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Thema: Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II

  1. #171
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    Die Oligometastasen sind häufig Lymphknoten im Becken. Hier würde ich eine Prostataoperation mit einer erweiterten Lymphadenektomie empfehlen. Die übrig gebliebenen Metatasen kann man später angehen, wenn man sich von der Operation erholt hat.

    Ich glaube in Deinem Fall war die Chemo die richtige Entscheidung.

  2. #172
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    Zitat Zitat von Georg_ Beitrag anzeigen
    Ich glaube in Deinem Fall war die Chemo die richtige Entscheidung.
    Georg,
    mein etwas missverständlich formulierter Beitrag bezog sich auf diese Sätze von LowRoad:

    "...ob die Bedeutung dieser hier beschriebenen Erkenntnisse wirklich bei den Praxis, aber auch Patienten wirklich durchgedrungen ist. Leider wird noch viel zu oft ‘suboptimal‘ behandelt, um ‘noch ein paar Pfeile im Köcher‘ zu belassen, ergänzt um mahnende Worte zur Lebensqualität bei früher aggressiver Therapie."


    Ich habe nicht die Richtigkeit meiner Entscheidung zur frühen Chemo angezweifelt, davon bin ich immer noch überzeugt.
    Ich wollte mit meinem Beitrag darauf hinweisen, dass die Entscheidung zur Therapie, wenn man als Patient mehrere Optionen hat, schwierig ist und man im Zweifelsfall wohl die weniger aggressive Therapie bevorzugen wird.

    Hier ist der behandelnde Urologe gefordert, fachlich auf dem laufenden zu bleiben und sich Zeit zu nehmen den Patienten die möglichen Therapien verständlich nahezubringen.
    Gut informierte Patienten kurz nach Diagnosestellung gibt es wenige. Nicht überall existieren Selbsthilfegruppen und das Forum muss erst mal gefunden werden.

    Franz

  3. #173
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    Zitat Zitat von tritus59 Beitrag anzeigen
    ...kurz darauf einzugehen.
    Tritus,
    ich will es versuchen. Du hast Dich für die Operation als Primärtherapie entschieden, obwohl klar sein musste, dass bei befallenen Lymphkoten eine Bestrahlung mittelfristig erforderlich sein wird. Es wurden 27 Lymphknoten entfernt, was schon eine große Zahl ist, und dem bildgebenden Vorbefund geschuldet war. Zwei befallene Knoten (von 27) sind schon kritisch. Dein Uro hatte die adjuvante RT vorgeschlagen, Du Dich aber dagegen entschieden. Ich hätte dabei, entgegen dem Rat des Tumorboards, für eine adjuvante-RT mit begleitende ADT plädiert. Meiner Meinung nach, bist Du noch zu jung, um Experimente zu machen, da sollte man auf maximale Wirkung setzen.

    Deine RT mit Boost auf die PSMA positiven Knoten und die vermutete Knochenmetastase haben den PSA Wert erstmal fallen lassen, aber bisher gelten Knochenmetastasen, und auch >3 Lymphknotenmetastasen als kaum heilbar.

    Du fragst nun nach dem Vorgehen, wenn der PSA Wert wieder ansteigen sollte. Gelten die Erkenntnisse der oben genannten Studien auch in Rezidivsituationen?
    Das kommt, meiner Meinung nach, darauf an, wieviel Zeit zwischen Primärtherapie und Rezidiv vergangen ist. Die Metastasen die sich kurz nach Primärtherapie zeigen, werden wohl auch schon bei der Primärtherapie existiert haben, waren aber nicht bildgebend nachweisbar. Es war demnach immer schon eine aggressive metastasierte Erkrankung, die entsprechend der neuen Erkenntnissen eventuell auch mit früher Chemo- oder Zweitlinien Hormontherapien angegangen werden sollte.

    Wenn dagegen viele Jahre zwischen Primärtherapie und dem biochemischen Rezidiv liegen, dann würde man wohl eher von residualen Läsionen geringer Malignität ausgehen. Da wird sich kaum jemand finden, der dafür die Chemo-Hand heben würde.

