Zur Hormontherapie. Meine Fragen, meine Zweifel, meine Ängste

[JürgenS]

Den Originalaufsatz von Gatenby findet man hier:

http://siliconinvestor.advfn.com/readmsg.aspx?msgid=25675488

JürgenS

[Anonymous3]

Hans,
schön, dass Du aktiv an diesem Thema hier teilnimmst! ADT ist für uns "fortgeschrittene" ein ganz wichtiges Thema. Seine Optimierung bzw. ergänzende Steuerung bedarf dauerhafter Beobachtung und Nachjustierung. Dein Hinweis auf die wichtigen PCA assoziierten Marker, die nicht bestimmt werden, ist natürlich betrüblich. Auch hast Du recht damit, dass unsere Uros davon nichts wissen wollen. Sie wollen nichts davon wissen, da es für sie kein adäquates, leitlinienkonformes Behandlungskonzept für z.B. NE Entwicklungen gibt! Es gibt aber auch Ärzte, die das sehr wohl untersuchen und daraus Therapiekonzepte herleiten. Auch die Ärzte sind nicht alle gleich!

Wenn ich Deinen Beitrag richtig verstanden habe, neigst Du eher der "Unkrauttheorie" zu, die schon von Reinardo favorisiert wurde. Es klingt auch wirklich logisch: Fälle ich die Bäume, kommt das Unkraut hoch. Das macht dann noch viel mehr Ärger wie die langsam wachsenden Bäume. Also kappen wir die Bäume - ein bisschen... (Jürgen, danke für den Link!)



Schön, aber ich kann das so ganz ohne Studien nicht akzeptieren! Wo sind die Untersuchungen dazu? Wer hat das zumindest exemplarisch durchgeführt? Wie sind die Widersprüche der längeren Lebenszeit bei früher ADT/Chemo zu erklären?

Thema Medikamentenresistenz: Klingt auch logisch. Wende ich ein Medikament nur gering dosiert an, entwickelt sich auch die Resistenz nur langsam, ich habe letztendlich länger davon. Leider auch hier wieder meine Bedenken: wo sind die Studien oder zumindest Kasuistiken dazu? Züchte ich mir mit dieser geringen Gabe nicht die resitenten Zellen heran, anstatt sie abzutöten bevor sich Resistenz bildet?

Noch ein interessanter Hinweis zur "Rückführung des hypersensiblen AR- Mech. in einem sensiblen AR Mech.": Dr. Myers berichtete, dass nach Provenge Therapie, die selbst wenig brachte, die Patienten wieder auf Ketoconazol ansprechen! Wie könnte man das erklären?

Der Fortschritt in der Behandlung der uns verbindenden Plage ist frustrierend langsam, damit hast Du sicher recht. Deshalb sollte wirklich kein Ansatz unversucht bleiben, und die Ergebnisse müssen dokumentiert werden. Vielleicht kommen wir da in Planegg etwas weiter... Andi

[Hans-J.]

Lieber Andi, Reinardo, Heribert, HWL Porta und alle Mitbetroffenen,

ich werde zu diesem Therma weiter Stellung beziehen, wenn ich in ruhigen Gewässer bin und die gewisse Ruhe habe. Ich bitte deshalb die Pausen nicht überzubewerten.

Freundliche Grüsse aus dem Süden, bei Südwinden, unsicheren Häfen und Schwüle.
Hans-J.

[JürgenS]

...

Thema Medikamentenresistenz: Klingt auch logisch. Wende ich ein Medikament nur gering dosiert an, entwickelt sich auch die Resistenz nur langsam, ich habe letztendlich länger davon. Leider auch hier wieder meine Bedenken: wo sind die Studien oder zumindest Kasuistiken dazu? Züchte ich mir mit dieser geringen Gabe nicht die resitenten Zellen heran, anstatt sie abzutöten bevor sich Resistenz bildet?
...

Laut Gatenby sind resistente Zellen träge und behäbig, da sie viel Energie benötigen, um den Status der Resistenz zu erhalten. Die Proliferation ist daher langsam. Selbst durch hochdosierte, aggressive Medikamente sind diese Zellen nicht abzutöten, sonst hätte man ja eine kurative Therapie.

Ich glaube, dass vermehrter existenzieller Stress die Aggressivität dieser Zellen steigert. Gatenby's Ansatz, bei einer systemischen Erkrankung ein gewisses Gleichgewicht zwischen resistenten und sensitiven Zellen herzustellen und aufrecht zu erhalten, also einen chronischen Zustand herbeizuführen, scheint so falsch nicht zu sein. Intermittierung ist ja bereits ein Baustein dessen.
Ansonsten ist dies natürlich leichter gesagt als getan.

Wir haben wohl alle gelernt, dass jeder Krebs anders ist, und es gibt viele Fälle, wo bei ähnlicher Ausgangslage und Therapie, die Verläufe deutlich voneinander abweichen. Studien sind notwendig und hilfreich, aber auch problematisch. Oliver Sartor betonte einmal, dass Medizin eine Wissenschaft der Durchschnittswerte ist. Man weiss vorher nie, ob man sich oben, unten, oder irgendwo dazwischen befindet.

