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BPS-Magazin 2/2012

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    #61
    Mein lieber LR,
    leider hast Du noch ein paar weitere Punkte missverstanden, die ich zum besseren Verständnis detaillierter unterteilt habe.

    Low Road
    Schauen wir und noch mal das Ziel der KoPro Studie an:
    Was ist das Ziel der DNA-ProKo Studie?
    Das Ziel ist, in Zukunft Urologen und Patienten mit einem Niedrigrisiko-Prostatakarzinom die Entscheidung für oder gegen die aktive Überwachungsstrategie (Active Surveillance, AS) zu erleichtern. Das Ziel ist es, die Aggressivität eines Tumors besser einzuschätzen, so das die Patienten auf der Grundlage des histologischen Biopsieberichtes besser beraten werden können.
    Naja, nach "...ohne jegliche Einflussnahme" klingt das aber nicht!? Hier bewegt man sich auf schmalem Grat, darf man doch das diagnostische Studiendesign nicht verlassen, welches eigentlich keine therapeutischen Konsequenzen aufgrund der Diagnose zulässt, sondern nur die Diagnostik validiert.
    Hier bringst Du etwas durcheinander. Die Hypothese der Studie ist „Der DNA-Malignitätsgrad sagt einen Progress besser voraus als der GS“. Die Studie selber als beobachtende prospektive Studie läuft ohne jegliche Einflussnahme ab. Ist dies nun klar?
    Die Studie wird natürlich gemacht, um die Ergebnisse dann auch zum Wohle der Patienten zu nutzen. Aber dann ist die Studie beendet. Ist dies nun auch verstanden?
    Deine Gedankengänge, aus diesen beiden unabhängigen Vorgängen eine Beeinflussung des Studienablaufes zu konstruieren, sind für mich nicht nachvollziehbar.

    Und was bringt uns, oder besser den ASlern das jetzt? Nix, denn wir wissen immer noch nicht, ob die DNA Zytometrie besser als GS geeignet wäre den AS Abbruchzeitpunkt zu bestimmen. Das könnte nur eine entsprechende prospektive und randomisierte Studie. Schade, Geldverschwendung...
    Auch hier bringst Du schon wieder etwas durcheinander. Eingangs hast Du schon die Ziele der ProKo-Studie angegeben mit
    Was ist das Ziel der DNA-ProKo Studie?
    Das Ziel ist, in Zukunft Urologen und Patienten mit einem Niedrigrisiko-Prostatakarzinom die Entscheidung für oder gegen die aktive Überwachungsstrategie (Active Surveillance, AS) zu erleichtern. Das Ziel ist es, die Aggressivität eines Tumors besser einzuschätzen, so das die Patienten auf der Grundlage des histologischen Biopsieberichtes besser beraten werden können.
    und nun bringst Du eigene Vorstellungen/Ideen ins Spiel, nämlich den zeitlich optimalem AS Abbruchspunkt, der meiner Meinung nach mit den heutigen Mitteln nicht bestimmbar bzw. nur über Biopsien in kurzfristigeren Abständen und somit nicht zumutbar ist.
    Die Initiatoren der ProKo-Studie sind viel bescheidener. Sie wollen dem an AS Interessierten nur mehr Informationen geben, ob AS sinnvoll oder es besser ist, sich gleich für eine kurative Therapie zu entscheiden.

    Schade, Geldverschwendung...
    “Et tu, LR?” – Auch du, LR?
    Diese Mischung aus Hass, Hetze, Verachtung …, die aus dem Kreis der Schwerbetroffenen der DNA-Ploidie entgegengebracht wird, empfinde ich schon als bedrückend unsolidarisch gegenüber den Betroffenen am anderen Ende der Erkrankungs-Skala.

