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Thema: Ein Erfahrungsbericht- DHB mit adjuvanter Strahlentherapie.

  1. #91
    Harald_1933 Gast
    Hallo Diskutanten,

    in Magdeburg werde ich auch Professor Wenz treffen, in dessen Klinikum erstmals die IGRT durchgeführt wurde. Ich hoffe klärende Antworten auf das hier in Rede stehende Thema, inwieweit eine begleitende HB während einer Radiatio kontraproduktiv wäre resp. sein soll, zu bekommen. Prof. Wenz hatte mir damals, also im Jahre 2007 in Anbetracht eines GS-7a von einer parallel laufenden Hormonblockade abgeraten.

    Vorab bitte ich, diesem Link zu folgen.

    Immerhin schon mal das:

    Die vorgeschaltete Hormontherapie verkleinert die Prostatagröße um ca. 30-50%, somit auch das bestrahlte Volumen, und steigert die Effektivität der Strahlentherapie.
    Aber bitte auch mal - hier - lesen.

    Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.
    Da kommen wir wohl schon näher an den Grund für die teilweise abweichenden Aussagen zum Thema heran.

    "Die Henne ist das klügste Geschöpf im Tierreich. Sie gackert erst, nachdem das Ei gelegt ist"
    (Abraham Lincoln)

    Gruß Harald

  2. #92
    Registriert seit
    07.10.2008
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    Hallo Harald,
    Mit Deinen beiden Links bestätigst Du die Einschätzung von LR und mir. Prof. Wenz wird dies auch bestätigen und wenn wider Erwarten nicht, dann ist es ein entscheidender Grund mehr, um das Klinikum Mannheim einen noch größeren Bogen zu machen.
    Gruß Knut.

  3. #93
    Harald_1933 Gast
    Zitat Zitat von knut.krueger
    Hallo Harald Mit Deinen beiden Links bestätigst Du die Einschätzung von LR und mir.
    Hallo Knut,

    LowRoad hält sich meist an das, was hieb-und stichfest und dazu meist im englischen Sprachraum publiziert wird oder wurde. Warum auch nicht? Wenn so viele Studien das bestätigt haben, kann man sich doch dem nur anschließen. Aber man sollte auch die unterschiedlichen Voraussetzungen bei solchen Studien im Auge behalten. Man sollte z.B. berücksichtigen, dass Ludwigs Aussage nicht die Dir und mir zuteil gewordene Bestrahlung betrifft:

    Zitat Zitat von Ludwig S
    Bei einer PSA-Verdoppelungszeit von z.B. einem Jahr hat man bei einer 6-wöchigen Bestrahlungsdauer oder gar bei 3 mal HDR-Brachy Boost Betrahlungen garantiert nicht alle Zellen nur im Teilungsstadium vorgefunden. Damit wäre eine Bestrahlung nie kurativ und den Boost könnte man sich sparen.
    Wenn auch der nicht mehr aktive Daniel Schmidt in etlichen Beiträgen davon ausging, dass eine Radiatio mit begleitender HB die bessere Therapie ist, hat er auch das verlauten lassen:

    Zitat Zitat von Daniel Schmidt
    Die Strahlungssensibilität ist jedoch nur in einem bestimmten Stadium ihres Teilungszyklus gegeben.
    Eins ist sicher: Durch eine parallel laufende antihormonelle Behandlung verliert man jede Information dazu, ob die Strahlentherapie was getroffen hat oder nicht, denn der PSA geht auf jeden runter durch die antihormonelle Behandlung.
    Es läuft aktuell in Grossbritannien eine Studie zu dieser Fragestellung, namens RADICALS. Ergebnisse werden in ca. 10 Jahren erwartet.
    Der Strahlentherapeut.
    Aber eigentlich hat doch der folgende von mir schon weiter oben eingestellte Text zum Ausdruck gebracht, unter welchen Malignitätsbedingungen was zum Vorteil gereicht:

    Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.
    Inzwischen habe ich Professor Wenz per E-Mail um eine aktuelle Aussage zu den so unterschiedlichen Feststellungen resp. Verlautbarungen gebeten.

