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Intermittierende vs. kontinuierliche Hormonentzugstherapie

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    Intermittierende vs. kontinuierliche Hormonentzugstherapie

    IAD vs. CAD in men with hormone-sensitive, metastatic prostate cancer[1]

    Intermittierende vs. kontinuierliche Hormonentzugstherapie bei hormon-sensitivem, metastasiertem Prostatakrebs

    Die von Maha Hussein auf dem ASCO Meeting vorgetragenen Studie (S9346/INT-0162 trial) hat bei der Öffentlichkeit viel Aufsehen gesorgt, werden doch ein paar ganz erstaunliche Sachverhalte mit entspr. Evidenz aufgezeigt. Hormonsensive metastasierte PCA Patienten mit akzeptablem Gesundheitsstatus und einem PSA Wert >5ng/ml wurden für 7 Monate mit einer ADT2 (Goserelin + Bicalutamide) behandelt. Patienten, die nach 6 und 7 Monaten einen PSA Wert von <=4ng/ml wurden randomisiert in einen kontinuierlichen ADT Arm, bzw. einen intermittierenden ADT Arm. Das mittlere Gesamtüberleben lag bei:

    5.8 years from randomization for the 759 patients randomized to CADT (dauerhafte ADT)
    5.1 years from randomization for the 770 patients randomized to IADT (intermittierende ADT)

    Ein erkennbarer Einfluss auf das Überleben hatte die Ausbreitung der Erkrankung.

    For the men with extensive disease, suggesting that IAD is not inferior to CAD
    For the men with minimal disease, indicating that IAD is actually inferior to CAD

    Besonders dieses letzte Statement verblüfft etwas, da zumindest ich bisher angenommen hatte, dass gerade bei fortgeschrittener Erkrankung einen dauerhafte ADT evt. Vorteile, wohingegen bei geringem Erkrankungsstatus eine IADT gleichwertig sei. Aber so sind die Fakten!


    Ist diese knapp 20 Jahre alte Studie noch zeitgemäß? Wo liegen meine Bedenken:

    1. die Hormonblockade wurde nur 7 Monate durchgeführt, obwohl wir wissen, dass erst ab ca. 12 Monaten ein wirklicher Zelltod einsetzt: "...CONCLUSIONS: Continuous ADT for =10 months after PSA reached < 0.2 ng/ml induced serious prostate cancer cell damage in most patients (> 80%) and may be sufficient to treat localized prostate cancer." [3]

    2. Testosteronunterdrückung, bzw. DHT wurde nicht gemessen, um ggf. Versagen der Testosteronunterdrückung auszuschliessen, obwohl wir wissen, dass gerade ein niedriger
    Testosteronspiegel prognostisch wichtig ist: "In the current report the lowest testosterone castration level with clinical relevance in medically castrated patients..."[4]

    3. In einem 2006 veröffentlichtem Paper kommt Maha Hussain zu der Erkenntnis, dass ein PSA NADIR von zumindest 4ng/ml prognostisch bedeutsam, aber ein PSA-NADIR von <=0,2ng/ml "had less than one fifth the ROD [risk of death] as patients with a PSA of more than 4 ng/mL..."[5] Die Frage die sich daraus stellt ist, ob Pts., die diesen PSA-NADIR nicht erreichen, nicht evt. von einer aggressiveren Therapie profitieren könnten? Die kombinierte Hormontherapie wurde mit Goserelin (Zoladex®) und Bicalutamide (Casodex®) durchgeführt was eigentlich erfreulich ist, jedoch wurde zu jener Zeit eine Bicalutamide Dosis von 50mg als ausreichend angesehen, heute geht man evt. auch darüber hinaus wenn der PSA NDIR sich nicht entspr. einstellt.

    4. Nur 50.5% aller Patienten erreichte einen PSA NADIR von <=4ng/ml nach 6 und 7 Monaten, was extrem gering erscheint und den zumeist wohl weit fortgeschrittenen Zustand dieser Pts. charakterisiert.

    5. Es ist nicht definiert, bei welchem PSA Wert in der Off Phase ein ADT Wiedereinstieg durchgeführt wurde. In einer indirekten Veröffentlichung wird von 20ng/ml berichtet.[10] Früher Wiedereinstieg könnte Vorteile haben.

    6. Hering berichtete, dass selbst bei metastasierten Pts. Gleichwertigkeit zwischen IADT und CADT besteht: "Conclusion: In the period studied, IHT was as effective as continuous hormonal treatment but afforded a better quality of life..."[8]

    7. Miller & Steiner berichteten 2007 über eine "Randomised prospective study" IADT vs CADT mit Wiedereinstieg bei PSA >=10ng/ml. Es gibt wieder einen geringen Gesamtüberlebensvorteil für die CADT: 53,8 Monate vs. 51,4Monate. Der Unterschied ist aber deutlich kleiner als bei Husseins 9346 Studie! Ob das an der früheren Wiederaufnahme der ADT liegt (10ng/ml vs. 20ng/ml)?

    8. Langenhuijsen hat für eine Niederländische Phase-III Studie folgendes geschrieben: "Conclusions: This study shows a longer time to clinical progression or PSA escape in the CAS arm compared to IAS. No difference in QOL was observed. The overall survival was similar for both groups."[7]

    9. Eine, aus heutiger Sicht realitätsnähere Studie wurde 2011 von Cuthbert & Warde[6] vorgestellt. Hier wurde mit einer IADT bzw. CADT nach Versagen aggressiver Primär-Therapien mit kurativer Intention begonnen. Das mittlere Gesamtüberleben war mit 8.8 bzw 9.1 Jahre (IADT vs. CADT) in etwas gleich.

