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Thema: Knochenmetastasen - was tun?

  1. #121
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    @Reinardo, uwes2403:

    Beitrag von Don Cooley in seinem PK-Forum
    http://www.prostate-help.org/

    Ein Auszug daraus,

    "An alle,
    ich würde gerne diese Krankheit diskutieren, wenn sie ins fortgeschrittene Stadium eintritt. Da wird bei einem Patienten ein metastasierter Krebs oder hohem Gleason, PSA, ein Stadium, das vielleicht auf metastasierten Krebs hindeutet – oder zumindest mögliche Mikrometastasen. Oder jemand, bei dem die Erstbehandlung versagt hat, und der steigendes PSA hat. In diesen beiden Fällen ist die Prognose nicht gut.
    In beiden Fällen stellt sich die Frage, ob die Behandlungen für dieses Stadium das Leben des Patienten verlängern wird, und um welchen körperlichen oder seelischen Preis. Wir haben dazu widersprüchliche Daten, aber wir glauben, dass zumindest die Hormonentzugstherapie (HT) das Leben des Betreffenden verlängern wird, aber uns liegen keine Langzeitstudien vor, in den Patienten eine HT genutzt haben oder nicht. Aber genug, was uns überzeugt hat, dass bei fortgeschrittener Erkrankung dies die Behandlung der ersten Wahl ist.


    Gruß Helmut
    An alle PCa-Erstdiagnostizierten und deren Angehörige, sowie andere Interessenten.
    Bitte die 3 unten angeführen Links zur Kenntnis zu nehmen. Basisinfo zum PCa (Prostatakarzinom) OBERWICHICHTIG !


    http://www.prostatakrebs-bps.de/imag...erdam_2014.pdf
    http://www.prostatakrebs-bps.de/medi...frueherkennung
    http://www.prostatakrebse.de/informa...ster%20Rat.pdf

  2. #122
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    Early Zoledronic Acid and SREs in Prostate Cancer

    Wieder mal der Versuch durch frühzeitige Gabe eines Bisphosphonates, hier Zoledronic Acid (ZOMETA®) Skelettkomplikationen (SREs) oder sogar die Lebenszeit bei Prostatakrebspatienten in palliativer Situation positiv zu beeinflussen. Richard Bambury leitete dazu eine Studie, die immerhin 645 hormonsensitive Patienten in zwei Gruppen einteilte, randomisierte. Die erste Gruppe erhielt 4mg ZOMETA® alle 4 Wochen, die zweite Gruppe erst bei Ausbildung einer Kastrationsresistenz. Die mittlere Zeit bis zum Auftreten von Knochenkomplikationen war

    • 31.9 Monate in der ZOMETA Gruppe
    • 29.8 Monate in der Placebo Gruppe

    Das Gesamtüberleben und die Rate der Nebenwirkungen war in beiden Gruppen praktisch identisch.

    CONCLUSION
    In men with castration-sensitive prostate cancer and bone metastases, early treatment with zoledronic acid was not associated with lower risk for SREs.

    Ich gehe mal davon aus, dass dieses Ergebnis auch bei Einsatz von Denosumab (XGEVA®) so ausgefallen wäre, und denke, dass besonders Patienten, die sehr gut auf die Hormonblockade ansprechen, also noch einen statistisch langen Lebensweg vor sich haben, vorsichtig mit dem frühzeitigen Einsatz von Bisphosphonaten bzw. Denosumab sein sollten!

    Der Nachteil von ZOMETA im Vergleich zu DENOSUMAB ist, dass ZOMETA praktisch lebenslang im Knochen verbleibt. Ich hatte vor zwei Wochen eine Konsultation in der Bisphosphonatsprechstunde der UK-Mainz, wo ich mit den Ärzten besprochen hatte, ob es safe wäre einen Schneidezahn zu extrahieren. Eigentlich fühlte ich mich dazu im Stande, da ich schon etwa 2 Jahre kein Bisphosphonat/Denosumab mehr einsetze, und die Knochenmarker sich normalisiert hatten. Leider wurde das nach Röntgendiagnostik als zu riskant eingestuft. Die Aussage war, dass man solches Vorgehen ohne Not, frühestens nach 5 Jahren Bisphosphonat Pause in Erwägung ziehen könnte.