    "Was uns vorher nicht einfällt, können wir hinterher nicht vergessen"
    (Fred Ammon)

    Gruß Harald

  4. #94
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    Hallo Knut, Harald und Andi,

    danke für eure Beiträge zum Thema, das mich auch schon immer bewegt hatte. Es gibt m. E. eine starke Rationale dafür, die Sache so zu erklären, wie ich es hier sehr schematisch skizziert habe:

    Die bestrahlte Zelle stirbt ab, wenn sie sich zu teilen versucht bzw. teilt. Dafür muß die DNA ausreichend geschädigt sein. Jede Zelle ist bestrebt Schädigungen ihrer DNA unmittelbar zu reparieren. Sie hat dazu Zeit bis zu ihrer Teilung. Wir wissen, dass PK-Zellen sich langsam teilen und der Erfolg einer Bestrahlung deshalb erst nach vielen Monaten beurteilt werden kann. Zellteilungen finden permanent statt. Aber es ist für den Bestrahlungserfolg unerheblich, ob in einem bestimmten Zeitintervall viele oder wenige Zellteilungen stattfinden, ob sich die Zelle früher oder später teilt. Gleich gar nicht ist der Erfolg davon abhängig, ob sie sich während er Bestrahlung teilt oder nicht. Wäre dem so, könnten wir einpacken, das sieht Ludwig völlig richtig. Und deshalb liegt Böcking auch falsch.
    Nicht die Dauer von der letzten Zellteilung bis zur nächsten, also nicht die Teilungsfrequenz ist entscheidend, sondern entscheidend ist die Reparaturfähigkeit bzw. –unfähigkeit der Zelle. Kann die in ihrer DNA geschädigte Zelle sich selbst reparieren bevor die nächste Teilung ansteht oder nicht. Nicht immer werden alle bestrahlten Zellen derart geschädigt, dass sie irreparabel wären. Selbst zwischen den Bestrahlungssitzungen sind die Reparaturaktivitäten der Zellen voll im Gange.
    Und hier setzt offensichtlich die ADT mit ihrer Wirkung an. Unter Androgenentzug scheinen die Zellen weniger in der Lage sich selbst zu reparieren. Ohne ADT würden nur teilweise geschädigte Zellen sich selbst reparieren und so dem Tod entgehen. Mit ADT wären weniger Zellen in der Lage zur Selbstreparatur und umso mehr sterben bei der Teilung ab. Dies würde den Erfolg einer begleitenden ADT erklären.

    2013 wurden zwei Studien veröffentlicht, die oben erklärten Zusammenhang plausibel erscheinen lassen. In der Hervorhebung der Bedeutung der AR-abhängigen DNA-Reparatur habe ich mich überwiegend auf sie gestützt. Die Artikel sind höchst lesenswert und lehrreich, tangieren sie doch zusätzlich weitere interessante Fragestellungen.

    Polkinghorn et al., Androgen Rezeptor Signaling Regulates DNA Repair in Prostate Cancers, 2013
    J.F. Goodwin et al., A Hormone–DNA Repair Circuit Governs the Response to Genotoxic Insult , 2013
    Siehe auch:
    Jiri Bartek et al., Androgen Receptor Signaling Fuels DNA Repair and Radioresistance in Prostate Cancer , AACR 2013
    Grüße
    Hartmut

    Meine PK-Geschichte im Überblick: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=74

  5. #95
    Harald_1933 Gast
    Hallo Hartmut,

    im letzten von Dir verlinkten Artikel heißt es auch:

    "A combination of androgen deprivation therapy (ADT) with radiotherapy currently represents a standard-of-care approach for treatment of prostate cancer, particularly for patients with high-risk disease."

    Es ist wohl tatsächlich davon auszugehen, dass bei geringer Malignität dem Patienten eine Kombination keinen nennenswerten Vorteil bringt, aber die Nebenwirkungen einer Hormonblockade zu ertragen wären.

    "Wer ist glücklich? Wer Gesundheit, Zufriedenheit und Bildung in sich vereinigt"
    (Thales von Milet)

    Gruß Harald

  6. #96
    Registriert seit
    07.10.2008
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    786
    Hallo Harald,
    Ludwigs Beispiel ist für die Aussage von Prof. Böcking noch relativ günstig. Du hast meine Behandlung angeführt. Ich hatte 42 Bestrahlungen, und bei der Behandlungswoche mit 5 Arbeitstagen sind dies 8 ½ Wochen. Die Verdopplungszeit meines PKs war ~2 Jahre = 104 Wochen. Dies Verhältnis von 8 ½ Wochen Therapiezeit zu 104 Wochen Zellteilungszeit zeigt, dass wohl nur ein geringer Teil meiner PK-Zellen während ihrer Teilung bestrahlt wurden. Und doch hat die Behandlung funktioniert, obwohl ich noch zusätzlich die Missetat einer kombinierten Hormonbehandlung gemacht habe.
    Weiter ist die Studienlage über die Wirksamkeit zu Gunsten der kombinierten Strahlungs/Hormontherapie eindeutig, so dass das theoretische Modell der Strahlungswirksamkeit auf Tumorzellen wohl etwas in die Jahre gekommen ist und dringend eines Updates bedarf.
    Zu den weiteren von Dir angeführten Entlastungspunkten nehme ich nachfolgend Vollständigkeit halber Stellung

