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Thema: Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II

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  1. #1
    Reinardo Gast

    Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II

    Hallo Andi09 und HorstK

    Zu Euren Anmerkungen, dass ich mit einer lokalen Therapie (Prostatektomie od. Bestrahlung) besser gefahren ware als mit der DHB nach dem Protokoll von Bob Leibowitz.

    Die chirurgische Kastration gilt als das wirksamste Verfahren des Androgenentzugs. Was mit der chirurgischen Kastration unter optimalen Voraussetzungen moeglich ist, hat Stephen B. Strum in seinem Primer (S.130) wie folgt beschrieben: "Eines Abends sprachen mich waehrend der Visite im Krankenhaus die Angehoerigen eines Patienten an und baten um eine Notfallberatung. Der Patient hatte sehr starke Knochenschmerzen als Folge vieler Metastasen. Ihm drohte auch ein Nierenversagen wegen Verschluss der Harnabflusswege. Seine Krankenakte zeigte, dass er nicht vorbehandelt war. Ich schlug der Familie eine sofortige Orchietektomie vor, welche dann auch noch am selben Abend durchgefuehrt wurde. Innerhalb von 24 Stunden nach der Orchietektomie war der Patient nahezu schmerzfrei, benoetigte keine weiteren Schmerzmittel. Innerhalb von 7 Tagen arbeiteten die Nieren wieder gut und seine Blutwerte hatten sich normalisiert. Nach einem Jahr zeigte sich im Knochenszintigramm kein Befund und sein PSA war 1 Jahr spaeter auf Wert 0. Der Patient starb im Alter von 92 Jahren an einem Schlaganfall ohne jeden Nachweis von Prostatakrebs."

    Stephen B. Strum schreibt und klaert auf im allgemeinen recht neutral, ohne sich persoenlich auf bestimmte Behandlungswege festzulegen. In einigen Faellen schreibt er jedoch richtungweisend. So favorisiert er z. B. ganz klar bei der Chemotherapie das 3woechentliche, leichter vertraegliche Behandlungsschema. Und auch das obige Fallbeispiel interpretiere ich als einen Hinweis auf das kurative Potential des Androgenentzugs.

    Die Voraussetzungen fuer den kurativen Erfolg - trotz bereits vorhandener Metastasen - waren im Fallbeispiel eine niedrige oder noch mittlere Malignitaet, etwa wie sie derzeit fuer kontrolliertes Abwarten definiert werden und eine noch homogene hochdifferenzierte Zellstruktur des Krebses, welche die Cytopathologen als peridiploid bezeichnen. Die im PSA-Wert sich ausdrueckende Groesse des Tumors und seine Ausbreitung sind hierfuer kein Kriterium.

    Man sagt, dass gut die Haelfte aller neu entdeckten Prostatakrebse zunaechst keiner Behandlung beduerfen. Das Krebs ist dann jedoch noch da, und fuer viele Menschen ist der Gedanke des Abwartens mit den hierbei vorgesehenen regelmaessigen unangenehmen Kontrollen unertraeglich und sie wuenschen eine Therapie. Sagen wir einmal auch ganz offen, dass Maenner in den Jahren um die 50 mit ihrer partnerschaftlichen Situation oft nicht zufrieden sind und ueber einen Neuanfang nachdenken. Eine Prostatektomie oder Bestrahlung mit ihren Spaetfolgen fuer die Potenz wuerde alle diese Absichten durchkreuzen und die Traeume kaputt machen.

    Es war das grosse Verdienst von Bob Leibowitz, dass er mit seiner Dreifachen Hormonblockade (DHB) eine Therapie entwickelt hat, die kurative Erfolge mittels einer zeitlich befristeten Hormontherapie moeglich macht. Wenn die genannten Voraussetzungen vorliegen, wuerde ich selbst wieder und wuerde auch jedem anderen empfehlen, nach diesem Protokoll eine Therapie zu beginnen. Wenn am Ende der Therapie ein stabiles PSA-Plateau sich nicht einstellt, ist immer noch Gelegenheit, fuer eine lokale, radikale Therapie sich zu entscheiden oder weiter abzuwarten.
    Auch mir hat Bob Leibowitz ermoeglicht, dass ich meine Lebensplanung nicht aendern musste. Trotz Verschlechterung der Malignitaet und einiger krebsbedingter inzwischen ueberwundener Miktionsbeschwerden geht es mir gut. Ausser gesund mich zu ernaehren und Bewegung mache ich keine Therapie.