JürgenS

[Hans-J.]

Liebe Forumsteilnehmer, Freunde der AHT und Zweifler.

Ich stelle fest, dass durch den Beitrag von Reinardo – welcher sehr ausführlich und verständlich gehalten ist - durch Denkanstöße eine lebhafte Diskussion losgetreten wurde.

Es wird nun auch deutlich, warum die Ploidie für Schwerbetroffene so wichtig ist und die Biomarker von Bonkhoff ein hohes Gewicht beizumessen ist.

Ich setze damit voraus, dass wir wissen, was Ploidiegrading und die Biomarker bedeuten.

Daraus resultiert dann doch als Konsequenz, dass wir die Erkenntnisse von unseren Uro/Onkologen auch zur Umsetzung einfordern. Als mündige Betroffene ist es nicht nur unser Recht, sondern so gar in der evidenzbasierten Medizin ausdrücklich so benannt.

Die S3 Leitlinien haben für die Schwerbetroffenen ohnehin nicht mehr viel zu bieten, erlauben aber sehr wohl im Einverständnis mit den Betroffenen und des behandelnden Arztes einen gewissen Handlungsspielraum. Es sollte aber auch noch einmal klar ausgedrückt werden, dass die Leitlinien keine Richtlinienfunktion haben. Des öfteren erscheinen mir einige Ausführungen so, als seien Leitlinien bedingungslos einzuhalten und Abweichungen ein Verstoß.

Dafür ist die Tumorzellpopulation bei Schwerbetroffene zu verschieden und zu individuell als das planwirtschaftliche Anwendung von Standardtherapien hier eine lebensbedrohliche Erkrankung abwenden könnten.

In Anbetracht der nicht unerheblichen Nebenwirkungen durch die AHT – die hier ja noch einmal sehr deutlich von HWL Porta dargelegt wurden – erschließt es sich mir ohnehin nicht, dass Betroffene eine derart geringe Kontrolle/Überwachung erhalten, von einem Monitoring ganz zu schweigen. Es ist vielfach so, wie schon oft beschrieben: Spritze rein und raus. Wir sehen uns in drei Monate wieder zur PSA Kontrolle und Weiterführung der AHT. Dann sehen wir weiter.

Nein, so sollte es nicht weitergehen.

Wenn „Berger at al“ seine Berufkollegen zum Umdenken auffordert, sollten wir das dankbar zur Kenntnis nehmen und die Umsetzung nötigenfalls auch einfordern. Aber wie Andi schon relativierte, es gibt auch solche, die mitziehen, die Marker bestimmen und eine Kontrolle von NSE, CGA, CEA und noch einige, vornehmen lassen.

Diesen aufgeschlossenen Ärzten kann man in unserer Situation gar nicht genug danken.

Damit ist eine gewisse Verlaufskontrolle schon gegeben. Dieses müsste bei Schwerbetroffene einfach zum Standard gehören und nicht immer wieder – wie eine tibetanische Gebetsmühle – eingefordert werden. Es versteht sich von selber, dass die gewonnenen Erkenntnisse dann auch Konsequenzen haben müssen. Z.B. frühzeitiger Anstieg des CGA weit über den Referenzwert dann auch eine frühzeitige Intermittierung zulassen, unter Verzicht des von Bob Leibowitz präferierten 18 Monate AHT Laufzeitdauer.

Es muß auch zur Kenntnis genommen werden, dass bestimmte Betroffene diese Erkenntnisse mehr als Belastung ansehen. Sie haben sich von der AHT mehr versprochen und wurden vielleicht auch nicht vollständig aufgeklärt. Jedoch, es nützt alles nichts, den Kopf in den Sand stecken und alles dem Arzt überlassen, heißt nur, die ernüchternde Wahrheit des Wirkungsfensters, nach hinten verlagern.

Eine frühe, vollständige Wahrheit kann auch zu frühzeitigen neuen Erkenntnissen und zur Mündigkeit des Betroffenen führen. Bei mir haben die weiteren Aufklärungen der alten Hasen hier im Forum für Schnelllernen im Galopp geführt und in keiner Weise geschadet, wenn die Psyche stabil ist.

Zum eigentlichen Thema:

Reinardos Frage: Wer in Deutschland Hormontherapie bekommt, muss sich aber doch fragen: Verlängere ich mit dieser Therapie mein Leben? Oder verdeckt die Therapie nur palliativ den Progress?

Wer, wie du, sich für die DHB entschieden hat aus sicherlich guten Gründen muß auch eine kurative Absicht verfolgt haben. Ob dies nun zugetroffen ist, kannst du im nachhinein am Besten beantworten. Die anfangs diploiden Tumorzellen rutschten nach oben. Die Ursachen sind bekannt. Ich hoffe, dass dir das dein damaliger Arzt auch gesagt hat.
Heute würde man eine Therapie wahrscheinlich - mit WW - dir als Alternative – vor dem Hintergrund deines Alters – vorschlagen.
Nun ist es anders gekommen und du siehst wahrscheinlich Handlungsbedarf.