    Fazit:
    Bei metastasiertem nicht mehr kurativ anzugehendem PCA, wird bei Anwendung einer Hormontherapie (ADT2) die dauerhafte Verabreichung wahrscheinlich leichte Überlebensvorteile bieten. Wird mit ADT nach Versagen kurativer Therapien begonnen, kann eine IADT gleichwertig sein. Dabei könnte es von Vorteil sein, den Therapieverlauf an biologischen Endpunkten auszurichten und die ON-OFF Phasen entsprechend einzustellen.

    Weiterhin ist nicht abschliessend geklärt, ob modernere Medikamente wie Abiraterone, Enzalutamid oder div. Formen der Immuntherapie im androgen-sensitivem Setting vorteilhaft wären, speziell bei Immunthearpien erscheint dies gut vorstellbar.

    -------------------------------------------------------------------
    [1]: IAD vs. CAD in men with hormone-sensitive, metastatic prostate cancer
    [3]: Fujimoto, Duration of androgen deprivation therapy with maximum androgen blockade for localized prostate cancer.
    [4]: Morote, Redefining clinically significant castration levels in patients with prostate cancer receiving continuous androgen deprivation therapy
    [5]: Maha Hussain, Absolute Prostate-Specific Antigen Value After Androgen Deprivation Is a Strong Independent Predictor of Survival in New Metastatic Prostate Cancer
    [6]: Cuthbert&Warde: A phase III randomized trial of intermittent versus continuous androgen suppression for patients with PSA progression after radical therapy
    [7]: Langenhuijsen, INTERMITTENT ANDROGEN SUPPRESSION IN PATIENTS WITH ADVANCED PROSTATE CANCER: AN UPDATE OF THE TULP SURVIVAL DATA
    [8]: HERING, METASTATIC ADENOCARCINOMA OF THE PROSTATE: COMPARISON BETWEEN CONTINUOUS AND INTERMITTENT HORMONAL TREATMENT
    [9]: Miller & Steiner: Randomised prospective study of intermittent versus continuous androgen suppression in advanced prostate cancer. J Clin Oncol. 2007
    [10]: Ulf Tunn, Can Intermittent Hormone Therapy Fulfil its Promise?
    Who'll survive and who will die?
    Up to Kriegsglück to decide

    #2
    Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen

    Ein erkennbarer Einfluss auf das Überleben hatte die Ausbreitung der Erkrankung.

    For the men with extensive disease, suggesting that IAD is not inferior to CAD
    For the men with minimal disease, indicating that IAD is actually inferior to CAD

    Besonders dieses letzte Statement verblüfft etwas, da zumindest ich bisher angenommen hatte, dass gerade bei fortgeschrittener Erkrankung einen dauerhafte ADT evt. Vorteile, wohingegen bei geringem Erkrankungsstatus eine IADT gleichwertig sei. Aber so sind die Fakten!
    Danke für die ausührliche Darstellung. Für mich war das einer der wichtigtsten Kongressbeiträge der letzten 5 Jahre.
    In der Post-Plenary-Diskussionsrunde haben einige sehr namenhafte Urologen Ihre Bedenken zur Kenntnis gegeben. Ich war an der Miller-Studie (AUO 17/95) beteiligt und habe bis vorgestern geglaubt, dass kein Unterschied zwischen Kontinuierlich und Intermittend besteht. Viele Kommentare gingen in die gleiche Richtung: Abwägung besseres Überleben gegen bessere Lebensqualität schwierig.

    Maha Hussain hat die Studie als "Intergalaktisch" bezeichnet. bezüglich Dauer, Zahl der Patienten (3040 !)und beteiligten Klinken in einem transatlantischen Kontext ist das wohl berechtigt.

    Die Unterschiedung zwischen Extensive und Minimal Disease wurde kritisiert. Als Extensiv wurden Rippenmetastasen und Kalottenmetastasen gewertet, wohingegen Wirbelmetastasen als Minimal gerechnet wurden.
    In meinem klinischen Alltag sehe ich häufiger Traumata oder andere Befunde in den Rippen oder der Kalotte, die falsch positive Scans machen und durch MRT o.ä. relativiert werden. Wirbelkörpermetastasen sind einerseits häufiger, andererseits gelegentlich wesentlich gefährlicher als Rippenbefunde (Spinale Kompression). Andere Autoren (z.B. Heidenreich) nehmen eher die Anzahl der Knochenmetastasen als Grad der Schwere (z.B. < 5 Metastasen, 5-10 und über 10).
    Ich finde deshalb Hussains Fazit diesbezüglich nicht nachvollziehbar und irreführend.

    Gewundert hat mich auch das Einschlußkriterium PSA > 5 ng/ml vor Beginn der Initiierungsphase und Abfall unter AD auf < 4 ng/ml. Ich würde a priori einen knochenmetastasierten Tumor mit einem PSA von z.B. 6 ng/ml als nicht besonders geeignet für eine intermittierende Therapie ansehen. Falls das PSA dann nicht in den Nullbereich, sondern nur bis knapp unter 4 ng/ml fällt, verstärkt sich dieser Vorbehalt. Andere Studien hatten da andere Kriterien wie z.B, einen PSA-Abfall von mindestens 90% in der Induktionsphase.

    Trotzdem ist das Gesamtergebnis sicher richtig und wird meine Praxis beeinflussen.

