Prostatakrebs
Das Dilemma des Mannes
Von Magnus Heier


Anschauungsunterricht: Modell einer begehbaren Prostata
05. Juni 2007
Kurz vor Pfingsten war in Deutschland „Prostatatag“. Dahinter steckte der Generikahersteller Stada aus dem südhessischen Bad Vilbel. Allen Männern über vierzig Jahren legte das Unternehmen dringend die Früherkennung ans Herz: „Handeln Sie jetzt!“
Auf den ersten Blick gibt die Statistik der Firma recht: Die Häufigkeit von Prostatakrebs steigt explosionsartig an. Gleichzeitig sinkt die Sterblichkeit. Ein grandioser Erfolg der Früherkennung? Oder nur eine unerwünschte Nebenwirkung übertriebener Diagnostik? Darüber streiten die Experten. Sogar darüber, ob Früherkennung in diesem Falle überhaupt etwas bringt. Einig ist man sich nur darin, dass es beim Thema Prostatakrebs in die falsche Richtung läuft. Kurz und knapp gesagt: Es wird zu häufig operiert.
Am häufigsten gutartige Vergrößerung
Brachytherapieverfahren: Radioaktive Metallstifte ("Seeds") gegen den Prostata-Tumor
Zur Zeit zahlen die gesetzlichen Kassen für Männer ab dem 45. Lebensjahr im Rahmen der Früherkennung auch eine rektale Untersuchung. Der Arzt tastet dabei die Oberfläche der Prostata ab und erkennt Vergrößerungen, vor allem aber Unregelmäßigkeiten. Allerdings handelt es sich dann nicht mehr um eine Früherkennung: Ein tastbarer Tumor befände sich bereits in einem fortgeschrittenen Stadium und hätte vermutlich längst krankhafte Zellen im Körper gestreut. Sehr viel häufiger handelt es sich nicht um Krebs, sondern um eine gutartige Vergrößerung. Bei ihr gibt es allerdings keinen Anlass, etwas zu tun. Es sei denn, sie führt bereits zu Schwierigkeiten beim Wasserlassen, da die Prostata die an ihr vorbeilaufende Harnröhre einengt. Um das zu bemerken, braucht man aber kein Medizinstudium absolviert zu haben.
Sieht man näher hin, wird es noch verwirrender. Urologen und andere niedergelassene Ärzte bieten zusätzlich zum Tastbefund eine privat zu bezahlende Blutuntersuchung an. Das prostataspezifische Antigen, kurz PSA genannt, lässt sich bei Tumoren bereits in einem frühen Stadium in erhöhter Konzentration nachweisen. Freilich auch bei Entzündungen. Oder bei älteren Patienten generell. Manchmal ist der PSA-Wert nur einfach so erhöht. Dann empfehlen viele Urologen eine Gewebsprobe. Dabei werden mit spitzer Nadel einige Zellen aus der Prostata entnommen und auf bösartige Veränderungen untersucht. Aber selbst im schlimmsten Fall, nämlich wenn ein Tumor nachgewiesen wird, ist noch nicht einmal klar, ob ein bösartiges Prostatakarzinom überhaupt entfernt werden muss. Schließlich wächst der Tumor vor allem im Alter sehr langsam. Die meisten Männer sterben denn auch, bevor das Prostatakarzinom sie umbringen kann. Sie sterben mit dem Tumor, nicht durch ihn.
Was tun als Mann ab 45?
Modell begehbarer Prostata: Blick in die Harnröhre
Was also tun als Mann ab 45? Das Einzige, was die gesetzlichen Kassen bisher zahlen, bezeichnen die meisten Experten als sinnlos. Die isolierte rektale Untersuchung sei nicht nur unangenehm, sie bringe auch nichts. Nur zusammen mit der PSA-Untersuchung im Blut sei sie sinnvoll. Dabei müsse dem Patienten klar sein, dass er auch mit dem PSA-Wert keine absolute Sicherheit bekommt. „Etwa 15 Prozent aller Männer mit einem PSA unter vier haben trotzdem ein Prostatakarzinom“, sagt Axel Semjonow, Leiter der Prostataambulanz an der Universitätsklinik Münster. Sehr viel häufiger ist es umgekehrt: „Auf durchschnittlich fünf Männer mit erhöhtem PSA-Wert kommt nur einer mit einem Tumor“, sagt Semjonow. In die diagnostische Mühle kommen aber alle fünf.
