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Thema: Knochenmetastasen - was tun?

  1. #141
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    Konrad, bleib dran!

    Lieber Konrad,
    ich freue mich wie irre über deine aktuelle Entwicklung, da bin ich mir doch schon ziemlich sicher, dass wir eines nicht allzu fernen Tages doch noch über die Alpen fliegen werden!

    "Und ich breite meine Schwingen
    Über eine kalte Welt
    Will mich an der Sonne wärmen
    Die mich noch am Leben hält"


    Ja jeder Arzt hat so sein Spezialgebiet, das er natürlich versucht immer wieder in Anwendung zu sehen (to a man with a hammer, everything looks like a nail). Da sind wir oft selbst in der Verantwortung, ob es nicht doch noch einen besseren Fachmann/Fachfrau für diese Situation gäbe.

    Konrad, bleib dran!
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  2. #142
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    Hallo Konrad,

    danke für deine Antwort und auch den Hinweis über die feinen Unterschiede von Lyrik und Prosa. Mann lernt ja, vor allem hier, nie aus! ;-)

    Da ich ja „erst“ seit März diesen Jahres zu den Krebspatienten zähle, ist bei mir eine Knochendichte noch nicht gemessen worden, auch wurde das während irgendwelcher Arztgespräche nie thematisiert. Ich weiß nur, dass ich seit geraumer Zeit Schmerzen – zwar nur mäßige – bei und nach langem Sitzen auf meinem Bürostuhl habe. Und, diese nicht in dem Areal rechts, wo meine restliche Metatstase vor sich hin vegetiert, sondern im linken Beckenknochen, der nach aktueller Bildgebung ohne Befund ist. Dann habe ich mir hier in anderen Posts gelesen, dass die HT u.a. üble Nebenwirkungen auf die Struktur der Knochen haben kann, die wiederum die Ansiedlung von Metastasen eben dort zur Folge hat. Dem versuche ich durch eigene Massnahmen so gut es eben geht entgegen zu treten.

    Leider ist es mir nicht möglich, mal eben auf den kanarischen Inseln dem Winter zu entfliehen, da ich nach meiner Insolvenz vor einigen Jahren als Freiberufler quasi von der Hand in den Mund leben muss. So bin ich dann auf die Vitamin D-Substitution gekommen, da mein kürzlich gemessener Vitamin D Spiegel mehr wie desolat ist. Eine Überdosis, entstanden aus natürlichem Sonnenlicht wäre da sicherlich optimaler.

    Schon immer habe ich einen sehr niedrigen Blutdruck und noch vor meinem 40. Lebensjahr einen Hörsturz – also eine fatale Sauerstoffunterversorgung meines Innenohres. Damals, noch als Privatpatient, habe ich deswegen eine Hyperbartherapie in einer Überdruckkammer gemacht (dort habe es für einen halbe Stunde reinen Sauerstoff, wie beim Tauchen). Auch mit Saunakuren, damit mein ich nicht mal 5 Minuten im warmen sitzen und danach ein bisschen frische Luft schnappen, sondern 3 x 15 -20 Minuten ganz oben während eines Aufgusses und danach ins eiskalte Wasser haben diesen positiven Effekt für meine Durchblutung und Sauerstoffversorgung gebracht – ich denke nicht nur fürs Wohlbefinden.

    Wenn ich jetzt hier mit meinem leider zu oft laienhaften Verständnis lese, das gerade eben eine optimale Versorgung des Skeletts mit Sauerstoff und Vitamin D den Skelettschädigungen entgegen wirken, will ich das natürlich gezielt und effektiv machen. Allerdings eben mit Sinn und Verstand!

    Natürlich ernähre ich mich umfassend gesund und vor allem lecker! Ein schönes, mit Liebe zubereitetes Essen ist ja eines der wenigen sinnlichen Genüsse, die mir noch bleiben. Das mache ich schon sehr vernünftig, wie mir mein Hausarzt und Freund versichert.

    Dir, lieber Konrad wünsche ich schöne, sonnige Tage auf den Kanaren und vor allem einen weiterhin erfolgreichen Verlauf deiner Therapie!
    Viel Grüße auch an alle anderen hier!

    Dieter

  3. #143
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    Hallo LowRoad!

    lese gerade mal wieder einige Posts hier im Forum, um mich für die jetzt anstehenden Dinge zu rüsten. Dabei bin ich wieder auf dein Thema zu der Entstehung der Knochen-Metas gestoßen. Du hattest mir hier gute Tipps zum Umgang mit Vit.D gegeben. Habe diese erst jetzt gelesen, sorry, dass ich dir erst jetzt meinen Dank ausspreche.