    Es trifft zu, dass die Dreifache Hormonblockade in den Jahren 2003/2004 in Deutschland grossen Anklang fand, danach jedoch, auch hier im Forum, kritisiert wurde. Die Kritiker hatten jedoch in der DHB eine Art Wundertherapie gesehen, welche auch bei unguenstigeren Voraussetzungen kurativ wirken koenne. Erst die Forschungsergebnisse der Cytopathologen haben fuer die Wirkungsweise der Hormontherapie im allgemeinen und fuer die DHB im besonderen eine unangreifbare wissenschaftliche Fundierung geschaffen. Es war eine echte Pionierleistung von Bob Leibowitz, dass er, ohne die pathologische Begruendung zu kennen/oder ohne hierauf sich zu beziehen, allein aus der Beobachtung von Krankheitsverlaeufen seine Erkenntnisse gewonnen, seine Thesen hergeleitet und eine Therapie entwickelt hat, die in der Uro/Onkologie seinesgleichen noch sucht

    In fortgeschrittenen Stadium, etwa ab Gleason 3+4 oder 4+3, ist die Hormontherapie, gleich welcher Ausgestaltung, dann allerdings als Monotherapie wegen ihrer selektiven Wirkungsweise eine zwar allgemein noch praktizierte, aber in Wirklichkeit keine gute Option. Auf die Forschungsergebnisse von Tribukait, Boecking ist vielfach im Forum hingewiesen worden. Auch die grossen Praktiker, unsere Lehrer, pflichten dem bei. So schreibt Walsh auf Seite 458 seines Guides: "Over time, because it is so tough on the rest of the body, prolonged hormonal therapy may do more harm than good." Unter direktem Bezug auf die gemischt entdifferenzierte Zellpopulation bei fortgeschrittenem Krebs schreibt auch Stephen B. Strum in seinem Primer (S. 145): "If men diagnosed with PC have a mixed population of ADPC + AIPC at diagnosis, or anytime in the course of their desease, we can t expect a very selective therapy like conventional ADT to be effective across the board. . Despite this obvious flaw in treatment strategy, conventional ADT has been used in many thousands of such patients .."

    Erst im Endstadium der Erkrankung, bei akuten Schmerzen, ist nach Walsh die Hormontherapie als Palliativtherapie angezeigt.


    Gruss, Reinardo

  2. #2
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    -Ausser gesund mich zu ernaehren und Bewegung mache ich keine Therapie.
    -Erst im Endstadium der Erkrankung, bei akuten Schmerzen, ist nach Walsh die Hormontherapie als Palliativtherapie angezeigt.
    Reinardo, in Deinem Profil ist u.a. folgendes zu lesen:

    16.05.2010
    Nach Urteil des span. Urologen sind meine Probleme durch Krebswachstum bedingt

    Wöchentl. 1. Fosamax (Bisphosphomat) Anmerkung: Ist das keine Therapie?

    Amanita phalloides ( Grüner Knollenblätterpilz) Anmerkung: Das erinnert mich stark an den tapferen Kämpfer "HansiB" (Konrad)

    Auch wenn der Thread jetzt auseinander gerissen wurde - hier nochmal meine Einlassung dazu:
    http://forum.prostatakrebs-bps.de/sh...2502#post52502

    Ich wünsche Dir weiterhin eine angenehme Zeit unter der Sonne Spaniens, auch wegen der damit verbundenen Aufnahme von Vitamin D

    Alles Gute,
    Horst

  3. #3
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    Stellungnahme nur deshalb:

    Zitat Zitat von Reinardo Beitrag anzeigen
    ... und wuerde auch jedem anderen empfehlen, nach diesem Protokoll eine Therapie zu beginnen.
    ansonsten sind die Argumente zu diesem Thema schon allzu oft ausgetauscht worden.