    Wir sollten auf die Vollpublikation warten. das wird ja sicher nicht sehr lange dauern.

    Die absulute PSA-Höhe als Wiedereistiegskriterium ist heute sicher überholt. Wer würde den bei eine extrem kurzen Verdopplungszeit (z.B. 3 Monate) bis 20 ng/ml warten? Enscheidungskriterien wie PSADT oder gar Biomarker waren damals natürlich nicht vorgesehen.

    Beste Grüße

    M. Schostak

    Kommentar


      #3
      Zitat von M Schostak Beitrag anzeigen

      Wir sollten auf die Vollpublikation warten. das wird ja sicher nicht sehr lange dauern.

      Die absulute PSA-Höhe als Wiedereistiegskriterium ist heute sicher überholt. Wer würde den bei eine extrem kurzen Verdopplungszeit (z.B. 3 Monate) bis 20 ng/ml warten? Enscheidungskriterien wie PSADT oder gar Biomarker waren damals natürlich nicht vorgesehen.
      Tja, da steh ich nun, ich armer Tor und bin so klug als wie zuvor.
      Nun berücksichtige ich eine PSADT oder -VZ von ca. 2 Monaten, zuletzt:

      Datum ........... PSA ..... VZ1 .... PSA-Velocity
      15. Mai '12 ..... 2.15 ..... 55 ..... 5.07

      Die Patienten-Leitlinie sagt, eine AHT sei bei Auftreten von Beschwerden angesagt.
      Ich möchte, falls ich zuvor keine andere Therapie erhalte, durchhalten bis etwa 10 ng/ml,
      bei der gegenwärtigen VZ also Spätsommer. Aber ohne dass ich dafür irgendwelche
      Anhaltspunkte habe, ob das medizinisch sinnvoll sei, scheint das mehr wie Pokern zu sein.
      Ich habe zurzeit eine sehr hohe Lebensqualität und möchte das zumindest den
      Sommer hindurch geniessen.
      Frischverliebt in eine AHT, die einem die Lust zerstört?
      Welch trübe Aussicht!
      Trübe ist natürlich auch die Vorstellung, den richtigen Wiedereinstiegspunkt
      zu verpassen ...
      Mein Urologe hat mich bei der Mitteilung des PSA intensiv darauf hingewiesen, dass
      man gelegentlich 'etwas' machen sollte. Wann ist gelegentlich? Er denkt wohl an
      etwa 4 ng/ml, und das wäre im Juli.

      Sie, sehr geehrter Herr Prof. Schostak, sagen nun, 20 ng/ml wären zu hoch.
      Ist nun 4.5 oder 9 oder 18 ng/ml gut für einen Wiedereinstieg bei einer "extrem kurzen
      Versoppelungszeit" von 2 Monaten?
      Oder kann das mit "Biomarkern" ermittelt werden, wenn ja mit welchen bitte?


      Verunsichert
      grüsst
      Hvielemi


      PS: Anfang Juli mach ich ein PSMA-PET, dann weiss ich mehr, vor allem, woher
      dieser rasche PSA-Anstieg kommt, und in welche Gruppe ich 'passen' würde.
      Bis dann werde ich keinesfalls wiedereinsteigen in die AHT.
      Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

      [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
      [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
      [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
      [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
      [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

      Kommentar


        #4
        Zitat von Hvielemi Beitrag anzeigen
        Tja, da steh ich nun, ich armer Tor und bin so klug als wie zuvor.

        Sie, sehr geehrter Herr Prof. Schostak, sagen nun, 20 ng/ml wären zu hoch.
        Ist nun 4.5 oder 9 oder 18 ng/ml gut für einen Wiedereinstieg bei einer "extrem kurzen
        Versoppelungszeit" von 2 Monaten?
        Das ist es, was auch in den USA im Anschluß an die Vorstellung der Dr. Maha Hussain Studie IADT versus CADT beklagt wurde:

        We are regrettably none the wiser about the appropriate timing of initiation of hormonal therapy than we have been for most of the past 20 years. Should it be started immediately after the patient’s PSA starts to rise in indication of recurrent disease? Should we wait until there are either clear signs and symptoms of metastasis? Should we set “standard” PSA levels at which to start hormonal therapy (e.g., at 20 or 50 ng/ml) unless signs and symptoms of disease demonstrate the need to start hormonal therapy at lower PSA levels in individual patients? We really don’t have a clue.
        Bedauerlicherweise sind wir durch die Studie nicht schlauer geworden was das geeignete Timing für die Einleitung einer Hormontherapie anbetrifft, als wir es die letzten 20 Jahre waren. Soll die Hormontherapie sofort begonnen werden nachdem nachdem das PSA zu steigen beginnt und damit ein Rezidiv signalisiert? Sollen wir warten, bis sich klare Zeichen und Symptome von Metastasen zeigen? Sollen wir Standard-PSA-Levels (z.B. 20 oder 50 ng/ml) setzen, bei denen wir mit der Hormontherapie beginnen, auch wenn sich noch keine Symptome bei den Patienten zeigen? Wir haben wirklich keine Ahnung.

        Trotz der Forderung, die PSADT und PSA Velocity in die Entscheidung einzubeziehen, setzen auch aktuell veröffentlichte Studienergebnisse am absoluten PSA-Level an. So z.B.:

        Early salvage HT based on PSA ≤10 ng/mL and absent distant metastases improved survival in patients with prostate cancer after failure of initial treatment with neoadjuvant HT plus RT.
        Frühe Salvage Hormontherapie, basiert auf einem Einstieg bei PSA < 10ng/ml und noch nicht vorhandenen Fernmetastasen, verbessert das Überleben von Patienten mit Prostatakrebs bei Versagen der Primärtherapie in Form von neoadjuvanter HT plus RT.



