Mutmacher

[Daniel Schmidt]

Jede Studie hat kleine Macken oder Sachen, die nicht optimal gelaufen sind.
Die Patienten wurde nicht nach Gleason Score sonder nach pT-Stadium stratifiziert. Die PSA-Werte sind nicht konsequent gemessen worden, was damals (als die Studie begonnen wurde) nicht üblich war.

Trotzdem bleibt sie die einzige verfügbare Studie, die randomisiert ist und damit jeder anderen Kohortenstudie überlegen.

Ein paar methodeische Mängel Ihrer Kohortenstudie:
1. Die lange Verlaufszeit (bis zu 41 Jahre follow up bei einigen Patienten!). Wissen Sie wie OPs und Strahlentherapie in der 60er liefen? Wie sieht es mit Tumorstadien aus? Seitdem gab es 3 Revisionen der Klassifizierung was T3 ist und was nicht. Ich brauche gar nicht zu erwähnen, dass es damals weder PSA noch CT gab. Lassen wir das lieber beiseite...
2. Die relativ kurze Beobachtungszeit (knapp über 11 Jahre und eventuell zu kurz um einen Überlebensvorteil zu zeigen)
3. Hormontherapie! Das gab es in der von mir zitierten Studie nicht. Ganz klar ändert es alles wenn Sie anfangen willkürlich Hormontherapie reinzukippen.
4. Die Bestrahlung.
Was war das für eine Bestrahlung damals? Wie war sie geplant, wie dosiert?
Dazu gibt es keine Informationen...

Das von Ihnen zitierte Paper ist somit eher nicht brauchbar.

[wassermann]

Hallo Wassermann,
die Information die du jetzt in das Forum eingestellt hast:"Apexnahe erreichen gut differenzierte Tumorausläufer in einem knapp 0,5 cm großen Bereich linksseitig den Rand", ist für mich völlig neu und ändert deine Wahrscheinlichkeit für ein biochemisches Rezidiv in 5 oder 10 Jahren natürlich schon.
Du hattest mir bei unserem PN-Austausch berichtet, und ich glaube auch, dass du es bis vor kurzem sogar in deinem Profil hattest, dass dein Operateur die R1 Stelle als "durch eine Biopsiestanze" hervorgerufen eingestuft hatte. (Es sei mal dahingestellt, wie wahrscheinlich so was sein kann). Daraus hatte ich geschlossen, dass deine R1 Stelle kleiner 1 mm sein müßte.
Die Interpretation des Operateurs ist nun aber schlecht mit dem jetzt vorgelegten pathologischen Befund in Übereinstimmung zu bringen. Bei 12 Stanzen mit 5mm Biopsienadeln hättest du ja schon fast keine OP mehr nötig gehabt. ;-)

Hallo guntermann,
vielen Dank für deine Antwort und die wohlwollende Auseinandersetzung mit der vorliegenden Situation.
Vielleicht habe ich mich seinerzeit nicht klar ausgedrückt oder etwas vesäumt zu erwähnen. Der Operateur meinte, durch die Biopsie sei eine Vernarbung entstanden, die bei der OP, beim Ablösen der neurovasculären Bündel, zu einem kleinen Riss in der Kapsel führte. Dies steht so auch im OP-Bericht, der zwei Tage vor dem path. Bericht verfasst wurde. An eben diesem Riss soll die R1-Stelle sein. Es sei laut Operateur nicht sehr wahrscheinlich, dass Tumorgewebe auf der Patienten-Seite zurückgeblieben sei, aber eben auch nicht auszuschließen.
Die Größe der fraglichen Stelle überraschte mich auch, ich maß dem aber keine große Bedeutung zu, eben wegen des Risses. Zudem hatte ich nur sechs Stanzen, deren Nadeln ich als "Riesenbrummer" in vernebelter Erinnerung habe. Wäre mein Tumor nicht so groß gewesen, hätten ihn diese Nadeln sicherlich verschluckt.

