522 Operationen. Institutionen und Operateure wurden in Frequenzkategorien eingeteilt (Tabellen 1, 2). Die Auswertung bezog sich auf vier Qualitätsparameter:
    - postoperative Mortalität innerhalb von 60 Tagen nach RP
    - postoperative Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach RP, wie etwa Reoperationen, Nierenversagen, kardiovaskuläre Ereignisse
    - Anastomosenstrikturen innerhalb von zwölf postoperativen Monaten und Inkontinenz im Langzeitverlauf mehr als zwölf Monate nach RP – gemessen an registrierten urodynamischen Untersuchungen
    - Implantationen von artefiziellen Sphinkteren oder andere operative Korrekturen.
    Die Nachteile der Analyse einer „Medicare“-Population sind auch hier offensichtlich. Der Altersdurchschnitt der in den USA operierten Patienten liegt bei der radikalen Prostatektomie in einem beispielhaft gewählten urbanen Zentrum bei 60,3 Jahren (4) und damit zehn Jahre unter dem Durchschnittsalter der Analyse.
    Es fällt auf, dass bei der Auswertung von 999 Operateuren in 403 Institutionen die willkürlich festgelegte Kategorie „sehr hoch“ bezüglich der Operationsfrequenz pro Jahr und Institution beziehungsweise Operateur nur von jeweils fünf Prozent der Institutionen beziehungsweise Operateuren erreicht wird. Über zwei Drittel der Einrichtungen oder Operateure wurden in die Frequenzkategorie „niedrig“ gruppiert, das bedeutet, es wurden weniger als 17 Operationen pro Jahr oder weniger als fünf Operationen pro Operateur durchgeführt. Damit basieren die nachfolgenden Vergleichsanalysen zwischen „guten“ und „schlechten“ Institutionen und Operateuren zumeist auf „schlechten“ Institutionen (69,5 Prozent mit < 17 RP pro Jahr) und Operateuren (64,3 Prozent mit < 5 RP pro Jahr) und auf nur wenigen „guten“. Unterschiede zwischen den Gruppen gab es nicht bezüglich der Mortalität, sondern der Komplikationsraten, allerdings nur zwischen den Gruppen mit der geringsten und der häufigsten Frequenz an Operationen (Grafik 1, 2).
    Interessant ist, dass die Differenz zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Operateuren absolut nur sechs Prozent (26 Prozent versus 32 Prozent) und den „besten“ und den „schlechtesten“ Institutionen absolut nur fünf Prozent (27 Prozent versus 32 Prozent) betrug.
    Als Komplikationen wurden Ereignisse in den ersten 60 Tagen nach RP gewertet, die zu einer erneuten Behandlung des Patienten führten. Signifikant verschieden war zudem die Häufigkeit zweier typischer Langzeitkomplikationen der RP: der Inkontinenz und der Anastomosenstriktur. Auch hier bestanden die Unterschiede nur zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Kliniken und Operateuren. Das Ausmaß der Inkontinenz war nur im Vergleich der Operateure deutlich different.
    Die Beurteilung der Inkontinenz ist nur anhand von validierten Fragebögen und standardisierten „pad“-Tests, das heißt, einem Auswiegen des täglich unwillkürlich verlorenen Urins, möglich. Der Zeitpunkt der Erfassung ist sehr wichtig, weil sich die Kontinenzsituation bis zu 24 Monate nach der Operation wieder normalisieren kann (5). Man muss daher berücksichtigen, dass die Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie unterschiedlich definiert wird. Häufig wird die Zahl der Vorlagen angegeben, wobei die Verwendung einer Vorlage pro Tag von vielen Autoren als komplette Harnkontinenz gewertet wird. Beim prospektiven Vergleich von drei Fragebögen konnten die Autoren zeigen, dass die Vorlagenzahl zwar immer in derselben Menge angegeben wurde, dass aber keine Korrelation zum unwillkürlichen Harnverlust besteht und die subjektive Beeinträchtigung des Patienten ein klinisch relevanter aber lediglich in einem Fragebogen erfassbarer Parameter ist (eigene Daten Jakse et al.). Daher ist der Unterschied von 16 Prozent versus 20 Prozent zwischen den „besten“ und den „schlechtesten“ Operateuren nur eingeschränkt interpretierbar.