        Noch einige Stellungnahmen aus den USA und Anmerkungen zur Dr. Maha Hussain Studie IADT versus CADT:

        This trial has now, for the first time ever, established that the median survival of men with metastatic prostate cancer who have a good initial response to hormonal therapy is of the order of 5.8 to 6.5 years. This fact has got lost in the controversy over the other trial results, but it is a key piece of new information that is very important indeed.
        Diese Studie hat zum aller ersten Mal aufgezeigt, dass die Median-Überlebenszeit für Männer mit metastasiertem Prostatakarzinom, die eine gute Ansprechrate auf die Initial-Hormontherapie zeigen, sich zwischen 5,8 und 6,5 Jahre bewegt. Diese Tatsche ist in der Kontroverse um die übrigen Studienergebnisse außer Acht gelassen worden obwohl sie sehr bedeutsam ist.

        Besonders umstritten an der Studie ist das Ergebnis für fortgeschritten metastasiertes PCa:
        First, the results seem to be counter-intuitive, particularly the subgroup analysis which showed that men with more extensive metastatic disease did better on IAD than men with minimal metastatic disease. These observations led many in the audience to question whether there was something about the way that the trial was conducted that could have led to a result that is actually inaccurate.
        Die Ergebnisse der Hussain Studie sprechen gegen die Intuition, insbesondere was die Subgruppen-Analyse der Männer anbetrifft, die eine ausgedehnte Metastasierung aufweisen, da sie sich, im Gegensatz zu der Gruppe der Männer mit geringer Metastasierung bei IADT, im Hinblick auf die Überlebenszeit, besser stellen sollen als bei CADT. Diese Beobachtung bewegte viele Teilnehmer des Vortrags nachzufragen, ob da nicht ein Studiendesign- oder Auswertungsfehler vorliegt, der zu diesem unstimmigen Ergebnis geführt haben mag.

        Nach meiner Ansicht handelt es sich bei dem Ergebnis für "extensive desease" um ein statistisches Artefakt, zurückzuführen auf die kaum unterschiedliche Überlebensdauer der Männer mit ausgedehnter Metastasierung in den beiden Untersuchungsarmen IADT oder CADT.

        Bei der Überlebenszeit ist zu berücksichtigen, dass es sich um einen Medianwert handelt. Ungefähr ein Viertel aller Männer in beiden Untersuchungsarmen lebten länger als 10 Jahre:
        Men on continuous therapy had a median overall survival time of 5.8 years from the time of randomization, with 29 percent of these men surviving at least 10 years. Those on intermittent therapy had a median overall survival time of 5.1 years, with 23 percent surviving at least 10 years from the time they were randomly assigned to a treatment arm.

        Hier nochmal zur Metastasierung der Studienteilnehmergruppe und zu der von Prof. Schostak angesprochenen umstrittenen Einteilung in geringe und ausgedehnte Metastasierung:
        Men in the study had metastatic stage IV prostate cancer and a minimum pretreatment PSA level of 5 ng/mL. Any number of bone metastases was allowed, as were metastases to the liver, brain, or lung. However, the men had to have a SWOG performance status score of 0 to 2.
        The researchers found, in additional analyses, that men with "minimal disease" (disease that had not spread beyond the lymph nodes or the bones of the spine or pelvis) did significantly better on continuous therapy, while men with "extensive disease" (disease that had spread beyond the spine, pelvis, and lymph nodes or to the lungs or liver) seemed to do about as well using either treatment approach.

        Kommentar


          #5
          Lieber Gunterman,

          hab Dank für Deine ergänzenden Einblendungen mit jeweils angehängter Übersetzung. Ich erinnere mich noch immer sehr intensiv daran, dass schon Bob Leibowitz, als die DHB nach Bob hier ihre High-lights feierte, aufzeigte, wie gering die Überlebenszeiten bei fortlaufender HB versus intermittierender sei, was übrigens schon damals in USA ein eher umstrittenes Thema war. Mir sind letztlich diese Vergleichsstudien wurscht, weil ich ohnehin nie wieder eine Testosteronreduzierung anstreben werde, und die Antiandrogen-Variante evtl. unterstützt von Avodart die erste Wahl bleibt, und dann natürlich intermittierend.

          "Die Zeit ist eine Vase. Es kommt darauf an, ob man Disteln oder Rosen hineinstellt"

          Kommentar


            #6
            Zitat von gunterman Beitrag anzeigen
            Das ist es, was auch in den USA im Anschluß an die Vorstellung der Dr. Maha Hussain Studie IADT versus CADT beklagt wurde:
            We really don’t have a clue.
            Oh, das ist ja eine beruhigende Nachricht.

