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OP mit R1-Befund: und dann?

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    #31
    Darf ich meine Frage zu den PSA-Werten wiederholen: Wie hoch sollten diese für Sie wenigstens sein, damit Sie die daraus errechnete PSA-Verdopplung als halbwegs zuverlässig einstufen?
    Ich arbeite wenig mit PSA-Verdopplungszeiten bei PSA-Rezidiven.

    Die PSA-Velocity ist mir wichtiger.

    Prinzipiell schlage ich jedem Patienten mit PSA >= 0,1 eine Bestrahlung vor. Eventuell auch früher, z.B. bei 3 aufeinanderfolgend steigenden Werten und klarem R1-Befund.
    Der Strahlentherapeut.

    Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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      #32
      Zitat von Daniel Schmidt Beitrag anzeigen
      Ich arbeite wenig mit PSA-Verdopplungszeiten bei PSA-Rezidiven.

      Die PSA-Velocity ist mir wichtiger.

      Prinzipiell schlage ich jedem Patienten mit PSA >= 0,1 eine Bestrahlung vor. Eventuell auch früher, z.B. bei 3 aufeinanderfolgend steigenden Werten und klarem R1-Befund.
      Kapiert. Aber jetzt sollten Sie eigentlich nur noch erklären, wie Sie das damit in Einklang bringen.

      Ich bin der Meinung, dass man die ganz kleinen PSA-Werte, in Nullkomma-Hundertstel oder gar -Tausendstel-Bereich nicht für eine Berechnung der Verdopplungs- oder Anstiegs-Zeit nehmen sollte, welche dann als Grundlage zur Rezidiv-Behandlung dient. Bei diesen PSA-Anstiegen auf niedrigstem Niveau sollten meines Erachtens hormonelle Interventionen, mindestens als komplette ADT, bevorzugt und öfter eingeplant werden.

      Gruß Dieter

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        #33
        Besatrahlung nach R1

        Zitat von Dieter aus Husum Beitrag anzeigen
        Das ist korrekt. Aber die Wahrscheinlichkeit, dass ein langsamer PSA-Anstieg mit größerem Zeitabstand zur OP eher von einem Lokalrezidiv herrührt, ist halt größer. Auf Wahrscheinlichkeiten basiert ja ohnehin das meiste.

        Meine Formulierung "Bestrahlung auf Verdacht" ist anders gemeint: Auf Verdacht, dass ein PSA-Anstieg kommen könnte. Ob dieser auch ohne die Bestrahlung nicht gekommen wäre, kann dann auch keiner sagen.

        Darf ich meine Frage zu den PSA-Werten wiederholen: Wie hoch sollten diese für Sie wenigstens sein, damit Sie die daraus errechnete PSA-Verdopplung als halbwegs zuverlässig einstufen?
        Moin Dieter,

        wenn's denn feste Werte / Erfahrungswerte gaebe waere vielen Patienten geholfen.

        Es gibt an einigen Unikliniken die feste Ansicht, dass bei einer R1 Situation spaetestens in 90 Tagen bis 120 Tagen nach RPE bestrahlt werden muss unabhaengig vom PSA Verlauf sozusagen vorsorglich auf die Prostataloge.

        Es gibt ebenfalls die Ansicht, PSA Monitoring zu betreiben und bei langsamen Anstieg ein Lokalredzidiv zu vermuten und es mit Bestrahlung anzugehen, ich sehe das bei mir bei ,derzeit > 0,01 (Nachweisgrenze) wenn kontinuierlich steigend ein 0,1 bis 0,2 erreicht wird (vierteljaehrliche Kontrolle), da ist mit bildgebenden Verfahren kaum was zu machen. Der vorgenannte Wert entstammt einem Denkmodell mit den Aerzten und ist keinesfalls irgendwie von Studien Faellen etc. abgeleitet.

        Mal sehen was andere Mediziner dazu sagen, aktuell deckt sich scheinbar meine Ansicht mit fs, aber die Meinungen in der Medizin zu R1 Lokalredzidiv und Bestrahlung sind wohl sehr vielfaeltig.