    • Zitat Daniel Schmitt
      Aus meinen vielen Streitdiskussionen mit Herrn Schmitt kann ich eindeutig ableiten, dass hier nicht die Prostata-Erstbestrahlung sondern unbekanntes Terrain wie Lymphknoten, Rezidiv usw. gemeint ist.
    • Zitat Harald

      Patienten mit einem Tumor mit niedrigem Risiko sollen mit mindestens 70-72Gy perkutan bestrahlt werden. Sie haben keinen Überlebensvorteil durch eine neoadjuvante (vorher beginnende) oder adjuvante (später beginnende) Hormontherapie. Patienten mit einem Tumor mit mittlerem Risiko sollten dagegen eine höhere Strahlendosis und/oder eine zusätzliche Hormontherapie erhalten. Bei ihnen kann eine neoadjuvante und/oder adjuvante Hormontherapie angewendet werden, die höchstens als Kurzzeittherapie erfolgen sollte (3 Monate vor Beginn der Bestrahlung plus 3 Monate begleitend). Bei Patienten mit einem Tumor mit hohem Risiko soll zusätzlich zur Bestrahlung eine neoadjuvante oder adjuvante Hormontherapie für mindestens 2, besser 3 Jahre durchgeführt werden, was das Überleben verlängert; eine Strahlendosis von mehr als 70-72Gy mit Hormontherapie verlängert das Überleben ohne Wiederanstieg des PSA-Werts.
      Es geht nicht darum, in welchen PCa-Stadien die Kombitherapie sinnvoll ist, sondern um Prof. Böckings ohne Wenn und Aber gemachte Aussage „Eine Hormontherapie während der Bestrahlung halte ich für kontraproduktiv, weil sie die Teilungsfrequenz der Tumorzellen herabsetzt. Dies ist aber nicht sinnvoll, denn nur diejenigen Tumorzellen, die sich teilen, werden von der Strahlung tödlich getroffen. Die von einer Zelle erhaltene Strahlung wirkt sich erst dann auf sie tödlich aus, wenn die getroffene Zelle sich wieder teilt. Damit bewirkt eine Hormontherapie während der Bestrahlung, dass weniger Tumorzellen von ihr getroffen werden als ohne Hormontherapie.“


    Gruß Knut.

    P.S. Erst beim Eistellen meines Beitrages habe ich Hartmuts Stellungnahme gesehen. Ich bedanke mich für Deine Ausführungen, die meine Hypothese bestätigen, sowie für die von Dir gefundenen wissenschaftlichen Beiträge zu diesem Thema, die ich später mir ansehen werde.

  7. #97
    Harald_1933 Gast
    Eingegangene Stellungnahme

    Gestern war in Mannheim Feiertag, nämlich Heilige Drei Könige. Dennoch hat mir Professor Wenz kurz vor Mitternacht nach Rückkehr aus dem nur kurzen Urlaub die nachfolgenden Hinweise zur Verfügung gestellt:

    "Lieber Herr....

    vielen Dank für die Anfrage. Wie so oft in der Medizin gibt es keine Einzelaussage, die für alle Patienten und für alle klinischen Situationen zutrifft.
    Biologisch gibt es sowohl positive wie auf negative Interaktionen von Bestrahlung und Hormonblockade.

    In vielen Situation wird die RT und HB kombiniert, da durch die HB bereits eine Apoptose von Tumorzellen erreicht werden kann und daher weniger Zellen übrig bleiben, die von der RT abgetötet werden müssen. Diese Situation findet man häufig bei der primären Bestrahlung lokal fortgeschrittener Tumoren oder in der metastasierten Situation.

    Die HB kann die Wirkung der RT "maskieren". Speziell in der postoperativen Situation bei PSA Rezidiv wird gerne die RT alleinig durchgeführt, um die lokale Wirkung (PSA Abfall) von einem systemischem Progress (weiterer PSA Anstieg) trennen zu können.

    "Die HB stoppt Zellen im Zellzyklus und macht sie daher strahlenresistent". Das stimmt so nicht ganz, denn der Schaden in der DNA der Zellen wird durch die Bestrahlung gesetzt, unabhängig davon, ob sich die Zelle teilt oder nicht. Das Absterben der Zelle erfolgt dann allerdings tatsächlich (überwiegend) wenn die Zelle in die Teilung gehen möchte. D.h. eine Zelle die im Zellzyklus durch die HB verlangsamt ist bleibt lange vital (ist aber natürlich ungefährlich, da sie sich nicht teilen kann) und stirbt eben erst verzögert (teilweise nach Monaten) ab, wenn die Teilung erfolgt.