Wenn selbst Bob Leibowitz sagt – nur sinngemäße Wiedergabe – je länger du keine HB brauchst, umso länger lebst du, hat er doch schon der Intermittierung zugestimmt und die AHT als palliativ eingestuft.
Gesicherte Erkenntnis – heute – ist, dass der Progress nach der AHT eintritt nach einer Therapie bei systemisch Erkrankten. Die Spielwiese der Antiandrogene mit zeitlichen Intervallen der Off- Zeiten und Wirkstoffwechsel ist individuell und bietet einen bemerkenswerten, zeitlichen Aufschub des Progresses.
Diesen Dedifferenzierungsprozeß aufzuhalten und so gar rückzuführen hatte ich schon vorher ausgeführt. Aber diese Mittel sind noch in der Zulassung und noch in den Studien.

Somit hast du doch in deinem Falle, noch einige Möglichkeiten aktiv tätig zu werden. Sehe aber doch bitte zu, dass du dem PSA wieder trauen kannst. Die Prostatitis ist da wohl noch die Unbekannte.


Reinardo:
dann stellt sich die Frage, welches denn eigentlich der Bodensatz, welches die Krebsquantität ist, aus welcher heraus eine Dedifferenzierung oder Mutation sich entwickeln kann? Könnte man diesen natürlichen Werdegang der Dinge nicht doch beeinflussen, wenn mittels Hormontherapie man dafür sorgt, dass das Krebsvolumen möglichst gering bleibt?


Aus meiner Sicht und Erinnerung - die Tumorstammzellen, welche sich nach tetra/x-ploid entwickelt haben und durch die DHB nicht mehr erreichbar sind. Das kannst du nachlesen bei Tribukait.
Höher maligne Krebsstammzellen würden dann noch verbleiben, auch wenn die Prostata vom Volumen gravierend geschrumpft ist.


Fortsetzung folgt:


Herzliche Grüsse
Hans-J.

[Anonymous3]

Jürgen,
nur zu gerne würde ich Deinen Ansatz Glauben schenken, wenn, ja wenn da nicht die Fakten etwas dagegen sprechen. Wer hat das denn schon mal gemacht? Willst Du es versuchen?

Prinzipiell muss jede Theorie, und das ist es ja erstmal, mit den zu beobachtenden Fakten in Einklang zu bringen sein. Und bei ADT hat sich nunmal gezeigt, dass IADT nicht schadet, aber auch nicht nutzt, und eine frühe ADT besser ist wie eine späte:

Moreover, a growing body of evidence supports initiating treatment at the time that locally advanced or metastatic disease is diagnosed rather than delaying IADT until symptomatic progression or some other occurrence.⁶⁶ Benefits of early IADT initiation in advanced prostate cancer may include prolonged time to progression and improved survival.¹

Andi

[Reinardo]

Hallo Hans, Juergen und Andi. Danke fuer Eure Beitraege. Ich habe mich unter den erschwerten Bedingungen hier in den Internet-Centers in Spanien auch bemueht, die insbes. von Andi gebrachten Links zu studieren.
Mein Eindruck von Snuffy Meyer aus dem Link (sein Buch habe ich nicht gelesen) ist, dass er sehr von seiner eigenen Krankheitsgeschichte ausgeht. Man kann eine solche aber nur generalisieren, wenn man sie auch theoretisch unterbauen kann. Er bezieht sich in dem von Andi gebrachten Link auch nicht auf pathologische Erkenntnisse. Fuer die theoretische Absicherung einer Therapie muss, wie die Cytopathologen es machen, an die biologischen Ablaeufe im Tumor angeknuepft werden. Daraus ergibt sich dann, was die Hormontherapie kann und was sie nicht kann.
Wohin es fuehrt, wenn man die Hormontherapie so kritiklos bei fortgeschrittenem Prostatakrebs anwendet, hat letztlich die im Fortgeschrittenen-Unterforum diskutierte Krankengeschichte von Nicoles Vater gezeigt:

Diagnose November 2008: PSA 30,0 positives Knochenzyntigramm. Hormontherapie. Gleasonbestimmung nicht gemacht oder von Nicole nicht mitgeteilt
Maerz 2009 PSA 1,7
Juni 2009 PSA 0,23
Septemb. 2009 PSA 8,8
November 2009 PSA 30,0 ab jetzt (erst!) Zometa
Dezemb. 2009 PSA 36,0
Maerz 2010 PSA 97,0 ab April 2010 Chemothrapie. Ab Juli 2010 mit Schmerzmedikamenten als "austherapiert" nach Hause entlassen.

Ein weiteres Beispiel fuer missverstandene Hormontherapie ist die Krankengeschichte des letztlich wieder Beachtung findenden Wil de Jongh. Mitte 2004 erinnere ich mich, im BPS-Forum einen Beitrag von Wil gelesen zu haben, dass er sich ueber seinen niedrigen PSA-Wert (unter 10) freut. Endlich habe er seinen Krebs im Griff! Ende desselben Jahres war er dann gestorben.

