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Thema: Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II

  1. #161
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    Die Studie hatte ich vorgestellt, da wir in diesem Thread darüber diskutiert hatten, ob man Abiraterone wirklich mit Leuprorelin oder Degarelix kombinieren muss wie es die Zulassung verlangt, oder ob Abirateron allein ausreichend wirksam ist. Nach dieser kleinen Studie sieht es so aus, als wenn man auch Abirateron allein einsetzen kann.

    Die Zeit bis zur PSA Progression hängt, glaube ich, damit zusammen, dass das Testosteron nach dem Absetzen von Degarelix sehr langsam wieder ansteigt. Wenn dies bei Abirateron nicht der Fall ist, das vemute ich mal, so kann die längere Zeit bis zur PSA Progression in der Studie damit zusammenhängen, dass bei den Patienten mit Degarelix der Testosteronwert länger niedrig war.

  2. #162
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    Mit dem Zeitraum von 8 Monaten das ist schon klar.
    Bis zum Ende des 8- Monatszeitraumes ist in Abb.1 kaum ein Unterschied zwischen den 3 Kurven zu sehen. Aber dann driften die Kurven gewaltig auseinander. Wenn Abi./Degarelix eingesetzt wird, ist der Patient nach Abb.1 am besten dran. Oder wie wurden die Patienten nach 8 Monaten weiterbehandelt ? Dazu habe ich nichts gefunden.

    Wo ist mein Verständnis- oder Denkfehler?

    Franz

  3. #163
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    Ich weiß auch nicht mehr als in dem Artikel steht. Jedenfalls ist die Quelle[5], die der Artikel angibt, diese:
    https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200....15_suppl.5016
    Darin wird diese Graphik in Abb1 nicht gezeigt. Der Artikel erwähnt eine "exploratorische Analyse". Die Quelle dazu wurde vergessen oder es ist aus einer Folie, die auf dem Kongress gezeigt wurde.
    Jedenfalls schreibt der abstract, zu dem ich den Link angegeben habe: "Overall, 11.5% of pts achieved the 10 endpt with no difference between groups .... [10=primärer Endpunkt]" Danach würde es keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen hinsichtlich des primären Endpunkts geben. Was der Abbildung widerspricht. Vielleicht gibt es irgendwann einen ausführlicheren Artikel über diese Studie.

    Mit ging es um ein Nebenergebnis, Abirateron als Monotherapie.

    Georg

  4. #164
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    Danke Georg,
    dass du dir nochmal Gedanken zu dem Artikel von der ASCO 2018 gemacht hast. Mit dem abstract von link aus #163 komme ich auch nicht so ganz klar.
    Belassen wir es damit, es ist eine von vielen Studien. Ich muss nicht alle verstehen.

    Franz

  5. #165
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    Early Aggressive Treatment Urged for Metastatic Prostate Cancer

    Frühe aggressive Behandlung für metastasierten Prostatakrebs erforderlich [1]

    Der frühzeitige Beginn einer lebensverlängernden Behandlung für Männer mit hochgradig gefährdetem kastrationssensitivem Prostatakrebs (mCSPC) scheint kritisch zu sein. Dies ist die wesentliche Erkenntnis aus der abschließenden Analyse der LATITUDE-Studie, die deutlich zeigt, wie wertvoll es ist, schnell fortschreitende Krankheiten aggressiv zu behandeln, wie der Chefredakteur Fred Saad von der Universität Montreal, Quebec, Kanada, meint.

    Die LATITUDE-Studie zeigte die Wirkung der Zugabe von Abirateronacetat (Zytiga®) plus Prednison zur Standard-Androgen-Deprivationstherapie (ADT) für Männer mit neu diagnostiziertem mCSPC. Das Gesamtüberleben (OS) verbesserte sich signifikant auf einen Mittelwert von 53,3 Monate, verglichen mit nur 36,5 Monate bei alleiniger ADT.

