Die DHB in der S3-Leitlinie

[RalfDm]

Variante B, eine DHB wird in den S3-Leitlinien abgelehnt, weil keine gesicherten Studienergebenisse vorliegen und die Therapie als experimentell einzustufen ist.

Denken Sie immer daran "Ein Krebspatient ist eine leichte Beute!", wenn Sie an experimentelle Therapien denken, die meist nichts bringen und nur Geld kosten.

Hallo Hansjörg,

es wird Dich nicht überraschen, dass wir hier unterschiedlicher Meinung sind. Zunächstmal suche ich die explizite Ablehnung der DHB in der Leitlinie vergebens, hilf mir bitte auf die Sprünge. Den einzigen Hinweis finde ich in der Studienübersicht auf S. 465, nämlich auf eine Studie eines Herrn Hummel von 2003. Weder Herr Hummel noch seine Studie sind mir allerdings bekannt. Die Studie

Scholz MC, Strum SB, McDermed JE: Intermittent androgen deprivation (IAD) with finasteride (F) during induction and maintenance permits prolonged time off IAD in localized prostate cancer (LPC). J Urol 161:156, 1999,

deren Ergebnisse im "Ratgeber zum Prostatakrebs" ab S. 144 nachzulesen sind ("Die durchschnittliche behandlungsfreie Phase für diese Patienten hat fünf Jahre überschritten, und ihr Ende ist immer noch nicht erreicht"), blieb unberücksichtigt.
Zeit- und ortsgleich zur Vorstellung der S3-Leitlinie, nämlich auf dem DGU-Kongress in Dresden, September 2009, stellte Dr. Jörn Kamradt vom Universitätsklinikum des Saarlands das Ergebnis seiner retrospektiven Studie zur Dreifachen Hormonblockade vor, mit u. a. diesen

Schlussfolgerungen:
• Entgegen der initialen Auswertung an einem kleinen Kollektiv (wie im Abstract beschrieben) lassen sich an einem größeren Kollektiv die PSA-Verläufe von Leibowitz zumindest nach 12 Monaten reproduzieren.
• Interessanterweise finden sich in unserer Studie sogar gute PSA-Verläufe unter alleiniger 5aRH-Medikation bis zu 5 Jahre nach Beendigung der DHB.

Diese Studie konnte natürlich beim Erstellen der Leitlinie noch nicht berücksichtigt werden.

Wenn Du die DHB als Geldschneiderei hinstellst, die nichts bringt, dann sind also die amerikanischen "Prostata-Onkologen" wie Strum, Scholz, Lam, Myers, Leibowitz, Tucker usw. in Deinen Augen nützliche Idioten, deren Sinnen und Trachten darauf ausgerichtet ist, die Gewinne der Pharmaindustrie zu mehren?

Gruß in die Pfalz,

Ralf

[BurgerH]

Hallo Ralf,

Du hast mich erwischt. Explizit steht es in der S3-Leitlinie nicht drin. Ich habe mich auf den Paitentenratgeber Prostatakarzinom II verlassen, indem explizit steht:

"Die dreifache Hormonblockade ist ein experimentelles Verfahren, dessen Wirksamkeit durch Studien nicht belegt ist. Es wir in der Leitlinie nicht empfohlen!"

Und das stimmt auch wieder, die DHB wird in der Leitlinie nicht empfohlen!

Paul Enders hat mir als Mitglied der S3-Leitlinienkommission und als Mitglied des Redaktionsteams des Patientenratgebers zugesagt, zu klären, wie die ausdrückliche Ablehnung der DHB in den Patientenratgeber hinein kam.

Mein Hinweis "Der Krebspatient ist eine leichte Beute" galt nicht speziell der DHB, die ich nicht als Scharlatanerie hinstellen möchte, sondern allgemein der Vielzahl der experimentellen Diagnoseverfahren und Therapien, denen die anfragende Tochter Ihren Prostatakrebskranken Vater aussetzen wollte. Du warst ja selbst auf der Schulung der Hotlineberater dabei, als dieser Satz von den Beratern des KID (Krebsinformationsdienst des DKFZ) geäußrt wurde.