    --------------------------------------------------------------------------
    [1]: Bambury, Early Zoledronic Acid and SREs in Prostate Cancer

  3. #123
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    Bei Frauen Studienlage widersprüchlich

    Bei Frauen ist die Studienlage bei adjuvantem Einsatz von Bisphosphonaten unterschiedlich. Nach dem Ergebnissen der AZUR-Studie (1) hat der Hersteller 2013 den Zulassungsantrag für Zometa für den Einsatz in adjuvanter Situation zurückgenommen, weil sich kein positives Ergebnis auf das Gesamtüberleben ergab. Noch 2008 hat die ABSG-12-Studie das genaue Gegenteil ermittelt und die Hoffnungen auf eine Zulassung waren groß.
    Prof. Dr. Peyman Hadji führte zu der widersprüchlichen Studienlage in einem Interview aus (2):
    „Das hat zum einen sicherlich damit zu tun, dass die untersuchten Patientengruppen in beiden Studien außerordentlich unterschiedlich sind. Der positive Effekt einer Bisphosphonatbehandlung wurde bisher meist bei Frauen mit einem niedrigen Östrogenspiegel untersucht. Das waren zum einen Frauen, die – wie bei der ABCSG-12-Studie – durch ein GnRH-Analogon plus Tamoxifen beziehungsweise Anastrozol in einen absoluten Östrogenmangel überführt wurden. Zum anderen waren es – wie in der ZO-FAST-Studie – Frauen, die nicht nur postmenopausal waren, sondern zusätzlich noch eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer erhielten. In diesem Östrogenmangelmilieu, in dem es durch die Aktivierung des Knochenstoffwechsels zu einer Überflutung von Botenstoffen (Zytokinen) kommt, führt eine Bisphosphonatbehandlung zu einer deutlichen Hemmung des Knochenabbaus und damit auch zu einer Hemmung der Ausschwemmung dieser Botenstoffe. Dies ist sicherlich einer der Effekte einer Bisphosphonatbehandlung. Des Weiteren werden noch direkte Antitumorwirkungen von Bisphosphonaten diskutiert, die ebenfalls einen Beitrag zu den Ergebnissen der ABCSG-12- und der ZO-FAST-Studie beigetragen haben. In welchem Verhältnis diese stehen, ist derzeit vollkommen unklar.“
    Auch in der AZUR-Studie zeigte sich in einer Subgruppe bei Frauen mit niedrigem Östrogenspiegel einen signifikanten Überlebensvorteil.
    Es stellt sich die Frage, ob in der von Andi zitierten oder auch anderen Studien, die bei Männern keinen Vorteil im Gesamtüberleben bei adjuvanten Einsatz von Bisphosphonaten feststellen konnten, nicht doch Subgruppen davon profitieren könnten. Wenn Frauen mit niedrigem Östrogenspiegel einen Vorteil haben, warum sollte nicht denkbar sein, auch beim Mann durch Androgenmodulationen oder andere ein positives Ergebnis zu erreichen – wie auch immer dies machbar wäre?

    --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    (1) Mammakarzinom: Können Bisphosphonate Knochenmetastasen verhindern? In: aerzteblatt 26.9 2013
    (2) Bisphosphonate, in: Brustkrebsmagazin Mammamia, Juli 2013
    Grüße
    Hartmut

    Meine PK-Geschichte im Überblick: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=74

  4. #124
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    Bone Loss During ADT - Part-I

    Dieses Video[1] behandelt den Verlust von Knochenmasse während Testosteron-Entzugstherapie (ADT). Die Frage ist, warum verlieren Männer während einer ADT Knochendichte? Testosteron selbst hat keine Wirkung auf die Knochen - das Estrogen besitzt diese Wirkung! Bei "normalen" Männern wird ein Teil des Testosterons in Estrogen umgewandelt, soviel wie für die Erhaltung der Knochengesundheit erforderlich ist. Der gesunde Mann hat üblicherweise einen Testosteronwert von 350[ng/dl] bis etwa 600[ng/dl], manchmal geht das auch hoch bis auf 800[ng/dl], und Estrogen [Estradiol] Serumwerte von 30 bis 60[pg/ml]. Diese Estradiolwerte sind es die den Knochen gesund halten. Unglücklicherweise kann dieses Estradiol nur aus Testosteron gewonnen werden. Wenn ein Mann mit ADT beginnt, fällt der Testosteronwert ab, gleichzeitig aber auch der Estrogenwert. Dieser Mangel an Estrogen ist verantwortlich für die Abnahme der Knochendichte beim Mann.

