Proaktive adjuvante Bestrahlung nach RPE

[helmut.k]

17. März 2010


Heute war mein 30. Bestrahlungstag und ich wollte mich schon erleichtert vom Bestrahlungsteam verabschieden, da meint die Radiologieassistentin, weil die Bestrahlung dreimal ausgefallen bzw. verschoben worden sei, sei eine „Kompensation“ dieser ungeplanten Pausen notwendig geworden, wie der Bestrahlungscomputer errechnet habe; es müssten noch zwei weitere Termine absolviert werden. Ich verstehe zwar nicht ganz, vertraue aber den Experten.

[helmut.k]

19. März 2010


Die endgültig letzte, die 32., Bestrahlung habe ich hinter mir. Zwar war die werktägliche Fahrerei lästig.
Aber ähnlich wie bei der OP ist auch in der Bestrahlung die Erfahrung des Behandlungsteams entscheidend, die sich in der Sorgfalt der Planung und in der gewissenhaften, täglichen Kontrolle der Einstellungen des Gerätes und meiner Liegeposition erweist. Und in dieser Hinsicht kann ich die Arbeit des Betreuungsteams nur loben, soweit ich das überhaupt beurteilen kann. Auch die Freundlichkeit wirkte jeden Tag wieder aufmunternd. Im abschließenden Arztgespräch gibt sich der Professor außerordentlich optimistisch; ich lasse mich davon anstecken und gehe hoffnungsvoll in die therapiefreie Zeit. Ich bin mir bewusst, dass ich vor Überraschungen nicht gefeit sein werde, aber ich bin guten Mutes und will Nachsorge und Kontrolle nicht vernachlässigen; vielleicht wird es mir sogar gelingen. etwas gesünder zu leben.

[Daniel Schmidt]

Eine schöne Aufarbeitung des Themas.
In der Tat ist es so, dass vor allem Patienten mit R1-Resektion von der Bestrahlung am meisten profitieren. Eine randomisierte Studie hat diese Fragestellung versucht zu klären, hatte allerdings relativ niedrige Patientenzahlen. Man kann heutzutage sagen, dass mit einer postoperativen Strahlentherapie das Risiko für ein PSA-Rezidiv nach R0-Resektion um knapp 10% und nach R0-Resektion um knapp 30% reduziert wird.
Die Studie dazu findet man hier:

http://jco.ascopubs.org/cgi/content/abstract/25/27/4178

Das ist die wichtigste Grafik dazu:

Blau ist die Kurve mit R0 und Abwarten, Gelb die Kurve mit R0 und Bestrahlung. Nach 5 Jahren haben Sie ca. 10% mehr Rezidive in der Kurve mit Abwarten. Die Kurven kreuzen sich zwar wieder später, allerdings sind nur sehr wenig Patienten in Beobachtung dann, so dass man daraus keine Schlüsse ziehen darf. Vielleicht bringt ein Update dieser Studie mehr Klarheit.
Der grössere Unterschied ist natürlich zwischen den R1-Patienten.
R1 mit Abwarten läuft am Schlechtesten und die Hälfte der Patienten hat nach 5 Jahren bereits ein PSA-Rezidiv, während R1 mit Bestrahlung bei ca. 80% nach 5 Jahren liegt.

Also, meines Erachtens war Ihre Entscheidung richtig und hoffentlich werden Sie auch die Strahlentherapie längerfristig auch gut vertragen. Hätten Sie die Bestrahlung nicht jetzt gemacht, so hätten Sie diese mit einer Wahrscheinlichkeit von 30% in den nächsten 5 Jahren sowieso gebraucht (blaue Kurve).