    Was also tun? Wenn es nach Georg ginge, würde man den PSA Wert ansteigen lassen, bis ein PSMA-PET irgendwas anzeigt, was dann bestrahlt werden könnte. Dadurch wird die unbeliebte Hormontherapie (ADT) vermieden, aber ob damit auch langfristig der beste Weg beschritten würde ist fraglich. Studien dazu gibt es nicht, und wird es vielleicht auch nie geben, denn die bauen immer auf der Verbesserung des SOC (Standard-Of-Care) auf, der da heißt: ADT. Ob die Ergänzung der ADT durch eine MDT (Metastasis Directed Therapy) noch eine weitere Verbesserung bringen würde, das wird erforscht, und erscheint mir durchaus plausibel. Aber ob man die ADT dafür ganz unterlassen könnte, das wird wahrscheinlich aus ethischen Gründen nicht möglich sein zu ergründen, denn man würde die Kontrollgruppe einem nicht zumutbarem Risiko aussetzen – ich hielte es auch für eher unwahrscheinlich.

    Welcher Weg nun der Richtige für Dich wäre, von experimentell bis konservativ mit allen Zwischenstufen, das musst leider Du selbst entscheiden.


    @UWES2403
    Richtig, ich habe das nicht gemacht, weil es vor über 10 Jahren kaum vorstellbar war, dass eine Chemo up-front vorteilhaft wäre - und Abi gab's noch nicht. Selbst Leibowitz hat das erst beim zweiten iADT Zyklus erwogen. Nun, heute sind wir alle schlauer, und einer meiner Uros würde mir lieber heute als morgen Abi verschreiben. Der andere Uro ist unentschlossen wie ich, der ja nun über 10 Jahre mit seiner ADT irgendwie über die Runden gekommen ist. Dabei habe ich aber, auch gegen den Rat aller Ärzte und Leitlinienverfechter, die ADT3+ von Beginn an eingesetzt, und zwar mit dem Ziel einen PSA Wert von 0.01ng/ml zu erreichen (Snuffy Myers Protokoll). Das ist mir bis heute gelungen. Wäre es trotzdem sinnvoll jetzt mit Abi zu ergänzen? Uwe, sag’s mir!


    @Unverwüstlicher
    Viel Glück auch weiterhin – das wirst Du brauchen!
    if nothing's fails, it's not real life

  4. #174
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    Zitat Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
    T
    @UWES2403
    Wäre es trotzdem sinnvoll jetzt mit Abi zu ergänzen? Uwe, sag’s mir!
    Wenn ich es denn wüsste, dann würde ich ja hier nicht fragen :-) (ich hab' schon verstanden, wie die Frage gemeint war...)

    Folgst Du den Ergebnissen der Studie, dann wäre ja ADT + ABI (oder Chemo) in jedem Fall günstiger.
    Andererseits: warum, wenn Du mit dem bisher gelebten Konzept auch erfolgreich warst.....

    Stehe ja vor einer ähnlichen Fragestellung: weiter mit Therapie der sichtbaren Metastasen und intermittierender ADT 1 solange sie funktioniert oder aggressiveres systhemisches Vorgehen...

    Wir werden sehen..

    Grüße

    Uwe

  5. #175
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    Zitat Zitat von LowRoad
    Viel Glück auch weiterhin – das wirst Du brauchen!
    Danke Andi!