    Viele Grüße auch an deinen Filius, der ja diese „lärmende Musik“ macht. Ich denke mal, dass die Lyrics unten auch von ihm stammen. „Renn um dein Leben" sollte ich mir jetzt wirklich auf die Fahne schreiben! Meine guten Vorsätze, endlich wieder intensiv Sport zu treiben habe ich bisher nicht wirklich umsetzen können. Entweder wegen Schmerzen oder meinem Schreibtisch voll Arbeit und dem Finanzamt im Nacken. Antriebslos wegen der HT schaffe ich nur immer das, was unbedingt muss! Aber jetzt, nachdem sich meine Therapien als nicht wirklich erfolgreich heraus gestellt haben, werde ich 3- 5 Stunden je Woche extrem Schwitzen in mein Tages Programm nehmen.
    Eben Dinge machen, die wirklich wichtig sind!

    Liebe Grüße!

    Dieter
    „Damit das Mögliche entsteht, muss immer wieder das Unmögliche versucht werden“ (Hermann Hesse )
    Näheres auch unter: http://de.myprostate.eu/?req=user&id=695

  4. #144
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    Does Radiotherapy for the Primary Tumo...

    Does Radiotherapy for the Primary Tumor Benefit Prostate Cancer Patients with Distant Metastasis at Initial Diagnosis?

    "Hat Strahlentherapie für den Primärtumor bei Prostatakrebs-Patienten mit Fernmetastasen bei Erstdiagnose Vorteile?"

    Leitliniengerecht gibt es dazu eine klare Antwort: NEIN! Hier wird Hormonentzugstherapie (ADT) empfohlen, wenn Komplikationen eintreten, oder auf Wunsch auch früher. Eine offene Hypothese bestand aber, ob es nicht doch vielleicht sinnvoll sein könnte hier auch lokal zu therapieren, wohl wissend, dass dies niemals kurativ sein wird. Hypothesen, warum das so sein könnte gibt es massig:

    • Könnte das Immunsystem mit geringer Krebslast besser fertig werden?
    • Könnte der Abscopal Effekt immunstimulierend wirken?
    • Ist der Primärtumor der eigentliche Metastasenherd?
    • Kastrationsresistenz erscheint oft zuerst im Pimärtumor, nicht in den Metastasen


    Das geringe Tumormasse mit längerem Überlegen assoziiert werden kann, ist lange bekannt. Kann man dies durch entsprechende lokale Therapien ‘erzwingen‘? Durch eine kleine, nicht randomisierte aber prospektive Studie von Cho und Kollegen aus Korea[1] könnte das möglicherweise ein Stück weiter aufgeklärt werden. Zwischen 2003 und 2011 wurden 3578 Prostatakrebspatienten in der entsprechenden Klinik behandelt, wobei 140 Männer schon bei Primärdiagnose eine metastatische Erkrankung hatten. Die Anzahl der Metastasen reichte von einer solitären bei 13%, über 2-4 bei 30% bis zu mehr als 5 bei 40% der Patienten. Alleinige Knochenmetastasierung war mit einem Anteil von 77% sehr häufig. Das mittlere PSA bei Erstdiagnose lag bei 191ng/ml. Wie man sieht, sind das schon durchaus schwer betroffene Männer.

    Alle diese Patienten erhielten eine ADT, 77 erhielten eine sofortige Strahlentherapie (RT) und 63 Männer erhielten eine Strahlentherapie erst bei Auftreten von Komplikationen (palliative RT). Die 77 primär behandelten Männer erhielten die Strahlentherapie entweder nur auf die Prostata, oder auf die Prostata und die größten Metastasengebiete, was dann beispielhaft so ausgesehen hat:



    Endpunkte waren das Gesamtüberleben (OS) und das biochemische rezidivfreie Überleben (biochemical failure-free survival - BCFFS). Weiterhin gilt es natürlich die Nebenwirkungsrate zu beobachten.

    Ergebnisse:
    Das PSA NADIR, also der tiefste therapeutisch erreichte PSA Wert war

    • 1.12ng/ml bei den nicht primär strahlentherapierten Männern
    • 0.61ng/ml bei den primär strahlentherapierten Männern


    Das alleine wäre natürlich noch kein verlässlicher Surrogate-Parameter für das Gesamtüberleben, weshalb man sehr froh sein kann, dass auch dieser Endpunkt erhoben wurde:



    38 Patienten in der Gruppe der primär Strahlentherapierten hatten GU (urogenitale) oder GI (gastrointestinale) Nebenwirkungen vom Grad-3 oder größer.

    Ich will das jetzt erstmal so im Raum stehen lassen, denn eine hypothetische Begründung lässt sich zwar leicht definieren, aber schwer nachweisen. Trotzdem geht der Trend, auch metastasierte Patienten einer aggressiven, auch lokalen Therapie zuzuführen, eindeutig weiter. Interessant wäre es nun, ob eine Chemotherapie Ergänzung à la CHAARTED/STAMPEDE die Ergebnisse noch weiter verbessern könnte.