Gruß

Hansjörg Burger

[RalfDm]

Es wir in der Leitlinie nicht empfohlen!" Und das stimmt auch wieder, die DHB wird in der Leitlinie nicht empfohlen!

Hallo Hansjörg,

tut mir leid, ich muss nachhaken. "Nicht empfehlen" heißt noch nicht "davon abraten". Die Aussage ist lediglich eine Feststellung. Man weiß in diesem Fall schlicht nur nicht genug, um das Verfahren empfehlen zu können. Das wird wohl auch so bleiben, da es unwahrscheinlich ist, dass nach dem Uniklinikum des Saarlands noch einmal jemand eine solche Studie auflegt, wenn um die Ecke schon Abirateron darauf wartet, früher als erst nach einer unwirksamen Chemotherapie eingesetzt zu werden. Aber vielleicht kann das S3-Kollegium zumindest die beiden von mir angeführten Studien zur Kenntnis nehmen.
Dass Du die DHB nicht zu den Bauernfänger-Therapien rechnest, nehme ich erfreut zur Kenntnis.

Gruß,

Ralf

[RuStra]

Mein Hinweis "Der Krebspatient ist eine leichte Beute" galt nicht speziell der DHB, die ich nicht als Scharlatanerie hinstellen möchte, sondern allgemein der Vielzahl der experimentellen Diagnoseverfahren und Therapien, denen die anfragende Tochter Ihren Prostatakrebskranken Vater aussetzen wollte. Du warst ja selbst auf der Schulung der Hotlineberater dabei, als dieser Satz von den Beratern des KID (Krebsinformationsdienst des DKFZ) geäußrt wurde.

Gruß

Hansjörg Burger

AHA! Habt ihr euch vom KID einnorden lassen?! Wenn dabei ein derart paternalistischer Beratungsstil herauskommt, wo der qualifzierte BPS-Berater die anfragende Tochter davon abhalten will, ihren Vater mit ach so falschen Diagnosen + Therapien überziehen zu wollen, dann gute Nacht, BPS!
Leute, die ständig in der pharisäerhaften Pose des die wirkliche Wissenschaft gepachtet Habenden die armen irrenden Laien vor unnützen "Bauernfänger-Therapien" bewahren wollen, haben wir schon genug.

Hansjörg, ich finde deinen Beitrag in Beantwortung der frankonia-Anfrage eine unzulässige Schmalspur-Beratung. Du hättest wenigstens einen Blick in die die Profil-Daten werfen können!
Und im übrigen ist dieses schluderhafte Umgehen mit den Einzelheiten der Hormonblockade für mich ein Schlag ins Gesicht der ohnehin schon nervigen Bemühungen, im Unterausschuss Arzneimittel des G-BA eine Argumentationslinie zu finden, aktuelle gehts um die Bildung einer Festbetragsgruppe Finasterid und Dutasterid. Wenn ich deine Haltung einnehmen würde, könnte ich gleich einpacken.

Grüsse,
Rudolf

[Daniel Schmidt]

Das Problem mit der DHB ist der Kosten-Nuten-Faktor.
Es gibt keinen gesicherten Überlebensvorteil durch die Behandlung. Die PSA-Verläufe sind besser, als das alleine reicht als Faktor für die Begründung einer Therapie keinesfalls. Es muss auch ein objektiver, klinisch relevanter Endpunkt beeinflusst werden, wie z.B. Überleben, Schmerzen, Lebensqualität, etc.
Auf der anderen Seite sind die Belastung der Patienten durch die mehrfache Medikamentenbehandlung und der Kostenfaktor nicht zu vergessen. Mehr Therapie bedeutet in aller Regel auch mehr Nebenwirkungen und mehr Kosten.