    Es bleibt abzuwarten:

    13.03.19 10.40 0.30 0.46 0.58 1.28
    16.04.19 10.00

    Bis PSA 100 ng/ml bleibe ich noch ganz gelassen. Und dann werde ich vielleicht nachschauen. Das PSA ist nicht allein das, was es zu beachten gilt.
    nicht nachlassen

  6. #176
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    Hallo Tritus,

    bis drei Monate nach Operation bezeichnet man als adjuvante Bestrahlung, ab sechs Monaten als early salvage Bestrahlung. Ob diese drei Monate „den Kohl fett“ machen glaube ich nicht. Jedenfalls wirst Du mit Deiner early salvage Bestrahlung dauerhaft weniger Nebenwirkungen haben. Ich würde aber zur Sicherheit jetzt sechs Monate ADT machen, entsprechend der Studie von Carrie. Die Ärzte wollen oft möglichst bald sehen wie ihre Bestrahlung gewirkt hat und raten daher von einer ADT ab. Aber was hilft es mir, wenn der Arzt erkennt, dass seine Therapie nicht ganz so gut gewirkt hat wie erhofft? Wenn es aber auf Grund von Studien so aussieht, als wenn das Ergebnis der Bestrahlung voraussichtlich mit ADT besser ist, sollte man sich als Patient dafür entscheiden. Nach den sechs Monaten kann man abwarten, wie sich der PSA Wert entwickelt, ich würde erwarten, dass er dann länger niedrig bleibt.

    Kurativ ist diese Therapie bei vorhandenen Metastasen nicht, aber man kann hoffen, damit Zeit zu gewinnen. Wenn dann der PSA Wert wieder steigt, fragt sich, wann man mit einer Hormontherapie beginnt, mit welchem Mittel, eventuell intermittierend? Dazu gibt es Meinungen aber kein endgültige Evidenz. Obwohl diese Frage Ärzte und Patienten sehr beschäftigt. Die Leitlinie empfiehlt die ADT erst bei Auftreten von Symptomen. Die vorliegenden Studien hätten durch die Bekämpfung des PSA Anstiegs kein verlängertes Überleben zeigen können. Daher solle man den Patienten die Nebenwirkungen einer ADT ersparen.

    Bis zu diesem Zeitpunkt kann man meiner Meinung nach mit PSMA PET/CTs die Ursachen lokalisieren und in vielen Fällen mit einer Therapie dieser Tumorherde den PSA Wert erstmal wieder senken. Studien, die für diese lokalen Therapien ein verlängertes Überleben nachweisen, gibt es nicht. Aber als Patient ist man mit einer Halbierung des PSA Wertes schon zufrieden.

    Wenn die Leitlinie keine ADT empfiehlt, der Urologe aber wie fast alle seine Kollegen sofort mit der ADT beginnt, fragt sich, ob man dann Abirateron noch ergänzt. Die STAMPEDE Studie zur Kombination von ADT und Abirateron hat auch eine Handvoll Patienten mit eingeschlossen, die in einer Rezidiv-Situation waren. Dies bedeutet strenggenommen, dass die Ergebnisse der Studie auch für Patienten in einer Rezidiv-Situation gelten, diese also mit Erfolg ADT+Abirateron nehmen können. So ganz überzeugt mich dies auf Grund der geringen Zahl der Patienten nicht, aber ich muss mich selbst ja nicht entscheiden. Auch diese Studie berichtet von besseren Ergebnissen, wenn ADT mit Abirateron in der Rezidiv-Situation eingesetzt wird.

    Das ist natürlich gar nicht im Sinne der Leitlinie, einen PSA Anstieg bei asymptomatischen Patienten soll man gar nicht behandeln.

    Noch zur metastasengerichteten Therapie: es gibt auch eine kleine Studie, die einfaches Abwarten mit metastasengerichteter Therapie verglichen hat. Die Abwartenden mussten wegen Tumorprogress nach 13 Monaten mit der ADT beginnen, die behandelten Patienten nach 21 Monaten. Die Therapie hatte gewirkt, allerdings nicht so viel wie erhofft. Interessant auch, dass 35% der Abwartenden ebenfalls einen Rückgang des PSA Wertes hatten. Abwarten ist leitliniengerecht in dieser Situation.

