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Thema: Active Surveillance für lokal begrenzten Prostatakrebs

  1. #1
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    Active Surveillance für lokal begrenzten Prostatakrebs

    Als kleine Fingerübung an einem saukalten Mai-Samstag-Nachmittag habe ich unter obigem Titel einen Artikel von Prof. Stanley A. Brosman, MD, aus der Februar-Ausgabe der PCRI-Insights übersetzt, weil das Thema gerade aktuell ist. Er ist zu finden bei den KISP-Texten oder - einfacher - hier. In der betreffenen Insights-Ausgabe findet sich ein weiterer Artikel zur AS, aber aus Betroffenensicht, und wesentlich länger als der vorliegende. Für dessen Übersetzung reicht ein saukalter Mai-Samstag-Nachmittag nicht, aber irgendwann mache ich mich auch über ihn her.

    Ralf

  2. #2
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    Active Surveillance eine Aktualisierung

    Active Surveillance eine Aktualisierung

    Hallo,
    bin gerade vom Skilaufen aus Jackson Hole zurückgekommen, weshalb meine Haare etwas durcheinander sind. Ich habe mir mal eure Kommentare zu früheren Videos angeschaut die zwischenzeitlich hier angekommen sind. Dabei wurde mir klar, dass es ein paar Fragen betr. der Video Serie über Active-Surveillance vs. Watchful-Waiting gibt. Die endlose Diskussion darüber verdeutlicht mir, dass es eine grössere Gruppe von Patienten gibt, die diesen Ansatz missverstanden haben, nicht wissen was Active-Surveillance ausmacht.

    Sowohl aufgrund unserer Newsletter, als auch der Videos bekommen wir immer wieder eine Frage vorgelegt: "eine Biopsie zeigte einen Gleason-6 Prostatkrebs, aber nach radikaler Prostatektomie hatte ich ein Gleason-8,9 oder 10! Kommt das nicht öfter vor, dass man nach Operation aggressivere Tumore sieht, verglichen mit den Biopsie Ergebnissen?" Nun, offensichtlich ist das so, und deshalb wurde das Active-Surveillance Protokoll entwickelt. Wenn wir wüssten, dass ein Gleason-6 immer ein Gleason-6 wäre, bräuchten wir kein Active-Surveillance durchführen. Wir könnten es schlicht ignorieren - einfach vergessen. Das wäre Watchful-Waiting. Active-Surveillance wurde speziell wegen zur Zeit ungenügender Stadiendiagnostik entwickelt. Bei etwa 1/4 bis zu 1/3 aller operierten Patienten zeigt sich, dass eine weitere Ausbreitung des Krebses vorliegt, oder er sich aggressiver darstellt. Active-Surveillance ist ein Versuch genau dieses Problem einzubeziehen, und das funktioniert.

    Die entscheidende Studie diesbezüglich wurde durchgeführt von Dr. Ballentine Carter vom John-Hopkins. Ein seit Jahren bekannter Urologe, erstklassiger Operateur und ausserdem ein netter Kerl. Er hat eine Studie mit dem Pathologen Jonathan Epstein, auch vom Johns-Hopkins, durchgeführt, um die Patienten mit niedrig Risiko Erkrankung nach Biopsie weiter zu charakterisieren. Es erfolgte eine enge Überwachung. Mittels Transrectal-Ultrasound (TRUS) und Rebiospie alle 6 bis 12 Monate. So genau weiss ich es nicht mehr, aber sie wurden in sehr engen Abständen überprüft. Wenn sich eine höhergradige Erkrankung entwickeln sollte, konnte man diese rechtzeitig erkennen, und die Patienten operieren. Die Studie konnte zeigen, dass man mit Überwachung Erkrankungen sicher erkennen konnte, die die Eigenschaft besitzen sich organüberschreitend auszubreiten, und diese rechtzeitig zu operieren. Active-Surveillance, wo die Überwachung richtig durchgeführt wird, mit TRUS und Re-Biopsien, konnte erfolgreich diejenigen Patienten herausfiltern, die eine aggressivere Erkrankung aufwiesen, als es anfangs vermutet wurde.

