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Knochenmetastasen - was tun?

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    @Reinardo, uwes2403:

    Beitrag von Don Cooley in seinem PK-Forum
    http://www.prostate-help.org/

    Ein Auszug daraus,

    "An alle,
    ich würde gerne diese Krankheit diskutieren, wenn sie ins fortgeschrittene Stadium eintritt. Da wird bei einem Patienten ein metastasierter Krebs oder hohem Gleason, PSA, ein Stadium, das vielleicht auf metastasierten Krebs hindeutet – oder zumindest mögliche Mikrometastasen. Oder jemand, bei dem die Erstbehandlung versagt hat, und der steigendes PSA hat. In diesen beiden Fällen ist die Prognose nicht gut.
    In beiden Fällen stellt sich die Frage, ob die Behandlungen für dieses Stadium das Leben des Patienten verlängern wird, und um welchen körperlichen oder seelischen Preis. Wir haben dazu widersprüchliche Daten, aber wir glauben, dass zumindest die Hormonentzugstherapie (HT) das Leben des Betreffenden verlängern wird, aber uns liegen keine Langzeitstudien vor, in den Patienten eine HT genutzt haben oder nicht. Aber genug, was uns überzeugt hat, dass bei fortgeschrittener Erkrankung dies die Behandlung der ersten Wahl ist.


    Gruß Helmut

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      Early Zoledronic Acid and SREs in Prostate Cancer

      Wieder mal der Versuch durch frühzeitige Gabe eines Bisphosphonates, hier Zoledronic Acid (ZOMETA®) Skelettkomplikationen (SREs) oder sogar die Lebenszeit bei Prostatakrebspatienten in palliativer Situation positiv zu beeinflussen. Richard Bambury leitete dazu eine Studie, die immerhin 645 hormonsensitive Patienten in zwei Gruppen einteilte, randomisierte. Die erste Gruppe erhielt 4mg ZOMETA® alle 4 Wochen, die zweite Gruppe erst bei Ausbildung einer Kastrationsresistenz. Die mittlere Zeit bis zum Auftreten von Knochenkomplikationen war
      • 31.9 Monate in der ZOMETA Gruppe
      • 29.8 Monate in der Placebo Gruppe

      Das Gesamtüberleben und die Rate der Nebenwirkungen war in beiden Gruppen praktisch identisch.

      CONCLUSION
      In men with castration-sensitive prostate cancer and bone metastases, early treatment with zoledronic acid was not associated with lower risk for SREs.

      Ich gehe mal davon aus, dass dieses Ergebnis auch bei Einsatz von Denosumab (XGEVA®) so ausgefallen wäre, und denke, dass besonders Patienten, die sehr gut auf die Hormonblockade ansprechen, also noch einen statistisch langen Lebensweg vor sich haben, vorsichtig mit dem frühzeitigen Einsatz von Bisphosphonaten bzw. Denosumab sein sollten!

      Der Nachteil von ZOMETA im Vergleich zu DENOSUMAB ist, dass ZOMETA praktisch lebenslang im Knochen verbleibt. Ich hatte vor zwei Wochen eine Konsultation in der Bisphosphonatsprechstunde der UK-Mainz, wo ich mit den Ärzten besprochen hatte, ob es safe wäre einen Schneidezahn zu extrahieren. Eigentlich fühlte ich mich dazu im Stande, da ich schon etwa 2 Jahre kein Bisphosphonat/Denosumab mehr einsetze, und die Knochenmarker sich normalisiert hatten. Leider wurde das nach Röntgendiagnostik als zu riskant eingestuft. Die Aussage war, dass man solches Vorgehen ohne Not, frühestens nach 5 Jahren Bisphosphonat Pause in Erwägung ziehen könnte.

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      [1]: Bambury, Early Zoledronic Acid and SREs in Prostate Cancer
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        Bei Frauen Studienlage widersprüchlich