        Gruss aus dem suedlichen SH in den Norden
        Gruss aus Tornesch
        Guenther
        SHG Prostatakrebs Pinneberg
        Dies ist die Ansicht eines Betroffenen und keine fachärztliche Auskunft
        Serve To Lead

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          #34
          Hallo Guenther,

          Du sprichst die Crux präzise an. Es gibt offenbar nicht nur unterschiedliche Auffassungen an den Unis, sondern auch unterschiedliche Untersuchungsergebnisse, die sich sogar widersprechen. Da ja nicht wenige Betroffene mit der Rezidiv-Gefahr konfrontiert sind, sollte doch wenigstens annähernd ein Konsens bestehen, wie man z.B. bei R1- oder bei T3-Befunden verfährt oder bei welchen PSA-Werten man aktiv werden soll. Es kann doch nicht richtig sein, dass einer anders behandelt wird als der andere (evtl. schlechter oder besser!!!), nur weil er zufälligerweise in der Nähe von München, Berlin, Hamburg oder sonstwo wohnt. Hier ist, meine ich, auch der BPS in der Pflicht, ...Gremien, Ausschüsse und Sprecher gibt es ja genügend in unserem Verband!

          Gruß von der Westküste
          Dieter

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            #35
            Zitat von Dieter aus Husum Beitrag anzeigen
            Kapiert. Aber jetzt sollten Sie eigentlich nur noch erklären, wie Sie das damit in Einklang bringen.
            Das ist relativ einfach.

            1. Die Studie wurde in einem Zeitraum durchgeführt, wo die Techniken und Therapien sehr wenig zu tun hatten mit dem was die heutige Medizin anbietet. "1954 bis 1994". Ich will lieber nicht wissen, wie man 1954 Prostatas bestrahlt hat.

            2. Die Studie war falsch aufgestelllt. Man hat alle Tumorstadien mit reingenommen. Es ist heutzutage ganz klar das ein "pT2a pN0 cM0 GS6 PSA-initial 6,7" Patient keine Radiotherapie nach der Operation braucht.
            Das war damals nicht der Fall. Die Studie hat blind alle Patienten eingeschlossen, dann verliert man natürlich schnell den Überblick wer profitiert und wer nicht von einer Bestrahlung. Heutzutage gelten pT3a-, R1-Tumore als sichere Indikationen zur postoperativen Bestrahlung. Eventuell trifft das auch für pT2c, höhere Gleason Scores und initial hohen PSA-Werten zu.
            Das erklärt übringens auch warum das progressionsfreie Intervall so lang bei dieser Studie war. 20 Jahre? Das kriegen Sie in keiner Studie mit pT3a/R1 hin.

            3. Eine Studie die 40 Jahre lang rekrutiert hat und keine guten Kriterien hat ist viel weniger Wert als DREI randomisierte Studien, die in den letzten Jahren gelaufen sind und mittlerweile die Überlegenheit der adjuvanten/additiven Strahlentherapie gegenüber dem Abwarten bewiesen haben:
            ARO 96, EORTC 22911, SWOG 8794

            Die Fakten:
            1. Strahlentherapie direkt postoperativ verbessert das krankheitsfreie Intervall, das heisst der PSA steigt erst später wieder an als wenn man nur abwartet.
            2. Eventuell (SWOG 8794-Update) wirkt sich die Strahlentherapie auch auf die Metastasenhäufigkeit aus. Patienten in der SWOG 8794, die direkt postoperativ bestrahlt wurden hatten weniger Metastasen. Allerdings musste man 13 Jahre lang die Patienten nachbeobachten, bis man einen signifikanten Unterschied gesehen hat, das heisst der Nutzen zeigt sich relativ spät.
            3. Die direkt postoperative Strahlentherapie konnt bislang keine Effekt aufs Gesamntüberleben zeigen.

            Insgesamt kann man sagen, dass die "Monitoring"-Lösung akzeptabel ist. Ich würde keinen Patienten zur postoperativen Strahlentherapie drängen, wenn sein PSA-Wert unter der Nachweisgrenze ist. Ich würde es ihm empfehlen, er muss es aber nicht tun.