    Lassen sie mich das nochmals betonen, Active-Surveillance wurde speziell wegen dieser Bedenken entwickelt. Die Möglichkeit der Erkennung höhergradiger Erkrankung ist abhängig von der Effektivität der Eingangsdiagnose. Das verbessert sich kontinuierlich. Ich hatte Patienten mit Gleason-6 in drei Biopsie-Stanzen, und im Operationspräparat zeigte sich ein Gleason-8. Niemand in der Urologie würde 3 Stanzen als angemessene Vorgehensweise ansehen, verrückt. Die Anzahl der vorzunehmenden Stanzen ist bei den Urologen eigentlich klar geregelt. Ein Teil des Problems sind demnach die Ärzte mit unzureichender Vorgehensweise.

    Das nächste Problem ist, dass nach Zweitmeinung der Stanzen aus einem Gleason-6 ein höhergradiger Krebs wird. Nun, deshalb sollte man einen guten Pathologen damit beauftragen, nicht einen Stümper. Deshalb hatte ich Dr. Oppenheimer neulich eingeladen eines meiner Videos als Gastbeitrag zu gestalten [Your PCa Pathology Report] Sollte sie Active-Surveillance machen wollen, sollten sie den Gleason-Grad durch eine geeigneten Pathologen beurteilen lassen.

    Transrectal-Ultrasound (TRUS) kann einen in die Irre führen. Eine Menge Forschung erfolgt in diesem Bereich der Urologie, bessere Bildgebung betreffend. Seit vielen Jahren empfehle ich Dr. Bahn in Südkalifornien mit seinem Color-Doppler-Uptrasound (CD-TRUS). Wenn er sagt, man hätte eine Gleason-6 Erkrankung ist das Risiko einer höhergradigen Erkranung zu dieser Zeit sehr gering. Natürlich können sich höheraggressive Erkrankungen im Verlauf noch entwickeln. Und deshalb machen wir Active-Surveillance nicht Watchful-Waiting was den pathologischen Verlauf ignorieren würde.

    MRI, Magnetic-Resonance-Imaging entwickelt sich sehr schnell als Diagnosetechnik. Multi-Parametric-MRI scheint wirklich sehr aussagekräftig zu sein. Aber selbst Endorectal-MRI, was hierzulande flächendeckend vorhanden ist, besitzt einen guten Negativen-Vorhersagewert. Bedeutet, wenn man im Endorectal-MRI keine lebensbedrohende Erkrankung sieht, dann ist sie wahrscheinlich auch nicht vorhanden.

    Ein MRI kann die Anzahl der Wiederholungsbiopsien reduzieren. Das schlechte an Active-Surveillance ist, nicht dass es versagt, sondern die vielen Rebiopsien,
    worüber Patienten wahrlich nicht glücklich sind. Wenn die Bildgebung immer besser und besser wird, vermindert sich die Notwendigkeit der Rebiopsien entsprechend. Lassen sie mich das nochmals betonen:

    Active Surveillance wird mit kurativer Intention durchgeführt!

    Das Ziel von Active-Surveillance ist es die Patienten in zwei Gruppen zu teilen. Solche mit eindeutiger Gleason-6 Erkrankung, ohne Notwendigkeit der Operation, und gleichzeitig werden solche Patienten mit aggressiveren Erkrankungen rechtzeitig erkannt, um sie rechtzeitig zu behandeln - Operation oder Strahlentherapie kann das vollziehen. Ich hoffe, das beantwortet ein paar Fragen von euch. Da wurde doch Active-Surveillance und Watchful-Waiting etwas durcheinander gebracht.

    Weiterhin erhielt ich Nachrichten von Patienten, die Watchful-Waiting oder Active-Surveillance als Rezidivtherapie nach Operation oder Strahlentherapie einsetzen wollen. Das hat hierbei aber keine Bedeutung. Beobachtung des PSA Wertes nach Primärtherapie ist lediglich Beobachtung, das nicht weder WW noch AS!