    Wie ich bereits oben erwähnt hatte, soll es irgendwann einen STAMPEDE Arm geben, der metastasengerichtete Therapie gegen den Standard of Care vergleicht. Dabei ist der Standard of Care: ADT + Docetaxel. Dies bedeutet, dass die andere Gruppe ADT + Docetaxel + metastasengerichtete Therapie erhält. Man kann gespannt sein, aber das Ergebnis wird erst in 10 Jahren vorliegen.

    Georg

  7. #177
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    Vielen Dank LowRoad, dass Du "kurz" auf meinen Fall eingegangen bist.

    Alles was Du geschrieben hast, ist so auch verständlich und nachvollziehbar für mich. Ich denke, es hängt viel davon ab, in welcher Aggressivität der Krebs zurückkommen wird nach Operation und Bestrahlung. Auch ich brauche Glück, dass es noch etwas dauert, bis der PSA Wert wieder ansteigt. Dann noch 3 Messungen (vielleicht im Monatsrythmus abwarten) dann kann die Agressivität der verbliebenen Metastasen besser eingeschätzt werden.

    Ich tendiere nicht dazu, gleich eine ADT+Chemo zu wollen, wenn der PSA Wert noch tief liegt (z.B. < 1 ng/mL). Aber ich will jetzt gar nicht auf Vorrat spekulieren, und hoffe, dass Du (und Georg) und natürlich alle anderen auch, mir noch weiter Rat geben können, wenn ich die 1 ng/mL PSA in 10 Jahren gerissen habe.

    Tritus

    PS: Hab grad gesehen, dass Georg gleichzeitig mit mir geschrieben hat.
    Deshalb gleich an ihn die Frage: Würdest du empfehlen, mit einer ADT gar nicht abzuwarten, bis der PSA Wert wieder in den nachweisbaren Bereich kommt ? Er ist jetzt < 0.03 ng/mL und offensichtlich hat die Bestrahlung vor 6 Monaten begonnen, alles in diesem Bereich erwischt.

    PS

  8. #178
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    In der von mir erwähnten Studie von Carrie wurde nicht auf einen PSA Wert gewartet sondern sofort gleichzeitig mit der Bestrahlung mit der ADT begonnen. Eine Bestrahlung in der Primärtherapie wird fast immer mit 18 Monaten ADT kombiniert, da dies bessere Ergebnisse bringt. Man geht davon aus, dass die Kombination aus Bestrahlung und ADT die Zelle doppelt angreift. Den gleichen Effekt prüfte Carrie in seiner Studie bei salvage Bestrahlung. Die Bestrahlung ist bei Dir schon etwas her, aber die Wirkung hängt davon ab, wann die Zellen sich versuchen zu teilen und dies dauert noch an. Früher wäre natürlich deutlich besser gewesen.

    Ansonsten zeigt mein Link zum kompletten Text der Studie.

  9. #179
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    Ja, ich gebe Dir und LowRoad recht, dass ich eigentlich auf einer adjuvanten ADT zur Bestrahlung hätte bestehen sollen, entgegen der Empfehlung des Tumorboards.
    Eigentlich war ich schon sehr überrascht, dass der erste PSA Wert nach Bestrahlung jetzt < 0.03 ng/mL herausgekommen ist. Das hatte ich nach meinem rasanten PSA Anstieg auf über 50 ng/mL vor der OP und 1 LK Metastase (und 1 Knochenmetastase kurz vor der Bestrahlung entdeckt) in meinen kühnsten Träumen nicht mehr erwartet.

    Anfang Juni ist der nächste PSA Termin. Dann sehen wir weiter. Die Nerven flattern jetzt schon.

  10. #180
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    Zitat Zitat von tritus59 Beitrag anzeigen
    Anfang Juni ist der nächste PSA Termin. Dann sehen wir weiter. Die Nerven flattern jetzt schon.
    Tritus,
    dein erster PSA-Wert ist hervorragend! Gehe es gelassen an, du hast Zeit.
    Vielleicht findest du in diesem link (Text frei zugänglich) Informationen zum weiteren Vorgehen.

    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29161715

    Franz

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