[Reinardo]

Hallo:-

Die DHB ist ja nicht mehr als eine fine-getunete ADT3. Hierzu schreibt Stephen B. Strum: "ADT3 is the approach I have most commonly employed after 18 years of experience in treating and counseling thousands of men wit PC" (P 136). Ähnlich äußern sich Scholz und Dr. F. Eichhorn. In der von R.R. Damm übersetzten Schrift von Scholz "Das Abschätzen der Wahlmöglichkeiten" heisst es: ". . ein typisches Protokoll, das wir bei neu diagnostizierten Patienten anwenden, darin besteht, etwa ein Jahr lang ein Medikament aus jeder Klasse zu verabreichen. In unserer Praxis beenden wir eine ADT-Behandlung nach einem Jahr Therapie, ausgenommen eine weiterhin laufende Unterdrückungstherapie mit Proscar oder Avodart."
Das große Verdienst von Leibowitz besteht darin, dass er mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten als Erster ein Therapieprotokoll entwickelt hat, welches die drei großen Gefahren der Hormontherapie: Impotenz, Osteoporose, Hormonresistenz vermeidet und als Ersttherapie eine Alternative zu Prostatektomie und Bestrahlung bietet. Wer die DHB macht (natürlich abhängig von den Diagnosedaten), kann mindestens auf Jahre hinaus seine bisherige Lebensqualität erhalten. Er gewinnt damit genügend Zeit, über Anschlusstherapien nachzudenken, sollten die Krebsmarker dies einmal erforderlich machen.
Dass die Sache funktioniert, bestätigt auch Dr. F.E. in einem seiner Rundbriefe (1), wo er schreibt: "Ich sehe immer wieder Patienten, die sich - aus welchen Gründen auch immer - obwohl die Erkrankung zum Zeitpunkt der Diagnose offensichtlich lokal begrenzt - war, zur Durchführung eines Leibowitz-Schemas entschlossen haben. Erstaunlich viele dieser Patienten haben auch bis 4 oder 5 Jahre nach Abschluss der Therapie keine Beschwerden und keinen signifikanten PSA-Anstieg. Es gibt wirklich Patienten, die das von Leibowitz beschriebene PSA-Plateau ausbilden . ."

Allerdings, Funktionäre oder Urologen zu überzeugen, wenn diese ihre Meinung aus "Leitlinien" herleiten, ist ein müßiges Unterfangen, das man besser unterlässt, denn bei denen gilt, was Shakespeare in einem seiner Stücke geschrieben hat: "A man convinced against his will is of the same opinion still."

Gruß, Reinardo

[BurgerH]

Hallo Reinardo,

das sind ja erstaunliche Erkenntnisse.

Seit wann führt eine DHB nicht zum Libidoverlust auf Grund der Testosteronabsenkung?

Seit wann vermeidet die DHB die Osteoporose, die durch das fehlende Testosteron begünstigt wird?

Seit wann triff bei der DHB keine Kastrationsrestistenz ein, die die zwangsläufig Folge jeder Hormonblockade ist?

Gruß

Hansjörg Burger

[hartmuth]

Wir sind leider in der Märchenstunde gelandet…
Es ist schlicht Panikmache zu behaupten, 13 oder auch 18 Monate Androgenentzug würden zur Kastrationsresistenz führen. Auch Osteoroposegefahr tritt erst nach Langzeit-Androgenentzug ein. Schließlich kommt auch die Libido nach Ende der Therapie bzw. in der Therapiepause wieder zurück.
Mit beeindruckender Hartnäckigkeit umgeht Hans-Jörg die notwendige Differenzierung zwischen Kurzzeit-ADT (DHB) oder IADT als Primärtherapie bei lokalem oder auch lokal fortgeschrittenem PK und einer kontinuierlichen ADT bei bereits fortgeschrittenem, hochmalignem PK. Mir erschließt sich nicht, was diese Verunsicherung bezwecken soll.
Ich dachte, die DHB-Debatte ist nunmehr so weit entemotionalisiert, dass man vernünftig darüber reden und berichten kann.
Gruß
Hartmut

[BurgerH]

Lieber Harmut,

das hab e ich auch nicht behauptet. Ich schrieb, dass eine Hormonblockade auf kurz oder lang zur Kastrationsresistenz führt.