    Ob die DNA-Z hier einen diagnostischen Wert hätte, weiss man nur, wenn man GS vs. DNA-Z antreten ließe, prospektiv - randomisiert. So einfach ist das...
    In der Harow-Studie wurde die Gruppe AS maßgeblich aufgrund des GS-Status festgelegt. Die ProKo-Studie wurde nun erst ein paar Jahre später in die Harow-Studie integriert. Da die Studie auf den Gleason Score ausgerichtet wurde, liegen alle Vorteile beim GS!!! Die Initiatoren der ProKo-Studie haben aber keine Angst vor Deinem Heiligtum GS 6- immer Metastasen frei- und deren Hypothese ist „Der DNA-Malignitätsgrad sagt einen Progress besser voraus als der GS“. Was Du bisher wohl noch nicht bemerkt hast, ist, dass in dieser beobachtenden prospektiven ProKo-Studie GS und DNA-Ploidie gegeneinander antreten. Es findet der direkte Vergleich von GS zu DNA-Ploidie statt, wenn ein Proband aufgrund eines Progress AS abbrechen muss. Erläutere uns nun bitte, was Du randomisieren möchtest.

    Leider NEIN, ich vermute mal, Du und oder Prof. Böcking sind sich nicht ganz im klaren, was AS bedeutet. AS wird mit kurativer Intention betrieben! Es kommt auch nicht darauf an, die ASler zu bestimmen, die AS einmal abbrechen müssen, denn das müssten praktisch alle, wenn sie nur lang genug leben würden, sondern den spätesten Zeitpunkt der Intervention sicher zu bestimmen, also nicht 'ob' sondern 'wann'.
    Hier prallen unterschiedliche Auffassungen zu AS aufeinander, die wohl ihre Ursache im eigenen Status haben. Dein Status ist palliativ und meiner ist „geheilt“, wofür ich bete und hoffe, dass es so bleibt. Für mich ist der geheilte Status von vorrangiger Bedeutung. Eine stattgefundene Progression während AS senkt den kurativen Erfolg, oder siehst Du eine andere Erklärung, dass prozentual bei PCa in der Kapsel die Rezidive bei der Prostatektomie abhängig vom GS ansteigen? Ich sehe die große Gefahr der Untertherapie, die Du verharmlost.
    Meinen Söhnen würde ich nur AS empfehlen bei peridiploider Verteilung mit Teilungsrate < 5 %. Aber diese Situation wird es nicht geben, da sie PSA-Screening machen und über die Entwicklung der Verdopplungszeiten zum richtigen Zeitpunkt Biopsie und kurative Therapie erfolgen würden.
    Ich werbe deshalb für die ProKo-Studie, weil Sie den Interessierten- es gibt kaum Jemanden mit einer längeren PSA-Screening Historie- die Entscheidungsgrundlage liefert, ob ich relativ gefahrlos AS machen kann oder besser gleich eine kurative Therapie durchführe.
    Deine Auffassung mit GS 6- immer Metastasen frei- alle über einen Kamm zu scheren und in AS zu schicken, bedeutet für einen Teil der Betroffenen noch ein paar Jahre guten Sex und dann eine längere Leidenszeit mit eingeschränkter Lebensqualität.
    Meine Auffassung für AS, über die DNA-Ploidie zu differenzieren, bedeutet für die aussortierten Betroffenen durchschnittlichen Sex aber ohne längere Leidenszeit bei guter Lebensqualität.
    So einfach ist es, und jeder kann seine Prioritäten nach seiner Fasson setzen.
    Gruß Knut.

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      #62
      OMG, Knut, was hast Du für eine verquere Vorstellung von AS. Dabei geht es doch nicht um Sex gegen Lebenszeit. Auch geht es nicht darum, geeignete Männer für AS zu identifizieren. Das weiss man, z.B. durch die Ergebnisse der PIVOT Studie, sehr genau, wer geeignet wäre und wer nicht. Es gibt auch keine "Gefahr der Untertherapie", eher im Gegenteil eine Gefahr der Übertherapie, wie man auch anhand der PIVOT Studie erkennen konnte [1][2].

