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Thema: " Wieviele Radikale habt Ihr dieses Jahr schon gemacht ?"

  1. #1
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    " Wieviele Radikale habt Ihr dieses Jahr schon gemacht ?"

    Liebes Forum !


    Immer wenn sich Urologen und Chefärzten großer Kliniken treffen kommt über kurz oder lang das Gespräch auf die radikale Prostatektomie – meist nach dem Motto „Wieviele Radikale habt Ihr dieses Jahr schon gemacht ?“ Über Komplikationen hört man nichts. Wahrscheinlich gibt es auch keine - neuen. Die alten ( Impotenz, Inkontinenz, gelegentlich starker transfusionsbedürftiger Blutverlust ) kennen wir – über die Häufigkeit kann nur spekuliert werden. Die veröffentlichten Zahlen stimmen nicht.

    Was aber viel schlimmer ist – die Operateure diskutieren nicht über eine intelligente Auswahl der Patienten ( = Indikation ). Jeder versucht auf seine OP – Zahlen zu kommen – ob die Patienten von der OP profitieren scheint leider zweitrangig zu sein.

    Es ist unstrittig dass viele Männer ein Prostatakarzinom bekommen aber nur wenige daran sterben. Die Biologie des Prostatakarzinoms ist immer noch nicht genau erforscht – aber es gibt Fortschritte. Neben dem Gleason Score können inzwischen eine ganze Reihe von Zusatzuntersuchungen angefordert werden um die Agressivität des Tumors genauer einzuschätzen.
    Viele Arbeiten belegen die Bedeutung des Krebsvolumens. Wenn in einer ordentlich durchgeführten Gewebeentnahme nur eine von 10 Stanzbiopsieen positiv und der Zylinder beispielweise nur zu 30% befallen ist wird das Karzinomvolumen wohl sehr niedrig sein. Beurteilt der Experte ( !!! ) dann das Gewebe mit Gleason 3+3=6 und ist der Patient über 65 Jahre alt kann man den Sinn einer „ Radikalen“ erheblich in Frage stellen. Zumindest sollte mit dem Patienten über die Möglichkeit einer aktiven abwartenden Strategie mit regelmäßigen Kontrollen gesprochen werden . Ich glaube nicht dass viele Chirurgen das tun.

    Andererseits werden Patienten mit sehr ungünstigen Ausgangsbefunden „ radikalisiert“ – z.B. bPSA 45 Gleason 5+4=9. Bei dieser Befundkonstellation liegen mit hoher Wahrscheinlichkeit Mikrometastasen vor – auch wenn das Knochenszintigramm , das Routine CT oder auch das Cholin – PET – CT negativ sein sollte. Der Patient erfährt dann von dem Operationsergebnis vielleicht so: „ Wir haben befallenene Lymphknoten gefunden und alles mit der Prostata entfernt“.

    Alle Patienten mit befallenen Lymphknoten bekommen ein PSA Rezidiv ! Üblicherweise wird dann Casodex verordnet weil eine von der Industrie gut vermarktete Studie die Urologen fast dazu zwingt. Die Androgen – Deprivation mit 3 Medikamenten (ADT ) über 12 oder 16 Monate im Sinne einer intermittierenden Androgenblockade wird nicht diskutiert.

    Die genaue Bestimmung des Status ( Wieviel Krebs ist vorhanden ? Wie agressiv ist die einzelne Krebszelle ) unter Einbeziehung moderner bildgebender Verfahren und der Einsatz möglichst vieler Algorithmen ( Kattan, Partin und andere ) können dann die Frage „ lokal begrenztes Karzinom oder systemische Erkrankung?“ sehr genau beantworten. Natürlich geht es um Wahrscheinlichkeitsberechnungen. Manche Patienten glauben wirklich sie gehören zu den 3 von hundert die durch eine Operation geheilt werden können.

    Ob die auch in ein Flugzeug steigen würden wenn wahrscheinlich nur 3 von 100 sicher
    landen ??