    An die eigene Therapie zu glauben und sie als die beste einzuordnen bleibt jedem unbenommen und es ist auch interessant im Forum die Begründungen dafür zu lesen und die Entwicklung zu verfolgen. Eine zu große kognitive Dissonanz zwischen eigener Therapie und ihrem Erfolg wäre wahrscheinlich auch nicht gut für das Wohlbefinden, das bei allen Krebserkrankungen wichtig zu schein scheint.
    Eine Therapie deren Verlauf aber offensichtlich nicht optimal ist und die gegen die derzeitigen medizinischen Standards verstößt, Neulingen hier im Forum zu empfehlen ist eine andere Sache.

    In den 90er Jahren gab es in den USA einen Hype bei der Anwendung der ADT. Dieser war zu mindest teilweise bedingt durch eine monetäre Fehlsteuerung bei den Arzthonoraren, da mit der ADT gutes Geld zu verdienen war. Bei manchen Urologenpraxen leiteten sich bis zu 40 % des Gesamteinkommens aus der Verschreibung und Applikation der ADT ab. Eine Änderung der Gebührenordnung hat inzwischen zu erheblichen Verschiebungen geführt. Siehe hierzu:

    http://www.medpagetoday.com/Hematolo...teCancer/23149
    Hit to the Wallet corrects ADT Use for Prostate Cancer

    Inappropriate use decreased by almost 30% from 2003 to 2005.

    • Inappropriate use -- No reasonable expectation of benefit (Stage T1-2, Gleason 2 to 6, no surgery or radiation therapy)
    • Appropriate use -- Necessary on the basis of evidence of efficacy and limited alternatives (T3-4 treated with radiation therapy)
    • Discretionary -- Uncertain benefit or reasonable alternatives available (T1-2, Gleason 7 to 10).

    Interessanterweise hat sich bei "Appropriate use", also dort wo die Anwendung der ADT gerechtfertigt und notwendig ist, keine Reduktion ergeben. Die Anwendung der ADT bei T1-2, Gleason 2-6 als primäre Monotherapie ohne Operation oder Bestrahlung ist bis heute in den USA weiter auf dem Rückzug, da ja auch alle relevanten wissenschaftlichen Studien dagegen sprechen! (Habe schon an anderer Stelle Links dazu angegeben und erspare mir das jetzt)

    Natürlich sind die ADTs im Bereich "inappropriate use" nicht alle nach dem Lebowitz Protokoll ausgeführt worden kann man argumentieren. Aber wenn man auf den PSA-Verlauf von Reinardo blickt, so läßt sich kein Vorteil gegenüber der Standardtherapie, zweifache Hormonblockade, beim PSA-Verlauf erkennen. Der Standard-HB wird eine durchschnittliche Haltbarkeitsdauer (Zeitraum bis zum PSA Wiederanstieg) von 2 bis 3 Jahren zugeschrieben. Länger hat das Leibowitz Protokoll anscheind auch nicht gewirkt und das bei sehr günstigsten Ausgangswerten, insbesondere was die Gleasonwerte anbetrifft.

    Wie durch HorstK ausgeführt wäre ein potenziell kurativer Versuch (Operation oder Bestrahlung) der bessere Weg gewesen und hätte dem heutigen Stand der einschlägigen medizinischen Studien entsprochen.

    Zum Argument der besseren Lebensqualität auf dem Pfad des Leibowitz Protokolls:

    Es ist natürlich Spekulation, aber einiges spricht dafür, dass bei dem Ausgangswert von Gleason 5a (2+3) ein Weg mit Active Surveillance oder Watchful Waiting zu einem ähnlichen oder sogar besseren Ergebnis im Hinblick auf die Lebensqualität bis heute geführt hätte:

    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2791191/
    The Role of Primary Androgen Deprivation Therapy in localized Prostate Cancer

    Nach dieser Studie hatten Patienten mit niedrigen Gleason-Ausgangswerten durch die Anwendung der ADT als primärer Monotherapie ein schlechteres Ergebnis im Hinblick auf das Gesamtüberleben (Beobachtungszeitraum maximal 10 Jahre) als Männer die den Weg der aktiven Beobachtung gewählt hatten. Als Ursachen werden unter anderem die negativen Nebenwirkungen der ADT gesehen, die das Gesamtüberleben ungünstig beeinflussen.

