HDR-Brachy als Salvage bei Rezidiv nach IMRT

[gotzohb]

Hat jemand Erfahrung mit einer HDR-Brachytherapie (Afterloading) bei einem Rezidiv nach Bestrahlung als Ersttherapie? Nachdem ich hier im Forum auf die Brachy als Alternative zur von mir ins Auge gefasste HIFU hingewiesen wurde, haben Anfragen bei Kliniken ergeben, dass Seeds nicht, Afterloading aber gut infrage käme. Bei bestehendem Rezidiv muss das aber von sehr erfahrenen
Therapeuten vorgenommen werden. Hier wurden mir bisher Kiel und Köln genannt. Kann das jemand kommentieren, ggf. weitere Kliniken oder Ärzte nennen? Danke

Gotzohb

[Daniel Schmidt]

Kiel hat in diesem Gebiet sicherlich die meiste Erfahrung.
Ich würde dahin gehen. Bezüglich Seeds würde ich weiter nachfragen (ggf. auch in Kiel). Bei gut selektionierten Patienten ist dies genauso machbar.

[gotzohb]

Danke, das gibt mir Sicherheit. Weshalb würden Sie Seeds dem Afterloading vorziehen? Sicher, Seedimplantation wäre eine einmalige Prozedur, während das Afterloading in drei Behandlungen erfolgen würde, aber sehen Sie auch Unterschiede in Wirksamkeit und Nebenwirkungen?

Gotzohb

[Bernhard A.]

Hallo Gotzohb !

Kiel ist eine gute Empfehlung ! Trotzdem würde ich auch einmal in Köln (Klinik am Ring) nachfragen ! Sie sind es gewohnt Afterloading in die bestrahlte Prostata zu geben. Bei der Kombinierten Therapie (Äußere Bestrahlung + Afterloading) fangen Sie zur Optimiereung der Therapie, immer erst mit der Äußeren Bestrahlung an, obwohl es schwieriger ist, in dem leicht vernarbten Gewebe mit den Hohlnadeln zu arbeiten. Die Heilungsaussichten bei Seeds und Afterloading sind vermutlich gleichwertig. Wie Du schon richtig bemerkt hast, ist der Aufwand für Seeds wesentlich geringer. Allerdings scheinen die zeitweisen Probleme mit Seeds, aus meinem Erfahrungen hier im Forum, größer wie bei Afterloading zu sein, wenn schon Harnwegsprobleme bestehen.

Gruß
Bernhard A.

[LowRoad]

Radiorecurrent

Hallo Gotzohb,
nein, ich habe bisher keine Erfahrung mit HDR-Brachy als Salvage Therapie nach RT Versagen, möchte aber meine Sicht der Dinge hier einbringen. Wenn es Dich nicht interessiert, darfst Du es geflissentlich übersehen, und ich bitte um Entschuldigung.

OK, Radiorecurrent ist schon ein Problem, denn je nach Ersttherapie müssen bis zu 25% der Patienten nachbehandelt werden.Hier herrscht grosse Verunsicherung bezüglich der möglichen Maßnahmen. Bedingt durch die ansteigenden Strahlentherapiezahlen wird sich die absolute Zahl noch erhöhen, was die Forschung veranlassen sollte nach Lösungen zu suchen. Nach Operation ist die Sache recht klar - Strahlentherapie. Nach Strahlentherapie wird meist eine Hormonblockade verschrieben. Damit gibt man den kurativen Ansatz definitiv auf.

Gibt es Alternativen?
Zuerst muss mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln versucht werden, den Krebs aufzuspüren. Ist er noch lokal, oder schon in den Lympfknoten, oder evt. sogar in den Knochen? Dementsprechend fällt die Therapie aus. Lymphknotenbefall kann anhand folgender Formel abgeschätzt werden: 2/3PSA+(GS-6)*10 - wobei PSA der Ausgangswert VOR Therapie ist! Ist dieser Wert klein, kann evt. auf Cholin-PET verzichtet werden. Ansonsten solltest Du ein Cholin-PET durchführen lassen um einen ersten Überblick über die Lokalisation zu erhalten.

Weiterhin solltest Du sicherheitshalber die Knochenmarker ermitteln: "...Patients with CaP who developed bone metastases had a significant increase in serum PINP levels within 8 months prior to the first visible bone metastases on bone scintigraphy..." Ist dieser Wert erhöht, folgt ein Bone-Scan oder NaF-PET. Nehmen wir mal den best-case - Lokalrezidiv - an. Eine Biopsie wäre ggf. anzuraten. Dabei können dann Marker wie z.B. COX-2 Überexpression bestimmt werden, was Strahlentherapieversagen vorhersagen würde.