    „ Wenn wir auch nicht alles entfernt haben – den größten Teil haben wir erwischt.“ Vielen von Ihnen werden wohl die Ohren klingeln Das Zauberwort „ Tumormassenreduktion“. Na sicher wollen wir das . Aber warum ausgerechnet mit der im wahrsten Sinne des Wortes einschneidensten Maßnahme ? Gelingt Tumormassenreduktion nicht auch mit einer ADT3+/- Ketokonazol oder niedrigdosierter Chemotherapie +/- konsolidierender Strahlentherapie von Prostata +/- Lymphknoten ? Die lokale Therapie bei ganz offensichtlich systemischer Erkrankung hat den großen Nachteil dass die systemische Therapie oft Monate verzögert wird. In dieser Zeit können Mikrometastasen munter weiter wachsen und mutieren. Wertvolle Zeit geht verloren.

    Für alle Situationen in denen nicht klar ist ob eine lokale oder systemische Erkrankung vorliegt bietet sich als biologischer Stresstest die ADT3 an. Patienten die innerhalb von 3-4 Monaten einen PSA – Wert von 0.05 ng/ml oder kleiner erreichen haben eine lokale Erkrankung. Die überragende Bedeutung des PSA Tiefwertes /( = Nadir ) hat sich leider noch nicht herumgesprochen. Das gilt nicht nur für die Hormontherapie: Wenn nach einer „Radikalen“ der erste PSA – Wert z.B. 0,01 ng/ml ist kommt es so gut wie nie zu einem PSA Rezidiv. Das heißt die Erkrankung war lokal. Das gilt genauso für die Strahlentherapie, Seeds Hifu, Kryotherapie, Seeds etc.


    Ich habe nicht den geringsten Zweifel dass die überwiegende Mehrzahl der Operateure ihr Handwerk beherrscht. Nochmal: es geht um die richtige Auswahl der Patienten. Viele Krankenhäuser sind in den roten Zahlen. Da werden keine vom Urologen eingewiesenen Patienten wieder nach Hause geschickt. Das würde auch den Zuweiser erheblich verärgern weil dadurch seine Kompetenz in Frage gestellt wird.
    Sollte nicht die Gesundheit des Patienten im Mittelpunkt stehen ?
    Der Patient erkennt meistens zu spät dass irgend etwas nicht stimmt – stellt aber nur selten seine und die Entscheidung des Operateurs in Frage weil er glaubt es hätte keine Alternative gegeben.
    Es gibt Alternativen: Umstellung der Ernährung, Sport, Stressabbau, kontrolliertes Zuwarten bei niedrigem Risiko – Androgenentzug, Strahlentherapie, Seeds, und eine intelligente Kombination von Medikamenten bei mittlerem und hohem Risiko. Die „ Radikale“ hat ihre Berechtigung und wird bleiben. Aber ich fürchte die Herren Chefärzte werden sich in Zukunft am Stammtisch über wesentlich weniger „ Radikale“ unterhalten müssen.

    Alles Gute !

    Dr. F. E.

  2. #2
    Fridolin Gast

    Wie wahr !!

    Lieber Herr Dr. Eichhorn,
    endlich, dieses Statement aus der Feder eines Urologen war überfällig !
    Mündige Patienten stellen Fragen. Je zielgerichteter diese Fragen sind, je schwerer wird es ein Uro mit der Aussage "Lassen sie sich operieren, dann sind sie geheilt" haben.
    Im Vordergrund muss die Lebensqualität eines Patienten stehen und wenn eine REP unvermeidlich ist, dann wissen wir warum und können mit den Einschränkungen umgehen.
    Der Patient muss im Mittelpunkt stehen, nicht die Zahl der entfernten Prostatas ! Weil das aber so nicht ist, muss sich ein aufgeklärter Betroffener mit kritischen Fragen selbst in den Mittelpunkt stellen.