    Also es ist wichtig das korrekt zu verstehen, um mit euren Ärzten qualifiziert kommunizieren zu können. Ich hatte ein tolle Zeit in Jackson Hole, und nun ist es gut auch wieder hier zu sein. Wünsche euch noch einen schönen Tag.

  3. #3
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    Hier wird nicht gekleckert...

    Ein interessanter Vortrag vom AS Experten Professor Laurence Klotz:




    • etwa 50% aller neu diagnostizierten PCa Fälle wären für AS geeignet
    • 62% aller AS Patienten sind noch nach 10 Jahren interventionsfrei
    • PSA Dynamics wie PSADT oder PSAV sind ungeeignet für die AS Überwachung!
    • 0.2% Prostatakrebsspezifische Todesfälle nach 20 Jahren durch verdeckte Gleason 4 Anteile, würden man diese rechtzeitig erkennen, könnte die Todesrate auf 0.1% gesenkt werden.
    • MRI-Scans und/oder Biomarker verbessert die AS Überwachung deutlich, reduzieren Wiederholungsbiopsien
    • 5ARIs können die Progression verzögern


    5ARIs bei Active-Surveillance:
    Bei AS haben wir es mit Gleason 6 Tumoren zu tun, oder sollten es zumindest haben. Mein Verständnis der 5ARI Wirkung geht nun dahin, dass gerade diese Gruppe von Tumoren von einer 5ARI Therapie im besonderen Masse profitieren könnte. Dazu eine Studie von Antonio Finelli [3] auf die ich durch einen Vortrag von Klotz aufmerksam geworden bin. Finelli untersuchte mit einer Retrospective Cohort Studie den Verlauf von Patienten unter AS die entweder ein 5ARI einnahmen, oder eben nicht. Endpunkt war das pathologische Progression bzw. die Verweildauer unter AS:


    Kaplan-Meier analysis of (A) time to pathologic progression and (B) time to active treatment for patients on active surveillance for prostate cancer who are taking a 5a-reductase inhibitor (5-ARI) or not.

    ----------------------------------------------------------------
    [3]: Antonio Finelli, Impact of 5a-Reductase Inhibitors on Men Followed by Active Surveillance for Prostate Cancer

  4. #4
    Harald_1933 Gast
    Hallo Andi,

    zur Erinnerung auch noch mal diese Folien von Magdeburg.

    "Alter ist die Zeit, wo die Erinnerung an die Stelle der Hoffnung tritt"
    (Wilhelm Raabe)

  5. #5
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    obrlehrerhafter Hinweis

    Hallo Andy,
    vielen Dank für deine aufschlußreiche Arbeit - und Haralds Anschlußhinweis nicht zu vergessen.

    Ein Kreuz ist es mit dem scharfen s. Weil wir in Bayern auch noch das Problem mit dem Biermaß haben...

    im besonderen Masse profitieren könnte
    als Hinweis, dass ich genau gelesen habe...

    Winfried

  6. #6
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    Hinweise aus dem Lektorat

    Danke Winfried,
    beim Thema LowRoad und Rechtschreibung gäbe es ganz sicher noch Potential. Ein Problem, das mich seit der Schulzeit begleitet - glaube mir mal, du willst besser nicht meine Deutschnoten wissen. Seit ich aber weiß, dass Konni Duden Legastheniker war, sehe ich es etwas entspannter Auch wenn es manchem Kollegen wehtun sollte, bitte ich um gnädiges Ignorieren dieser meiner Schwäche, thanks alot!

  7. #7
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    Doppeldeutigkeiten

    Zitat Zitat von W.Rellok Beitrag anzeigen
    ... noch das Problem mit dem Biermaß haben...
    Das erinnert mich an diesen schönen Satz:

    Alkohol in Massen ist gesund.
    Ich darf das so schreiben, denn südlich des Bodensees gibt es kein Scharfäss.