Wie auch immer, wesentlicher als mein kleiner Einzelfall ist diese deine Einsicht:

Die im Körper zurückgebliebenen Tumorzellen stehen aber für die Analyse nicht zur Verfügung. Man kann nur über das Prostatapräparat Vermutungen darüber anstellen. Die Schnittlänge ist deshalb auch nur als Näherung (Proxy) dafür zu sehen, was man eigentlich haben möchte: Aggressivität und Anzahl der im Körper zurückgebliebenen Tumorzellen.

Dies zeigt auch, weshalb es so schwierig ist eine differenzierte R1 Situation in Studien wirklich sachgerecht zu erfassen. Es stehen keine wirklich guten Kriterien (Stellvertreter für die eigentliche Zielgröße), die man aus den pathologischen Befunden entnehmen könnte, zur Verfügung.

Diese Crux sollte aber nicht dazu führen, die R1-Situation undifferenziert zu behandeln. Es gilt, trotz der Schwierigkeiten möglichst viele Einzelheiten und Besonderheiten des Einzelfalles zu eruieren, differenzierte patholog. Berichte zu erstellen und den Nutzen einer sofortigen Bestrahlung ohne Abwarten der PSA-Entwicklung kritisch zu hinterfagen. Hierüber wird und wurde im Forum dankenswerterweise viel und fachkundig diskutiert.

Alles Gute wünscht
Wassermann

[Daniel Schmidt]

Ich möchte nochmals hier allen daran erinnern, dass R1 nicht die einzige Indikation für eine postoperative Strahlentherapie ist.
In der EORTC 22921-Studie wurden mit einer postoperativen Strahlentherapie bei pT3 R0 - Patienten 88 PSA-Rezidive / 1000 Patienten vermieden.

Das sind knapp 9%.

[gunterman]

Vermüllung von Studien durch Hormontherapie

Ein paar methodeische Mängel Ihrer Kohortenstudie:

3. Hormontherapie! Das gab es in der von mir zitierten Studie nicht. Ganz klar ändert es alles wenn Sie anfangen willkürlich Hormontherapie reinzukippen.

Es ist nicht meine Kohortenstudie, leider! Ich würde mich freuen, wenn ich meiner Publikationsliste eine Veröffentlichung in einem erstklassingen internationalen Journal wie BJU International hinzufügen könnte. Wenn ich nur daran denke, zuerst die mühevolle Zeit der Erarbeitung der Studie und dann, häufig besonders frustrierend, die Zeit der Einarbeitung der Auflagen der mehr oder weniger kompetenten Gutachtern, die wiederum bis zu zwei Jahre betragen kann. Was da an Mühen dahinter steckt, und ich könnte mich jetzt einfach als Autor hinzusetzen: Ich würde es glatt machen! ;-)

Ich darf noch mal aus meinem vorangegangenen Beitrag zitieren:

"Ich habe nicht behauptet, dass die Cohorten Studie ein verlässlicheres Ergebnis erbracht hat, sondern nur, dass unterschiedliche wissenschaftliche Meinungen über den Gesamt- und prostataspezifischen Überlebensvorteil durch aRT in der Literatur existieren".

Es ist nie meine Absicht gewesen, mich vor die in Frage stehende Kohortenstudie zu stellen. Es sei denn, die Autoren würden mich nachträglich noch, weil sie sich selbst nicht ausreichend verteidigen können, als Mitautor aufnehmen. ;-))

Verteidigen müssen diese Studie die Autoren und die Gutachter der BJU International.

Die von Ihnen angesprochene Vermüllung durch Hormontherapie scheint mir aber auch bei der von Ihnen präferierten Studie vorzuliegen:

"Among patients in the observation group, 21 % had received hormonal therapy by 5 years, compared with 10 % among those in the radiotherapy group."
Seite 5 der online Fassung von Thompson et al, Adjuvant Radiotherapy for Pathologically Advanced Prostate Cancer, JAMA 2006, 296:2329-2335.

Je nachdem, welche Einstellung man zur Hormontherapie hat, bedeuted dies einen Vor- oder Nachteil für den einen oder anderen Beobachtungsast, da Hormontherapie ja nicht in gleichem Umfang gegeben wurde.
Es gibt ja hier im Forum Teilnehmer, die 5 Jahre Hormontherapie als nicht unbedingt lebensverlängernd einstufen. Wenn man dieser Auffassung beitritt, dann wäre der nicht bestrahlte Ast ggf. durch lange Hormontherapie weiter geschwächt worden und es gäbe einen zusätzlichen Kritikpunkt an der randomisierten Studie.