    Bei der Anastomosenstriktur-Häufigkeit fällt auf, dass die Gesamtrate auch bei den „besten“ Institutionen und Operateuren bei etwa 20 Prozent liegt. Dies ist aus den publizierten Angaben der Zentren in Deutschland, beispielsweise zur perinealen Prostatektomie, und auch bei den eigenen prospektiv erhobenen Daten (Mirzapour und Albers, 2005) nicht nachvollziehbar (Tabelle 3). Die Komplikationsraten von „Medicare“-Analysen sind außergewöhnlich hoch, denn sie generieren sich aus Forderungen der Patienten gegenüber der Versicherung.
    Die Auswertung dieser größten zurzeit vorliegenden Serien zur Qualitätserfassung der RP aus den USA (3, 9–11) zeigt deutlich, dass diese Daten nur eine grobe Annäherung an die Zielsetzung einer verbesserten, standardisierten und transparenten Qualitätssicherung der RP in Deutschland darstellen können. In keinem Fall kann man aus diesen Angaben Empfehlungen bezüglich Zentrumsgröße oder Operationsfrequenz ableiten. Zudem befassen sich die Autoren der „Medicare“-Analyse nur mit den Parametern Institutsfrequenz, Operateursfrequenz und Komplikationen als Maß der Qualität. Völlig unbeachtet bleiben die für die Patienten wesentlichen Parameter des onkologischen Behandlungsergebnisses, wie zum Beispiel Überleben, langfristige Tumorheilung und biologische Rezidivfreiheit (= kein Anstieg des prostata-spezifischen Antigens [PSA] postoperativ).
    Adäquate Parameter zur Erfassung der Qualität
    Bei der Therapie einer heilbaren Tumorerkrankung sind für die meisten Patienten nur zwei Punkte wesentlich und sollten im Idealfall erreicht werden: die Genesung und die Nebenwirkungsfreiheit der Behandlung.
    Bei korrekter Indikationsstellung zur RP sollten nur Patienten mit einem organbegrenzten Tumor operiert werden, die durch die radikale Entfernung der tumortragenden Prostata heilbar sind. Dokumentiert wird diese Genesung durch das langfristige tumorspezifische Überleben. Da dies beim Prostatakarzinom erst nach Ablauf von etwa 10 bis 15 Jahren auswertbar ist, hat sich als Surrogatparameter das langfristige PSA-freie Überleben angeboten, das heißt, der Anstieg des PSA-Wertes nach RP auf mehr als 0,2 ng/mL wird als Rezidiv der Erkrankung gewertet. Ein weiterer onkologischer Qualitätsparameter wäre die stadienspezifische Rate der R1-Resektionen („positive margins“). Diese sollte zum Beispiel für organbegrenzte Tumorstadien im Idealfall bei null Prozent liegen. Ein Patient mit einem R0-resezierten Prostatakarzinom im organbegrenzten Stadium hat zwar noch ein Rezidivrisiko von etwa zehn Prozent über zehn Jahre, doch das Interessante am histologischen Qualitätsparameter „R0-Resektion“ wäre dessen direkte postoperative Verfügbarkeit. Allerdings setzt dies eine standardisierte histopathologische Aufarbeitung der Resektionspräparate durch den Pathologen voraus, weil der Abstand der histologischen Schnitte und die Art der Aufarbeitung beispielsweise des Apex der Prostata und des Blasenhalses Einfluss auf die Diagnose „R0-Resektion“ haben.
    Bei Nebenwirkungen oder Komplikationen der Operation wird nur eine prospektive Erfassung von beispielsweise perioperativen Komplikationen, Transfusionshäufigkeit, Inkontinenzrate nach zwölf Monaten, Anastomosenstriktur-Rate nach zwölf Monaten und Potenz nach zwölf Monaten (standardisierte Fragebögen) aussagekräftige Daten liefern (Kasten). Wichtig werden dabei validierte Fragebögen sein, die von den Patienten unbeeinflusst ausgefüllt und von Personen, die an der Krankenversorgung unbeteiligt sind, ausgewertet werden (12). Die Definition von Harninkontinenz und Potenz muss festgelegt sein. Geschlechtsverkehr nach potenzprotektiver radikaler Prostatektomie ist nur ein grobes Maß für die Qualität der Erektion und die Zufriedenheit mit dem Sexualleben, wie eigene Untersuchungen zeigen (7).