Ganz klar bedeutet diese Strategie eine Übertherapie bei einigen Patienten, man bestrahlt letztendlich 2 von 3 Patienten überflüssigerweise. Das ist aber nichts Neues in der Onkologie. Schauen Sie mal frühe Formen von Brustkrebs an. Nach brusterhaltenden Operation alleine kriegen ca. 25% aller Patientinnnen einen Rückfall in der Brust. Daher werden aller vorsorglich nachbestrahlt, damit es gar nicht dazu kommt und diese Rate bei ca. 10% runterkommt. Was heisst das?
Wir bestrahlten 75 von 100 Frauen überflüssigerweise, von den 25 anderen Frauen profitieren in der Tat nur 15 (die anderen 10 kriegen trotz der Bestrahlung einen Rückfall).
Somit muss man bei Brustkrebs 100 Frauen bestrahlen, damit 15 von einem Rückfall bewahrt werden.
Der wesentliche Unterschied zwischen Prostata und Brust, ist dass bei der Brust in grossen Studien gezeigt wurde, dass wenn man 4 Frauen von einem Rückfall bewahrt, 1 tatsächlich auch gerettet wird (d.h. sie stirbt nicht an Brustkrebs).
Das heisst von den 100 Frauen "retten" Sie 4 durch diese vorsorgliche Bestrahlung.
Bislang konnte ein solcher Zusammenhang beim ProstataCa nicht gezeigt werden, da die Nachbestrahlung eine relativ neue Strategie ist. Bei Brustkrebs läuft dies seit mehr als 30 Jahren so. Vielleicht werden wir in 30 Jahren auch bei der Prostata schlauer sein.

[spertel]

Vielen Dank Herr Schmidt für Ihre ausführliche Darstellung !

Hat dieser Vergleich zwischen sofortiger Bestrahlung und Bestrahlung erst nach Anstieg aus dem Nullbereich nicht eine entscheidende Schwäche ?

Ich meine, dieses mal in einem Vortrag eines Ihrer Kollegen aufgeschnappt zu haben.

Wann ist denn bei diesen postoperativen Anstiegen per Strahlentherapie interveniert worden; sicherlich bei sehr unterschiedlichen Werten.

Im Zuge meiner Strahlentherapie ( ich habe bei 0,10x ng/ml mehr als -3- Jahre nach erfolgter OP) mit der Bestrahlung begonnen und mir ist bei Kontakten mit einigen Rezidivpatienten aufgefallen, dass nahezu bei allen die indizierte Strahlentherapie aus meiner Sicht (und Ihren Ausführungen) viel zu spät veranlasst worden ist. Die neuesten Erkenntnisse, möglichst früh zu bestrahlen, scheint noch nicht in jede urologische Praxis vorgedrungen zu sein.
Postoperative Strahlentherapien bei Werten um und über 1,0 ng/ml waren fast die Regel, möglicherweise sind Ihre Erfahrungen da ähnlich.

Es ist völlig logisch, dass eine Strahlentherapie bei diesen Werten weniger Erfolg verspricht als bei 0,2 oder 0,3 ng/ml.
Daher könnte diese Studie auch solche verzerrten Ergebnisse ergeben, wenn man solche (zu) spät vorgestellten Patienten berücksichtigt.

Konkrete Frage mit der Bitte um kurze Einschätzung :

1.) Verliert man diesen 10%-Benefit, wenn man bei Werten um 0,2 ng/ml mit der Bestrahlung beginnt ?

2.) "pT3a" und "RO". Ist dies nicht ein Widerspruch ?
Wenn die Kapsel herdförmig fokal durchbrochen ist kann doch eigentlich nicht von einer "Resektion im Guten" gesprochen werden.

Fehlt mir da der Durchblick ??