    Weiter ist der Estrogenmangel verantwortlich für die Hitzewallungen unter ADT, nicht das fehlende Testosteron. Ein sehr interessantes Phänomen. Es gibt auch Hinweise, dass Estradiol eine Rolle zur Erhaltung der kognitiven Funktionsfähigkeit besitzt. Das Gehirn besitzt Stammzellen, die es regelmäßig regenerieren. Diese Stammzellen werden durch Estradiol getriggert. Somit ist es nicht verwunderlich, dass Männer unter ADT Probleme mit ihrem Kurzzeitgedächtnis bekommen. Ich denke, dass sind alles Konsequenzen aus dem Verlust des Estradiols.

    Wie schnell tritt der Knochendichteverlust während der ADT auf? Hierzu gibt es eine randomisierte Studie von Matt Smith vom MGH [Matthew R. Smith, Massachusetts General Hospital], bei der die Kontrollgruppe, die keinerlei Knochenerhaltende Therapie bekam, sich sehr schnell Osteoporose entwickelte, welche schon nach 6 Monaten nachweisbar war. Für die betroffenen Männer bedeutet das, dass es sich hier nicht um einen langsamen Prozess handelt.

    Also welche Möglichkeiten besitzen wir das zu verhindern?
    Leider gibt es dabei keine perfekte Lösung. Üblicherweise wird ein Bisphosphonat wie Fosamax, Boniva und iv. Zometa gegeben, welches den Knochenabbau blockiert. Dies verhindert somit den Verlust von Knochenmasse. Doch durch dieses Blockieren des Knochenabbaus kann sich der Knochen nicht mehr reparieren bzw. sich erneuern. Auf lange Sicht hat das doch negative Konsequenzen - der Knochen kann brüchig werden. Bei Frauen unter langandauernder Bisphosphonattherapie kann es zu Beinbrüchen durch spröde Knochen kommen. Meiner Meinung nach ist es auch diese fehlende Regeneration des Knochens die zur gefürchteten Bisphosphonatassoziierten Knochennekrose des Kiefers führt.

    Ein spezielles Problem von Zometa [und XGEVA]. Intervenöse Gabe von Zometa bringt auch noch andere Gefahren mit sich. Es kann den Kalziumwert im Blut gefährlich absenken, was zu Krämpfen führen kann. Auch werden die Nieren gelegentlich in Mitleidenschaft gezogen. Nach der ersten Applikation kann es zu grippeähnlichen Symptomen für ein paar Tage kommen.

    Welche anderen Optionen haben wir noch?
    XGEVA oder PROLIA ist das gleiche Medikament, eines für Krebserkrankungen, das andere für Osteoporosetherapie. Sie wirken wie die Bisphosphonate, indem sie den Knochenabbau blockieren. Haben aber nicht die anderen Nebenwirkungen der Bisphosphonate. Niedrige Calciumwerte und Kiefernekrose sind natürlich bei XGEVA ebenfalls möglich.

    Eine weitere unschöne Eigenschaft der Bisphosphonate bzw. von XGEVA ist, wenn sie osteoblatische [knochenaufbauende] Knochenmetasthasen haben, und der Krebs in komplette Remission gebracht werden könnte, müsste der Körper damit beginnen diese blastischen Metasthasen zu reparieren. Wenn man die Knochenregeneration blockiert, sieht es so aus, als ob der Krebs in den Knochen weiter fortbesteht. Meiner Meinung nach sind Remissionen von Knochenmetasthasen deutlich häufiger anzutreffen, als wir das denken, aber wenn der Knochen sich nicht regenerieren kann, ist es nicht erkennbar.