Als lokale Therapie kommen in Frage:
1. Operation
2. Cryo
3. HDR-Btachy
Von HiFu rate ich ab. Für Cryo gibt es 10 Jahresdaten: "...10-year disease-free survival was 39 percent..." nicht schlecht. Vielleicht hat jemand anders solche Daten für Salvage-RPE und/oder Salvage-HDR-Brachy nach RT failure.

Dir viel viel Glück bei der Wahl Deines Weges!

P.S. das Thema hatten wir z.B. hier schon mal.

[Daniel Schmidt]

Danke, das gibt mir Sicherheit. Weshalb würden Sie Seeds dem Afterloading vorziehen? Sicher, Seedimplantation wäre eine einmalige Prozedur, während das Afterloading in drei Behandlungen erfolgen würde, aber sehen Sie auch Unterschiede in Wirksamkeit und Nebenwirkungen?

Im Prinzip nein. Ich kann mir aber vorstellen, dass die Harnröhrentoxizität bei Seeds etwas geringer sein könnte als bei HDR-Brachytherapie.

[gotzohb]

Ein Gespräch hier in der Prostatasprechstunde (mit Urologen und Strahlenarzt) hat mich verunsichert. Der Radiologe argumentierte, dass der Wiederanstieg meines PSA nach Nadir schon 13 Monate nach Bestrahlungsende erfolgte, wenn auch das definierte Rezidiv erst jetzt nach knapp 5 Jahren erreicht ist. Daraus zog er den Schluss, dass offenbar mein Krebs nicht besonders gut auf Strahlen reagiert und da die erneute Brachy Bestrahlung ja mit einer niedrigeren Dosis (ich hatte verstanden 30gy) als die IMRT (76gy) erfolge, würde ein Wiederanstieg vermutlich auch eher als diesmal erfolgen. Die Chance einer langfristig erfolgreichen Bestrahlung schätzte er nicht sehr hoch ein. Nun war ich allerdings zunächst mit der Leitlinie konfrontiert worden mit der diskreten Empfehlung einer RPE.
Ich weiß, das HIFU von den meisten kritisch gesehen wird, aber vor dem Hintergrund einer möglichen Strahlenresistenz wäre das eine Option, die mit Hitze eine andere Waffe zum Einsatz brächte. Müsste man allerdings eine TURP vorher machen lassen, die wiederum nach Aussage des Urologen bei bereits bestrahlten Gewebe auch ein erhöhtes Inkontinenzrisiko aufwiese.
Übrigens, TRUS in München und in Kiel führten unabhängig voneinander zu einer überzeugten Aussage des jeweiligen Arztes, er würde von einem lokal begrenzten Rezidiv ausgehen(wobei mir klar ist, dass mir das niemand garantieren kann).
Ich war schon für Brachy entschieden, bin nun wieder im Zweifel. Vielleicht kann mir jemand eine Entscheidungshilfe geben.

Gotzohb

[Daniel Schmidt]

Ich habe erst jetzt Ihr Profil gelesen und muss leider auch dem Strahlentherapeuten, der Sie gesehen hat, teilweise zustimmen.
Die Aussichten auf eine dauerhafte Kontrolle mittels Radiotherapie scheinen mir auch eher suboptimal zu sein. Ein Problem ist auch sicherlich die erste Behandlung gewesen. Warum haben Sie eigentlich damals keine Hormontherapie parallel zur Bestrahlung gekriegt, beim Gleason Score 7 wäre es eigentlich angebracht gewesen?
Eine RPE ist sicherlich die radikalste Methode, mit vermutlich den besten Aussichten auf dauerhafter Heilung. Sie ist allerdings auch die Methode mit den höchsten zu erwartenden Nebenwirkungen. Bis 40% Komplettinkontinenz (und damit meine ich Windeln) sind berichtet worden.
Die HIFU ist eine Möglichkeit, die man in Betracht ziehen könnte. Das Risiko auch hier ist da, dass es zu Problemen/Vernarbungen in der Harnrähre/Nerven kommt. Das ist jedoch deutlich geringer als bei der RPE.
Ein weiterer Vorteil der weniger invasiven HIFU ist, dass Sie selbst Zweifel haben, ob das Problem wirklich nur lokal ist. Fällt der PSA nach der HIFU nur für kurze Zeit ab, dann haben Sie vermutlich bereits Metastasen, so dass Sie sich doch die volle Toxizität der RPE ersparen konnten, ohne was zu verpassen.

[Bernhard A.]

Hallo Gotzohb !

Ob bei Dir ein Lokal-Rezidiv oder Systemische Erkrankung vorliegt, kann Die wohl keiner sicher sagen. Vielleicht kann man mit den üblichen Tumormarkern weitere Diagnose betreiben ?
Meinung der Experten ?
Von Dir ein Zitat :

.....und da die erneute Brachy Bestrahlung ja mit einer niedrigeren Dosis (ich hatte verstanden 30gy) als die IMRT (76gy) erfolge, ....