Ich scheine der einzige im Forum zu sein, der sich ueber Krankengeschichten wie Nicoles Vater aufregt und ich die Leute kritisiere, die hieran Schuld sind: die behandelnden Aerzte. Da wurde Hormon-Therapie nach 08-15 gemacht, ohne vorher die Biologie des Krebses zu erkunden und eine individualisierte Therapie zu planen, die Sinn macht. Natuerlich kann man bei Krebs nie vorhersagen, wie es sich entwickelt, aber erwarten kann man mehr Engagement und Erfolgswillen. Dazu gehoert auch, dass neuere Erkenntnisse zur Wirkung der Hormontherapie von der Aerzteschaft zur Kenntnis genommen, studiert, getestet, ueberprueft werden. Und das passiert nicht.

Noch ein Hinweis zur Frage der fruehzeitigen oder moeglichst spaeten Hormontherapie. Diese Frage behandelt Patrick Walsh in seinem Guide to Surviving Prostate Cancer ausfuehrlich und schluessig im Kapitel Does early treatment prolong life? ab Seite 474. Er bezieht sich auf eine Studie by the Veterans Administration Cooperative Urological Research Group, bringt 2 Charts hierzu und beurteilt die Ergebnisse als unanfechtbar. Demnach (ich zitiere) there was no difference in survival between the men who started hormonal therapy late and the men who had been on it all along. Dies ist interessant insbs. fuer die Therapie von Rezidiven nach Prostatektomie.
Zu Andis Frage nach antiangiogenen Mitteln. Hier ist zu denken an Diaeten wie kein rotes Fleisch, viel Gemuese, Obst, an Nahrungsergaenzungsmittel wie Granatapfel-Elixier, Vitamin , Selen sowie wachstumshemmnde Medikamente Thalidomid, Revlimid, Leukine.

Gruss, Reinardo

[Anonymous3]

Reinardo,
schön, dass Du Dich wieder an der Diskussion hier beteiligst. Du ist sehr fest in Deiner Meinung über die ADT. Wie Du wohl mitbekommen hast teile ich sie nicht, denn Deine "Belege" beziehen sich praktisch ausschliesslich auf Pat Walsh, der in meinen Augen nicht immer nachvollziehbare Thesen aufgestellt hat. Praktisch alle anderen Untersuchungen, sei es Dr. Myers, oder sonstige Studien (ich hatte Links gepostet) sprechen gegen Deine Theorie.

Was hätte Nicoles Vater denn Deiner Meinung nach machen sollen. Er ist sicher klar untertherapiert, das ist ein Skandal, aber mit Abwarten... - na ich weiss nicht. Von einer frühen Chemotherapie hätte er wohl den grössten Nutzen gezogen. Deshalb kann man aber nicht allen gleich Chemotherpie geben, die Nebenwirkungen sind extrem.

Wil, tragischer Fall von NE Entwicklung nach langer Zeit der Therapie. Natürlich hätte man die entspr. Blutmarker überwachen müssen um dann handeln zu können. Was wäre hier denn Deine Alternative gewesen? Abwarten ... - na ich weiss nicht.

Andi

[JürgenS]

Das Forum ist ein bisschen kopflastig mit Ingenieuren, was in einer Industrienation nicht verwunderlich ist und auch nicht schlecht sein muss, aber ich finde, dass zu viel Gewicht auf Charts, Statistiken und Messungen gelegt wird. Charts und Statistiken, weil sie Durchschnittswerte wiedergeben, und Messungen oft gemacht werden, ohne dass daraus Konsequenzen gezogen werden können. Der Krebs ist eben ein variantenreicher und unberechenbarer Gegner.

Dr. Myers scheint ja manchmal Merwürdiges von sich zu geben, aber ich glaube, dass er auch ein "Bauchmensch" ist und sich nicht immer von evidenzbasierten Überlegungen leiten lässt.

Übrigens, hier findet man eine interessante Betrachtung über median, medium und Co.
http://www.phoenix5.org/articles/GouldMessage.html


Zur Frage ob frühe oder späte Hormontherapie folgender Fall:


11.03 Alter 61, keine Früherkennung, Gang zum Uro wegen Miktionsproblemen, aPSA 270,
9/10 Stanzen pos., Gleason 3+5, T4,Szinti und CT ohne Nachweis von Metastasen,
obwohl statistische Wahrscheinlich sehr hoch.