[Daniel Schmidt]

"Among patients in the observation group, 21 % had received hormonal therapy by 5 years, compared with 10 % among those in the radiotherapy group."
Seite 5 der online Fassung von Thompson et al, Adjuvant Radiotherapy for Pathologically Advanced Prostate Cancer, JAMA 2006, 296:2329-2335.

Je nachdem, welche Einstellung man zur Hormontherapie hat, bedeuted dies einen Vor- oder Nachteil für den einen oder anderen Beobachtungsast, da Hormontherapie ja nicht in gleichem Umfang gegeben wurde.
Es gibt ja hier im Forum Teilnehmer, die 5 Jahre Hormontherapie als nicht unbedingt lebensverlängernd einstufen. Wenn man dieser Auffassung beitritt, dann wäre der nicht bestrahlte Ast ggf. durch lange Hormontherapie weiter geschwächt worden und es gäbe einen zusätzlichen Kritikpunkt an der randomisierten Studie.

Netter Versuch schon wieder...

Wenn Sie sich die von mir zietierte Studie durchlesen würden, würden Sie erkennen, dass Hormontherapie nur im Falle eines PSA-Rezidivs gegeben wurde.
Das heisst, die Patienten im nicht-Radiotherapie Arm haben vermehrt Hormontherapie erhalten, weil sie einfach mehr Rezidive als die bestrahlten Patienten hatten.
Hormontherapie ohne PSA-Rezidiv war nicht zugelassen.


In der von Ihnen zitierte Studie wird allerdings nicht erklärt wie und warum Hormontherapie gegeben wurde. Wenn man sich dann noch überlegt, dass diese Kohortenstudie Daten über Jahrzehnte gesammelt hat und der Umgang mit Hormontherapie früher lockerer war, kann es durchaus sein, dass einige Patienten postoperativ (quasi adjuvant und ohne PSA-Anstieg) zur Sicherheit Hormontherapie gekriegt hatten.
Das kann durchaus einige Einflüsse auf die Rezidivgefahr und das Gesamtüberleben haben.
Wenn Sie einem 75 jährigen eine Dauerhormontherapie nach R1-OP statt einer Bestrahlung zukommen lassen (ohne dass er ein PSA-Rezidiv hat), kann es durchaus sein, dass er 85 wird, dann an Herzinfakrt stirbt, ohne dass sein PSA wieder ansteigt.

Die adjuvante, vorbeugende Gabe von Hormontherapie ist allerdings kein Standard mehr in der pT3-R1-Situation ohne PSA-Anstieg.

[gunterman]

Das Problem der Testung verbundener Hypothesen

Ich verspreche es, es ist mein letzter Beitrag in dieser Sache. Ich schreibe ihn auch nur um mein Argument mit der Hormontherapie zu erhellen. Dachte nicht, dass es so mißverstanden werden konnte. Bin eben doch ein schlechter Erklärer und Didakt.

Das Argument zielte auf die Problematik der Testung verbundener Hypothesen, das in der Medizin häufig auftritt und die Interpretation eines Studienergebnisses erschwert. Im vorliegenden Fall ist die Testung der Effizienz der adjuvanten RT mit der Effizienz der bei Auftreten eines Rezidivs eingeleiteten Therapie verbunden.

Vielleicht ist ja ein hypothetisches Beispiel hilfreich. Ähnlichkeiten mit der diskutierten Beweisstudie, wenn erkennbar, sind rein zufällig.

400 Männer werden nach Prostatektomie zu je 200 auf die Äste aRT und Abwarten aufgeteilt. Bei Auftreten eines Rezidivs wird eine Interventionstherapiemaßnahme eingeleitet. Im Ast aRT treten 10% Rezidive auf und im Ast wait and see 30 %.