            Ganz klar werden damit Patienten "überbehandelt". Aber das ist oft so in der Medizin. Beispiel: Brustkrebs im frühen Stadium.
            Das Risiko für einen Rückfall nach brusterhaltenden Operation ohne Strahlentherapie liegt bei ca. 30%. Nach Bestrahlung bei ca. 10%.
            Das heisst: Sie müssen 10 Frauen bestrahlen, damit 2 davon keinen Rückfall bekommen. Jeder vierte Frau wird unnötigerweise bestrahlt.
            Bezogen aufs Gesamtüberleben, bewirkt die Bestrahlung eine 5%ige Verbesserung. Das heisst: Sie müssen 20 Frauen bestrahlen, damit 1 nicht an Brustkrebs stirbt.
            Der Strahlentherapeut.

            Alle Angaben sind nur Empfehlungen und basieren auf die verfügbaren Informationen. Sie ersetzen keinesfalls eine persönliche Beratung und Betreuung durch den behandelnden Arzt. Keine Arzthaftung.

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              #36
              Hallo Daniel Schmidt,

              Ihre Antwort auf meine Frage ist sehr überzeugend, sehr anschaulich, verständlich und außerdem hat sie Ihnen auch einiges an Schreibarbeit gemacht; dafür danke ich Ihnen ausdrücklich.

              Nun habe ich noch die Hoffnung, dass möglichst bald die Leitlinien dementsprechend angepasst werden, und zwar so, dass das PSA-Rezidiv bereits bei 0,1 PSA "offiziell" ein Rezidiv ist und dass es evtl. auch geschafft wird, festzulegen, bei welchen PSA-Mindestwerten drei aufeinanderfolgende Anstiege als Rezidiv zu werten sind.

              Ihnen und Ihren Patienten weiterhin erfolgreiche Arbeit und Behandlung.

              Grüße Dieter

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                #37
                Sehr geehrter Herr Dr. Schmidt,

                hinsichtlich der Bestrahlung ab PSA = 0.1 habe ich meine Probleme:
                Meine Prostataloge soll mit 64 Gy und Lympfbahnen mit 44 Gy demnächst in der Strahlenklinik Rechts der Isar (TU München) bestrahlt werden. Ich leide aber auch unter starken Niereninsuffizienz. Mein Kreatinin liegt derzeit bei 5,4. Nach Ansicht des Nephrologen besteht daher die Gefahr, dass ich infolge der Bestrahlung Dialyse abhängig werde.

                Mein PSA steigt seit einem Jahr, er liegt jedoch seit 3 Monaten (bei drei aufeinander folgenden Messungen) unverändert bei 0,24. Beim Urologen fs habe ich mal gelesen, dass in bestimmten Fällen der PSA zwischen 0.2 und 0.4 stehen bleibt. Daher zögere ich, den mir morgen eingeräumten Termin am 30.04. (zur Fixierung) wahrzunehmen.

                Möglicherseise wäre es besser, die Bestrahlung stationär bei einer Klinik mit dem Scherpunkt Nephrologie durchzuführen und mit einer Reha zu verbinden (Welche Reha-Klinik kommt in Frage?).

                Ob ich dabei parallel Hormontherapie betreiben soll, ist ebenfalls ungeklärt. Der Strahlentherapeut verweist mich auf den Urologen und dieser wiederum auf den Nephrologen. Ich wende mich daher an Sie, weil ich Ihre umfassende Kenntnisse schätze und Ihnen zugleich Hochachtung für Ihren Einsatz entgegen bringen möchte.

                Mit herzlichen Grüssen
                Samy

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                  #38
                  Hallo Samy,

                  das mit dem Stehenbleiben des PSA-Wertes gilt meines Wissens nach für niedrigere Werte so zwischen 0,04 und 0,07. weil man annimmt dass das PSA von zurückgebliebenem Prostatagewebe stammt.

                  Gruß

                  Hansjörg Burger
                  Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.V.

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                    #39
                    Danke Hansjörg,

                    ich habe die 0,0x Stelle offenbar übersehen. Die Hoffnung macht einen zum Narren.