        Bei Frauen ist die Studienlage bei adjuvantem Einsatz von Bisphosphonaten unterschiedlich. Nach dem Ergebnissen der AZUR-Studie (1) hat der Hersteller 2013 den Zulassungsantrag für Zometa für den Einsatz in adjuvanter Situation zurückgenommen, weil sich kein positives Ergebnis auf das Gesamtüberleben ergab. Noch 2008 hat die ABSG-12-Studie das genaue Gegenteil ermittelt und die Hoffnungen auf eine Zulassung waren groß.
        Prof. Dr. Peyman Hadji führte zu der widersprüchlichen Studienlage in einem Interview aus (2):
        „Das hat zum einen sicherlich damit zu tun, dass die untersuchten Patientengruppen in beiden Studien außerordentlich unterschiedlich sind. Der positive Effekt einer Bisphosphonatbehandlung wurde bisher meist bei Frauen mit einem niedrigen Östrogenspiegel untersucht. Das waren zum einen Frauen, die – wie bei der ABCSG-12-Studie – durch ein GnRH-Analogon plus Tamoxifen beziehungsweise Anastrozol in einen absoluten Östrogenmangel überführt wurden. Zum anderen waren es – wie in der ZO-FAST-Studie – Frauen, die nicht nur postmenopausal waren, sondern zusätzlich noch eine Behandlung mit einem Aromatasehemmer erhielten. In diesem Östrogenmangelmilieu, in dem es durch die Aktivierung des Knochenstoffwechsels zu einer Überflutung von Botenstoffen (Zytokinen) kommt, führt eine Bisphosphonatbehandlung zu einer deutlichen Hemmung des Knochenabbaus und damit auch zu einer Hemmung der Ausschwemmung dieser Botenstoffe. Dies ist sicherlich einer der Effekte einer Bisphosphonatbehandlung. Des Weiteren werden noch direkte Antitumorwirkungen von Bisphosphonaten diskutiert, die ebenfalls einen Beitrag zu den Ergebnissen der ABCSG-12- und der ZO-FAST-Studie beigetragen haben. In welchem Verhältnis diese stehen, ist derzeit vollkommen unklar.“
        Auch in der AZUR-Studie zeigte sich in einer Subgruppe bei Frauen mit niedrigem Östrogenspiegel einen signifikanten Überlebensvorteil.
        Es stellt sich die Frage, ob in der von Andi zitierten oder auch anderen Studien, die bei Männern keinen Vorteil im Gesamtüberleben bei adjuvanten Einsatz von Bisphosphonaten feststellen konnten, nicht doch Subgruppen davon profitieren könnten. Wenn Frauen mit niedrigem Östrogenspiegel einen Vorteil haben, warum sollte nicht denkbar sein, auch beim Mann durch Androgenmodulationen oder andere ein positives Ergebnis zu erreichen – wie auch immer dies machbar wäre?

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        (1) Mammakarzinom: Können Bisphosphonate Knochenmetastasen verhindern? In: aerzteblatt 26.9 2013
        (2) Bisphosphonate, in: Brustkrebsmagazin Mammamia, Juli 2013
        Grüße
        Hartmut

        Meine PK-Geschichte im Überblick: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=74

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          Bone Loss During ADT - Part-I

          Dieses Video[1] behandelt den Verlust von Knochenmasse während Testosteron-Entzugstherapie (ADT). Die Frage ist, warum verlieren Männer während einer ADT Knochendichte? Testosteron selbst hat keine Wirkung auf die Knochen - das Estrogen besitzt diese Wirkung! Bei "normalen" Männern wird ein Teil des Testosterons in Estrogen umgewandelt, soviel wie für die Erhaltung der Knochengesundheit erforderlich ist. Der gesunde Mann hat üblicherweise einen Testosteronwert von 350[ng/dl] bis etwa 600[ng/dl], manchmal geht das auch hoch bis auf 800[ng/dl], und Estrogen [Estradiol] Serumwerte von 30 bis 60[pg/ml]. Diese Estradiolwerte sind es die den Knochen gesund halten. Unglücklicherweise kann dieses Estradiol nur aus Testosteron gewonnen werden. Wenn ein Mann mit ADT beginnt, fällt der Testosteronwert ab, gleichzeitig aber auch der Estrogenwert. Dieser Mangel an Estrogen ist verantwortlich für die Abnahme der Knochendichte beim Mann.

          Weiter ist der Estrogenmangel verantwortlich für die Hitzewallungen unter ADT, nicht das fehlende Testosteron. Ein sehr interessantes Phänomen. Es gibt auch Hinweise, dass Estradiol eine Rolle zur Erhaltung der kognitiven Funktionsfähigkeit besitzt. Das Gehirn besitzt Stammzellen, die es regelmäßig regenerieren. Diese Stammzellen werden durch Estradiol getriggert. Somit ist es nicht verwunderlich, dass Männer unter ADT Probleme mit ihrem Kurzzeitgedächtnis bekommen. Ich denke, dass sind alles Konsequenzen aus dem Verlust des Estradiols.

          Wie schnell tritt der Knochendichteverlust während der ADT auf? Hierzu gibt es eine randomisierte Studie von Matt Smith vom MGH [Matthew R. Smith, Massachusetts General Hospital], bei der die Kontrollgruppe, die keinerlei Knochenerhaltende Therapie bekam, sich sehr schnell Osteoporose entwickelte, welche schon nach 6 Monaten nachweisbar war. Für die betroffenen Männer bedeutet das, dass es sich hier nicht um einen langsamen Prozess handelt.