Fall 1: Nicht effiziente Rezidivtherapie

Es wird ein Medikament mit Namen 5JHT gegeben. Es wirkt leider nicht lebensverlängernd sondern verkürzend. Die Patienten sterben nach 5 Jahren.
Der aRT Ast ist zu 10 % betroffen, es sterben 20 und überleben 180, im wait and see Ast sind 30 % betroffen also 60 und es überleben 140.
Eine Studie zur Effizienz der aRT mit Betrachtungshorizont 10 Jahre bescheinigt ihr einen deutlich signifikanten Vorteil im Hinblick auf das prostataspezifische und Gesamtüberleben.

Fall 2: Hoch effiziente Rezidivtherapie

Es steht ein hocheffizientes Medikament, vielleicht die besonders wirksame Boswelia Serrata aus dem Weihrauchthread, für den Rezidivfall zur Verfügung. Das Medikament verlängert die Lebenserwartung ab Rezidiv auf 20 Jahre. Also nach 10 Jahren sind in beiden Ästen noch alle Männer am Leben.
Eine Studie mit zehn Jahren Betrachtungshorizont kann keinen signifikanten Vorteil der aRT im Hinblick auf das Überleben erkennen, obwohl sich an Bestrahlungstechnik und -zeitpunkt nichts verändert hat.

Das Ergebnis, ob aRT einen Überlebensvorteil bietet, hängt also ganz wesentlich von der Efffizienz der Interventionstherapie bei Rezidiv ab. Je ineffizienter diese ist, um so stärker wirkt sich dies auf den Ast mit der höheren Rezidivanzahl aus und um so besser schneidet aRT ab und umgekehrt. Getestet werden also sogenannte "verbundene Hypothesen" und Ergebnisse solcher Tests bedürfen einer sehr vorsichtigen Interpretation.

[GeorgS]

Hallo Wassermann,

sehr aufschlussreich der Diskussionsverlauf, den Du ungewollt angezettelt hast und erfreulich Deine „PSA-Messung, die 41 Monate nach RPE wieder einen Wert unter der Nachweisgrenze ergab“. Lass Dir die Freude durch die statistischen Zahlen nicht vergällen.

Ich wünsche Dir die günstigste Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit. Mögen es noch weitere 41 hoch 2 Monate - nein doch, beinahe in Zahlenfalle getappt(!) – also noch weitere 41 x n Monate ( 15 > n > 10) mit Deiner 08/15-Therapie und ich verstehe, dass Du gut und gerne mit diesem Makel ( PSA 0, Kontinenz 100% und Potenz sehr gut ) lebst.

GeorgS

[GeorgS]

Quellen des PSA – eine offene Frage

Zitat gunterman:
Dachte nicht, dass es so mißverstanden werden konnte. Bin eben doch ein schlechter Erklärer und Didakt.


Hallo gunterman,

die Prise Humor ist wohltuend. Du bist ein exzellenter Erklärer und hast anschaulich dargelegt, welche Interpretationsspielräume Studien haben können.


In einem anderen Thread (Rezidiv ?? )

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?t=3142

verschaffst Du Spertel Entlastung, indem Du die Frage nach den Quellen des PSA erörterst.

Im Uralt-Thread „Ist der steigende PSA-Wert ein Schurke?“

http://forum.prostatakrebs-bps.de/showthread.php?p=9290#post9290

konnten wir 2007 aus dem Schriftwechsel von Paul Enders mit Prof. Alken erfahren:
„Die von Ihnen erwähnte offene Frage wollen unsere Biochemiker mit zwei speziellen PSA Essays lösen, die uns Aussagen über die Quelle des PSA geben sollen.“ Das Ergebnis müsste doch nach 2 Jahren vorliegen und könnte zur Klärung der Frage beitragen. Leider habe ich keinen blassen Schimmer, ob und wo man das finden kann.

Damit Du Dein Versprechen „ ... es ist mein letzter Beitrag in dieser Sache.“ halten kannst, vielleicht als private Nachricht und ich schmücke mich dann mit fremden Federn und stelle es ins Forum, sei denn ein anderer Mitstreiter wird vor Dir fündig.

Sonnige Grüße

GeorgS