    Dies sind die endgültigen Studienergebnisse, wie von Dr. med. Karim Fizazi, Universität Paris Sud, Villejuif, Frankreich, und Kollegen berichtet wurden. Sie wurden online am 12. April in der Lancet Oncology veröffentlicht. Diese Ergebnisse "unterstützen die Verwendung von Abirateronacetat plus Prednison als Standard bei Patienten mit Hochrisiko-mCSPC", fassen die Autoren zusammen.

    In einem begleitenden Leitartikel führt Saad diese Schlussfolgerung noch einen Schritt weiter aus und erklärt, dass ein Patient, der entweder mit mCSPC oder mit metastasiertem kastrationsresistentem Prostatakrebs (mCRPC) diagnostiziert wird, und nicht mindestens eine zusätzliche lebensverlängernde Therapie, wie Abirateron, zusätzlich zur ADT erhält, "sollte das jetzt als suboptimal betrachtet werden".

    In der Praxis ist die Behandlung von Hochrisiko-Erkrankungen jedoch häufig verzögert, kommentierte Saad in Medscape Medical News. "Es liegt in der Natur des Menschen, zu warten, bis Patienten symptomatisch werden, bis die Krankheit fortschreitet oder weil Sie die Kosten oder Nebenwirkungen einer Behandlung fürchten. In der Praxis kommt es aus allen möglichen Gründen daher zu einer Verzögerung der Behandlung. Dann haben Sie bei diesen Patienten ein schlechtes Überleben ", kommentierte Saad in einem Interview. Er betonte, dass "wenn sie nicht früh (up front) anfangen, sie zu spät anfangen."

    Der Kontrollarm von LATITUDE zeigte eindeutig, dass "Patienten, die keine Behandlung im Vorfeld hatten, ziemlich schnell eine Progression erleiden", fügte er hinzu.

    Daher sollte Abirateron oder Docetaxel bei Patienten mit Hochrisiko-Prostatakrebs, wie den in LATITUDE enthaltenen, immer zusätzlich zur ADT in Betracht gezogen werden, so Saad. Dieser Rat folgt der Empfehlung in den neuesten Richtlinien für klinische Praxis zur Behandlung von metastasiertem Prostatakarzinom der Prostata-Erkrankung der American Society of Clinical Oncology, in der die Behandlung mit Abirateron oder Docetaxel als Standard der Behandlung beschrieben wird.

    Schlechtere Ergebnisse bei ADT allein
    Saad sagte gegenüber Medscape Medical News, dass seine Argumentation durch die Details der LATITUDE-Studie gestützt wird. "Beim Betrachten der Ergebnisse fielen mir einige wichtige Erkenntnisse auf", schreibt er.

    Erstens, das mittlere Gesamtüberleben (OS) bei Männern, die anfangs Placebo plus ADT in LATITUDE erhielten, betrug nur etwa 3 Jahre. Diese OS-Rate ist "auffallend", ähnlich wie bei Männern mit metastasiertem Kastrationsresistentem-PCA (mCRPC) , die in den Phase-3-Zulassungsstudien entweder mit Abirateron (Zytiga®) oder Enzalutamid (Xtandi®) behandelt wurde. Dies bedeutet, dass Patienten, die anfangs nur mit ADT behandelt wurden, nur durchschnittlich drei Jahre ab dem Zeitpunkt der Diagnose überlebt haben, obwohl sie nach ihrem Übergang in den Zustand der Kastrationsresistenz mit lebensverlängernden Therapien behandelt werden konnten. "Wenn wir uns die Daten genau ansehen, stellen wir fest, dass die Patienten in LATITUDE, die mit alleiniger ADT behandelt wurden, in nur durchschnittlich 7 Monaten kastrationsresistent geworden sind", betont Saad. Da die nachfolgende Therapie [mit ADT Zweitlinienmedikamenten]erst 14 Monate später begonnen wurde, starben diese Patienten weniger als ein Jahr danach.