          Also welche Möglichkeiten besitzen wir das zu verhindern?
          Leider gibt es dabei keine perfekte Lösung. Üblicherweise wird ein Bisphosphonat wie Fosamax, Boniva und iv. Zometa gegeben, welches den Knochenabbau blockiert. Dies verhindert somit den Verlust von Knochenmasse. Doch durch dieses Blockieren des Knochenabbaus kann sich der Knochen nicht mehr reparieren bzw. sich erneuern. Auf lange Sicht hat das doch negative Konsequenzen - der Knochen kann brüchig werden. Bei Frauen unter langandauernder Bisphosphonattherapie kann es zu Beinbrüchen durch spröde Knochen kommen. Meiner Meinung nach ist es auch diese fehlende Regeneration des Knochens die zur gefürchteten Bisphosphonatassoziierten Knochennekrose des Kiefers führt.

          Ein spezielles Problem von Zometa [und XGEVA]. Intervenöse Gabe von Zometa bringt auch noch andere Gefahren mit sich. Es kann den Kalziumwert im Blut gefährlich absenken, was zu Krämpfen führen kann. Auch werden die Nieren gelegentlich in Mitleidenschaft gezogen. Nach der ersten Applikation kann es zu grippeähnlichen Symptomen für ein paar Tage kommen.

          Welche anderen Optionen haben wir noch?
          XGEVA oder PROLIA ist das gleiche Medikament, eines für Krebserkrankungen, das andere für Osteoporosetherapie. Sie wirken wie die Bisphosphonate, indem sie den Knochenabbau blockieren. Haben aber nicht die anderen Nebenwirkungen der Bisphosphonate. Niedrige Calciumwerte und Kiefernekrose sind natürlich bei XGEVA ebenfalls möglich.

          Eine weitere unschöne Eigenschaft der Bisphosphonate bzw. von XGEVA ist, wenn sie osteoblatische [knochenaufbauende] Knochenmetasthasen haben, und der Krebs in komplette Remission gebracht werden könnte, müsste der Körper damit beginnen diese blastischen Metasthasen zu reparieren. Wenn man die Knochenregeneration blockiert, sieht es so aus, als ob der Krebs in den Knochen weiter fortbesteht. Meiner Meinung nach sind Remissionen von Knochenmetasthasen deutlich häufiger anzutreffen, als wir das denken, aber wenn der Knochen sich nicht regenerieren kann, ist es nicht erkennbar.

          Der größte Vorteil dieser Medikamente ist es, dass sie die Entstehung neuer Knochenmetasthasen behindern. Speziell XGEVA entsprechend der Zulassungsstudie. In meiner Praxis verwende ich gerne XGEVA, wenn ein Risiko für neue Knochenmetasthasen besteht.

          Was für weitere Optionen haben wir?
          ...
          (to be continued)

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          [1]: Myers, Bone Loss During ADT
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            Bone Loss During ADT - Part-II

            Was für weitere Optionen haben wir?

            Man könnte auf das physiologische Grundproblem, dem Mangel an Estradiol, weil das Testosteron fehlt, zurückkommen. Dazu gibt es Estradiol Pflaster, mein Favorit ist Vivelle, so dosiert, dass es den normalen Estradiolwert eines gesunden Mannes wiederherstellt. Das ist der von mir favorisierte Ansatz. Ein Pflaster mit 0.025mg/Tag oder 0.05mg/Tag Estradiolabgabe. Alle 3 bis 4 Tage zu wechseln. Dieser Ansatz regeneriert sehr gut den normalen Estradiolwert eines erwachsenen Mannes, und verhindert somit Knochendichteverlust während einer ADT. Zusätzlich verhindert oder minimiert er noch die Hitzewallungen. Ich meine auch, dass es Vorteile beim Kurzzeitgedächtnis der betroffenen Männer hat. Diese Methode gefällt mir, da es ein physiologischer Ansatz für dieses Problem darstellt.

            Ein anderes Medikament über das ich in diesem Zusammenhang sprechen will ist Forteo [Teriparatide]. Forteo ist das einzige Medikament, dass in der Lage ist bei Osteoporose den Knochen wieder vollständig zu reparieren. Es triggert die Knochenneubildung. Die Kombination von Estradiol-Pflaster und Forteo [+Vitamin-D + Calcium] ist die wirksamste Therapie zur Regenerierung verlorener Knochenmasse. Estradiol und Forteo haben auch nicht dieser Kiefernekroseproblematik, im Gegenteil stellt Forteo die beste Therapie zur Behandlung von Kiefernekrose dar. Da gibt es mittlerweile eine Menge Studien, die zeigen, dass Männer mit Osteonekrose des Kiefers diese unter Forteo-Therapie schnell zum Abheilen bringen können.

            Zusammenfassend können wir festhalten, dass wir diverse unterschiedliche Ansätze haben um Knochendichteverlust unter einer ADT zu verhindern. Individuell auf den Gesundheitszustand des Patienten zugeschnitten, ist es mehr Kunst als Wissenschaft.

            Ich hoffe, das konnte ihnen die Problematik des Knochendichteverlustes unter ADT verständlich machen.
            Dankeschön!