Wie ich beobachtet habe, machen die meisten DHBler eine intermittierende HB und nicht nur die 13 Monate. Übrigens hatten wir ins unserer Gruppe einen Betroffenen, der nach 3 Monaten schon kastrationsresisten wurde.

Ob die Libido zurückkommmt, hängt davon ab, wie stark die Hoden durch die HB geschädigt wurden. Das kann auch schon nach einem Jahr passieren.

Gruß

Hansjörg Burger

[HorstK]

Das große Verdienst von Leibowitz besteht darin, dass er mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten als Erster ein Therapieprotokoll entwickelt hat, welches die drei großen Gefahren der Hormontherapie: Impotenz, Osteoporose, Hormonresistenz vermeidet und als Ersttherapie eine Alternative zu Prostatektomie und Bestrahlung bietet.

Na sowas, was für eine "schöne" Alternative...insbesondere für "jüngere" Männer.

Ich habe es damals (2002) anders erlebt mit - Enantone, Casodex 150, Proscar/Avodart -

Die Leibowitz-DHB hat mich mehr geschlaucht als die RPE.

Die DHB als Erst-Therapie war für mich, im Nachhinein betrachtet, eine Fehlentscheidung und vertrödelte Zeit!

Ich weiß, daß sich eine Therapie beim Prostatakrebs bei jedem Mann anders verhalten kann.

Freundliche Grüße
Horst

[LowRoad]

Hallo BurgerH,
wohl wenig überraschend melde ich mich auch mal kritisch zu Wort. Du siehst Deine Aufgabe darin den Leuten hier oder im KKF Aufklärung zu vermitteln, beschränkst Dich dabei aber fast nur darauf "blaue Heftchen" zu verteilen. Immer verbunden mit dem warnenden Hinweis: "Der Krebspatient ist eine leichte Beute" also obacht vor experimentellen Therapien bzw. Komplementären Massnahmen. Was Experimentell und unnötig Komplementär ist - wird durch die Leitlinien bestimmt - ohne Einschränkung. Gibt es eigentlich Evidenz, dass diese Vorgehensweise die Lebenszeit verlängert?

"Wissen ist Macht" und Macht vertreibt die Furcht. Du schürst leider diese Furcht durch so unbedachte Äusserungen wie: "...Übrigens hatten wir in unserer Gruppe einen Betroffenen, der nach 3 Monaten schon kastrationsresistent wurde..." oder "...Ob die Libido zurückkommmt, hängt davon ab, wie stark die Hoden durch die HB geschädigt wurden. Das kann auch schon nach einem Jahr passieren..." das schafft kein Vertrauen in die Therapiemassnahmen.

Natürlich gibt es tragische Fälle, aber das ist, Gott sei Dank, die Aussnahme. Ich sehe die Rolle, die der BPS, hier vertreten durch Dich, spielt kritisch. Könntest Du Dir z.B. so eine Aktion vorstellen, vielleicht mit Heidenreich + Bayern-München + BPS ?

Das wäre doch mal was. Es gibt noch Entwicklungspotential...

[BurgerH]

Lieber LowRoad,

das ist mir neu, dass ich "blaue" Heftchen verteile. Du solltest mal genauer hinsehen, die Heftchen sind weiß und es handelt sich um die Patientenratgeber Prostatakarzinom I und II, die meines Erachtens zu den besten Ratgebern zählen, die wir derzeit auf dem Markt haben. Die Patientenratgeber sind auf der Basis der S3-Leitlinie unter Beteiligung von Patientenvertretern geschrieben worden. Ich kann Dir die Lektüre nur empfehlen. Sie werden auch von den meisten Betroffenen dankbar aufgenommen.