    "Es ist klar, dass Patienten mit metastasiertem Prostatakrebs mit hohem Risiko wahrscheinlich rasch voranschreiten und nicht mit Prostatakrebs, sondern an Prostatakrebs sterben", stellt Saad fest. Diese Tatsache erfordert die sofortige Einführung lebensverlängernder Therapien, einschließlich der Behandlung mit Abirateron und/oder Docetaxel bei hochgradig gefährdeten metastatischen Erkrankungen, da die frühzeitige Anwendung den gewünschten therapeutischen Nutzen maximiert, bevor sich Kastrationsresistenz entwickelt, argumentiert er. Denn sobald sich die Kastrationsresistenz entwickelt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass diese Therapien genauso wirksam sind, fügt er hinzu. Dies belegen Daten von LATITUDE, in denen fast die Hälfte der Patienten, die nach ADT Abirateron erhalten sollten, an der Krankheit starben ohne das Medikament überhaupt erhalten zu haben, merkte er an.

    Darüber hinaus betrug das mittlere progressionsfreie Überleben - ein sekundärer Endpunkt bei LATITUDE - nur 30,1 Monate in der Gruppe, die anfangs ein Placebo erhielt, verglichen mit 53,3 Monaten in der Gruppe, die Abirateron plus Prednison erhielt.


    Abirateron oder Docetaxel?
    In einem Interview über die neuen ASCO-Richtlinien sagte der Hauptautor Michael J. Morris, ein medizinischer Onkologe am Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York, gegenüber Medscape Medical News, dass bei der Wahl zwischen Docetaxel und Abirateron viele Faktoren berücksichtigt werden sollten. Er sagte, dass "…sechs Dosen der Chemotherapie etwa 18 Wochen dauern", während Abirateron kontinuierlich eingenommen wird. Patienten, die ihre Behandlung schnell abschließen möchten, ziehen möglicherweise Docetaxel vor, sagte Morris.

    Die zweite Überlegung ist finanziell und bezieht sich auf das Gesundheitssystem, unter dem der Patient versorgt wird. Er erklärte: "Für Patienten, die keine entsprechende Erstattung erhalten, könnte die Chemotherapieoption ein wenig billiger sein als die Abirateronoption." Wie bereits von Medscape Medical News berichtet, belaufen sich 10 Generationen von Docetaxel plus Nebenkosten auf 14.839 US-Dollar, wohingegen 6 Monate Abirateron plus Prednisolon 30.000 US-Dollar kosten. Morris fuhr fort: "Aus wissenschaftlicher Sicht wissen wir nicht wirklich, was besser ist, aber es gibt Patienten, die an einer Krankheit leiden, die möglicherweise nicht vollständig durch den Androgenrezeptor gesteuert wird. Das bedeutet, dass Patienten eine spezielle metastatische Erkrankung haben können, bei der eine Chemotherapie die biologisch angemessenere Option wäre." Er fügte hinzu: "Wir wissen das nicht mit Sicherheit, aber für Patienten, die entweder sehr hochgradig erkrankt sind, Tumore mit geringer PSA Expression besitzen, eine neuroendokrine- oder eine Kleinzellkomponente haben, könnten mit einer Chemotherapie eventuell besser versorgt sein als mit Abirateron." Eine andere Überlegung ist die Toxizität. Morris sagte, dass "das wesentliche Argument, welches für Abirateron spricht, ist, dass es wirklich gut vertragen wird und es eine einfach durchzuführende Therapie darstellt." Er fasste zusammen: "Es gibt praktische Bedenken, Bedenken hinsichtlich der Lebensqualität, finanzielle Bedenken und biologische Bedenken, warum ein Arzt und ein Patient die Köpfe zusammenstecken und sich für eine Option entscheiden sollten."

    In Ländern, in denen Abirateron verfügbar ist, "ist es fast unethisch, nur ADT durchzuführen, es sei denn, es gibt einen wirklich zwingenden Grund, warum man nicht mehr tun kann", betonte er.


    Eigene Anmerkungen:
    Ich habe dieses kleine Review zur ADT bei metastasiertem Prostatakrebs übersetz, da ich durch aus Zweifel habe, ob die Bedeutung dieser hier beschriebenen Erkenntnisse wirklich bei den Praxis, aber auch Patienten wirklich durchgedrungen ist. Leider wird noch viel zu oft ‘suboptimal‘ behandelt, um ‘noch ein paar Pfeile im Köcher‘ zu belassen, ergänzt um mahnende Worte zur Lebensqualität bei früher aggressiver Therapie.