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            Eigenen Anmerkungen:
            Ich hatte vor 3 Jahren schon mal eine Präsentation von Myers zum Thema "Bone Loss & ADT" gebracht. Damals ging es ganz allgemein um den Verlust der Knochendichte verursacht durch die ADT. Aktuell setzt Doc. Myers das Thema in den Zusammenhang mit therapien bei bestehender Knochenmetastasierung. Das ist auch für mich eine Überlegung. Kann man bei geringer Knochenmetastasenlast diese durch geeignete Therapien in Remission bringen, lohnt es evt. den Knochenumbau anzuregen, damit die nun wieder frei werdenden Fehlstellen im Knochen repariert werden könnten. Ich selbst hatte genau das ausprobiert. Vor zwei Jahren, zu Beginn des nächsten iADT Zyklusses wurde Denosumab abgesetzt und Estradiol ergänzt. Daraufhin stiegen die Knochenumbaumarker nach etwa 6 Monaten kontinuierlich an. Ich hoffe nun, dass dieser Regenerationsschub den Knochen langfristig gut tut.

            Noch eine Anmerkung zu Forteo, in Deutschland unter dem Handelsnamen Forsteo erhältlich:
            Forteo ist ein rekombinantes humanes Parathormon-Fragment, welches die Knochenneubildung stark anregt. Der durch Forteo angeregte Knochenaufbau bewirkt ebenfalls einen gesteigerten Knochenabbau, der zum Regenerationszyklus gehört. Gerade dieser Knochenabbauanteil könnte vorhandenen Knochenmetastasen anregen, da hierbei im Knochen gebundene Wachstumsfaktoren freigesetzt werden. Offiziell ist es für Patienten mit Knochenmetastasen verboten, also Vorsicht.

            Das Arzneimittel darf nicht bei Patienten angewendet werden, die an anderen Erkrankungen der Knochen, wie der Paget-Krankheit, Knochenkrebs oder Knochenmetastasen leiden, einer Strahlentherapie des Skeletts unterzogen wurden, eine Hypercalcämie oder eine ungeklärte Erhöhung des Enzyms alkalische Phosphatase aufweisen oder an einer schweren Nierenerkrankung leiden.
            In Tierstudien hat Forteo in allerdings sehr stark überhöhter Dosis in seltenen Fällen Knochenkrebs verursacht, weshalb man die Therapiedauer beim Menschen auf max. 24 Monate beschränkt. Knochenkrebsentwicklung konnte beim Menschen bisher nicht beobachtet werden. Trotzdem für mich nicht erste Wahl. Ich würde bei Estradiol-Pflastern + Vitamin-D + Calcium und evt. niedrig dosierter Strontium Ergänzung bleiben. Bei symptomatischer Kiefernekrose ist Forsteo aber vielleicht eine Überlegung wert...

            Als Pirat war es mir eine Freude ein paar Minuten eurer Zeit zu stehlen, aye.

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            [1]: Myers, Bone Loss During ADT
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              Estradiol

              Zitat von LowRoad;76655[B
              ][/B](Myers) Man könnte auf das physiologische Grundproblem, dem Mangel an Estradiol, weil das Testosteron fehlt, zurückkommen. Dazu gibt es Estradiol Pflaster, mein Favorit ist Vivelle, so dosiert, dass es den normalen Estradiolwert eines gesunden Mannes wiederherstellt. Das ist der von mir favorisierte Ansatz. Ein Pflaster mit 0.025mg/Tag oder 0.05mg/Tag Estradiolabgabe. Alle 3 bis 4 Tage zu wechseln. Dieser Ansatz regeneriert sehr gut den normalen Estradiolwert eines erwachsenen Mannes, und verhindert somit Knochendichteverlust während einer ADT. Zusätzlich verhindert oder minimiert er noch die Hitzewallungen. Ich meine auch, dass es Vorteile beim Kurzzeitgedächtnis der betroffenen Männer hat.
              Diese Methode gefällt mir, da es ein physiologischer Ansatz für dieses Problem darstellt.
              Auch mir gefällt das;
              So sehr, dass ich mir solche 25 microgramm/d-Pflästerchen aufgeklebt habe.
              Die Wallungen wurden sanfter, weniger nass, aber nicht seltener.
              Zu den Knochen kann ich nichts sagen, da die meinen ohnehin bestens sind,
              aber einen Schutz der Knochen unter AHT ist sicherlich nicht falsch.
              Und ich hatte das Gefühl, weniger Wortfindungsstörungen und etwas bessere
              Konzentrationsfähigkeit gehabt zu haben.

              Doch dann begannen die Brüste leicht zu schmerzen bei Berührung, später
              mehr. Ein Wachstum hab ich nicht festgestellt, aber ich bin ja eh zu dick ...
              Ich hatte mit wegen der Versuche mit 'Casodex' die Brustdrüsen bestrahlen
              lassen. Nun hab ich 'Casodex' abgesetzt und werde einen zweiten Versuch
              mit Estradiol ('systen 25', Janssen) in Angriff nehmen.