    Natürlich hoffe ich auch selbst davon zu profitieren, denn dies war genau mein Weg vor 7 Jahren…

    -----------------------------------------------------------------
    [1]: Cho; Does Radiotherapy for the Primary Tumor Benefit Prostate Cancer Patients with Distant Metastasis at Initial Diagnosis?
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  5. #145
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    EMSO 2016, Abstract 750P

    Radium-223 with concomitant bone-targeting agents in metastatic castration-resistant prostate cancer (CRPC) patients treated in an international early access program (EAP).

    Take-home message
    In diese einarmige Phase-IIIb-Studie wurden 696 Patienten mit CRPC und Knochenmetastasen aus 14 Ländern eingeschlossen, die jeweils 50kBq/kg Radium-223 (XOFIGO®) erhielten. Von diesen Patienten erhielten ergänzend:

    127 Patienten Denosumab,
    125 Patienten Bisphosphonate
    435 Patienten erhielten keine den Knochenabbau verzögerndes Mittel.

    Die Patienten, die Radium-223 zusammen mit Denosumab erhielten hatten ein längeres medianes Gesamtüberleben (OS) und einen längeren mittleren Zeitraum bis zum ersten symptomatischen Skelett-Ereignis, im Vergleich zu Patienten, die keine Knochenabbau verzögerndes Mittel erhielten. Die Patienten, die ergänzend ein Bisphosphonat (Zometa®) bekamen hatten lediglich eine längere Zeit bis zum ersten symptomatischen Skelett Ereignis im Vergleich zu Patienten, die kein Knochenabbau verzögerndes Mittel erhielten.

    Diese Studie zeigte, dass Patienten, die Radium-223 (XOFIGO®) und ein Knochenabbau verzögerndes Mittel erhielten, eine längere Zeit bis zum ersten symptomatischen Skelett Ereignis im Vergleich zu Patienten zeigten, die kein Knochenabbau verzögerndes Mittel erhielten;

    Jedoch war das Gesamtüberleben (OS) nur bei Patienten verbessert, die ergänzend Denosumab (Prolia®/XGEVA®) erhielten!
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  6. #146
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    Pilotstudie bei 20 Patienten mit Fernmetastasen bei Primärdiagnose

    Hier wurde bei sehr sorgfältig ausgewählten Patienten mit Fernmetastasen, wobei 5 Patienten Lymphknotenbefall (M1a) und 15 Knochenmetastasen mit oder ohne Lymphknotenbefall hatten, durchgeführt. Erprobt wurde ein multimodales Konzept besteht aus Operation (OP), Bestrahlung(RT) und Hormontherapie(ADT).

    Voraussetzung dazu war natürlich, dass die Krankheit nicht zu weit vorangeschritten war, also eher eine oligometastatische Situation vorliegt, und auch die Progression es erlaubt mittelfristig wirksame Ansätze anzuwenden.

    Grundsätzlich wurden alle dieser 20 Patienten operiert, wobei eine auch erweiterte Lymphknotenentnahme durchgeführt wurde, die gegebenenfalls auch die retroperitonealen Knoten mit einschloss. Anschließend wurden die bekannten Knochenmetastasen bestrahlt. Das ganze wurde durch eine zumindest 6 Monatige ADT begleitet.

    Das Ziel der Studie war ein nicht nachweisbarer PSA Wert nach Absetzen der ADT und Wiederherstellung eines normalen Testosteronwertes, was allgemein als NED ("no evidence of disease") aka. Heilung bezeichnet wird.

    19 der 20 Patienten erreichten während der Therapie ein PSA Wert im nicht nachweisbaren Bereich. Bei 4 von 20 Patienten war das auch noch nach 20 Monaten so, alle mit primären Knochenmetastasen (M1b). Nach 25 und 26 Monaten fielen zwei weitere Patienten, wegen ansteigenden PSA Werten aus. Die restlichen zwei Patienten (10%) hatten auch nach 27 bzw. 46 Monaten noch einen nicht nachweisbaren PSA Wert.

    Das ist zwar schon mal ein ganz erfreuliches Ergebnis, aber auch noch nicht vollständig überzeugend, denn wie wir wissen, braucht es schon etwa 10 Jahre um sicher von Heilung (NED) zu sprechen. Deshalb wurde auch die Frage gestellt, ob man das multimodale Konzept nicht durch Ergänzung von beispielsweise Docetaxel noch verbessern könnte.