    Zu beobachten ist allerdings eine steigende Bereitschaft de novo metastasierten Patienten Docetaxel anzubieten, obwohl Abirateron (Zytiga®) im Vergleich meist bessere Ergebnisse bringen würde.

    Karim Fizazi:
    ADT + Abirateron wäre definitiv meine bevorzugte Option (gegenüber ADT + Docetaxel), basierend auf der abschließenden Analyse der LATITUDE-Studie und der STAMPEDE-Studie bei M1-Patienten: Nicht nur das PFS ist dramatisch verbessert (viel mehr als das, was mit ADT + Docetaxel erreicht wird). Weiterhin ist das Todesrisiko bei Abirateron um etwa 35-50% im Vergleich zu etwa 20-25% bei Docetaxel reduziert. Daten zu Lebensqualität, Schmerzen und Müdigkeit begünstigen ebenfalls eindeutig Abirateron. Der einzige Parameter, der für Docetaxel spricht, sind die Kosten.
    Natürlich spielt auch das Kostenargument eine Rolle, welches ja auch in den Leitlinien verankert ist, indem zu ökonomischen Therapieoptionen aufgerufen wird. Weiterhin darf man auch nicht vergessen, dass es für die einzelne Praxis erheblich lukrativer ist 6 Zyklen Docetaxel zu verabreichen, als Rezepte für Abirateron auszustellen.

    Ich denke, hier muss noch etwas Aufklärungsdruck, auch von Seiten der Patienten erfolgen – zumindest wenn Abirateron aus dem Patentschutz gefallen ist, was voraussichtlich 2022 geschieht. In Indien scheint man sich auch heute schon um die Patentlage nicht zu kümmern. XBIRA bzw. ABIRAPRO wird für etwa 200€ angeboten. Derart stark wird der Preis in Deutschland nicht fallen. Man wird sehen…

    Die Chmeotherapie hat sicher auch Ihre Bedeutung, wie hier schon angesprochen, bei bestimmten genetischen Eigenschaften. Damit sind beispielsweise eher kleinzellige Pathologien gemeint.

    Manche Patienten versuchen die systemische Therapie durch gezielte Behandlung einzelner Metastasen zu verschieben. Ob das eine sinnvolle Alternative oder Ergänzung wäre, bleibt offen[2].
    ---------------------------------------------
    [1]: Early Aggressive Treatment Urged for Metastatic Prostate Cancer
    [2]: The role of hormone therapy and chemotherapy in oligometastatic prostate cancer

  6. #166
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    Vielen Dank für die Übersetzung dieses sehr interessanten Artikels.

    Es bestätigt sich also immer mehr, dass aggresive Behandlung (ADT + Chemo, ADT + Abirateron) so früh wie möglich nach Erstdiagnose eines aggresiven mCSPC deutliche OS Vorteile hat.

    Kann man aus diesen Ergebnissen auch etwas ableiten für eine Rezidivsituation (nach RPE und RT) ? Würdest Du empfehlen, bei mir so rasch wie möglich aggressiv zu therapieren, wenn denn der PSA Wert wieder ansteigen sollte (habe LK- und eine Knochenmetastase gehabt) ? Oder doch warten bis PSA 2 und dann auf eine MDT hoffen oder eine iADT versuchen ? Wann werden solche Fragen belastbar geklärt sein ?

    Viele Fragen auf einmal, aber Deine Meinung zählt für mich mit viel Gewicht, und ich glaube nicht nur mir. Noch weiteren Dank, wenn Du Zeit finden könntest, kurz darauf einzugehen.