    Der größte Vorteil dieser Medikamente ist es, dass sie die Entstehung neuer Knochenmetasthasen behindern. Speziell XGEVA entsprechend der Zulassungsstudie. In meiner Praxis verwende ich gerne XGEVA, wenn ein Risiko für neue Knochenmetasthasen besteht.

    Was für weitere Optionen haben wir?
    ...
    (to be continued)

    ------------------------------------------------------------
    [1]: Myers, Bone Loss During ADT

  5. #125
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    Bone Loss During ADT - Part-II

    Was für weitere Optionen haben wir?

    Man könnte auf das physiologische Grundproblem, dem Mangel an Estradiol, weil das Testosteron fehlt, zurückkommen. Dazu gibt es Estradiol Pflaster, mein Favorit ist Vivelle, so dosiert, dass es den normalen Estradiolwert eines gesunden Mannes wiederherstellt. Das ist der von mir favorisierte Ansatz. Ein Pflaster mit 0.025mg/Tag oder 0.05mg/Tag Estradiolabgabe. Alle 3 bis 4 Tage zu wechseln. Dieser Ansatz regeneriert sehr gut den normalen Estradiolwert eines erwachsenen Mannes, und verhindert somit Knochendichteverlust während einer ADT. Zusätzlich verhindert oder minimiert er noch die Hitzewallungen. Ich meine auch, dass es Vorteile beim Kurzzeitgedächtnis der betroffenen Männer hat. Diese Methode gefällt mir, da es ein physiologischer Ansatz für dieses Problem darstellt.

    Ein anderes Medikament über das ich in diesem Zusammenhang sprechen will ist Forteo [Teriparatide]. Forteo ist das einzige Medikament, dass in der Lage ist bei Osteoporose den Knochen wieder vollständig zu reparieren. Es triggert die Knochenneubildung. Die Kombination von Estradiol-Pflaster und Forteo [+Vitamin-D + Calcium] ist die wirksamste Therapie zur Regenerierung verlorener Knochenmasse. Estradiol und Forteo haben auch nicht dieser Kiefernekroseproblematik, im Gegenteil stellt Forteo die beste Therapie zur Behandlung von Kiefernekrose dar. Da gibt es mittlerweile eine Menge Studien, die zeigen, dass Männer mit Osteonekrose des Kiefers diese unter Forteo-Therapie schnell zum Abheilen bringen können.

    Zusammenfassend können wir festhalten, dass wir diverse unterschiedliche Ansätze haben um Knochendichteverlust unter einer ADT zu verhindern. Individuell auf den Gesundheitszustand des Patienten zugeschnitten, ist es mehr Kunst als Wissenschaft.

    Ich hoffe, das konnte ihnen die Problematik des Knochendichteverlustes unter ADT verständlich machen.
    Dankeschön!

    ---------------------------------------------------------

    Eigenen Anmerkungen:
    Ich hatte vor 3 Jahren schon mal eine Präsentation von Myers zum Thema "Bone Loss & ADT" gebracht. Damals ging es ganz allgemein um den Verlust der Knochendichte verursacht durch die ADT. Aktuell setzt Doc. Myers das Thema in den Zusammenhang mit therapien bei bestehender Knochenmetastasierung. Das ist auch für mich eine Überlegung. Kann man bei geringer Knochenmetastasenlast diese durch geeignete Therapien in Remission bringen, lohnt es evt. den Knochenumbau anzuregen, damit die nun wieder frei werdenden Fehlstellen im Knochen repariert werden könnten. Ich selbst hatte genau das ausprobiert. Vor zwei Jahren, zu Beginn des nächsten iADT Zyklusses wurde Denosumab abgesetzt und Estradiol ergänzt. Daraufhin stiegen die Knochenumbaumarker nach etwa 6 Monaten kontinuierlich an. Ich hoffe nun, dass dieser Regenerationsschub den Knochen langfristig gut tut.