02.04 Beginn ADT 1, radikale Ernährungsumstellung.


07.04 Lymphadenektomie 2/22 LKN pos.


02.05 ADT2 (Trenantone plus Casodex 50mg)


02.06 Nadir 1,88


10.06 PSA 6,67 Casodex abgestzt da Progression 3x in Folge


12.06 PSA 13,7 Beginn Flutamid


10.08 PSA 27,4 Flutamis abgestzt, bisher kein Nachweis von Metas


02.09 TUR-P PSA 57,2) 15 g Resektionsmeterial bei PV 21 ccm Gl 3+5


04.09 PSA 11,1


12.09 PSA 34,87


Also eine vielleicht nich ganz typische, aber ausgereizte HB


Jetzt stellt sich die Frage, wann der Krebs die Bühne betreten hat, 4, 5, 6 oder mehr Jahre vor der Erstdiagnose? Jetzt einmal spekulativ: Wenn der Krebs 4 Jahre vor Erstdiagnose bei einem angenommen PSA von 15 und einer PSAVZ von 12 Monaten festgestellt worden und eine HB eingeleitet worden wäre (Hulandt und Walsh hätten 1999 bei dem PSA wohl kein Skalpel in die Hand genommen, um ihre Erfolgsstatistik nicht zu schmälern), wie wäre der Verlauf verglichen mit obigem Fall gewesen, und zu welchem Zeitpunkt wäre die Kastrationsresistenz erreicht worden?


JürgenS

[Michael A.]

Zur Hormontherapie. Meine Fragen, meine Zweifel, meine Ängste

Ein weiteres Beispiel fuer missverstandene Hormontherapie ist die Krankengeschichte des letztlich wieder Beachtung findenden Wil de Jongh. Mitte 2004 erinnere ich mich, im BPS-Forum einen Beitrag von Wil gelesen zu haben, dass er sich ueber seinen niedrigen PSA-Wert (unter 10) freut. Endlich habe er seinen Krebs im Griff! Ende desselben Jahres war er dann gestorben.

Hallo Reinardo,

Wil de Jongh hatte einen aggresiven Prostatakrebs. Seine Werte bei der Diagnose waren folgende: bPSA 52, T3N+M0 GS (3+5=8) PSA-VZ 6 Wochen.
Trotzdem hat er durch die Hormontherapie 10,5 Jahre überlebt. Du kannst Dir selbst ausrechnen wie lange es gedauert hätte bis sein PSA Wert ohne Hormontherapie auf 1000 ng/ml gestiegen wäre. Wil`s Krankengeschichte zeigt das die ADT2 Oder ADT3 auch bei höheren GS gut wirken kann, und eine sofortige Behandlung nach der Diagnose höchstwarscheinlich besser ist als abzuwarten bis Beschwerden auftreten. Leider hat Wil anscheinend nur den PSA Wert im Auge gehabt, und wie Andi schon geschrieben hat andere Marker nicht beachtet.
Übrigens ist Wil Anfang April 2004 verstorben.

Den letzten Update seines PSA Verlaufs habe ich unten eingestellt.










Gruß, Michael A.

[Anonymous3]

Jürgen,
was Du ansprichst nennt sich Lead-Time-Bias, sicher ein Problem bei statistischen Betrachtungen zur Überlebenszeit. Ich wäre auch mit folgender Formulierung einverstanden: Nicht jeder hat Vorteile von einer frühzeitigen Hormontherapie. Die Forschung sollte dann darauf gerichtet sein, wer profitiert und wer nicht. Zielgerichtete Therapien - ganz trendy! Solange aber dies nicht klar bestimmbar ist, sind die Statistiken, meiner Meinung nach, eindeutig. Die meisten Patienten profitieren davon - wir sollten es also empfehlen.

Jürgen, Ingenieure neigen zum Faktendenken, das macht "Bauchentscheidungen" schwer. Auch das so oft beschworene Vertrauensverhältnis Patient/Arzt ist unter erschwerten Bedingungen, weiss ich. Die Arztentscheidungen werden ständig hinterfragt, das nervt mache Ärzte. Leider ist das nicht so einfach das abzulegen, also muss ich mich irgendwie damit arrangieren.

Andi

[RalfDm]

Hallo,

diese Diskussion hatten wir schon einmal, nämlich hier.

Ralf

[hartmuth]

Hallo Reinardo,
danke für deine Ausführungen in diesem thread. Das regt die theoretische Auseinandersetzung mit unserer Krankheit an und öffnet den Blick für die Komplexität und Vielfalt der onkologischen Abläufe in unserem Körper.
Schon in früheren Streitgesprächen hatte ich dargelegt, dass ich Deine allgemeinen Bedenken gegen die Hormontherapie nicht teile, weil mir die zugrundeliegenden cytopathologischen Erklärungsmodelle nicht stringent genug erscheinen (siehe hier). Ich sehe das so wie Andi.
Vor einiger Zeit hatte ich japanische Statistiken über die Wirkung einer ADT differenziert nach unterschiedlichen Parametern ins Forum gestellt (siehe hier). Ich möchte die Schaubilder nocheinmal in Erinnerung rufen, zeigen sie doch anschaulich, welch mächtige Waffe die ADT im Kampf gegen den PK nach wie vor ist.

Obiges Schaubild zeigt die 5- und 10-jährigen Überlebensraten von japanischen Patienten bei Anwendung einer kontinuierlichen ADT als Erstherapie (PADT). Wenn selbst Hochrisikopatienten noch zu 78% unter ADT ihre Krankheit wenigstens 10 Jahre überlebten, so ist das mehr als beachtenswert, auch wenn 10 Jahre noch zu kurz sind, um dies abschließend zu bewerten.