              Estradiol hatte mir überigens keine Urologe und kein Onkologe vorgeschlagen,
              sondern es leuchtete mir ein, was Mitbetroffene hier im Forum dazu
              geschrieben hatten.
              Danke!

              Carpe diem!
              Hvielemi / Konrad
              Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

              [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
              [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
              [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
              [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
              [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                Brustprobleme

                Mein lieber Konrad,
                0.025mg Estradiol pro Tag heben den Serumwert sicher nicht in den Himmel, eher in den untersten Normbereich. Für die Knochen mag das ausreichen, aber um die Hot-Flashes zu verhindern reicht das nicht. Da müsstest du mit 0.1mg/Tag ran, was den Estradiolwert dann etwa in den mittleren bis hohen Normbereich bringen würde.Wenn du aber schon bei 0.025mg/Tag Brustprobleme bekommen hast, wäre das sicher keine Option für dich, es sei denn du würdest dich evt. mit einem SERM (z.B. TAM oder TOR) anfreunden?

                Ich selbst habe mir die Brustdrüsen operativ entfernen lassen, um dieser ganzen Problematik endgültig zu entkommen, da die Bestrahlung bei mir wenig wirksam war. Habe das nie bereut! Operation wurde ambulant durchgeführt, d.h. nach 5 Stunden war ich wieder daheim, am übernächsten Tag wieder im Büro und nach dem Fäden ziehen wieder auf dem Rad...
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                  New ACS Guide for PCPs Managing Prostate Cancer Survivors

                  Überwachung der Knochen sollte bei Prostatakrebsüberlebenden selbstverständlich sein. Die aktuellen ACS (American Cancer Society) Leitlinien dazu definieren das so:

                  ...Men treated with ADT have a 2-fold to 5-fold increased risk for fracture compared with men not so treated. External-beam radiation also appears to greatly raise the risk for hip fracture. Combined with ADT, the risk rises even higher.

                  For men receiving ADT, the guidelines recommend baseline assessments of calcium and vitamin D levels, dietary counseling, and, if necessary, supplements, in addition to bone-density scanning and a variety of therapeutic interventions.
                  "...Männer die mit Testosteronentzug (ADT) behandelt wurden haben ein 2 bis 5-fach erhöhtes Risiko für Frakturen im Vergleich zu nicht behandelten Männern. Auch erscheint das Risiko für Hüftfrakturen nach einer externe Strahlentherapie stark erhöhen. In Kombination mit ADT, steigt das Risiko sogar noch an.

                  Für Männer unter ADT empfehlen die Leitlinien eine Basisbewertungen von Kalzium und dem Vitamin D-Spiegel, eine Ernährungsberatung, und, wenn nötig, entsprechende Ergänzungen, zusätzlich zur Knochendichte-Bestimmung und einer Vielzahl von therapeutischen Maßnahmen."


                  Ich wünschte das würde sich auch bei uns mehr durchsetzen, dann wären Komorbiditäten z.B. wegen unnötiger Knochenkomplikationen wahrscheinlich deutlich rückläufig. Bitte fragt eure Ärzte nach entsprechenden Diagnosemöglichkeiten, oder organisiert sie selbst!

                  -----------------------------------------------------
                  [1]: Laidman (Medscape); New ACS Guide for PCPs Managing Prostate Cancer Survivors
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                    Hallo Andi,

                    das sind "tolle" Leitlinien. Wo bleibt Magnesium, welches immer zu Calcium dazu gehört? Nach Dr. Löffler (Vitamin-D-Experte), Berlin, sollten Calcium und Magnesium gleichzeitig in einem bestimmten Verhältnis (ca. 1000 mg Calciumcitrat/Tag und 500 mg Magnesiumcitrat /Tag) zueinander eingenommen werden. Außerdem fehlen, wenn man Dr. Löffler folgt, 3 mg Bor/Tag (als Citrat). Alles ca. mindestens 15 Minuten vor Mahlzeiten einzunehmen.

                    Ich hatte letztens eine ärztliche Fortbildung mit einem entsprechenden Vortrag besucht. Die Fortbildungspunkte für Ärzte konnte ich natürlich nicht gebrauchen.

                    Gruß
                    Wolfgang
                    http://www.myprostate.eu/?req=user&id=102

                    Kommentar


                      Wolfgang,
                      ja, besser geht's immer - keine Frage.
                      Who'll survive and who will die?
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                        Hallo Fortgeschrittene,

                        ich möchte noch einmal auf MRgFUS (Beiträge #113/Low Road und #114 Hans-J.) eingehen.
                        Den zweiten Durchgang mit dieser Behandlung habe ich vom 28.03.-31.03.14 absolviert.
                        Am 12.06.14 hatte ich eine Untersuchung mit 68Ga-PSMA-PET/MRT (vom Kopf bis Mitte Unterschenkel).