Schönen Sonntag

Spertel

[helmut.k]

Hallo, Spertel,

zu "pT3a und R0" kann ich nur Wiedergeben, was im path. Befund steht, und was der Operateur dazu erklärt hat; nach seiner Aussage war die Kapsel an den beiden im Befund genannten Stellen noch nicht "durchbrochen", aber "infiltriert"; es sei ihm gelungen. in diesen Bereichen so weit entfernt von der Kapsel zu schneiden (allerdings teilweise zu Lasten der "Nervenschonung"), dass die Resektion tumorfrei sei. Die beiden Stellen wurden mit Titanclipsen markiert, um die Bestrahlung darauf ausrichten zu können.
Gruß,

helmut

[spertel]

Grüss Dich, Helmut und zunächst einmal Entschuldigung, dass ich in Dein Tagebuch eingedrungen bin. Vieleicht kann man nach Klärung der Frage diese Sache wieder verschieben, um so Dein Tagebuch wieder zu bereinigen.

Mich beschäftigt diese Frage schon länger, da auch ich im Zweitbefund ein herdförmigen Kapseldurchbruch "pT3a mit R0" erhalten habe, bei beidseitiger Nervschonung aber wohl ohne Perineuralscheideinvasionen.

Prof. Bonkoff will im Gegensatz zum Erstpathologen Krebszellen herdförmig im periprostatischen Fettgewebe nachgewiesen haben.

Woher weiss er dass; lag denn dieses Fettgewebe überhaupt zur pathologischen Beurteilung vor; der andere Pathologe hat diesen Umstand verneint.
Wie kann also der Rand frei sein, wenn ein Ausläufer die Kapsel durchbrochen hat ?

Nochmals sorry !!

[helmut.k]

Hallo, Spertel,

Kein Problem. Das Tagebuch ist vorläufig ja auch abgeschlossen; die Rt ist beendet. Es wäre nur noch über später eintretende unerwünschte Nebenwirkungen zu reden; da hoffe ich aber, dass da nichts zu berichten sein wird.
Gruß,

Helmut

[Daniel Schmidt]

Verliert man diesen 10%-Benefit, wenn man bei Werten um 0,2 ng/ml mit der Bestrahlung beginnt ?

Wissen wir nicht. Vermutlich aber nein.

pT3a" und "RO". Ist dies nicht ein Widerspruch ?
Wenn die Kapsel herdförmig fokal durchbrochen ist kann doch eigentlich nicht von einer "Resektion im Guten" gesprochen werden.

Das ist schwierig zu sagen, Der Operateur nimmt in der Regel etwas vomn Fettgewebe mit, das um die Prostata liegt. Also kann er auch bei wenig Kapseldurchbruch ein R0 manchmal erreichen.

[BERNET]

Ich drücke dir die Daumen - und toll, dass du berichtet hast

Hallo Helmut,

das hast du mutig durchgezogen, bei <0,01 PSA.
Aber dafür wirst du hoffentlich belohnt - auf Dauer Ruhe vor dem Krebs.

Vielleicht kannst du dich noch entschließen, diese "ungewöhnliche Doppeltherapie" für alle Betroffenen in einen abgeschlossenen Bericht im Bereich "Erfahrungsberichte" einzustellen.
Das gibt es dort natürlich noch nicht, könnte aber für die Zukunft gefragt sein.

Eine Ergänzung wird es ja - das wünsche ich dir sehr - nicht geben.

Respekt

[BERNET]

pT3a und R 0

Hallo Spertel,

dieses Ergebnis gibt es vermutlich öfter als viele Pathologen es bewerten.
Es ist auch eigentlich ganz einfach zu erklären, Daniel hat es meiner Meinung nach treffend beschrieben.

Ich habe schon sehr viele pathologische Befunde gelesen, und mir ist aufgefallen, dass der Pathologe sich oftmals wenig Mühe gibt (da nun mal sehr zeitaufwendig), zahlreiche Schnittpräparate exakt zu bewerten.
Die Vergütung ist halt mit daran Schuld.

Eine sehr ausführliche, sehr differenzierte Bewertung z.B. von Prof. Bonkhoff brachte mir Fakten zu Regionen, die von einem "unbekannten Institut" gar nicht erst "angeschnitten" wurden

Ich habe auch eine Bewertung meiner Prostata vom pathologischen Institut in Starnberg, wie Helmut.