Als Berater an der Bundesweiten BPS-Hotline haben wir ein besondere Verantwortung. Und wir haben beschlossen, auf der Basis der S3-Leitlinien zu beraten. Das gibt uns ein sicheres Fundament und schützt vor unseriösen Beratungen.

Du wirfst mir einige Zitate an den Kopf. Leider liegen Zitate aus dem Zusammenhang gerissen immer falsch. Meine "erschreckenden" Hinweise galten der Verharmlosung der Nebenwirkungen der DHB von Reinardo und sind selbstverständlich nicht zu verallgemeinern. Natürlich kenne ich auch Betroffene, bei denen die HB jahrelang wirkt oder gewirkt hat.

Aus meiner Sicht haben die experimentellen und komplementären Therapien bis jetzt zu keinem nennenswerten Erfolg beim fortgeschrittenen Prostatakrebs geführt. Aber dafür die verteufelte Schulmedizin, die jetzt schlagartig mit 3 Medikamenten (Cabazitaxel, Abriaterone und MDV3100) wirkungsvolle Therapien beim bisher austherapierten Prostatakarzinom anbietet oder anbieten wird.

Normalerweiße bin ich für einen Spass immer zu haben, aber die Bemerkung zu Heidenreich + FC Bayern + BPS verstehe ich leider überhaupt nicht.

Gruß

Hansjörg Burger
Selbsthilfegruppe Prostatakrebs Rhein-Neckar e.V.

[LowRoad]

Lieber BurgerH,
OK, Du verteilst nicht nur "blaue Ratgeber" sondern auch "weisse" - sorry, mein Fehler - Entschuldigung! Vielleicht bringt ja diese Kombination einen Überlebensvorteil?

Was nützt Abiraterone, MDV3100 und/oder Cabazitaxel, wenn es erst nach Tax Versagen eingesetzt werden darf. Patienten nach Tax Versagen haben nun auch kein KPI von 100%, das wird leider nicht viel bringen. Stört Dich das eigentlich nicht? Wie viel wirksamer wäre es, wenn man es früher einsetzten dürfte.

Was ist mit Provenge? Warum interveniert der BPS hier nicht?

"...Eine kleine Studie der Uni von Massachusetts, PSA Verdopplungszeit im Durchschnit 6,4 Monate nach RPE. Nach Ernährungsumstellung auf die Mittelmeerdiät 17,7 Monate Verdopplungszeit!..." Solche Infos hätten die von Dir Beratenen vielleicht gerne gewusst. Überlass es doch ihnen, wo sie Geld verschwenden wollen, schaden wird's nicht - oder?

[BurgerH]

Hallo LowRoad,

Du unterliegst da einem kleinen Irrtum. Der BPS ist nicht dazu da, irgendwelche Therapien oder Medikamente zu pushen. Diese Arbeit ist eine originäre Arbeit der Medizin und nicht der Selbsthilfe.

Der Einsatz von den neuen Medikamenten war in den Studien so definiert. Es gibt zwischenzeitlich schon eine Abiraterone-Studie vor dem Einsatz der Chemo. Und es gibt Spekulationen, dass Abriaterone die ganze Hormontherpaie eines Tages auf den Kopf stellen könnte.

Provenge ist letztes Jahr in den USA zur Behandlung vom Prostatakrebs zugelassen worden. Allerdings mit horrenten Kosten: ein Behandlungszyklus soll 93.000 US-Dollar kosten. Und da gehe ich wieder mit Reinardo einig, wir brauchen eine bezahlbare Medizin, die allen Patienten zu Gute kommt und nicht nur einigen wenigen.

Gruß

Hansjörg Burger

[LowRoad]

...es gibt Spekulationen, dass Abriaterone die ganze Hormontherpaie eines Tages auf den Kopf stellen könnte...

Hallo BurgerH,
na dann hoffen wir mal, dass wir das alle noch erleben...