                        Es wurde keine einzige meiner zahlreich vorhandenen Knochenmetastasen als aktiv festgestellt. Das führe ich durchaus auf die beiden Behandlungen in Bottrop zurück.
                        Es scheint also doch mehr daran zu sein als ein reine Schmerzreduktion.

                        MalteR

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                          Glückwunsch Malte,
                          wenigstens mal ein kleiner Lichtblick. Dazu passt ja auch ganz gut der bei dir von 29 über 23 auf 21ng/ml abgefallene PSA Wert.
                          Auch ich denke, dass lokale Behandlungen, wenn sie denn möglich sind, oft eine Option sein könnten. Ich hatte mich damals für die RT (IMRT-RapidArc) eines Wirbelkörpers entschieden, der bisher auch progressionsfrei erscheint.
                          Who'll survive and who will die?
                          Up to Kriegsglück to decide

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                            Metastasen ruhend zu stellen

                            Lieber Malte,

                            noch von hier aus - Türkei - ein tiefes Durchatmen, und ein erster Schritt die Tumorlast/ Metastasen in die Seneszenz zu bringen.





                            Meinen Glückwunsch, wenn jetzt noch unsere Immunabwehr die Killerzellen aktiviert und sterbendes Gewebe als fremd erkannt wird, wäre Apoptose möglich.

                            Nun hast du die Vorreiterrolle in der Diagnostik übernommen und mein Termin am 23.06.14 - 3 Tesla Ganzkörper MRT - wird dann wohl auch irgendetwas erbringen.

                            @Andi, ich habe deine Ausführung #113-115 über die bessere Herausarbeitung der Hyperthermie und der HIFU jetzt bemerkt und werde dem zuhause nachkommen.

                            Grüsse
                            Hans-J.
                            Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

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                              Metastasen, Marker und Verhalten

                              Liebe Mitbetroffene,

                              vielleicht helfen einige Erkenntnisse diesen Personenkreis.

                              Alkalische Phosphatasen

                              sind in großer Menge imSkelettsystem, im Leberparenchym und in den Gallengangsepithelien vorhanden. Zu hohe Werte können ihreUrsache z. B. in Erkrankungen der Leber,der Gallenblase, der Schilddrüse oder der Bauchspeicheldrüse haben. Auch bei Knochenerkrankungenwie Osteomalazie, MorbusPaget, Rachitis, Knochenmetastasen, Hyperparathyreoidismus oder auch bei Knochenbrüchen ist der Wert der AP in der Regelerhöht. Eine der häufigsten Ursachen für eine AP-Erhöhung sind maligne Tumoren,die in den Knochen metastasiert sind (Knochenmetastasen).

                              Ein zu niedriger Gehalt analkalischer Phosphatase findet sich z. B. bei der seltenen Erbkrankheit Hypophosphatasie; darüber hinaus als Begleiterscheinungeines Vitamin-C-Mangels (Skorbut), als Folge einer Bypass-Operation, bei Schilddrüsen-Unterfunktion (Hypothyreose), Morbus Wilson, Zinkmangel, schwerer Blutarmut, Magnesiummangel und bei Einnahme von Kontrazeptiva.

                              Osteolytische und osteoplastische Metastasen sind die beiden Extreme der Fehlregulation der Knochengeweberemodellierung. Von diesen beiden Extremen aus betrachtet sind in einem fließenden Übergang alle dazwischen liegenden Zustände möglich. Die Art der primären Krebserkrankung hat keinen Einfluss darauf, ob es sich um osteoplastische oder osteolytische Knochenmetastasen handelt, sondern kann von Patient zu Patient verschieden sein. Krebserkrankungen mit osteoplastischen Metastasen, wie die meisten Prostatakarzinome, haben auch osteolytische Anteile, die beispielsweise das Risiko einer pathologischenFraktur erhöhen.

                              Mit etwa10 % Anteil an den Knochenmetastasen stellen die gemischt osteoplastischen/osteolytischen Metastasen die kleinste Gruppe derKnochenmetastasen dar.

                              Prinzipiell können alle Primärtumoren Absiedlungen mit gemischten Knochenmetastasen bilden. Bevorzugt ist dies aber bei Brustkrebs und Bronchialkarzinom der Fall. Osteoplastische und osteolytische Metastasen können auch nebeneinander auf einem Knochen auftreten.
                              Als Reaktion auf die Osteolyse erfolgt immer ein Knochenaufbau, der beispielsweise im Röntgenbild als osteoblastischer Randsaum sichtbar ist, auch wenn der Knochenabbau überwiegt.