Da hast Du wohl etwas ganz falsch verstanden: Da bei der Brachy die Bestrahlung direkt in der Prostata eingebracht wird, liegt die vergleichbare "effektive" Wirkung auf den Tumur, nach 3-maliger Afterloading, bei ca. 140-160 GY, und bei Seeds bei ca. 150- 170 GY. Das heißt es müsste von Außen (IMRT) eben ca. 150 GY eingebracht werden, um auf eine vergleichbare Wirkung zu kommen.
(Von Außen ist zur Zeit bei jedem Bestrahlungs-System zwischen 80-90 GY das äußerst Mögliche)
Gerade bei der Afterloading sind bei mir gar keine Nebenwirkungen gewesen.
In einem Gespräch mit Dr.Zimmermann in Hamburg oder Dr. Neubauer in Köln könntest Du erfahren, ob Sie eine Afterloading noch für sinnvoll halten ? Dr. Kahmann in Berlin könnte entsprechendes auch über Seeds aussagen. Solltest Du dich zu einer Brachy entschließen, würde ich an Deiner Stelle sofort nach Diagnose und Entscheidung mit einer Kurzzeit-HB über 6 Monate beginnen.

Gruß
Bernhard A.

[gotzohb]

Lieber Bernhard, das war eine hilfreiche Auskunft.
Der Dosisfaktor leuchtet mir ein. Dazu stellt sich mir dann nur die Frage: Warum wird dann Afterloading oft als Ergänzung einer ERBT gemacht? Dann wäre doch die ERBT eher als die Ergänzung zu sehen.
Warum die Kurzzeit HB? Bei einem PSA von 3,1 und einem VZ von knapp zwei Jahren schon angesagt?
Von Dr. Kahmann hatte ich schon eine Mail-Auskunft, dass er Seeds nicht für zielführend hielt, daher mein Interesse am Afterloading. Bei einem Gespräch in Kiel (Prof.Kimmig, Dr. Nürnberg) hielten die das Afterloading trotz der Vorbestrahlung für gut geeignet.

[Bernhard A.]

Hallo Gotzohb !

Das hast Du richtig erkannt; die Afterloading ist die Hauptbehandlung und die Äußere Bestrahlung ist hauptsächlich für das Umfeld der Prostata !
Samenblasen, ein Saum von 2-3 cm um die Prostata und naheliegende Lymphknoten, alles Bereiche, die von der Afterloading nicht mehr ausreichend erreicht werden ! Natürlich kommt dabei auch noch ein großer Teil der Äußeren Besrahlung direkt in der Prostata an.
Du solltest in Erfahrung bringen, ob bei Dir früher (IMRT) nur die eigentliche Prostata oder auch die o.g. genannten Randbereiche mit bestrahlt wurden ? Falls nein, solltest Du die Experten in Kiel und Köln fragen, ob noch eine weitere Äußere Bestrahlung mit ca. 50 GY für die Randbereiche möglich ist ?
Wie hälst Du es mit NEM ? ich bin persönlich davon überzeugt, daß ich ca. 20 % meines Therapieerfolges der Stabiliesierung meines Immunsystems, durch NEM, (siehe MyProstate) zu verdanken habe !(beweisen kann ich das nicht - aber ich habe seit 5 Jahren nicht mal mehr einen Schnupfen gehabt !)
Studien haben bewiesen, daß bei Bestrahlung-Therapien (ohne RPE) durch gleichzeitige HB, die Heilungssrate zwischen 5-7 % zu steigern ist !(Das kann z.B. bei Dir sehr viel sein)
Kurzzeit-HB ist nicht die Lehrmeinung. Aber ich halte gar nichts von einer 2-3 jährigen HB. Die Nebenwirkungen sind in dieser Zeit enorm, bis zur höheren Anfälligkeit für Herzerkrankungen(nach dem Motto: "OP gelungen Patient tot". Die Lebensqualität sinkt rapide ! Lieber kurz und falls nötig wieder kurzzeitig wiederholen.

Gruß
Bernhard A.

[gotzohb]