Auch das Schaubild zum progressionfreien Überleben zeigt Ergebnisse, an denen man nicht vorbeikommt. Bei kontinuierlicher ADT heißt Ende der progressionsfreien Zeit Beginn der Herausbildung eines androgenresistenten PK. Bei 40% der Patienten mit mittleren und hohem Risiko war nach 10 Jahren trotz Dauer-ADT der PK noch immer zu 100% hormonsensibel. Bei den low-risk-Patienten zeigte sich bei ca. 15% eine anfängliche Fehleinstufung, nachdem sich bei diesen schon in den ersten 5-6 Jahren eine Progression zeigte. Den Großteil der restlichen 85% kann man nach landläufigen Maßstäben als geheilt betrachten, darunter sicherlich nicht wenige, die auch mit AS dasselbe Ergebnis erreicht hätten. Bei der intermediate- und high-risk-Gruppe kann ich mir nicht vorstellen, dass dasselbe oder gar ein besseres Ergebnis ohne Anwendung oder Hinauszögern der Therapie erreicht worden wäre. Genau dies ist jedoch deine Auffassung, und einzelne krasse Verlaufsformen paradigmatisch zu überhöhen dient der Sache nicht.

Ich selbst war in 05/2007 als Hochrisikopatient diagnostiziert worden (PSA 49,8; T2c; GS 7). Ohne meine ADT wäre ich heute im 3-stelligen PSA-Bereich und statt Mikrometastasen mit sicherlich deutlich sichtbaren Makrometastasen.
Wie lange hätte ich warten oder was hätte ich nach deiner Meinung tun sollen? Ich weis nicht, wie die Sache bei mir ausgeht. Meine Plodiewerte aus dem Erstbiopsat waren diploid/aneuploid. Während meiner ersten Runde ADT3 habe ich nach 18 Monaten eine Ploidiebestimmung aus dem Material einer FNAB machen lassen: dipolid. Bei einer erneuten Prüfung während der Therapiepause wurden gar keine malignen Zellen mehr gefunden. Binnen eines Jahres jedoch stieg mein PSA auf 10 mit einer Anstiegsgeschwindigkeit, die keiner hier im Forum mit IADT bzw DHB zu verzeichnen hatte – ein untrügliches Indiz für Metastasen. Heute, nach Beginn einer zweiten Runde ADT bin ich nach 5 Monaten wieder kurz vor den 0,05 ng/ml PSA, die als Marge für noch hormonsensiblen Tumor gelten.
Die Frage, die sich ergibt: Wie kommt es, dass nach 18 Monaten HB diploide Zellen gefunden werden, die doch eigentlich der Apoptose durch die HB anheimfallen sollten und wo man eher aneuploide, also selektierte Tumorzellen höherer Malignität erwartet hätte. Es ist dies zwar mein individueller Fall, aber der paßt nicht zu den Thesen der Cytopathologie. Auch wenn der Tumor aneuploid ist, so ist statistisch die Prognose zwar schlechter als bei diploiden, es ist dies jedoch kein Grund, vor einer ADT zu warnen und gar Schädlichkeit zu unterstellen. Ich werde auf jeden Fall meine IADT weiterführen und mit stärkeren Therapien erst eingreifen, wenn diese nicht mehr greift.
Dir alles Gute, Reinardo,
Hartmut

[Reinardo]

Hallo Hartmut:-

Danke fuer Deine Antwort, welche reichlich Stoff zum Nachdenken liefert und viele Hinweise, wie die eigene Situation eingeschaetzt werden koennte. Wenn die japanischen Statistiken stimmten, wuerden nur wenige oder viel weniger Menschen an Prostatakrebs sterben. Dem ist aber nicht so. Es ist leider die Beobachtung, dass die Prognose von Betroffenen, wenn sich erst einmal Metastasen gebildet haben, ausgesprochen schlecht ist. Nur eine Minoritaet, 10 - 20%, ueberlebt den 5-Jahreszeitraum. Zu ihnen gehoerte Wil de Jongh. Zu ihnen wirst wahrscheinlich, hoffentlich, auch Du gehoeren. Dass nicht alle so Betroffenen vorzeitig sterben, fuehrt Tribukait auf Unterschiede in der Profilerationsrate zurueck, die genetisch bedingt ist, aber beeinflusst werden kann durch komplementaere Mittel wie Thalidomid, Revlimid, Leukine u.a.
Um es klar zu sagen: Ich glaube den japanischen Statistiken nicht, halte sie fuer gefaelscht, bewusst oder unbewusst. Man kann das natuerlich schwer beweisen, aber die Ergebnisse widersprechen der Lebenserfahrung. Nimm nur den Fall von Nicoles Vater. So oder mit nur verlaengerter Kurvenfuehrung laeuft es immer ab. Das Elend beginnt mit der Feststellung der Hormonresistenz. Als Privatpatient mit Eigenwissen, Eigeninitiative und einem guten Arzt, der mitdenkt und mitmacht, kann man dann noch lange durchhalten. Aber als Kassenpatient bist Du verratzt, bekommst wichtige Marker nicht kontrolliert und wirst schematisch viel zu spaet auf eine unvertraeglich dosierte Chemotherapie gesetzt.
Auch Deine Krankengeschichte, lieber Hartmut, ist noch nicht zu Ende geschrieben. Ich bekam nach DHB in 2003/4 Gleason 2+3 (peridiploid) PSA = 8,9 Ende vergangenen Jahres bei PSA = 10,4 (unter Proscar) unerwartet Miktionsbeschwerden, die von 3 Urologen und den Fachaerzten einer Uniklinik als nicht krebsbedingt diagnostiziert wurden. Nach 6 Monaten Fehlbehandlung (TUR-P, Antibiotika) habe ich nach langjaehriger Therapiepause im Mai wieder eine Drei-Monatsspritze bekommen, die im August auslief, meinen PSA ist auf 1,55 herunterbrachte. Jetzt bin ich beschwerdefrei. Ich denke aber nicht daran, die Hormontherapie fortzusetzen, gar auf 0,05 herunterzudruecken, weil ich Deine optimistische Einschaetzung zur Hormontherapie nicht teile. Welche weiteren Ueberraschungen auf mich noch zukommen werden, weiss ich natuerlich auch nicht, wusste Wil de Jongh auch nicht.