                              Hypoxie als begünstigender Faktor für Knochenmetastasen
                              Im Mikroumfeld der Knochen herrscht ein Sauerstoffmangel (Hypoxie). Der Partialdruck des Sauerstoffs pO2 liegt bei 1 bis7 % Dieser Sauerstoffmangel ist für das Wachstum der Tumorzellen in den Knochenmetastasen förderlich. Tumorzellen sind an hypoxische Bedingungen gut angepasst. Zudem begünstigt die sauerstoffarme Umgebung die Verbreitung der Tumorzellen und die Neubildung von Blutgefäßen (Neoangiogenese. Die Hypoxie hat außerdem zur Folge, dass die Knochenmetastasen eine hohe Resistenz gegenüber einer Strahlen- und Chemotherapie aufweisen, was mit ein Grund für die Unheilbarkeit vieler Knochenmetastasen ist.

                              Hypercalcämie
                              Hauptartikel:Hypercalcämie und Tumorhypercalcämie

                              Bei etwa 10bis 20 % aller Patienten mit Knochenmetastasen kann sich eineHypercalcämie einstellen. Diese haben eine erhöhte Anzahl an Osteoklasten, die einen verstärkten Knochenabbau bewirken, wodurch die in den Knochen gebundenenCalcium-Ionen freigesetzt werden und in das Blut übergehen. Die freien, nicht an Proteine gebundenen Calcium-Ionen im Plasma können akut lebensbedrohlich werden. Der erhöhte Blutkalziumspiegel kann durch Medikamente, wie beispielsweise Bisphosphonaten oder Glucocorticoiden, wirksam gesenkt werden. In akuten Fällen lässt sich mit dem Arzneistoff Calcitonin der Calciumspiegel rasch senken.

                              ICTP

                              der ICTP-Spiegel ist bei osteolytischen und gemischtosteolytisch/osteoplastischen Knochenmetastasen erhöht und relativunempfindlich, was Schwankungen im normalen Knochenstoffwechsel betrifft. Bei Niereninsuffizienz mit einer glomerulären Filtrationsrate von weniger als 50 ml/min ist die Konzentrationvon ICTP, das über die Niere ausgeschieden wird, allerdings ebenfalls erhöht.

                              Knochenspezifische alkalische Phosphatase

                              Die knochenspezifische alkalische Phosphatase (BAP, bone-specificalkaline phosphatase) ist ein Marker der mittleren Phase derKnochenbildung, der während der Reifung der Knochenmatrix freigesetzt wird. BAPist ein spezifischer Marker für Osteogenese und osteoplastische Metastasen und zeigt diskrete bis deutlich ausgeprägte Anstiege der Serumspiegel. Speziell beim Prostatakarzinom ist bei einer Metastasierung in die Knochen ein derartiger Anstieg zu beobachten.

                              Gruss
                              Hans-J.

                              Mein PK Verlauf unter: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=96

                              Kommentar


                                Knochenmetastasierung – Myers Nov 2015

                                Most men with advanced prostate cancer face bone metastases.

                                Beide, Dr. Oliver Sartor und Dr. E. David Crawford haben zu den Therapieprotokollen für Knochenmetastasen [bei Prostatakrebs] viel beigetragen. Sie beschreiben den Befall der Knochen als einen der wesentlichen Entwicklungsschritte der Erkrankung. Es kommt nur selten vor, dass man an Prostatakrebs verstirbt, ohne dass zuvor ein Knochenbefall festgestellt wurde. Das hier durchgeführte Interview stellt einen umfassenden Überblick zu den vorhandenen Therapien dar.

                                Die Art und Weise, wie Prostatakrebs und der Knochen interagieren ist sehr komplex. Krebszellen stimulieren die Osteoblasten, die Zellen die zur Bildung neuer Knochensubstanz verantwortlich sind. Deshalb sind Knochenmetastasen oft dichter als normaler Knochen [Osteoplastische Metastasen]. Im Gegenzug produzieren Osteoblasten Botenstoffe und Wachstumsfaktoren, die das Wachstum der Krebszellen stimulieren und ihnen beim Überleben während der Behandlung helfen. Durch diese Rückkopplungsschleife entsteht ein Teufelskreis, welcher die Tumorprogression antreibt.

                                Es wird aktiv an der Erforschung der treibenden Faktoren dieses Teufelskreises gearbeitet, aber bisher ist das Wissen unvollständig. RANKL, einer der stimulierenden Faktoren ist durch Xgeva® [Denosumab] kontrollierbar. Ziel der Anwendung von Xgeva® ist es den Progress der Knochenmetastasen zu verzögern. Ein weiterer Faktor ist das Proto-Onkogen c-Src. Ein Medikament, das c-Src als Ziel hat [Dasatinib – Sprycel®], konnte einen gewissen Nutzen in einer Phase-II Studie zeigen, aber nicht in der darauffolgenden in randomisierten kontrollierten Phase.-III Studie.