    Bedeutung des „clinical pathway“
    Vor zehn Jahren publizierte die Study Group Colo-Rectal Cancer (SGCRC) eine Studie, die bei sieben Zentren mit einem unterschiedlich hohen Aufkommen von Patienten und einer unterschiedlichen Organisationsstruktur (akademisch beziehungsweise nichtakademisch, das heißt, Universitätsklinikum und Lehrkrankenhäuser sowie nichtakademische Krankenhäuser) über einen Zeitraum von zwei Jahren Rektumresektionen zur operativen Therapie von Rektumkarzinomen erfasste (1). Ziel dieser Erhebung war bereits damals ein Qualitätsvergleich der einzelnen Zentren und die Erarbeitung von Qualitätsstandards für die Rektumresektion. Die Rate an Lokalrezidiven zeigte deutliche Unterschiede zwischen den einzelnen Zentren. Die interessanteste Beobachtung war allerdings, dass die Lokalrezidivrate nicht einfach mit der Zahl der durchgeführten Eingriffe korrelierte. Es gab Kliniken mit jeweils mehr als 100 Resektionen im 2-Jahres-Zeitraum, die untereinander jedoch um mehr als 100 Prozent unterschiedliche Lokalrezidivraten aufwiesen. Das weist darauf hin, dass die interne Ausbildungsqualität, zum Beispiel durch eine Standardisierung des operativen Vorgehens, einen größeren Einfluss auf das onkologische Behandlungsergebnis hat als die alleinige Zahl von Operationen pro Operateur oder Institution.
    Auch bei der RP konnte die interne Ausbildungsqualität neben der alleinigen Zahl an Operationen als wesentliches Qualitätsmerkmal gewertet werden. Dieser „clinical pathway“ garantiert unabhängig vom einzelnen Operateur eine Konstanz der Therapieergebnisse durch RP auf einem hohen Niveau (13, 14). Bei guter Ausbildung unterscheiden sich die Komplikationsraten nicht von denen geübter Operateure (15). Eine Verringerung der Aufenthaltsdauer und der Operationskosten können als positive Nebeneffekte nachgewiesen werden (16).
    Qualitätsparameter des onkologischen Behandlungsergebnisses
    Seit 2004 gibt es erstmals Daten zum onkologischen Behandlungsergebnis RP als Qualitätsparameter. Auf der Jahrestagung der Amerikanischen Urologenvereinigung (American Urological Association, AUA) wurden Angaben aus dem Johns Hopkins Cancer Center in Baltimore und dem Memorial Sloan Kettering Cander Center (MSKCC) in New York publiziert, die eine Korrelation der Anzahl von RP pro Institution und Operateur zum PSA-freien Überleben zeigten. Hinsichtlich der Institutsdaten wurde im Langzeitverlauf einer „Medicare“-Population, in der RPs zwischen 1990 und 1994 durchgeführt worden waren, ermittelt, welche Patienten sich im weiteren Verlauf einer Hormontherapie oder Bestrahlung als Behandlung eines Tumorrezidivs unterziehen mussten. Es konnte in dieser Auswertung, die mit den Nachteilen einer retrospektiven Analyse einer „Medicare“-Population verbundenen war, gezeigt werden, dass bei einem statistischen „Cut-off“-Wert von 108 Operationen pro Jahr und Institution eine Differenz von 11 Prozent zu 25 Prozent an Rezidivtherapien auftraten (17).