    "Androgen-Deprivation Therapy may fuel Prostate Cancer"
    (Veröffentlichung leider nicht verlinkbar da man bei Medscape angemeldet sein muß, aber mit dem Titel unter Google auffindbar)

    Hier wird sogar die Vermutung aufgestellt, dass die ADT den Prostatkrebs nährt und vor allem seine Metastasierung begünstigt.

    Also sollte man die ADT nicht in Fällen einsetzen in denen sie unnötig ist, wie bei einem "Haustierkrebs".

    Natürlich sind all diese Veröffentlichungen ohne Berücksichtigung der Cytopathologie. Aber wenn ich die Zeichen der Entwicklung der Krebsforschung richtig deute, dann wird in Zukunft eher die Genotypisierung eine Rolle spielen bei der Frage, wem eine Therapie, wie z.B. ADT, nützt und wem eher weniger.

  4. #4
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    163
    Nachtrag:
    Zwei Links zur Publikation mit der Vermutung dass ADT die Metastasierung bei Prostatakrebs fördert:
    http://www.sciencedaily.com/releases...1001081614.htm
    http://cancerres.aacrjournals.org/co...7/19/9199.long

  5. #5
    Anonymous3 Gast
    Gunterman,
    na ja, das die Johns Hopkins Leute nichts von früher ADT halten ist bekannt, was soll man da erwarten. In der Studie von Wong hast Du uns zur Kenntnis gebracht, dass frühe ADT das Gesamtüberleben negativ beeinflusst. Ich habe mir mal die Mühe gemacht das durchzulesen. Schon alleine der Studienzeitraum (1991-1999) klingt verdächtig. ADT wurde in Form von "orchiectomy" oder chem. Kastration (unbekannter Art) durchgeführt. Zu dieser Zeit war Intermittierung Teufelszeug! Mit der Folge, dass die Patienten langfristig einem Herz- Kreislaufversagen erlagen. Das wurde von den Urologen auch noch als Erfolg verkauft, so nach dem Motto: "...trotz der Schwere der Erkrankung konnten wir ihn 6 Jahre bei guter LQ halten, und er verstarb dann am Herzinfarkt...". Um hier mal wieder Dr. Myers ins Spiel zu bringen: dieses Vorgehen war suboptimal! Spannend wäre nun mal die Frage, wie die Studie ausgesehen hätte, wenn intermittierdende ADT eingesetzt worden wäre!

    Ich will damit nicht einer unnötigen ADT das Wort reden! Zu viele Patienten verlangen, in falschverstandem Aktionismus, eine Therapie, die dann mehr schadet wie nützt. Ob das RPE, RT oder auch ADT ist!

    Noch eine Bemerkung zur "...Vermutung dass ADT die Metastasierung bei Prostatakrebs fördert...". Wiedermal sind die Johns Hopkins Leute aktiv und wettern gegen die ADT, wer hätte das gedacht! Hier mal ein anderer Gedanke: "Does Prostate-Specific Antigen Contribute to Bone Metastases?" (unterstützt PSA die Bildung von Knochenmetastasen?). "keep-your-PSA-low - at-any-time" hätte dann seine Berechtigung, und die ADT käme mal wieder ins Spiel.

    Es bleibt schwierig... Andi

  6. #6
    Registriert seit
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    163
    Andi,

    Du scheinst Insiderwissen über John Hopkins zu besitzen. Kannst du da mehr verraten? Habe wirklich ein echtes Interesse daran mein Hintergrundwissen in dieser Richtung auszuweiten.