Bisher gelten als Grenzwert vier Nanogramm pro Milliliter. Wer darüberliegt, gilt als gefährdet, wer darunterliegt, als normal. Dabei ist viel Willkür im Spiel. Denn auch eine gesunde Prostata produziert PSA, und da die Größe der Drüse von Mann zu Mann stark variiert, produziert sie auch unterschiedliche Mengen von Sekret. Folglich sind auch die als normal betrachteten PSA-Werte individuell verschieden. Früher hieß es darüber hinaus, Radfahren oder Geschlechtsverkehr lasse den Wert kurzfristig stark ansteigen. „Das ist ein altes deutsches Medizinmärchen“, sagt Lothar Weißbach von der Euromedklinik in Fürth. Aber auch der alte Grenzwert ist überholt: „Es gibt es ein neues Konzept in der Urologie: Wir beobachten nicht den Einzelwert, sondern die Dynamik des PSA.“
Ab 45 PSA-Untersuchung empfohlen
Dahinter steckt die Logik, dass nur eine individuell beobachtete Veränderung eine Risikoeinschätzung erlaubt. „Wir empfehlen eine PSA-Untersuchung vom 45. Lebensjahr an - einfach um einen Ausgangswert für weitere Untersuchungen zu haben“, sagt Kurt Miller, Chef der Urologie an der Berliner Charité. Besonders dann, wenn ein genetisches Risiko hinzukommt: Wenn bereits Bruder oder Vater ein Prostatakarzinom hatte, ist das Risiko erhöht. Unabhängig davon erlaubt schon der Basiswert eine Risikoeinschätzung für die Zukunft. Liegt er in jungen Jahren bei 1,5, heißt das nicht, dass der Patient einen Tumor hat, sondern dass er leicht erhöhtes Risiko hat. Die Konsequenz ist, häufiger zu kontrollieren als etwa bei einem Wert unter 0,5.
Spätestens wenn der PSA-Wert deutlich ansteigt, muss die Prostata selbst biopsiert werden: „Wir machen dann eine 10er- bis 12er- Biopsie. Dabei werden kleine Zylinder aus denjenigen Stellen der Prostata entnommen, die erfahrungsgemäß gefährdet sind, einen Tumor zu entwickeln“, sagt Miller. Und damit ist die Gefahr, den Tumor zu übersehen, gering. Das Risiko einer Verletzung oder Infektion sei bei dieser Untersuchung zu vernachlässigen, ausgesprochen unangenehm ist sie trotzdem.
„In merkwürdig schlafendem Zustand“
Mit dem Ergebnis der Biopsie stellt sich ein weiteres Problem: Nicht jeder, der einen Tumor hat, muss auch operiert werden. Häufig sind die Tumore ausgesprochen gutartige Zellwucherungen „in einem merkwürdig schlafenden Zustand“, wie Nikolaus Becker vom Deutschen Krebsforschungszentrum das Phänomen beschreibt. Das erklärt auch, dass bis zu achtzig Prozent der älteren Männer einen solchen Tumor als Zufallsbefund haben. Der Tumor ist zwar da, aber er verursacht keine Symptome und bringt den Mann nicht um. Das Problem ist die Unterscheidung: Welcher von den Tumoren ist unschädlich und welcher lebensgefährlich?
Das zweite Problem ist psychischer Natur. Es ist schwer, mit einem Tumor im Körper zu leben, auch wenn man weiß, dass er ungefährlich ist. Viele Patienten sind damit überfordert und wollen den Tumor um jeden Preis loswerden. Aber auch bei Ärzten gibt es den Automatismus: Tumor? Operieren! Lieber gehen sie auf Nummer sicher. „Der Automatismus, dass bei erhöhtem PSA-Wert biopsiert und bei pathologischem Befund operiert wird, ist letztlich fatal“, sagt Theodor Klotz, urologischer Chefarzt am Klinikum Weiden. Besser wäre es abzuwarten. Allerdings erfordert es viel Mut, einen Tumor nicht operieren zu lassen.