Wil de Jongh ist im April 2004 gestorben (ich hatte mich im Datum geirrt). Seine optimistische Aussage liegt also weiter zurueck. Sein Tod ist im BPS-Forum ausfuehrlich diskutiert worden. Fuer eine Einschaetzung der Beitaege hatte ich damals noch zu wenig Wissen, wuerde aber heute sagen, dass die Beitraege von Fridolin, Christian, Guenter Feick, Klaus (A), Ludwig von so hohem Niveau waren, dass sie auch heute noch gueltig sind und jedem Neuling eine gute Einstimmung in die Vielschichtigkeit und Problematik unserer Erkrankung bieten, aber auch in Unvollkommenheit von Diagnostik und Therapie und von Luecken im Wissen und im Ausbildungsstand der mit Prostatakrebs betrauten Aerzte.
Man hat versucht, die Frage zu beantworten, wie es kommen konnte, dass Wil de Jongh die Gefahr der Entwicklung neuroendokriner Zellen und der Lebermetastasierung nicht erkannt hatte. Die Antwort: Vor lauter Sorge um die Krankheit von Mitbetroffenen habe er seine eigenen Werte nicht hinreichend beobachtet. Ich finde das eine eigenartige Erklaerung, denn das Kontrollieren von Lebermarkern waere doch Aufgabe der behandelnden Aerzte gewesen. Auch meine ich, dass Professor Bonkhoff in seinem Brief an Stephen B. Strum das Phaenomen der neuroendokrinen Zellen zwar ausfuehrlich erklaert, aber sehr kurz sich fasst mit den Ursachen seiner Entstehung: "This differentiation process is preferentially induced by androgen deprivation". Etwas mehr hierzu, und was sonst noch induziert wird durch Androgen Deprivation ware damals informativ gewesen und waere heute noch von Nutzen.

Nachdem ich Tribukait und Walsh gelesen habe, halte ich den von Dir behaupteten Nutzen und Segen der Hormontherapie fuer eine Doktrin. Ausgenommen nur die Faelle von Haustierkrebs oder geringer Malignitaet, wie Leibowitz als Alternative zur radikalen Therapie mit der DHB sie erfolgreich behandelt, als adjuvant zur Strahlentherapie und rein palliativ bei Beschwerden. Nicoles Vater wurde im November 2008 mit einen PSA-Wert von 30 diagnostiziert, mit Metastasen. Nach Beginn der ADT2 war bis Maerz 2009 sein PSA-Wert auf 1,7 gefallen. Haette man zu Beginn der Therapie eine DNA-Messung vorgenommen und auch eine DNA-Messung im Maerz 2009, dann waere aufgefallen, dass nicht, wie die PSA-Entwicklung faelschlicherweise suggeriert. eine Besserung seines Zustandes, sondern in Wahrheit eine Verschlimmerung seiner Krankheit eingetreten war. In Verkennung der Moeglichkeiten der Hormontherapie hat man jedoch ohne Not weiter so therapiert und den letzten Rest palliativen Potentials ohne Not vorzeitig vergeben, bis im Herbst 2009 die Krankheit mit der Hormonresistenz umschlug und in ein schwerer zu therapierendes Stadium gelangte. Da frage ich mich nun, was die Japaner hier gemacht haetten?

Dir alles Gute, Reinardo

[hartmuth]

Hallo Reinardo,
danke für deine ausführliche Antwort. Als ich die japanischen Statistiken vor einem Jahr hier eingestellt habe, hatte ich noch mögliche Gesichtspunkte für die Beurteilung angefügt:

Die Ergebnisse der PADT sind erzielt worden, ohne dass die wohl effektivste Therapievariante, die dreifache Hormonblockade, zur Anwendung gekommen wäre.
Die Ergebnisse sind erzielt worden ohne intermittierende Anwendung.
Die Ergebnisse sind erzielt worden in einem nichtwestlichen Kulturkreis
Die Ergebnisse sind erzielt worden bei Patienten mit deutlich höherem Alter bei der Diagnose als dies durchschnittlich bei uns der Fall ist. In Japan tritt der PK generell seltener und später auf als bei uns.