    Hört sich ja an, wie wenn du eine Verschwörung der John Hopkins Leute gegen die ADT vermutest. Ich habe es bisher immer so gesehen, dass sich nur eine Medizinische Fakultät/Klinik mit dem erstklassigen Rang von John Hopkins es sich leisten kann die frühe ADT wirklich neutral und damit eben auch kritisch zu beurteilen. Hinter der ADT stehen ja bekanntermaßen nicht unerhebliche Einkünfte der Pharmaindustrie. Bei einer zweitklassige medizinische Fakultät in den USA wird sich der Dean überlegen ob der die Kollegen mit so kritischen Veröffentlichungen, zumal wenn sie noch vorläufigen Charakter haben, nicht zurückpfeift um wichtige Fördermittel der Pharmaindustrie nicht zu verlieren.
    John Hopkins im Klinikbereich seit 20 Jahren die Nummer eins in den USA; Medizinische Faklultät mit exzellentem Publikationsausweis in hochrangig gerankten Journals, zwei Nobelpreisträger,..., also wirklich überragendes wissenschaftliches Renommee auf das jede medizinische Fakultät in Deutschland stolz wäre. Also daran kann es nicht liegen, dass du Veröffentlichungen von John Hopkins Leuten zur ADT als unbeachtlich einstufst. Also vermutest du anscheinend doch eine Art Verschwörung gegen die ADT? Aber warum?
    Die von dir als nicht beachtenswert eingestufte Publikation zur Metastasierung ist in Zusammenarbeit von John Hopkins Forschern mit deutschen Wissenschaftlern entstanden und durch die Deutsche Krebshilfe gefördert worden. Wie sind diese in die Verschwörungstheorie gegen die frühe ADT zu integrieren?

  7. #7
    Anonymous3 Gast
    Gunterman,
    na da habe ich wohl einen empfindlichen Nerv getroffen?!

    So wie Du Deine Beiträge durch etwas Polemik würzt, habe ich meinen Beitrag durch eine provozierende Ansicht über Johns-Hopkins hier eingebracht. Das ist doch hier keine wissenschaftliche Arbeit, da dürfen auch Meinungen und Emotionen geäussert werden. Ich habe auch keinerlei Studien von Johns-Hopkins als "unbedeutend" eingestuft, wo hast Du denn das her? Ebenso zweifel ich den Ruf weder von Johns-Hopkins, MD-Anderson oder sonstiger Grössen in irgendeiner Weise an.

    Die von Dir vorgestellte Studie von WONG habe ich dahingehend kritisiert, dass das heute anders aussehen würde. Vielleicht schaffst Du es ja noch diesen Faden mal aufzunehmen und Deine Meinung dazu und zur CHIGRWIN Studie kundzutun?

    Andi

  8. #8
    Registriert seit
    17.07.2010
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    97
    Zitat Zitat von Andi9
    na ja, das die Johns Hopkins Leute nichts von früher ADT halten ist bekannt, was soll man da erwarten.
    Eine frühe ADT, was ist das?

  9. #9
    Registriert seit
    02.05.2006
    Beiträge
    319
    Liebe Mitstreiter,

    Mit Interesse verfolge ich das Thema Hormontherapie bzw. ADT. Mich interessiert, wie lange Zeit es im Normalfall dauert, bis bei einem 78jährigem mit leicht steigendem PSA-Wert (6.4 ng/ml) und GS =3+4 = 7a/IIb Metastasen entstehen. Nachfolgender Bericht wurde bereits vor Jahren in das Forum gestellt, brachte aber damals keine Antworten.

    Zitat:
    < In einem Interview der Zeitschrift "Urologik" vom Januar 2004 mit Prof. N. Schmeller, Vorstand der Landesklinik für Urologie in Salzburg, > wurden zum Thema der Wachstumsgeschwindigkeit von Metastasen einige interessante Äußerungen publiziert. Der Artikel behandelte das Thema "Prostatakarzinom: PSA-Anstieg nach kurativer Therapie"

    Zwar wird vorwiegend über den PSA-Anstieg nach RPE und Strahlentherapie gesprochen, ob diese Aussagen auch auf Mikro- und Minimetastasen eines noch weitgehend lokalen PCa übertragen werden können, ist mir nicht klar.

    In dem Interview heist es u.a:
    "Bei einem PSA-Anstieg nach RPE erfolgt eine Differenzierung in zwei Gruppen. Auf der einen Seite stehen die Patienten, die zwar einen PSA-Anstieg erleiden, der aber nur langsam fortschreitet. Speziell bei älteren Patienten hat der erhöhte PSA-Wert keine Konsequenzen, außer daß der Patient beunruhigt ist. Hier muß man dem Patienten sagen, daß der PSA-Wert verfolgt, aber nicht behandelt werden muß, solange sich keine Metastasen bilden oder das Karzinom fortschreitet.