    In einer Untersuchung des MSKCC in New York, die sich auf die Zahl der RP pro Operateur und Jahr bezog, war ein statistischer „cut-off“ von 75 Operationen pro Jahr ermittelt worden, bei dem ein Unterschied in der Rate des PSA-freien Überlebens von 10 Prozent versus 23 Prozent auftrat. Zugrunde lagen hier 3 852 RP bei 11 Operateuren und einer PSA-Rezidivquote von 14 Prozent (18). Diese operateursspezifische Auswertung innerhalb einer Institution weist deutlicher auf die Rolle der Operationsfrequenz des einzelnen Operateurs hin, als dies in den retrospektiven „Medicare“-Auswertungen von Begg et al. ablesbar war. Allerdings arbeiten im amerikanischen System mehrere an unterschiedlichen Institutionen ausgebildete Urologen gemeinsam in einer Abteilung, das heißt, die Rolle einer institutseigenen Ausbildungsstandardisierung ist dort weniger bedeutsam als in Deutschland. Darüber hinaus besteht in Institutionen, die sich weitgehend auf die RP spezialisiert haben, eine erhebliche Patientenselektion zugunsten geringer Tumorstadien (T1c). Diese Patienten konzentrieren sich institutsintern hauptsächlich auf die überregional bekannten Kapazitäten. Auch diese Faktoren können ein Auswertungs-Bias darstellen und suggerieren fälschlicherweise, dass der Operateur mit der höchsten Operationsfrequenz in einer spezialisierten Einheit auch die besten Ergebnisse hat.
    Fazit
    Die bisherigen Daten zur Qualitätserfassung der RP erlauben folgende Folgerungen:
    - Die Frequenz der RP pro Institution oder Operateur pro Jahr allein kann kein Qualitätskriterium sein.
    - Es bleibt prospektiv zu analysieren, welche Faktoren für ein onkologisch
    gutes Ergebnis einer RP verantwortlich sind.
    - Aus vergleichbaren Untersuchungen in der kolorektalen Chirurgie kann gefolgert werden, dass eine gute interne Ausbildungsqualität neben der bloßen Operationsfrequenz einen wesentlichen Einfluss auf das Ergebnis einer Operation hat.
    - Klinische Behandlungspfade sind für ein gutes Operationsergebnis maßgeblich verantwortlich.
    Forderungen zur Qualitätserfassung
    Aus der Analyse der Literaturdaten (19, 20) ergeben sich folgende Konsequenzen für eine Verbesserung der Qualitätserfassung der RP:
    Prospektive Datenerfassung – Nur eine prospektive Datenerfassung mit validierten Instrumenten in der jeweiligen Institution erlaubt langfristig die Identifikation der Parameter, die für ein ideales onkologisches Behandlungsergebnis der Patienten, verbunden mit einer niedrigen Komplikationsrate, verantwortlich sind. Jeder Patient hat ein Recht, sich bei der Aufklärung über seine anstehende Operation über die Ergebnis- und Komplikationsdaten seines Operateurs beziehungsweise seiner gewählten Institution zu informieren. Diese Daten liegen bislang selten vor, wären jedoch die Basis für jede weitere Diskussion über die Qualität der RP. Durch ein solches Instrument ist bereits heute der Operateur, der außerhalb eines Zentrums radikale Prostatektomien in geringerer Frequenz durchführt in der Lage, zu dokumentieren, dass er die gewünschte Qualität erreicht.
    Finanzierung der institutseigenen Qualitätserfassung – Die mangelnde Finanzierung ist ein wesentlicher Grund dafür, dass in Deutschland kaum Daten zur Ergebnisqualität der RP vorliegen. Die im Rahmen der neu eingeführten DRG-Abrechnungsmodalitäten (DRG, „Diagnosis Related Groups“) notwendigen Klinikinformationssysteme bieten eine gute Grundlage, um operationsspezifische Daten zu erfassen. Darauf basierend wäre der Schritt zu einer Erhebung der Diagnose- und Nachsorgedaten für die einzelne Institution nicht mehr weit. Wenn Patienten und Kostenträger berechtigterweise die Erfassung der Ergebnisqualität wünschen, müssen diese ärztlichen Leistung auch bezahlt werden.
    Es ist deutlich geworden, dass und wie die Qualität der radikalen Prostatektomie in Deutschland messbar ist. Weder Arzt noch Administration werden sich gegen eine Qualitätserfassung aussprechen, wenn damit ein Nutzen für den Patienten generiert wird. Aber auch in der Industrie konnte sich ein Qualitätsmanagement nur dort durchsetzen, wo damit Kosten reduziert und Ergebnisse verbessert wurden. Beides bleibt für die Qualitätserfassung der radikalen Prostatektomie zu beweisen.