Diese Bewertung habe ich mündlich mit Prof. Böcking abgeglichen, der die DNA-Z an der Prostata feststellte.

In Starnberg habe ich demnach eine sehr exakte, ausführliche Bewertung erhalten.

Dazu wurden während der OP auch zusätzlich die "notwendigen" Schnellschnitte durchgeführt. An den "kritischen Bereichen", die der erfahrene Operateur für erforderlch hält.
Diese Schnitte sind ja kein MUSS, wie wir hier schon gelesen haben.

Gerade dann, wenn ein erfahrener Operateur mit einem sehr engagierten Pathologen harmoniert, sind ausführliche Bewertungen möglich, und werden im pathologischen Befund dokumentiert. Wenn aus makroskopischer Sicht die Tumorsanierung mit Beeinträchtigung der Kapsel erfolgen muss, sollte etwas mehr Fettgewebe außerhalb der Kapsel mit weggeschnitten werden - zur Not z.B. auf Kosten der neurovaskulären Nervenbündel:

• oftmals liegt ein Level vor, der extraprostatisch Krebszellen nachweist
• zerklüftete Perineuralscheideneinbrüche
• HG-Pins werden unterschätzt
• eine exakte Bestimmung des GS im Bereich der Peripheren Zone wird seltenst zusätzlich bewertet

und so wird oft aus einem eventuellen pT3a ein pT2c.

R 0 gibt es immer dann, wenn der Schnittrand (Resektionsrand) im Gesunden liegt.
Dieser Schnittrand kann auch 1 mm außerhalb der Kapsel liegen.
Das sollte er sogar, wenn die Kapsel an der Stelle in Mitleidenschaft gezogen sein kann.

So war es vermutlich auch bei Helmut. Das sieht ein erfahrener Arzt nunmal erst mitten in der OP, und lässt geeignete Schnellschnitte vom Pathologen bewerten.

Nach einigen Tagen bekommt der Patient dann im Krankenbett die eventuell knallharte, aber äußerst exakte und ehrliche Dokumentation.

Und ob der Patient nun die vorsorglich fixierten TitanöKlipse nutzt - ist seine Entscheidung.

[spertel]

Vielen Dank, Daniel Schmidt und BERNET für die ausführlichen Erklärungen; vieles ist nun deutlich geworden..

Nochmals Danke und eine schöne Woche.....

Spertel

[GeorgH]

Hallo an alle,

mein Vater wurde im November 2005 operiert. 03.11.2005; GS 9 (4+5); pT3b; NO, MX, R0 lt. pathologischem Befund.
Wie passt nun das zusammen??

lg Georg

[Heribert]

Hallo Georg,

weil ein GS9 und pT3b durchaus tumorfreie Schnittränder (R0) haben kann und trotzdem ist es möglich, wenn nicht sogar wahrscheinlich, dass der Tumor schon gestreut hat.

Gruß Heribert

[BERNET]

R 0 wird oft befundet - trotzdem kann die Situation besorglich werden

Hallo Georg,

das pT3b-Stadium ist definiert durch die Tumorinfiltration der muskulären Samenblasenwand.

Der Operateur schneidet die Samenblasen mit der Prostata heraus.
Der Pathologe stellt mikroskopisch fest, dass die Samenblasen infiltriert sind.
Der eigentliche Schnittrand kann auch dann sehr wohl "0" sein.
Auf den GS kommt es zunächst nicht an.

Aber den Anmerkungen von Heribert ist zuzustimmen, dass ein derartiger Befund ein hohes Risiko für weitere Behandlungen hat.

[GeorgH]

Hallo Heribert, Hallo Bernet,

danke für Eure schnellen Antworten. Was würdet Ihr an unserer Stelle bei dem Befund unternehmen, bzw. welche Untersuchungen sollte man machen. Derzeit sind die Werte bei meinem Vater ja alle in Ordnung. ( siehe Profil )

Vielen Dank!

lg Georg