Nebenwirkungen einer Operation erheblich
„Active surveillance“ heißt die Formel für die in Anglizismen verliebten Mediziner: aktive Überwachung. Die besteht aus Blutuntersuchung, Abtastung und weiteren Probeentnahmen, deren Häufigkeit davon abhängt, wie groß und wie bösartig der Tumor ist. „Wenn von zwölf Proben nicht mehr als zwei Tumorzellen enthalten, wenn diese Proben außerdem nicht mehr als fünfzig Prozent Krebszellen enthalten, wenn die Aggressivität der Zellen obendrein ein definiertes Maß unterschreitet - dann kann man abwarten“, sagt Miller.
Denn die Nebenwirkungen der Operation sind noch immer erheblich: Nach einem Jahr soll, so wird geschätzt, jeder zwanzigste Patient noch immer nicht den Urin kontrollieren können. Die Angaben variieren je nach Operateur erheblich. Das Gleiche gilt für Impotenz: Bei der radikalen Entfernung der Prostata werden häufig Nerven verletzt oder durchtrennt, die für die Erektion notwendig sind. Zwischen vierzig und siebzig Prozent soll die Rate der dauerhaft impotenten Patienten liegen. Die große Spannweite erklärt sich überwiegend durch das Alter der Operierten; bei unter Sechzigjährigen sollte die untere Zahl erreicht werden, bei deutlich Älteren sind hohe Zahlen zu erwarten. Wobei die Schätzungen wiederum erheblich voneinander abweichen, je nachdem, ob Ärzte oder Patienten befragt werden. Und je nachdem, wie gut der Operateur ist.
Wäre es besser, nichts zu wissen?
Wäre es besser, nichts zu wissen? Bei wenigen Vorsorgeuntersuchungen ist die Zahl der zu Unrecht beunruhigten Patienten so groß. Deshalb ist auch der Test nicht unumstritten. Aber der Verzicht darauf ist juristisch problematisch: Wenn der Arzt seinen Patienten nicht über die Möglichkeit des Tests aufklärt, macht er sich möglicherweise strafbar. Zumindest hat es entsprechende Gerichtsurteile schon gegeben. Denn die Leitlinie der Urologen, die Empfehlung ihrer Fachgesellschaft, sieht neben dem Tastbefund eindeutig eine Blutuntersuchung vor.
Und deren Ergebnis ist ebenso eindrucksvoll wie zwiespältig: „Mit der PSA-Untersuchung entdecken wir einen Tumor im Schnitt zehn bis zwölf Jahre früher als mit der Tastuntersuchung allein“, sagt Axel Semjonow. Das klingt gut. Allerdings ist nicht klar, ob die Patienten davon überhaupt profitieren. Noch läuft eine europäische Studie, bei der 200000 Männer beobachtet werden. Die eine Hälfte unterzieht sich alle vier Jahre einer PSA-Untersuchung, die andere Hälfte nicht. „Wir wissen schon jetzt, dass auch bei konsequenter Früherkennung nicht jeder Tod durch Prostatakarzinome verhindert werden kann. Ob wir den Todeszeitpunkt hinausschieben können, ist im Augenblick noch fraglich“, sagt Semjonow.
Wer nun ganz auf der sicheren Seite sein will, kann seinen PSA-Wert bereits vom 45. Lebensjahr an kontrollieren lassen, muss aber wissen, dass er sich damit eine Biopsie oder gar Operation einhandeln kann, die sein Leben zwar verändert, aber möglicherweise gar nicht verlängert. Wer umgekehrt das relativ geringe Risiko eines tödlichen Prostatakarzinoms gegenüber den Nebenwirkungen gering schätzt, sollte schon auf den ersten Schritt verzichten. Denn mit der Blutuntersuchung fängt bei erhöhtem Wert eine fast zwangsläufige Kette von Folgeuntersuchungen an. Fragen Sie also einen Arzt Ihres Vertrauens. Und zwar vor dem PSA-Test!
Text: Frankfurter Allgemeine Sonntagszeitung, 03.06.2007, Nr. 22 / Seite 61