            Ich werde die Sache nach Vorliegen der Bilder, wenn ich also vielleicht weiss, wo dieser Krebs sein Unwesen treibt in mir, intensiv mit den involvierten Ärzten diskutieren und wohl auch diese Runde um Hilfe bitten. Eine vorgefasste Meinung zum Thema steht mir nun bestimmt stimmt nicht mehr im Wege

            I am still confused, but on a higher level.
            Hvielemi
            Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

            [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
            [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
            [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
            [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
            [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

            Kommentar


              #7
              Hallo Hvielemi:-

              Ich kann Dich in Deinem Interesse nur warnen, Dich in den Bannkreis dieses bei Privatärzten beliebten Themas hineinziehen zu lassen, denn Du verlierst dadurch Zeit und Gedankenkraft, Dich mit wesentlichen, leider teils noch ungenügend erforschten Aspekten unserer Krankheit zu befassen. Ich war persönlich anwesend, als Professor Miller von der Charité Berlin sowohl in einem Vortrag vor der Selbsthilfegruppe Berlin als auch bei einem Patiententag in der Kongresshalle aufgrund von Untersuchungen mitteilte, dass die Überlebenszeiten bei intermittierender Hormontherapie nicht besser seien als bei kontinuierlicher Hormontherapie und der Unterschied nur in vorübergehender Erholung von den Nebenwirkungen der Hormontherapie zu sehen sei. Das wird auch von einem so guten Beobachter von Krankheitsverläufen wie Patrick Walsh bestätigt, der schreibt, dass, wie immer man die Hormontherapie auch ausrichtet, das Endergebnis das Gleiche sei. Es ist nun einmal leider so, dass die Lebenserwartung von uns Betroffenen nicht von der Portionierung des Hormonentzugs abhängt sondern von der Anteilsmenge und der Malignität der auf Hormonentzug nicht reagierenden Krebszellen.
              In diesem Kontexrt würde es mehr Sinn machen zu untersuchen, ob das Belassen von einem Anteil hormonsensibler Krebszellen das Gesamtüberleben nicht sogar erhöhen würde, weil nach den Untersuchungen der Zytopathologen die Krebszellen im gemischten Verbund zueinander eine wachstumshemmende Tendenz zeigen. Ich zitiere aus dem Schreiben Prof. Böckings an einen SHG-Leiter: "... ist es wichtig zu wissen, dass es zwischen diesen unterschiedlich bösartigen Zellen in einem Karzinom ein gewisses Gleichgewicht gibt. Eliminiert man therapeutisch die relativ harmlosen Grad-1 Tumorzellen, so schafft man Platz für die bösartigeren Grad-4 Tumorzellen."
              Mit diesen Fragen sich (endlich!) auseinanderzusetzen hielte ich in Deinem und meinem Interesse für sinnvoller als immer wieder mit der hinreichend erforschten Frage "IADT versus CADT" ein medizinwissenschaftliches Hochamt zu zelebrieren.

              Gruß, Reinardo

              Kommentar


                #8
                Wessen Interesse?

                Zitat von Reinardo Beitrag anzeigen
                Hallo Hvielemi:-

                Ich kann Dich in Deinem Interesse nur warnen ...
                ... der Unterschied nur in vorübergehender Erholung von den Nebenwirkungen der Hormontherapie zu sehen sei.
                Danke, ich brauche Deine Warnung nicht.
                Ich lebe gegenwärtig "nur" in der "vorübergehender Erholung von den Nebenwirkungen der Hormontherapie".


                "... ist es wichtig zu wissen, dass es zwischen diesen unterschiedlich bösartigen Zellen in einem Karzinom ein gewisses Gleichgewicht gibt. Eliminiert man therapeutisch die relativ harmlosen Grad-1 Tumorzellen, so schafft man Platz für die bösartigeren Grad-4 Tumorzellen."
                Das ist Mist.
                "Bösartigere" Zellen werden auch im Verbund mit "harmloseren" Zellen schneller wachsen.
                Sonst wären sie ja nicht "bösartiger". Somit werden sie im Tumor jedenfalls die Oberhand gewinnen.
                Durch Verzicht auf AHT ist noch keiner geheilt worden.
                Siehe dazu die Überlagerung einer jahrelangen Verdoppelungszeit durch eine von lediglich acht Wochen in meinem PSA-Verlauf vor der RPE.
                Jetzt, 21 Monate später hab ich wieder dieselbe VZ von acht Wochen. Daran hat weder die RPE, noch die Androgensuppression etwas geändert.
                Aber innert dieser 21 Monaten wäre ich ohne Therapie wohl gestorben.
                Tot, und Du, lieber Reinardo könntest mir Dein Mantra nicht vorbeten und mir nicht vorgaukeln, es gebe (stets unbenannte) Lösungen.
                Ohne Heilung durch OP oder Strahl wird sich Jeder früher oder später in den Hormonentzug flüchten.
                Zuallererst Du.
                Warum willst Du mir das ausschwätzen?
                Wo ist die Alternative? - Fischöl?

                Hvielemi
                Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

                Kommentar


                  #9
                  Hallo Hvierlemi:-

                  "Mein" Mantra gibt es nicht. Ich zitiere mit eigenen Worten nur die Lehre staatlich anerkannter Onkologen. Nur selten versuche ich, diese für praktische Anwendung zu interpretieren. Da vieles, was hier im Forum geschrieben wird, nicht nur Dich und mich sondern ein breiteres Publikum interessiert, mache ich mir überhaupt die Mühe, auf Deine gehässige Replik zu antworten.

                  Natürlich rate ich nicht vom Hormonentzug generell ab sondern versuche nur klarzumachen, dass diese Therapie mit mehr Umsicht und Verstand für die Folgen und Interdependenzen angewendet werden sollte. Und dies auch nicht aus eigener Wissensvollkommenheit sondern aufgrund der Lektüre von Texten, die mir plausibel erscheinen.