Hallo, liebe Entscheidungshelfer,

inzwischen neigt sich bei mir die Waage wieder der zunächst schon ins Auge gefassten HIFU zu, insbesondere aufgrund der Stellungnahme Dr. Schmidts. Die Sorge, dass bei einer erneuten Bestrahlung eher ein Zeitgewinn, bis der PSA wieder ansteigt, als ein dauerhaftes Ergebnis zu erwarten ist, macht für mich den Wechsel der Strategie sinnvoll. Gegen 85-90° Hitze der HIFU können keine Zellen resistent sein. Dabei ist mir klar, dass ein kurativer Erfolg ein lokal begrenztes Geschehen voraussetzt. Die Skepsis gegenüber HIFU, die mir bei Ärzten immer wieder begegnet ("wir haben da schon schlimme Ergebnisse gesehen"), beruht m.E. auch darauf, dass HIFU inzwischen an zahlreichen Orten praktiziert wird, ohne dass überall wirklich hohe Kompetenz gegeben ist. Daher kommt für mich - wenn HIFU- nur München-Harlaching in Frage.
Was mich jetzt noch umtreibt, ist die Aussage in dem oben zitierten Gespräch, dass ich bei der für HIFU erforderlichen TURP nach vorausgegangener Bestrahlung ein sehr viel höheres Risiko von Komplikationen hätte z.B. Inkontinenz. In einem beitrag hier las ich, dass bei TURP immer der innere Schließmuskel zerstört würde. Ist das so? Reicht der äußere für die Kontinenz?
Hat jemand Erfahrung mit TURP nach Bestrahlung und Empfehlungen für möglichst schonendes Verfahren? Wäre Greenlight- oder ein anderer Laser geeignet? Wo sind dafür Kompetenzzentren vorhanden?

Danke für die Geduld und Unterstützung. Schon gut, dass man mit seinen Fragen und Zweifeln nicht allein auf weiter Flur steht, auch dann nicht, wenn man sein Heil nicht allein in Leitlinien erwartet.

Gotzohb

[Daniel Schmidt]

Gegen 85-90° Hitze der HIFU können keine Zellen resistent sein.

Vorausgesetzt man erwischt auch alle mit dieser Temperatur, was bei HIFU nicht immer der Fall ist.

Die Skepsis gegenüber HIFU, die mir bei Ärzten immer wieder begegnet ("wir haben da schon schlimme Ergebnisse gesehen"), beruht m.E. auch darauf, dass HIFU inzwischen an zahlreichen Orten praktiziert wird, ohne dass überall wirklich hohe Kompetenz gegeben ist.

Dem stimme ich zu.

[Hans-J.]

Hallo gotzohb&Forum,

in vielem bist du schon recht gut informiert. Aber in Bezug vom Schließmuskel gehst du fehl in der Annahme:

In einem beitrag hier las ich, dass bei TURP immer der innere Schließmuskel zerstört würde. Ist das so? Reicht der äußere für die Kontinenz?

Der äußere Schließmuskel wird durch eine TURP abgetragen. Am inneren Schließmuskel - der an der Blase befindliche - wird nichts gemacht. TUR-P ist keine RPE.

Eine Inkontinenz bei TURP - kannst du mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit - ausschließen. Nachträufeln beim Treppensteigen oder Anstrengen, z.B. heben ja, aber innerhalb der ersten 3-4 Wochen verschwindet das. Du brauchst keine Pampers, aber die U. Hose wird schon einmal feucht. Vermeide hartes sitzen.

Meines Wissens ist bei der vorgelagerten TURP das TURis Niederdruckverfahren Standard mit Dauerspülung bei der nachfolgenden Hifu. Etwas Anderes würde ich nicht machen lassen.

Vorausgesetzt man erwischt auch alle mit dieser Temperatur, was bei HIFU nicht immer der Fall ist.

Da die Rezidivquote ( 5 Jahreszahlen ) nahezu gleich sind mit der Strahlentherapie ist bei der Hifu eine sehr problemlose Nachbehandlung möglich. Betrachtet man die Zahlen einmal genauer, wird man feststellen, dass hohe Anteile bei der Hifu den einseitigen ( low risk Fällen ) geschuldet sind, die sich später als z.B. T2c herausstellten.

Die immer wieder an den Hifu Operateuren gestellten Anforderungen, nämlich minimalinvasive Läsionen durchzuführen unter Berücksichtigung des Schutzes des neurovaskulären Bündels zur unbedingten Wahrung späterer Zeugungs- und Errektionsfähigkeit, birgt das auch Gefahren einer höheren Rezidivquote.

Vielleicht noch der Hinweis, dass gerade bei evtl. vernarbtem Gewebe z.B. IMRT Bestrahlung als Erstbehandlung - den Hifu Strahlen egal ist.

Die Skepsis gegenüber HIFU, die mir bei Ärzten immer wieder begegnet ("wir haben da schon schlimme Ergebnisse gesehen"), beruht m.E. auch darauf, dass HIFU inzwischen an zahlreichen Orten praktiziert wird, ohne dass überall wirklich hohe Kompetenz gegeben ist.

Und zwischen den Verfahren Sonablate und Ablatherm nicht differenziert wird. Nur die Ablatherm geht bis 95°.

Würde ich eine RPE ins Auge fassen, würde ich auch nicht zu einem Operateur gehen, welcher diese 3x im Monat macht.

Freundlichen Gruß
Hans-J.

[Winni.da]

Der äußere Schließmuskel wird durch eine TURP abgetragen.


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