    Ihr
    F. M.

  3. #3
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    Lieber Herr Dr.F.E.,
    anläßlich des gestrigen 3. Männergesundheitstages in Halle/Saale, um den sich besonders der hallesche Mediziner Prof.Dr. Paolo Fornara, Direktor der Universitätsklinik und Poliklinik für Urologie der Matin-Luther-Universität und Hauptverantwortlicher der bundesweite tätigen Initiative "Männergesundheit" verdient gemacht hat, wurde in seinem Hauptreferat "Behandlungsmöglichkeiten des Prostatakrebses" ebenfalls klar, das er ein Verfechter der "Radikalen" ist. Ich habe ihn in der Pause gefragt, wann an der UNI-Halle die erste Seedsimplantation stattfindet? Antwort: es fehle noch ein versierter Strahlenfachman!! In der UNI-klinik Halle werden jährlich 220-230 Radikal-OP`s durchgeführt und die Heilungschancen wurden mit 80% bei lokal begrenztem P-Ca angegeben. Die Impotenzrate wurde mit 50-70% und die Inkontinenzrate mit 40-50% angegeben. Wichtig sei die gute Hand des Operateurs und das ganze OP-Team, besonders bei der nervenerhaltenden OP, denn dies sei gut für die Kontinenz.
    Mit freundlichen Grüßen
    Hajoke
    Geändert von Hajoke (02.05.2006 um 18:25 Uhr)

  4. #4
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    "Wieviele Radikale habt Ihr dieses Jahr schon gemacht"?

    Sehr geehrter Herr Dr. Eichhorn,

    zu Ihrer Zusammenfassung, Zitat - "Aber ich fürchte die Herren Chefärzte werden sich in Zukunft am Stammtisch über wesentlich weniger „ Radikale“ unterhalten müssen" - möchte ich Ihnen und Mitlesern das Folgende schreiben.

    Das kann geschehen wenn -

    1. Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Urologie (DGU) entsprechend verändert worden sind.
    2. Der Gemeinsame Bundesausschuß diese von Ihnen erwähnten genaueren Diagnosen und stadiengenauere Therapien als gesetzliche Kassenleistungen anerkennt.

    Bis zum Erreichen dieser Ziele hat der größere Teil der Prostatakrebspatienten keine Teilhabe an den von Ihnen beschriebenen Entwicklungen. Ich hoffe sehr, daß der medizinische Beirat des BPS einen bedeutenden Beitrag zur Verbesserung der Behandlung des PCa leisten wird, in der von Ihnen skizzierten Weise.

    Günter Feick

  5. #5
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    Wieviele Radikale ...

    Sehr geehrter Dr. Eichhorn,

    Sie schreiben :

    Für alle Situationen in denen nicht klar ist ob eine lokale oder systemische Erkrankung vorliegt bietet sich als biologischer Stresstest die ADT3 an. Patienten die innerhalb von 3-4 Monaten einen PSA – Wert von 0.05 ng/ml oder kleiner erreichen haben eine lokale Erkrankung. Die überragende Bedeutung des PSA Tiefwertes /( = Nadir ) hat sich leider noch nicht herumgesprochen. Das gilt nicht nur für die Hormontherapie: Wenn nach einer „Radikalen“ der erste PSA – Wert z.B. 0,01 ng/ml ist kommt es so gut wie nie zu einem PSA Rezidiv. Das heißt die Erkrankung war lokal. Das gilt genauso für die Strahlentherapie, Seeds Hifu, Kryotherapie, Seeds etc.

    Meine Frage dazu: Gilt das auch, wenn jemand nach einer lokalen Behandlung (RPE, Bestrahlung, ...) einen PSA-Anstieg (z.B. von < 0,1 auf 1,0) zu verzeichnen hat und feststellen möchte, ob ein systemisches oder ein lokales Rezidiv vorliegt ? Oder anders ausgedrückt: Läßt eine 3-4monatige ADT3 auch bei einem solchen Patienten, wenn sein PSA auf unter 0,05 fällt, den Schluß zu, das ein Lokalrezidiv vorliegt ?