                  Nach meiner Meinung hast Du Dich in einem Geflecht von PSA, Verdoppelungszeiten, Velocity und vermeintlichen +/- Effekten auf Deinen Krebs verfangen und glaubst, mit einer besonders raffinierten Vorgehensweise beim Hormonentzug Dir Überlebensvorteile zu verschaffen. Vergiss es! Warum fragst Du nicht einmal den Professor, der Dich vor Jahren operiert hat, warum die versprochene Heilung nicht erfolgt ist? Es schien doch alles so klar und hoffnungsvoll? Und nun läufst Du nach meiner Einschätzung wieder Gefahr, mit Deiner Hormonentzugsstrategie in trügerischen Gewässern zu stranden.

                  Ich will Dir aber auch praxisbeogen antworten, was ich mache (ebenfalls Gleason 4+5). Ich schlucke, wenn ich verreise, ein paar Tage vorher Casodex 50, um Beschwerden unterwegs vorzubeugen. Und vor dem nächsten Termin bei der Urologin nehme ich 10 Tage lang Casodex 150, um mit erniedrigtem PSA den nervigen Ermahnungen über eine "notwendige Therapie" zu entgehen. Ich tue also wenig gegen meinen Krebs, aber mit Massnahmen zur Vorbeugung gegen Metastasen, NEMs, gesunder Ernährung und täglicher Bewegung viel für meine Gesundheit.

                  Gruß, Reinardo

                  Kommentar


                    #10
                    Zitat von Reinardo Beitrag anzeigen

                    Ich will Dir aber auch praxisbeogen antworten, was ich mache (ebenfalls Gleason 4+5). Ich schlucke, wenn ich verreise, ein paar Tage vorher Casodex 50, um Beschwerden unterwegs vorzubeugen. Und vor dem nächsten Termin bei der Urologin nehme ich 10 Tage lang Casodex 150, um mit erniedrigtem PSA den nervigen Ermahnungen über eine "notwendige Therapie" zu entgehen. Ich tue also wenig gegen meinen Krebs, aber mit Massnahmen zur Vorbeugung gegen Metastasen, NEMs, gesunder Ernährung und täglicher Bewegung viel für meine Gesundheit.
                    Naja, Reinhard, wenn man die 80 gerissen hat, kann man sicher alles machen, auch dieses.
                    Mit "Rein in die Kartoffeln - Raus aus den Kartoffeln" kann kann man sich dann sogar erhöhten Selektionsdruck auf die Krebszellen und mit Casodex und Gleason 4+5 das Risiko einer Androgenrezeptormutation leisten.

                    Gruss Ludwig
                    Wer nichts weiß ist gezwungen zu glauben.

                    https://drive.google.com/file/d/1IVQ...w?usp=drivesdk

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                      #11
                      Zitat von Reinardo Beitrag anzeigen
                      Warum fragst Du nicht einmal den Professor, der Dich vor Jahren operiert hat, warum die versprochene Heilung nicht erfolgt ist? Es schien doch alles so klar und hoffnungsvoll?
                      Hmm, so einen Professor hab ich nie kennengelernt. Ich wurde von meinem Urologen operiert vor noch nicht mal zwei Jahren. 'Heilung' hat der nie versprochen, sondern als erwünschten und durchaus möglichen Ausgang in Aussicht gestellt. Dass es auch anders rauskommen könnte, hat er mir klar und deutlich gesagt.

                      Und nun läufst Du nach meiner Einschätzung wieder Gefahr, mit Deiner Hormonentzugsstrategie in trügerischen Gewässern zu stranden.
                      Was sollte daran trügerisch sein?
                      Wenn ich mit anderen systemischen Therapien oder lokaler Behandlung von Rezidiv und allfälligen Metastasen nicht durchkomme, zieh ich halt irgendwann die Notbremse, spätestens, wenn mich Beschwerden dazu zwingen. Einen klar begründeten Grenzwert nennt mir ja niemand. Mir ist auch bewusst, dass dann irgendwann die Hormonunabhängikeit eintreten kann. Dazu brauch ich ja nur die Patientenleitlinien zu lesen: die geben grad mal zwei Jahre, was ich in 3 Monaten erreicht haben werde. ("Nach einigen Jahren entstehen Tumorzellen, die auch hormonunabhängig wachsen können. Das ist nach durchschnittlich zwei Jahren der Fall, ist aber von Mann zu Mann sehr unterschiedlich.")
                      Besonders raffiniert ist an dieser wenig hoffnungsfrohen Perspektive nix, zumal bis jetzt durchweg die weniger erfreulichen Varianten eingetreten sind.


                      Fischöl hat mir der Hausarzt gegeben, und ich schluck brav und täglich so einen Gelatinebollen, geh viel Wandern, ernähre mich abwechslungsreich. Mehr hat anscheinend niemand zu bieten. Ich denke, mit einer Strategie des mittleren Pessimismus "strande" ich durchaus nicht "in trügerischen Gewässern".
                      Im Gegenteil:
                      Ich nehme den Tag, geniesse, was er mir gibt - und da ist viel zu geniessen!
                      Das Leben findet heute statt, nicht in kommenden, vermeintlich besseren Tagen.