                                Die größte Hoffnung Knochenmetastasen zu blockieren liegt bei der Grundlagenforschung, die erkunden will, wie Osteoblasten und Prostatakrebszellen sich gegenseitig stimulieren.

                                In Bezug auf die Behandlung in meiner Praxis bin ich besonders beeindruckt von Xofigo® [Alpharadin]. Beide Ärzte, Dr. Oliver Sartor und Dr. E. David Crawford, beschreiben die Wirkung von Xofigo® als durchaus dramatischsten bei Männern mit nur geringer Metastasenlast.

                                Unglücklicherweise meinen viele Ärzte, Xofigo® würde versagen, da der PSA Wert weiter steigt, und auch die Knochenschmerzen nicht nachlassen. Aber es ist durchaus nicht ungewöhnlich, dass der PSA Wert auch währende einer Xofigo® Behandlung kontinuierlich ansteigt! Es gibt bessere Marker als den PSA Wert für diese Situation. Beispielsweise die knochenspezifische alkalische Phosphatase [Ostase – bALP], welche durch die Osteoblasten exprimiert wird, wenn sie neue Knochensubstanz bilden. Bei Männern, die auf die Therapie mit Xofigo® ansprechen, wird die knochenspezifische alkalische Phosphatase, zum Teil dramatisch abfallen. Wenn man auf eine Therapie mit Xofigo® anspricht, fällt die knochenspezifische alkalische Phosphatase typischerweise ab, und der PSA Wert steigt an. Sollte es zu einem Abfall des PSA Wertes kommen, ist das, in der Regel, erst nach der vierten von 6 Infusionen zu beobachten. Auch kann man weiterhin Knochenschmerzen haben, was nicht unbedingt auf ein Versagen der Therapie hindeuteten muss!

                                Überwacht man das Therapieansprechen mit einem Knochenszintigramm, wird man eine Reaktion nicht vor Ablauf von 90 Tagen nach der letzten Infusion erkennen können.

                                Sowohl Dr. Sartor als auch Dr. Crawford erwähnen das Risiko von Kiefernekrosen bei Männern unter einer Therapie mit Bisphosphonaten, oder Xgeva®. Dabei können Kiefernekrosen sehr schmerzhaft sein. Mehrere Forschungsberichte haben zeigen können, dass FORSTEO (Teriparatid) könnte solche Kiefernekrosen zum Abheilen bringen. Ich habe Forsteo bei mehreren Patienten angewendet. Das Therapieansprechen war schnell und beeindruckend. Es gibt aber keine randomisierten Kontrollstudie über Forsteo bei dieser Indikation! Die Studien, die wir kennen, beschreiben nur die Wirkung bei einer relativ kleinen Anzahl von Patienten. Meine Überlegung für die Anwendung von Forsteo ist, dass es nur zwei Medikamente gibt, die den Knochenaufbau stimulieren können, und das wäre Forsteo und Estradiol.

                                Die Häufigkeit der Männer mit Knochen Metastasen, die in Remission gehalten werden können, hat sich mit den neueren Medikamente, wie beispielsweise Xtandi® und Zytiga®, erhöht. Die PREVAIL-Studie ist ein gutes Beispiel: Männer, die nicht mehr auf Lupron oder andere GnRH Analoga ansprachen, bekamen randomisiert entweder ein Placebo oder Xtandi®. (Bei fast 90% der Patienten wurde zuvor auch Bicalutamide eingesetzt) Aber nur wenige, etwa 20% der Männer unter Xtandi® hatten dabei eine komplette Remission. Ich habe auch komplette Remissionen bei Männern, die mit Zytiga® behandelt wurden, in ähnlicher Größenordnung gesehen.

                                Ich hoffe, ihnen gefallen die beiden Interviews, und verbreiten die Stellungnahmen unter ihren Mitpatienten.

                                Charles E. Myers, Jr., MD



                                Ja, wenn Dr. Myers es so direkt empfiehlt, dann will ich mich dem nicht entziehen - auch wenn mir die Zeit für eine komplette Übersetzung fehlt.

                                Festzuhalten bleibt, das Estradiol ein wesentlicher Baustein sein kann um Knochenabbau während des Testosteronentzugs zu minimieren. Werden Bisphosphonate, wie z.B. Zometa® eingesetzt, und es entwickelt sich eine Kiefernekrose, dann hilft eventuell Forsteo, was aber, meiner Meinung nach, nicht ungefährlich ist. Naja, bei kastrationsresistenter Erkrankung und einer Kiefernekrose kann man sowieso nur noch zwischen Pest und Cholera wählen.

                                Die etwas negative Stimmung, die Dr. Myers Dasatinib entgegenbringt, möchte ich momentan noch nicht ganz teilen. Dasatinib (Sprycel®) + Estradiol beispielsweise kann sehr erfolgreich gegen Knochenmetastasen sein… KANN nicht MUSS!!
                                Who'll survive and who will die?
                                Up to Kriegsglück to decide

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