                    Gruß
                    Samy

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                      #40
                      Hallo Hansjörg,

                      ich habe mich doch nicht geirrt. Auch PSA-Werte unterhalb 0.4 könnten aus einem Adenomrest verursacht werden:

                      Beleg: Prof. Fornara http://www.kup.at/kup/pdf/6124.pdf:
                      "Definiert wird das PSA-Rezidiv als PSA-Wert-Anstieg nach radikaler Prostatektomie über eine Grenze von 0,4 ng/ml. Noch nachweisbare PSA-Werte, die darunter liegen, könnten möglicherweise durch einen kleinen Adenomrest (z. B. im Apex-Bereich) verursacht werden. Solche Patienten weisen auch keinen PSA-Wert-Anstieg, sondern gleichbleibende PSA-Werte auf."

                      Gruss
                      samy

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                        #41
                        Hallo Samy,

                        die Grenze von 0,4 nach der OP scheint mir etwas zu hoch. Ob da nicht auch ein Druckfehler vorliegt und die 0 nach dem Komma vergessen wurde?

                        Die europäischen und amerkanischen Guidelines setzen da früher an:

                        PSA-Rezidiv:

                        Bei Entfernung der Prostata, als einen PSA-Anstieg auf über 0,2 ng/ml nach der OP



                        Nach wie vor gültig sind auch die Astro-Kriterien:


                        Das biochemische Lokalrezidiv ist definiert nach ASTRO-Kriterien, d.h. wenn der Patient einen 3-maligen PSA-Anstieg nach Erreichen des PSA Nadirs nach Primärtherapie erleidet.


                        Gruß


                        Hansjörg Burger

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                          #42
                          Zitat von BurgerH Beitrag anzeigen

                          Nach wie vor gültig sind auch die Astro-Kriterien:


                          Das biochemische Lokalrezidiv ist definiert nach ASTRO-Kriterien, d.h. wenn der Patient einen 3-maligen PSA-Anstieg nach Erreichen des PSA Nadirs nach Primärtherapie erleidet.
                          Hallo Hansjörg, ...das biochemische Lokalrezidiv?

                          Gruß Dieter

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                            #43
                            Guten Morgen allerseits

                            .......und hier noch eine kleine Ergänzung meines eigenen Verlaufes nach RPE 8/2005.

                            bis 03/2008 < 0,04 ng/ml

                            03/2008 0,06 ng/ml

                            04/2008 0,08 ng/ml

                            08/2008 0,08 ng/ml

                            10/2008 0,1 ng/ml

                            01/2009 0,1 ng/ml

                            04/2009 0,1 ng/ml


                            Dieser Verlauf bietet jede Möglichkeit der Interpretation; eine Strahlentherapie habe ich bisher aufgeschoben.
                            Liegt überhaupt ein Rezidiv vor ??

                            Nichts genaues weiss man nicht...........

                            LG

                            Reinhard

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                              #44
                              Lieber Reinhard,

                              es wird allgemein ignoriert, daß Prostatagewebe / befallen und nicht befallen nach Op verbleiben kann. Das wird vom Pathologen nicht festgestellt, weil dieser nur nach Krebsgewebe untersucht.

                              Von den wenigen noch vorhandenen Drüsen, geht dann ein Wachstum aus, welches wieder zu messbaren PSA Werten im Blut führt. PSA Werte die von einem Regenerat (Restgewebe) verursacht werden, steigen nur sehr langsam, die durch ein Recidiv schneller.

                              Gruß Konrad

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                                #45
                                Hallo Reinhard,

                                ich verfolge bereits Deinen PSA-Verlauf und freue mich über dessen günstige Entwicklung. Auch bei mir ist der PSA im März 2008 (vier Jahre nach der Operation) ausgebrochen, allerdings ist er doppelt schneller als bei Dir gestiegen. Meine Prognose war allerdings mit T3b,N (1/14),R1,G4a5b (nach Bonkhoff gar G5+5 und neuroendokrin) wesentlich ungüstiger als in Deinem Fall.

                                Meine Fragen sind auch dieselben wie Deine. Liegt überhaupt ein Rezidiv vor? Wenn ja, ist es lokal oder systemisch? Wann sollte man mit der Strahlentherpie beginnen? Ist es auch im 0,x-Bereich sinnvoll die Strahlentherapie mit Hormontherapie zu kombiniern?

                                Gruß
                                Samy

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