    Ich hoffe, dies hilft Ihnen weiter.

    Gruß, Wenz

    Prof. Dr. Frederik Wenz
    Universitätsmedizin Mannheim
    Ärztlicher Direktor
    Klinikdirektor - Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie"

    Ich meine, dass hiermit das zum Ausdruck kommt, wie es in der Tat nun mal so oder auch mal so laufen kann. In der Tat ist damit die Aussage von Professor Böcking nicht mehr ganz aufrechtzuerhalten, denn der Schaden in der DNA der Zellen wird durch die Bestrahlung gesetzt, unabhängig davon, ob sich die Zelle teilt oder nicht. Das Absterben der Zelle erfolgt dann allerdings tatsächlich (überwiegend) wenn die Zelle in die Teilung gehen möchte.

    "Das Gleiche lässt uns in Ruhe, aber der Widerspruch ist es, der uns produktiv macht"
    (Johann Wolfgang von Goethe)

    Gruß Harald

  8. #98
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    Hallo Harald,
    Danke für deine Bemühungen um Stellungsnahmen “unserer” Professoren.

    Ich meine, Prof. Böcking hat insofern recht, als ohne HB während der Bestrahlung oder wenigstens zeitnah sich mehr Zellen in der Teilung befinden und somit eine schnellere Abtötung durch die RT bewirkt wird. Dieser Vorteil einer ADT-Unterlassung steht dem Vorteil einer zusätzlichen ADT gegenüber, neben der Erzeugung von Apoptose aufgrund eigener Wirkung auch die DDR (DNA Damage Repair) zu unterdrücken, ein wie mir scheint ganz wesentlicher Punkt, auf den Prof. Wenz nicht eingeht. Er erklärt die Wirkungen von RT plus ADT nur als additive, eben nicht synergetische. Aber Letzteres ist ja gerade das Spannende.

    Es liegt auf der Hand, dass bei oben formulierten Annahmen eine zusätzliche ADT Gefahr läuft im Saldo keinen Vorteil zu bringen, wenn die ADT ihre Wirkung nicht ausreichend entfalten kann, und zwar in der Unterdrückung v.a. der DDR. Die von mir angeführten Studien arbeiten in ihren Versuchen mit den neuesten Antiandrogenen, AR-509 und Enzalutamid, die in der AR-Blockierung weitaus größere Wirkung haben als jene Medikamente, die in in den Bolla-Studien, den RTOG 8531 und 8610, bei d’Amico oder anderen zur Anwendung kamen.
    Ich behaupte mal keck: Mit Zytiga, Enzalutamid oder AR-509 plus ADT wären die Ergebnisse von RT plus ADT noch besser als mit der traditionellen ADT, weil diese effektiver im Zellinnern wirken und die Aktivierung der Repair-Gene besser unterdrücken können.
    Dennoch sei angemerkt, dass es sicherlich noch weitere Wirkmechanismen gibt, die im Gesamtgeschehen eine Rolle spielen wie z.B. Tumorhypoxien. Letztendlich stellt sich auch die Frage, in welchem Umfang DDR überhaupt deine RT konterkarriert.
    Grüße
    Hartmut

    Meine PK-Geschichte im Überblick: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=74

  9. #99
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    DHB und RT

    Moin Knut,
    kurz zu Deinem kecken Einwurf zu second line Präparaten wie Zytiga und Xtandi und RT. Dazu sind derzeit in US Diskussionen im Gange neben den bekannten Studien erst das eine dann das andere und wenn ja welches zuerst oder beide zusammen auch die Thematik RT mit second line Präparaten wegen möglicher Studien zu untersuchen. Bei uns hier steht derzeit leider keine derartige Studie an und da lt. Zulassung erst mal Kastrationsresistenz vorliegen muss wird das mit RT zusammen schwierig. Hoffen wir mal, dass sich da wenigstens in US was bewegt in Stanford oder im MSKCC.
    Gruss aus Tornesch
    Guenther
    SHG Prostatakrebs Pinneberg
    Dies ist die Ansicht eines Betroffenen und keine fachärztliche Auskunft
    Serve To Lead

  10. #100
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    Hallo Günther,
    Es freut mich, dass Du mich immer noch so gut in Erinnerung hast, aber in Deiner Antwort meinst Du sicherlich Hartmut. Die Verwechslung ist verständlich, da Hartmut und ich oft gleich/ähnlich argumentieren, manchmal auch kontrovers aber das relativ selten.
    Gruß nach Tornesch
    Knut

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