    Auf der anderen Seite stehen die Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit zur Metastasenbildung nach einem PSA-Anstieg. Hier ist es sinnvoll, eher früher als später zu behandeln.

    Durchschnittlich dauert es ca. 8 Jahre, bis nach einem RPE-Anstieg Metastasen entstehen. Das Durchschnittsalter für einen derartigen PSA-Anstieg beträgt 73 Jahre - nach acht Jahren wäre der Patient dann bereits 81 Jahre.

    Es kommt auch darauf an, wie schnell der PSA-Wert steigt und ob der PSA-Anstieg innerhalb der ersten zwei Jahre nach der Operation erfolgt. Generell ist ein später und langsamer PSA-Anstieg günstiger, da generell die Metastasierung parallel zur Höhe des PSA erfolgt.

    So steigt die Wahrscheinlichkeit für Knochenmetastasen ab einem Wert von PSA 40 ng/ml. Je nach PSA-Verdopplungszeit kann man sich ausrechnen, wann dieser Wert erreicht sein wird.

    ..... Demgegenüber steht der tendenziell ältere Patient, bei dem der PSA-Wert spät ansteigt (nach > 2 Jahren) und eine lange Verdopplungszeit (> 1 Jahr) sowie ein eher günstiger Gleason-Score von GS=4 bis maximal GS=7 vorliegen. Dieser Patient ist eher ein Fall für Watchful Waiting. Denn die Wahrscheinlichkeit beträgt 82%, daß er innerhalb von 7 Jahren keine Metastasen entwickelt. Somit erleben die meisten Patienten die Entwicklung von Metastasen nicht mehr..... ".

    Es ergibt sich für mich die Frage, ob diese (für PSA-Veränderungen nach RPE oder Strahlentherapie) gültigen Aussagen auch auf die Entwicklung eines lokalen oder fortgeschrittenen PCa auch dann übertragen werden können, wenn diese PSA-Entwicklung weitgehend konstant verläuft und über einige Jahre praktisch keine PSA-Verdopplungszeiten erkennen läßt" >.

    Auch ist mir nicht klar, ab wann die Zeit bis zur Metastasenbildung gerechnet werden muß, vom Kapseldurchbruch, von der RPE oder von der Strahlentherapie an ?

    Danke für Rückäußerungen und freundliche Grüße
    HWL

  10. #10
    ruggero1 Gast
    Hallo Reinardo, du schreibst: "In fortgeschrittenen Stadium, etwa ab Gleason 3+4 oder 4+3, ist die Hormontherapie, gleich welcher Ausgestaltung, dann allerdings als Monotherapie wegen ihrer selektiven Wirkungsweise eine zwar allgemein noch praktizierte, aber in Wirklichkeit keine gute Option. Auf die Forschungsergebnisse von Tribukait, Boecking ist vielfach im Forum hingewiesen worden." Tribukait und Böcking heben doch aber eigentlich gar nicht auf den GS ab, sondern auf die Ergebnisse der DNA-Zytometrie und betonen, dass eine Hormontherapie nur unter bestimmten Bedingungen (z.B. diploide Zellkerne) nützlich ist. Wenn du jetzt meinst, dass bei einem GS von 3+4 oder 4+3 solche Zellkerne nicht oder nur noch begrenzt vorhanden sind, so habe ich da meine Zweifel - bei einem GS von 3+3 (Erstmeinung) bzw. 4+3 (Zweitmeinung) habe ich (oder hatte - meine nächste DNA-Zytometrie steht in drei Monaten wieder an) fast ausschließlich diploide Zellkerne. Ich betrachte mich aber nicht als medizinisches Wunderkind, also würde ich deine Aussage oben dahingehend verändern wollen, dass die Entscheidung für oder gegen Hormontherapie unter Berücksichtigung einer DNA-Zytometrie gefällt werden sollte. Ruggero

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