    Viele Grüße
    Dieter

  4. #14
    WinfriedW Gast
    Prima Dieter, nach diesem länglichen Beitrag ist Josef Condin nun bestens informiert, worauf er bei der Auswahl der Klinik und des Operateures achten sollte.

    WW

  5. #15
    shg-pca-husum Gast
    Toll Winfried,
    so ist es, und Josef Condin weiß auch immer noch nicht, wie er es mit seinen 8 Litern Blut halten soll...
    DH
    Geändert von shg-pca-husum (03.06.2006 um 20:03 Uhr)

  6. #16
    dieterdo Gast
    Hallo Dieter, hallo Winfried,

    ist eurer agressiver Ton wirklich angemessen?
    Ist PK nicht eine viel zu ernste Sache um sich hier in irgendwelchen "Hahnenkämpfen" zu versuchen?

    Ansonsten denkt mal über die Plauderecke nach!

    Viele Grüße aus Siegen
    dieter

  7. #17
    WinfriedW Gast
    Zitat Zitat von shg-pca-husum
    Toll Winfried,
    so ist es, und Josef Condin weiß auch immer noch nicht, wie er es mit seinen 8 Litern Blut halten soll...
    DH
    Ohne weiteren Kommentar!
    http://www.thieme-connect.de/ejourna...witch=1#N66152
    ....
    Durchschnittlicher Blutverlust und Transfusionsrate nach offener RRP werden von Rassweiler mit 1550 (200 - 8 000) ml bzw. 55,7% angegeben; diese Zahlen erscheinen im Vergleich mit modernen Serien unverhältnismäßig hoch und spiegeln eher die operative Lernkurve als die ungünstigere offene Operationstechnik wider. Metaanalysen moderner Studien sowie die Resultate unserer eigenen Serie aus den Jahren 1999 bis 2003 beschreiben einen durchschnittlichen Blutverlust von deutlich unter 1000 ml sowie eine Transfusionsrate im Bereich von £ 15%.
    ...
    WW

  8. #18
    shg-pca-husum Gast
    Fein Winfried,

    da solltest Du Dir mal die Unterlagen von Dr. Heidenreich genauer ansehen. Bestimmt stellt sich heraus, daß in die Statistik auch jener eine Konplikatonspatient von 219 eingegangen ist, welcher während und nach der RPE nicht nur sein gesamtes Blut, sondern auch seine 6 Transfusionen und höchstwahrscheinlich auch sein Leben verlor.

    Grüßend Dieter

  9. #19
    WinfriedW Gast
    Lieber Dieter,

    ich verstehe dich nicht! Wo ist eigentlich dein Problem?

    Die Zahl 8.000ml stammt übrigens von Rassweiler und wurde von Heidenreich nur zitiert!

    Ich wünsche dir schöne Pfingsten und allzeit einen niedrigen PSA

    Winfried

  10. #20
    shg-pca-husum Gast
    Lieber Winfried, ich habe kein Problem.

    Du verstehst mich nicht!?

    Bitte, ich wiederhole gerne:

    (01.06.06)
    Hallo Winfried,

    nach meiner Meinung ist es grundsätzlich unrealistisch, einen RPE-Patienten in spe mit dem Ratschlag zu betrauen ... "sich vor der OP mit den Blutverlustraten zu beschäftigen", um diese Erkenntnisse in seine Klinikauswahl einfließen zu lassen. Aus dieser Perspektive solltest Du meine Einwände interpretieren.
    (Damit warst Du als Ratgeber gemeint)

    03.06.06
    Die hohe Berufsqualifikation des Herrn Prof. Dr. A. Heidenreich ist geläufig. Wenn dieser Professor in einem persönlichen Gespräch, wahrscheinlich eher beiläufig, erwähnt, daß sich gute Prostataoperationen auch durch geringe Blutverlustraten auszeichnen, dann ist das ja ein guter Hinweis. Das taugt doch aber nicht als Sortierkriterium für gute oder schlechtere Operateure bzw. Kliniken und schon gar nicht als Beweggrund, hier im Forum ratsuchenden Männern den Tip zu geben: "frag auch nach den Blutverlustraten... usw....". Diese Leute haben doch weiß Gott zunächst mal andere Probleme.
    (Damit hatte ich Dir zum zweiten Mal erklärt, was gemeint ist)

    Und nun erkläre ich Dir zum dritten Mal: (leider etwas unmißverständlicher)

    Dein Rat an Josef Condin, er soll bei seinen Gesprächen mit seinen möglichen Operateuren nach den "Blutverlustraten" fragen, um damit Rückschlüsse auf die chirurgischen Qualitäten zu erhalten, ist unsinnig. Die Anregung an Dich von Prof. Heidenreich hatte mit Sicherheit einen anderen Sinn und Hintergrund, als damit hier im Forum zusätzliche Konfusitäten zu erzeugen oder sogar seine Worte mit Mißtönen zu versehen.

    Um die 8 Liter kümmere ich mich noch, ggf. lerne ich gerne dazu.

    Freundlichst
    Dieter
    Geändert von shg-pca-husum (04.06.2006 um 00:32 Uhr)

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