    Doppeldeutige GrüSSe
    Konrad

  8. #8
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    Hallo Leute,
    das mit dem scharfen ß ist schon ein wenig lustig und ich möchte gleich vorausschicken daß ich persönlich keine Ahnung habe was die Rechtschreibungs-Reform alles so verändert hat.
    Was mir aber von den Gefilden südlich des Bodensee`s bekannt ist, daß man dort das Bier nicht aus Maßkrügen sondern gleich aus "Kübeln" trinkt. Allerdings kann man dort auch eine "Stange" erhalten, was dann mengenmäßig nur etwa halb so viel ergiebt. Seit meiner 11jährigen PK-Karriere trinke ich allerdings höchstens noch eine "Halbe" Herzliche Grüße an Euch alle, Carlos

  9. #9
    Harald_1933 Gast
    Scharfäss

    Zur Verdeutlichung hier.

    "Der Menschen ganzes Glück besteht in zweierlei;: dass ihm gewiss und ungewiss die Zukunft sei"
    (Friedrich Rückert)

  10. #10
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    The SPCG-4 trial: follow-up data after > 23 years

    Im 'New England Journal of Medicine' erschien letztens ein Update der SPCG-4 Studie. Zwischen 1989 und 1999 wurden 695 Männer mit "frühem" Prostatakrebs aus Skandinavien in die Studie eingeschlossen. Die "frühe" Erkennung der Krankheit beruhte zu dieser Zeit allerdings nicht auf einem erhöhten PSA Wert, sondern anderen Symptomen, wie eine auffällige Rektale Tastuntersuchung, einem Zufallsbefund (z.B. TUR-P) oder anderen auf PCa hindeutenden Symptomen. Eine Biopsie sicherte die Diaganose ab. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit T1 oder T2 Tumoren, also ohne Kapselpenetration bei Erstdiagnose. Eine Knochenszintigraphie schloss Knochenmetastasen aus (M0). Weiter Ausbreitungsdiagnostik wie CAT- oder MRI-Scans wurden wohl nicht durchgeführt, denn als Therapie war Operation oder WW (watchful-waiting) geplant.

    Erforderlich war eine eher geringe Aggressivität, wobei max. 25% Gleason Grad-4, und max. 5% Gleason Grad-5 als Grenze galten. War die Pathologie aggressiver, wurden sie nicht in die Studie aufgenommen, genauso wie Männer mit anderen Krebserkrankungen.

    Heute, etwa 23 Jahre später

    447 von 695 Patienten (64.3%) sind zwischenzeitlich verstorben
    200 von 347 Patienten (57.6%) aus der Prostatektomie Gruppe
    247 von 348 Patienten (71.0%) aus der WW (watchful waiting) Gruppe

    Ein paar Anmerkungen:
    • Neben der krankheitsspezifischen Sterblichkeit wurde auch die allgemeine Sterblichkeit in der Gruppe der Operierten reduziert, was erstmal erstaunlich anmutet. Erklärbar ist dies, da viele Todesursachen nicht direkt krebsspezifisch sind, aber doch damit in Zusammenhang stehen.
    • Der größte Effekt der Operation gegenüber WW ergab sich in der Gruppe der unter 65 jährigen, sowie in der Gruppe mit erhöhtem Krankheitsrisiko. Heute würde man diese Altershürde etwas höher ansetzen, da sich die Lebenserwartung glücklicherweise erhöht hat. Weiterhin würde man heutzutage die 'Comorbidities' mit einbeziehen.
    • Trotzdem muss man festhalten, dass eine große Anzahl von Patienten in der WW Gruppe keinerlei Folgetherapien benötigten, obwohl sie nach aktuellen Richtlinien keine guten Kandidaten für AS wären.


    Diese Ergebnisse sollten uns zeigen, wie wichtig eine effektive Installation des AS Protokolls ist. Die Urologen vor Ort sind da, meiner Meinung nach, noch viel zu zurückhaltend.

    ---------------------------------------
    [1]: The SPCG-4 trial: follow-up data after > 23 years

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