                      Dennoch danke für Deine Ermahnungen.
                      Ich wünsch Dir alles Gute,
                      Hvielemi



                      Ach, noch was:
                      Ich will Dir aber auch praxisbeogen antworten, was ich mache (ebenfalls Gleason 4+5). Ich schlucke, wenn ich verreise, ein paar Tage vorher Casodex 50, um Beschwerden unterwegs vorzubeugen. Und vor dem nächsten Termin bei der Urologin nehme ich 10 Tage lang Casodex 150, um mit erniedrigtem PSA den nervigen Ermahnungen über eine "notwendige Therapie" zu entgehen. Ich tue also wenig gegen meinen Krebs, aber mit Massnahmen zur Vorbeugung gegen Metastasen, NEMs, gesunder Ernährung und täglicher Bewegung viel für meine Gesundheit.
                      Naja, Bicalutamid, um meinen Urologen im Ungewissen zu lassen über meinen wahren Zustand, würde mir schon nicht einfallen.
                      Als Vorbeugung bei Reisen find ich das einen ganz originellen Vorschlag. Das merk ich mir, mindestens könnte man das Zeug dabeihaben.

                      Deinen Gleason 4+5 konnte ich leider Deinem Profil nicht entnehmen, auch nicht,
                      dass Dein "22.01.2011 Beginn Bicalutamid tgl.150 mg" nach Belieben intermittierend sei.
                      Ich wünsch Dir sehr, dass Dein therapeutisches Minimalprogramm Dir noch lange über die Runden helfe.
                      H
                      Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                      [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                      [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                      [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                      [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                      [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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                        #12
                        Zitat von Hvielemi Beitrag anzeigen
                        Tja, da steh ich nun, ich armer Tor und bin so klug als wie zuvor.
                        Nun berücksichtige ich eine PSADT oder -VZ von ca. 2 Monaten, zuletzt:

                        Datum ........... PSA ..... VZ1 .... PSA-Velocity
                        15. Mai '12 ..... 2.15 ..... 55 ..... 5.07


                        Mein Urologe hat mich bei der Mitteilung des PSA intensiv darauf hingewiesen, dass
                        man gelegentlich 'etwas' machen sollte. Wann ist gelegentlich? Er denkt wohl an
                        etwa 4 ng/ml, und das wäre im Juli.

                        Sie, sehr geehrter Herr Prof. Schostak, sagen nun, 20 ng/ml wären zu hoch.
                        Ist nun 4.5 oder 9 oder 18 ng/ml gut für einen Wiedereinstieg bei einer "extrem kurzen
                        Versoppelungszeit" von 2 Monaten?
                        Oder kann das mit "Biomarkern" ermittelt werden, wenn ja mit welchen bitte?
                        Tja, wie von den anderen bereits diskutiert: Schwer zu sagen, wann genau durch was ernsthafte klinische Konsequenzen drohen.
                        PSA allein ist ja erst mal kein Symptom. Am Schwierigsten ist die Entscheidung bei einem PSA-Only-Anstieg ohne sichtbare oder spürbare Metastasen.

                        Im Fall von bekannten Metastasen hängt es außer vom Wert und von der Anstiegsgeschwindigkeit natürlich auch vom Muster der Metastasierung ab.

                        Nach 6 Monaten sind wahrscheinlich 10 ng/ml überschritten und nach einem Jahr wahrscheinlich 20 ng/ml, da reden wir leider über wenig Entscheidungsspielraum.

                        Zitat von Hvielemi Beitrag anzeigen
                        Und vor dem nächsten Termin bei der Urologin nehme ich 10 Tage lang Casodex 150, um mit erniedrigtem PSA den nervigen Ermahnungen über eine "notwendige Therapie" zu entgehen
                        Die PSA-Kosmetik mit Casodex finde ich nur richtig, wenn Sie als LHRH-Ersatz bei wenig Metastasen gedacht ist, dann aber bitte 150 mg.
                        Ich fürchte aber , es ist ohnehin nicht mehr weit bis zu Spritze (s.o.).

                        Naja, Reinhard, wenn man die 80 gerissen hat, kann man sicher alles machen, auch dieses.
                        Wegen des Alters nichts zu machen, teile ich nicht: Wenn Du sonst gesund bis, beträgt Deine Lebenserwartung mit 80 ohne den Krebs nach den aktuellen Sterbetafeln 8 Jahre, mit 85 5 Jahre

                        Grüße

                        MS

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                          #13
                          Die LowRoad Vermutung (frühe Hormontherapie verlängert Überlebenszeit) im Lichte der Hussain Studie

                          Hallo Andi,

                          mal eine kurze Überlegung auf Basis der "intergalaktischen" Hussain Studie.

                          Es soll die Gesamtüberlebenszeit ab Rezidiv maximiert werden und somit soll gelten:
                          Zeit ab Rezidiv bis Hormontherapiebeginn + Überlebenszeit unter Hormontherapie = Gesamtüberlebenszeit ab Rezidiv => Maximum

                          Die im Forum bekannte und stets durch Literatur belegte LowRoad Vermutung besagt nun:

                          Gesamtüberlebenszeit ab Rezidiv bei spätem Hormontherapiebeginn < Gesamtüberlebenszeit ab Rezidiv bei frühem Hormontherapiebeginn

                          Als eine der Begründungen für die Gültigkeit dieser Ungleichung wird angeführt, dass die Überlebenszeit unter Hormontherapie bei bereits weiter fortgeschrittener Metastasierung kürzer sei als bei einem geringeren Metastasierungsgrad.

                          Also: Überlebenszeit unter Hormontherapie = f (Metastasierungsgrad bei Beginn der Hormontherapie).