Die überaus positiven Ergebnisse der PADT in Japan sind möglicherweise denselben Umständen geschuldet, die dort auch zu einem seltenerem und späterem Auftreten des PK führen. Die Leitlinien in Japan sehen nicht viel anders aus als in unseren westlichen Ländern. Auch dort wird die PADT beim lokalen und lokal fortgeschrittenem PK nicht als erste Wahl empfohlen. Wenn dennoch über die Hälfte der Erkrankten zur PADT greifen, ist dies natürlich auch mit der Effektivität dieser Therapie zu erklären.
Völlig abwegig ist deine These, die Daten seien anzuzweifeln oder gar gefälscht. Hideyudi Akaza ist einer der renommiertesten Krebsspezialisten in Japan. Viele seiner Arbeiten bzw. Studien werden seit Jahren auf den Tagungen der American Society of Clinical Oncolgy (ASCO) präsentiert. Keine onkologische Fachzeitschrift weltweit, in der nicht seine Arbeiten veröffentlicht werden. Von seinen Studien, auch zum AUPK, können wir alle lernen. Wenn du z.B. diese Studie von ihm betrachtest, wirst du feststellen, welch großer Unterschied im Überleben bei Vergabe einer Mono-HB (nur LHRH) verglichen mit einer kombinierten HB (LHRH plus Antiandrogen) auftreten kann und warum die Tribukaitsche Datenbasis als veraltet und deshalb als wenig aussagekräftig bezeichnet werden kann. Du solltest nicht von Fälschung reden, wenn Ergebnisse deiner Auffassung widersprechen.

Du erwähnst exemplarisch zur Bestätigung deiner Auffassung Nicoles Vater. Schau dir doch mal das Profil von HerbertN28 (Ausgangs-PSA 294 und GS 3+4) an. Wegen mir auch von Fridolin, von Malte2, von DieterV, von Kalle-B. Ich kenne noch weitere, die an die 10 Jahre oder mehr mit ADT bei bester Verfassung überlebten. All dies sind Beispiele der Effektivität einer ADT auch bei GS-4-Anteilen und teilweise hohem PSA. Sie alle widerlegen deine Auffassung. Ich würde nicht behaupten können, sie wären mit AS genauso gut gefahren und ich wage zu bezweifeln, dass sie alle einen diploiden Tumor hatten bzw. haben. Ich kenne das Risiko bei Anwendung einer ADT einen AUPK zu entwickeln und würde vermeiden, langzeitig eine Androgenblockade vorzunehmen, wenn es Alternativen gibt. Beim einen wirkt sie gut, beim anderen weniger oder nicht. Von daher kann es gar keine allround-Empfehlung zur ADT geben.

Die Ursachen für die Herausbildung eines AUPK sind vielfältig und für den einzelnen Patienten definitiv nicht so einfach bestimmbar. Die Selektionstheorie als Erklärungsmodell ist mir da zu grobschlächtig, zu einseitig, zu oberflächlich. Sie wird der Komplexität des Vorgangs m.E. nicht gerecht. Die molekularbiologischen Erklärungsansätze eines Prof. Bonkhoff scheinen mir da plausibler und näher am tatsächlichen Geschehen. Ein aneuploider Tumor oder einer mit solchen Bestandteilen ist nicht wegen seiner physikalischen Zelleigenschaft – und das ist die optische Dichte, die die Ploidie mißt – hormoninsensibel oder unter ADT auf schnellem Weg in die Androgenunabhängigkeit. Nein, dies entscheidet sich biochemisch auf molekularbiologischer Ebene. Ein hypersensitiver AR-Mechanismus tritt ebensowenig automatisch mit einer Entwicklung zur Aneuploidie auf wie die Herausbildung von AR-losen Tumoranteilen. Eine statistische Korrelation besteht sicherlich zwischen Aneuploidie und AUPK, aber daraus eine generelle therapeutische Zurückhaltung bei der Anwendung einer ADT abzuleiten halte ich für wenig hilfreich.

Reinardo, wenn du jetzt doch zur HB greifst bei einer xploiden Verteilung und diese offensichtlich gewirkt hat, hast du ja selbst deren Effektivität am eigenen Leib verspüren können. Nur einmalig eine 3-Monats-Spritze zu nehmen, halte ich bei deinem Alter für eine sehr gute Idee: Ab und zu dem Krebs eins auf’s Haupt hauen und einige Monate Zeit gewinnen. Ich hätte es auf jeden Fall mit Antiandrogenen versucht, um das Testosteron zu halten. Für mich kommt jedoch solches derzeit nicht in Frage. Ich muß da mit der ADT schon mehr riskieren und das Risiko ist mir bewußt.
Grüße
Hartmut