    Mit bestem Gruß RD
    p.s. Ich habe mich bisher mit der ADT3 und deren Möglichkeiten nicht beschäftigt, vielleicht ist mir deshalb die Tragweite der zitierten Aussage unklarr !
    Geändert von RainerD (03.05.2006 um 17:33 Uhr)

  6. #6
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    PSA Rezidiv

    Lieber RainerD !

    Beim Rezidiv ist die Situation wesentlich komplexer. Grundsätzlich kommt ein Lokalrezidiv, ein systemisches Rezidiv oder eine Kombination in Frage. Lesen Sie dazu einen PowerPoint - Vortrag auf meiner homepage www.PSA-zu-hoch.de unter Voträge/ PSA recurrence after RP...

    mfg

    Dr. F. Eichhorn

  7. #7
    WinfriedW Gast
    Ein Versicherungsvertreter denkt, wenn er dem Kunden eine Lebensversicherung aufquatscht, regelmäßig nicht an das Wohl des Kunden, sondern vielmehr an seine eigene Provision. Gut für den Kunden, wenn er sich dessen bewusst ist.

    Sicher hat mancher Urologieprofessor, wenn er dem Patienten zur RPE rät, mehr die Auslastung seiner Klinikbetten im Visier, als das Patientenwohl. Das sollte der Patient wissen.

    Leider wird mit den alternativen Therapien auch Geld verdient. Deshalb kann sich der Patient auch hier nicht wirklich sicher sein, dass alles, was ihm angeboten wird, nur zu seinem Wohl ist. Das macht die Sache nicht einfacher.

    Zitat: „Patienten die innerhalb von 3-4 Monaten einen PSA–Wert von 0.05 ng/ml oder kleiner erreichen haben eine lokale Erkrankung“.

    Was zu diskutieren wäre! In meinem Falle ist der PSA unter ADT3 binnen 4 Monaten um 99% von 239,3 ng/ml auf 2,35 ng/ml gefallen, wobei der Nadir noch nicht erreicht war, der PSA–Wert aber zuletzt deutlich langsamer fiel. Nach 3 Zyklen Taxotere ist der PSA-Wert um weitere 75% auf 0,586 ng/ml gefallen, wobei wir auch hier den Nadir nicht wirklich abgewartet haben. Nach RPE und Entnahme von 19 Lymphknoten (davon 12 positiv) ist der PSA–Wert nochmals um 90% auf zuletzt 0,06 ng/ml gefallen. Ich hoffe auf weiter fallende Werte. Der Kampf geht weiter. Zur Zeit prüfe ich, ob in meinem Falle eine adjuvante Radiatio Sinn machen könnte. Die Ratschläge, die ich diesbezüglich erhalte sind leider widersprüchlich.

    Ich gebe zu, dass wir vordergründig einen PSA-Wert bekämpfen. Ob das letztendlich lebensverlängernd ist, weiß ich nicht. Ich hoffe es. Festzuhalten ist jedenfalls, dass mein PSA-Wert durch die RPE um ca. 90% gefallen ist und zwar nach bzw. während ADT3 und nach Chemo.

    Nun kann man darüber streiten, ob die RPE für mich ein Gewinn ist. Dr. Eichhorn hätte in meinem Falle vermutlich nur zur Bestrahlung geraten. Dr. Leibowitz hätte vermutlich von jeder lokalen Behandlung abgeraten. Da gehen die Meinungen auseinander. Andererseits sind hier im Forum Fälle bekannt geworden, die im fortgeschrittenen Stadium erhebliche lokale Probleme hatten, einhergehend mit Harnverhalt und Nierenstauungen. Ich hoffe, dass mir die RPE hilft, solche Komplikationen zu vermeiden.