    Noch eine Anmerkung zu Forteo, in Deutschland unter dem Handelsnamen Forsteo erhältlich:
    Forteo ist ein rekombinantes humanes Parathormon-Fragment, welches die Knochenneubildung stark anregt. Der durch Forteo angeregte Knochenaufbau bewirkt ebenfalls einen gesteigerten Knochenabbau, der zum Regenerationszyklus gehört. Gerade dieser Knochenabbauanteil könnte vorhandenen Knochenmetastasen anregen, da hierbei im Knochen gebundene Wachstumsfaktoren freigesetzt werden. Offiziell ist es für Patienten mit Knochenmetastasen verboten, also Vorsicht.

    Das Arzneimittel darf nicht bei Patienten angewendet werden, die an anderen Erkrankungen der Knochen, wie der Paget-Krankheit, Knochenkrebs oder Knochenmetastasen leiden, einer Strahlentherapie des Skeletts unterzogen wurden, eine Hypercalcämie oder eine ungeklärte Erhöhung des Enzyms alkalische Phosphatase aufweisen oder an einer schweren Nierenerkrankung leiden.
    In Tierstudien hat Forteo in allerdings sehr stark überhöhter Dosis in seltenen Fällen Knochenkrebs verursacht, weshalb man die Therapiedauer beim Menschen auf max. 24 Monate beschränkt. Knochenkrebsentwicklung konnte beim Menschen bisher nicht beobachtet werden. Trotzdem für mich nicht erste Wahl. Ich würde bei Estradiol-Pflastern + Vitamin-D + Calcium und evt. niedrig dosierter Strontium Ergänzung bleiben. Bei symptomatischer Kiefernekrose ist Forsteo aber vielleicht eine Überlegung wert...

    Als Pirat war es mir eine Freude ein paar Minuten eurer Zeit zu stehlen, aye.

    ------------------------------------------------------------
    [1]: Myers, Bone Loss During ADT

  6. #126
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    Estradiol

    Zitat Zitat von LowRoad;76655[B
    ][/B](Myers) Man könnte auf das physiologische Grundproblem, dem Mangel an Estradiol, weil das Testosteron fehlt, zurückkommen. Dazu gibt es Estradiol Pflaster, mein Favorit ist Vivelle, so dosiert, dass es den normalen Estradiolwert eines gesunden Mannes wiederherstellt. Das ist der von mir favorisierte Ansatz. Ein Pflaster mit 0.025mg/Tag oder 0.05mg/Tag Estradiolabgabe. Alle 3 bis 4 Tage zu wechseln. Dieser Ansatz regeneriert sehr gut den normalen Estradiolwert eines erwachsenen Mannes, und verhindert somit Knochendichteverlust während einer ADT. Zusätzlich verhindert oder minimiert er noch die Hitzewallungen. Ich meine auch, dass es Vorteile beim Kurzzeitgedächtnis der betroffenen Männer hat.
    Diese Methode gefällt mir, da es ein physiologischer Ansatz für dieses Problem darstellt.
    Auch mir gefällt das;
    So sehr, dass ich mir solche 25 microgramm/d-Pflästerchen aufgeklebt habe.
    Die Wallungen wurden sanfter, weniger nass, aber nicht seltener.
    Zu den Knochen kann ich nichts sagen, da die meinen ohnehin bestens sind,
    aber einen Schutz der Knochen unter AHT ist sicherlich nicht falsch.
    Und ich hatte das Gefühl, weniger Wortfindungsstörungen und etwas bessere
    Konzentrationsfähigkeit gehabt zu haben.

    Doch dann begannen die Brüste leicht zu schmerzen bei Berührung, später
    mehr. Ein Wachstum hab ich nicht festgestellt, aber ich bin ja eh zu dick ...
    Ich hatte mit wegen der Versuche mit 'Casodex' die Brustdrüsen bestrahlen
    lassen. Nun hab ich 'Casodex' abgesetzt und werde einen zweiten Versuch
    mit Estradiol ('systen 25', Janssen) in Angriff nehmen.

    Estradiol hatte mir überigens keine Urologe und kein Onkologe vorgeschlagen,
    sondern es leuchtete mir ein, was Mitbetroffene hier im Forum dazu
    geschrieben hatten.
    Danke!