    Tritus

  7. #167
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    Zitat Zitat von LowRoad
    Natürlich spielt auch das Kostenargument eine Rolle, welches ja auch in den Leitlinien verankert ist, indem zu ökonomischen Therapieoptionen aufgerufen wird. Weiterhin darf man auch nicht vergessen, dass es für die einzelne Praxis erheblich lukrativer ist 6 Zyklen Docetaxel zu verabreichen, als Rezepte für Abirateron auszustellen.
    Moin Andi,

    ich hoffe sehr, dass ich nicht noch in absehbarer Zeit in die Verlegenheit komme, erneut und aggressiv aktiv zu wenden.

    Herzliche Grüße
    nicht nachlassen

  8. #168
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    Manche Patienten versuchen die systemische Therapie durch gezielte Behandlung einzelner Metastasen zu verschieben.
    Diese Patienten, bei denen jetzt Metastasen festgestellt wurden, können aber definitiv nicht warten, bis große Phase III Studien dazu vorliegen. Man muss sich auf der Basis entscheiden, die die von LowRoad verlinkte Studie nennt: "Currently, promising data regarding MDT is emerging" [MDT=metastasengerichtete Therapie]

    Die STAMPEDE Studie plant einen neuen ARM einzurichten, der die metastasengerichtet Therapie im Rahmen dieser Phase III Studie untersuchen soll. Dies wäre meines Wissens die erste Phase III Studie, die diese Fragestellung untersucht. Die Finanzierung ist aber noch nicht gesichert.
    Wenn diese Studie irgendwann beginnt, sollen die Ergebnisse in 10 Jahren veröffentlicht werden. Das können fortgeschrittene Patienten mit Metastasen heute nicht abwarten. Da muss man sich damit zufriedengeben, wenn der PSA Wert um über die Hälfte nach der Bestrahlung oder Operation der Metastasen sinkt.

    Georg

  9. #169
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    Moin Andi,

    interessante Ergebnisse, wenn mich auch relativ kurzen OS etwas erstaunen Hab jetzt aber die Ausgangslage nicht gelesen. Bei den hier untersuchten Patienten handelt es sich aber jeweils um die Ersttherapie.
    Ob man das auch auf solche übertragen kann/muss, die bereits eine RPE oder eine sonstige Ersttherapie durchlaufen haben ?

    Du selbst folgst dieser Empfehlung ja auch nicht oder denkst du in Zukunft darüber nach ABI hinzuzunehmen?
    Zumal es Berichte gibt, die einer Dosis- und damit Kostenreduzierung eine ebenso gute Wirkung nachsagen...

    Grüße
    Uwe

  10. #170
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    Unerwartet mit Polymetastasierung und einem vierstelligen PSA-Wert konfrontiert, war nach einem Vorschlag des Urologen und den Ergebnissen der CHAARTED- Studie, ein sofortiger Hormonentzug und die frühe Chemo mit Docetaxel, die aus meiner Sicht einzige denkbare Behandlung, untermauert durch den Hinweis, dass besonders Patienten mit starker Metastasierung von dieser Kombination profitieren.

    Jetzt zu Beginn des 2. Jahres nach Chemoende geht es mir gut, der PSA-Wert scheint noch zu fallen.

    Ausschlaggebend für den Erfolg der frühen Chemo war wohl auch mein insgesamt robuster Gesundheitszustand und mein Wunsch die Chemo durchzuziehen.
    Ich kenne leider auch einige, die weil gesundheitlich angeschlagen, ihre Probleme mit der Docetaxel-Behandlung hatten.
    Kaum 2 Jahre nach meiner Erstdiagnose gibt es mit Abirateron eine 2. Option für das mCSPC. Wenn das damals schon so gewesen wäre? Ich kann nicht sagen wie ich mich entschieden hätte.

    Wesentlich schwieriger stelle ich mir die schnelle Entscheidungsfindung bei der Erstdiagnose "Fortgeschrittener PK mit Oligometastasen" vor. Hier kommt zusätzlich die Möglichkeit des gezielten Vorgehens gegen einzelne oder mehrere Metastasen in Betracht. Damit sind neu diagnostizierte Patienten, die erst einmal ihre Diagnose verarbeiten müssen, häufig überfordert.

    Franz

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