    Zu den Nebenwirkungen:

    ADT3 geht mit Libido- und Potenzverlust einher. Beides ist möglicherweise nach Absetzen der Medikamente reversibel, sofern das Testosteron wieder ansteigt. Außerdem habe ich binnen 9 Monaten 9 Kilo zugenommen. Dagegen hilft Diät und Bewegungsprogramm.

    Taxotere lichtet das Kopfhaar. Die wachsen nach einiger Zeit wieder.

    RPE führt in meinem Falle zum endgültigen Verlust der Erektionsfähigkeit. Gemerkt habe ich davon noch nichts, denn ich bin wegen ADT3 impotent. Entgegen vieler Vorhersagen bin ich vollständig kontinent und verzeichne bisher keine Lymphödeme. Ich war letzte Woche (7 Wochen postoperativ) ohne Vorlage im Hochgebirge wandern. Ich habe auch keine Miktionsprobleme und muss nachts nicht raus. Tatsächlich war ich 4 Wochen postoperativ oder 14 Tage nach Ziehen den Katheders vollständig kontinent, sprich vorlagenfrei.

    Zometa hat in meinem Falle keine merklichen Nebenwirkungen.



    Nachtrag:

    Ich bin übrigens Kassenpatient oder ganz korrekt freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenkasse. Damit bezahle ich freiwillig höhere Beiträge in unser Gesundheitssystem ein als die meisten privat Versicherten. Meine Krankenkasse hat bisher alle Therapien und Medikamente klaglos übernommen, wofür ich ihr sehr dankbar bin. Geärgert habe ich mich trotzdem schon und zwar deshalb, weil sich einige, nicht alle, privat liquidierende Chefärzte staatlicher Universitätskliniken schlicht und ergreifend weigern, mit Kassenpatienten zu sprechen. Hier muss dringend der Gesetzgeber eingreifen!

    WW
    Geändert von WinfriedW (13.05.2006 um 17:35 Uhr)

  8. #8
    WinfriedW Gast

    Adjuvante Strahlentherapie

    Nachdem ich z. Zt. aus eigener Erfahrung bei ADT3, Zometa, Chemo(Taxotere) und RPE mitreden kann, werde ich jetzt meinen Erfahrungshorizont erweitern. Es wird in meinem Falle eine adjvante externe Radiatio geben, lautet der heutige Beschluss. Gleich morgen fangen wir an.

    WW
    Geändert von WinfriedW (10.05.2006 um 22:47 Uhr)

  9. #9
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    Zitat Zitat von WinfriedW
    Nachdem ich z. Zt. aus eigener Erfahrung bei ADT3, Zometa, Chemo(Taxotere) und RPE mitreden kann, werde ich jetzt meinen Erfahrungshorizont erweitern. Es wird in meinem Falle eine adjvante externe Radiatio geben, lautet der heutige Beschluss. Gleich morgen fangen wir an.

    WW
    Hallo Winfried,

    dumme Frage meinerseits: Besteht dazu ein konkreter Anlass, ausser dem, dass du deinen Erfahrungshorizont erweitern möchtest?
    Wie sieht es mit dem PSA Wert aus?

    Gruss,

    Carola-Elke

  10. #10
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    Zitat Zitat von WinfriedW
    Nachdem ich z. Zt. aus eigener Erfahrung bei ADT3, Zometa, Chemo(Taxotere) und RPE mitreden kann, werde ich jetzt meinen Erfahrungshorizont erweitern. Es wird in meinem Falle eine adjvante externe Radiatio geben, lautet der heutige Beschluss. Gleich morgen fangen wir an.

    WW
    Hallo Winfried,

    gestern kam bei medscape urology folgender Artikel zu diesem Thema raus:

    http://www.medscape.com/viewarticle/531110?src=mp



    Gruß,
    Andreas
    Geändert von Andreas S. (11.05.2006 um 10:12 Uhr)

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