                          Interessanterweise konnte die Hussain Studie diesen Funktionszusammenhang nur bei Anwendung von CAD bestätigen, nicht aber wenn die immer bliebter werdende (und auch von LowRoad präferierte) IAD zum Einsatz kommt, denn dafür wurde festgestellt: Überlebenszeit bei IAD im Median bei geringer Metastasierung 5,2 Jahre und bei ausgedehnter Metastasierung 5 Jahre und somit kein signifikanter Unterschied. ("Additional analyses indicated that the median overall survival time for those with minimal disease was 7.1 years on continuous androgen-deprivation therapy compared to only 5.2 years on intermittent treatment. Patients with extensive disease had median overall survival times of 4.4 years on continuous therapy and 5.0 years on intermittent therapy").

                          Die 2,4 Monate Gewinn an Überlebenszeit und ggf. noch deutlich mehr kann man aber wohl in den meisten Fällen locker bei der Wartezeit ab Rezidiv bis Start der Hormontherapie hinzuzufügen und somit ergäbe sich eine längere Gesamtüberlebenszeit ab Rezidiv bei späterem Beginn der Hormontherapie.

                          Die "intergalaktische", randomisierte, kontrollierte, größte (über 3,000 Teilnehmer),..., Studie, die Hussain Studie, kann also zur Absicherung der LowRoad Vermutung anscheinend nicht herangezogen werden!?

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                            #14
                            Günter,
                            ob die Hussain Studie auch als Indiz für oder gegen eine frühe ADT spricht weiß ich nicht, gebe aber zu bedenken, dass in dieser Studie nur Therapie-Ansprecher (PSA NADIR <= 4ng/ml) eingeschlossen wurden. Etwa 50% der Pts. erreichten diesen Wert nicht. Außerdem gelten die Ergebnisse streng genommen auch nur für diese Art der ADT. Bei den üblichen early/late-ADT Studien, die wir ausführlich im Thread: "Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II" diskutiert hatten[2], werden aber alle behandelt, was ja auch ethisch nicht anders zu vertreten wäre. Schaue ich mir die vorhandenen Meta-Analysen[1] an, kommt man zu einem Ergebnis, dass EARLY leichte Vorteile bietet, deshalb vertrete ich diese Meinung momentan.

                            Was ich aber noch viel interessanter und auch wichtiger finde, ist, die immer wieder dargestellte Bedeutung des niedrigen PSA NADIRs, also dem PSA-Tiefstwert unter ADT. Dr. Hussain spricht davon, dass <0,2ng/ml "...had less than one fifth the ROD [risk of death] as patients with a PSA of more than 4 ng/mL...". Strum gibt 0,05ng/ml als Zielwert vor und Myers will sogar 0,01ng/ml erreichen. Die Frage aller Fragen ist nun, ob sich dieser prognostisch positive Sachverhalt auch dann einstellt, wenn man den PSA-NADIR durch geeignete Therapie-Eskalation herunter "zwingt", oder ob das nur prognostisch bedeutsam ist, wenn sich der PSA-NDIR sozusagen "von selbst" ergibt?! Aus Vergleichsstudien ADT1/ADT2 wissen wir, dass ADT2 teilweise Vorteile bietet, aber eine belastbare Aussage über die krankheitsspezifische Sterblichkeit bietet das noch nicht.

                            -----------------------------------------
                            [1]: Vogelzang, Wade, Bennett, Scher: Initial Hormonal Management of Androgen-Sensitive Metastatic, Recurrent, or Progressive Prostate Cancer: 2007 Update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline
                            [2]: Reinardo, Gunterman, Hartmuth, LowRoad ect.: Paradigmenwechsel bei der Hormontherapie II
                            Who'll survive and who will die?
                            Up to Kriegsglück to decide

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                              #15
                              Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
                              ... kommt man zu einem Ergebnis, dass EARLY leichte Vorteile bietet, deshalb vertrete ich diese Meinung momentan.
                              [...]
                              Die Frage aller Fragen ist nun, ob sich dieser prognostisch positive Sachverhalt auch dann einstellt, wenn man den PSA-NADIR durch geeignete Therapie-Eskalation herunter "zwingt", oder ob das nur prognostisch bedeutsam ist, wenn sich der PSA-NDIR sozusagen "von selbst" ergibt?! Aus Vergleichsstudien ADT1/ADT2 wissen wir, dass ADT2 teilweise Vorteile bietet, aber eine belastbare Aussage über die krankheitsspezifische Sterblichkeit bietet das noch nicht.
                              Leichte und teilweise Vorteile, also eine um Wochen oder Monate verlängertes hinauszögern des Sterbens?
                              Erkauft womöglich mit Nebenwirkungen, die das Leben auf Überleben reduzieren?

                              Wenn die Rechnung nur mit der Lebenszeit gemacht würde, wäre jede Art von Therapie hilfreich.
                              Wird aber die Lebensqualität miteinbezogen, entziehen sich leichte und teilweise Vorteile der
                              mathematischen Erfassbarkeit. Lebensqualität ist, was ich heute in Händen halte, Lebenszeit ist
                              das, was vielleicht dann mal eintreten wird - oder auch nicht, denn ich bin ja nur ein kleiner Punkt
                              einer grossen Statistik, der womöglich irgendwo am Ende der Gauss'schen Normalverteilung liegt.

                              Belastende Therapien ohne deutliche Vorteile sind wohl für viele Mitbetroffene fragwürdig.
                              Ich weiss, dass ich derzeit (noch?) leicht reden hab:
                              Ausser eine gewissen Unruhe wegen viel zu rasch steigender PSA-Werte spür ich nichts.
                              Leidende mögen das ganz anders sehen. Ihnen gilt meine Achtung, mein Mitgefühl.

                              Carpe diem!
                              Hvielemi
                              Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                              [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                              [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                              [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                              [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                              [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

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