    -----------------------------------------------
    [1]: Mike Scott; Aggressive, trimodal therapy active in treatment of selected men with M1 prostate cancer
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  7. #147
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    Eine interessante Studie! Ich möchte noch ergänzen, dass nur 15 Patienten bestrahlt wurden. Zwölf davon erhielten eine SBRT (z.B. CyberKnife oder Varian) Bestrahlung der Knochenmetastasen mit 20 bis 30 Gy in 1 bis 5 Sitzungen und drei Patienten eine IMRT Bestrahlung der Prostataloge und der Lymphknoten im Beckenbereich mit 66 bis 72 Gy. Ich gehe mal davon aus, dass der Beckenbereich mit einer niedrigeren Dosis bestrahlt wurde, dies ist aber nicht angegeben.

    Georg

  8. #148
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    Bone-Flare bei Therapie mit Abirateron, Orteronel (TAK700) oder Enazulatimd nach einsetzender Kastrationsresistenz.

    Eine interessante Frage, wie ich meine. Bone Flares sind seit langem bekannt, und werden allgemein als Artefakt eines einsetzenden Heilungsprozesses im Knochengewebe angesehen. Dieser Heilungsprozess lagert verstärkt Kalzium im Knochen ein, welches sich dann in einer Knochenszintigraphie als vorübergehende stärkere Hervorhebung der Läsionen zeigt. Teilweise erscheinen auch neue Läsionen, die zuvor unter der Nachweisgrenze lagen. Dies ist aber eher positiv zu sehen, denn es zeigt, reduzierte Aktivität der Knochenmetastase zugunsten eines normalen Knochenumbaus.


    Flare on bone scan. Two new lesions at 8 weeks were not followed by subsequent additional lesions, so patient remained on study; bone scan markedly improved over 18 months.
    POD, progression of disease; PSA, prostate-specific antigen; RECIST, Response Evaluation Criteria in Solid Tumors.

    Wie sieht das nun bei Kastrationsresistenz aus? Dazu eine kleine Untersuchung von Weisman und Kollegen, erschienen in NATURE PCan Nov-2018:

    Hintergrund
    Bei 99mTc-MDP-Knochenscans von Patienten mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC) wurden ein Bone-Flares beobachtet. Diese exploratorische Studie untersucht diese Bone-Flares mit einem 18F-NaF-PET/CT bei mCRPC-Patienten, die Androgenrezeptor (AR) -Inhibitoren erhielten.

    Methoden
    29 mCRPC-Patienten, die sich einer AR-hemmenden Therapie (mit Abiraterone, Orteronel, Enzalutamide) unterzogen, erhielten zu Beginn, sowie in der 6. und 12. Woche ein NaF-PET/CT. Die SUV-Verhältnisse wurden für jeden Patienten und für jede einzelne Läsion global extrahiert. Bone-Flares wurden definiert als Erhöhung des SUVs oder der Läsionszahl in der 6. Woche, gefolgt von einer anschließenden Abnahme in Woche 12. Die Unterschiede in den Werten zwischen den Zeitpunkten wurden mithilfe von Wilcoxon-Tests verglichen. Die proportionale Cox-Risiko-Regression wurde zwischen globalen Werten und dem progressionsfreien Überleben (PFS) durchgeführt.

    Ergebnisse
    Das Gesamt-SUV war am empfindlichsten für den Flare-Nachweis und wurde bei 14 von 23 (61%) der Patienten, die CYP17A1-Inhibitoren (Abirateron, Orteronel) erhielten, identifiziert, jedoch bei keinem der sechs Patienten, die Enzalutamid erhielten! Das Auftreten neuer Läsionen trug nicht zum ersten Anstieg der SUVs bei … Der Anstieg des mittleren SUV in Woche 6 korrelierte mit verbessertem PFS (HR = 0,58).

    Fazit
    In den ersten 6 Wochen der Behandlung mit CYP17A1-Inhibitoren war bei 61% der mCRPC-Patienten ein NaF-PET-Bone-Flarel vorhanden. Die in dieser Studie bereitgestellte Charakterisierung deutet auf ein günstiges PFS bei Patienten mit Bone-Flares hin. Diese Charakterisierung der NaF-Flares ist wichtig für die Festlegung der Behandlungsschemata zur besseren Unterscheidung zwischen Patienten mit Bone-Flares und denen, mit wirklichem Knochenprogress. Eine entsprechende Untersuchung sollte für alle neu auftretenden mCRPC-Stadien durchgeführt werden.



    Drei Anmerkungen:

    1. Bei Knochenmetastasen ist Abirateron wirksamer als Enzalutamd
    2. Ein Bone Flare ist ein gutes Ergebnis und mit verbesserter Progressionsfreiheit assoziiert.
    3. Ein PSMA-PET wäre eventuell vorzuziehen, da hier die Tumoraktivität auch bei Knochenmark- und lytischen Metastasen besser darstellbar ist! (Außer bei PSMA negativen Tumoren!)


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  9. #149
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    DIES IST DIE ANSICHT EINES BETROFFENEN UND KEINE FACHÄRZTLICHE AUSKUNFT!
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    „Vivere militare est“ - Leben heißt Kämpfen (Seneca)

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