    Carpe diem!
    Hvielemi / Konrad
    Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

    [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
    [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
    [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
    [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
    [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

  7. #127
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    Brustprobleme

    Mein lieber Konrad,
    0.025mg Estradiol pro Tag heben den Serumwert sicher nicht in den Himmel, eher in den untersten Normbereich. Für die Knochen mag das ausreichen, aber um die Hot-Flashes zu verhindern reicht das nicht. Da müsstest du mit 0.1mg/Tag ran, was den Estradiolwert dann etwa in den mittleren bis hohen Normbereich bringen würde.Wenn du aber schon bei 0.025mg/Tag Brustprobleme bekommen hast, wäre das sicher keine Option für dich, es sei denn du würdest dich evt. mit einem SERM (z.B. TAM oder TOR) anfreunden?

    Ich selbst habe mir die Brustdrüsen operativ entfernen lassen, um dieser ganzen Problematik endgültig zu entkommen, da die Bestrahlung bei mir wenig wirksam war. Habe das nie bereut! Operation wurde ambulant durchgeführt, d.h. nach 5 Stunden war ich wieder daheim, am übernächsten Tag wieder im Büro und nach dem Fäden ziehen wieder auf dem Rad...

  8. #128
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    New ACS Guide for PCPs Managing Prostate Cancer Survivors

    Überwachung der Knochen sollte bei Prostatakrebsüberlebenden selbstverständlich sein. Die aktuellen ACS (American Cancer Society) Leitlinien dazu definieren das so:

    ...Men treated with ADT have a 2-fold to 5-fold increased risk for fracture compared with men not so treated. External-beam radiation also appears to greatly raise the risk for hip fracture. Combined with ADT, the risk rises even higher.

    For men receiving ADT, the guidelines recommend baseline assessments of calcium and vitamin D levels, dietary counseling, and, if necessary, supplements, in addition to bone-density scanning and a variety of therapeutic interventions.
    "...Männer die mit Testosteronentzug (ADT) behandelt wurden haben ein 2 bis 5-fach erhöhtes Risiko für Frakturen im Vergleich zu nicht behandelten Männern. Auch erscheint das Risiko für Hüftfrakturen nach einer externe Strahlentherapie stark erhöhen. In Kombination mit ADT, steigt das Risiko sogar noch an.

    Für Männer unter ADT empfehlen die Leitlinien eine Basisbewertungen von Kalzium und dem Vitamin D-Spiegel, eine Ernährungsberatung, und, wenn nötig, entsprechende Ergänzungen, zusätzlich zur Knochendichte-Bestimmung und einer Vielzahl von therapeutischen Maßnahmen."


    Ich wünschte das würde sich auch bei uns mehr durchsetzen, dann wären Komorbiditäten z.B. wegen unnötiger Knochenkomplikationen wahrscheinlich deutlich rückläufig. Bitte fragt eure Ärzte nach entsprechenden Diagnosemöglichkeiten, oder organisiert sie selbst!

    -----------------------------------------------------
    [1]: Laidman (Medscape); New ACS Guide for PCPs Managing Prostate Cancer Survivors

  9. #129
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    Hallo Andi,

    das sind "tolle" Leitlinien. Wo bleibt Magnesium, welches immer zu Calcium dazu gehört? Nach Dr. Löffler (Vitamin-D-Experte), Berlin, sollten Calcium und Magnesium gleichzeitig in einem bestimmten Verhältnis (ca. 1000 mg Calciumcitrat/Tag und 500 mg Magnesiumcitrat /Tag) zueinander eingenommen werden. Außerdem fehlen, wenn man Dr. Löffler folgt, 3 mg Bor/Tag (als Citrat). Alles ca. mindestens 15 Minuten vor Mahlzeiten einzunehmen.

    Ich hatte letztens eine ärztliche Fortbildung mit einem entsprechenden Vortrag besucht. Die Fortbildungspunkte für Ärzte konnte ich natürlich nicht gebrauchen.

    Gruß
    Wolfgang

  10. #130
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    Wolfgang,
    ja, besser geht's immer - keine Frage.

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