      Bei AS geht es alleine um den Abbruchzeitpunkt. Wollen wir die Ploide hier in den Leitlinien etabliert wissen, muss zuvor eine entspr. therapeutische Studie durchgeführt werden, und die erforderlichen Evidenzlevel müssen erfüllt werden. Da die KoPro Studie, wie Du selbst schreibst, das nicht bewirken wird, ist sie, meiner Meinung nach, entbehrlich. Auch ist "Geldverschwendung" nicht automatisch negativ besetzt. Ich praktiziere das mit grosser Freude, und hoffe es auch noch lange weiter machen zu können. Das hat auch nichts mit "Hass, Hetze, Verachtung" zu tun. Ich hege keinen "Hass" gegenüber Menschen, Sachen oder Studien. Diese Fehlinterpretation ist wohl Deinem geminderten guten Willen geschuldet. Auch Deine Sichtweise, meine palliative Situation würde meine Empathie ASler gegenüber einschränken ist nur in diesem Zusammenhang erklärbar.

      [1]: Mike Scott, To treat or not to treat (appropriately selected, low-risk patients)
      [2]: Anna Azvolinsky, Observation Matches Surgery for Prostate Cancer Survival in Large Study
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        #63
        Wie ist denn die richtige Schreibweise der Studie? KoPro, oder ProKo meiner Meinung nach "ProKo"

        Gruß Konrad

        Kommentar


          #64
          Dann ist wohl erst einmal „Mein lieber Knut“ passe.

          Dies kann ich aber verschmerzen, denn wir sind weit, sehr weit gekommen, nämlich die Vorwürfe Bias, Randomisierung, keine Kontrollgruppe, kein prospektiver Ansatz, kein definierter Endpunkt haben sich einfach so in nichts aufgelöst.
          Wir können also festhalten:
          Das Designe der ProKo-Studie erfüllt alle Punkte einer beobachtenden prospektiven Studie!
          Das ist doch schön. Und nun warten wir die Studienergebnisse ab. So einfach ist es.

          Ich denke logisch und analytisch, wie Du wohl bei unserem kleinen Disput hast erfahren müssen. Deshalb entwickle ich auch keine verqueren Vorstellungen von AS und muss gleich wieder auf Deine nächsten Luftblasen bzw. Deine verqueren Vorstellungen hinweisen

          Dabei geht es doch nicht um Sex gegen Lebenszeit.
          Da bist Du aber lebensfremd. Selbstverständlich ist Sex für die Therapie-Entscheidung ein ganz wichtiges Thema. Schau Dir die Threads Viagra & Co an. Erektile Dysfunktion oder Penisimplantate sind immer wiederkehrende Themen. Deshalb ist auch mein Standpunkt „Jeder kann seine Prioritäten nach seiner Fasson setzen.“

          Auch geht es nicht darum, geeignete Männer für AS zu identifizieren. Das weiss man, z.B. durch die Ergebnisse der PIVOT Studie, sehr genau, wer geeignet wäre und wer nicht. Es gibt auch keine "Gefahr der Untertherapie", eher im Gegenteil eine Gefahr der Übertherapie, wie man auch anhand der PIVOT Studie erkennen konnte
          Das ist schon eine sehr abenteuerliche Interpretation der so hochgelobten PIVOT Studie. Ich habe mir einmal die Daten angesehen. Die Studie hatte 731 Männer mit einem relativ hohen Altersdurchschnitt von 67 Jahren, wovon nach dem Zufallsprinzip zwei Gruppen gebildet wurden. Es wurden 364 Personen operiert und 367 Personen fielen in AS. Nach 10 Jahren waren in der OP-Gruppe 171 und in der AS-Gruppe 183 verstorben. Die absolute Differenz zwischen beiden Armen ist 2,9 %. Auf PCa bezogen waren es im OP-Arm 21 und im AS-Arm 31 Tote, d.h. im AS-Arm sind 48 % mehr am Prostatakarzinom verstorben.
          Dann davon zu sprechen, dass eher Übertherapie stattfand und dass es keine Gefahr der Untertherapie gibt, ist schon paradox. Und ich erlaube mir auch eine weitere Anmerkung/Frage „Woran mögen die ASler bei der überwiegenden Ausgangslage GS 6- immer Metastasen frei- wohl gestorben sein?
          Wenn ich dies Ergebnis sehe, dann bleibt auch Deine Aussage
          „Auch geht es nicht darum, geeignete Männer für AS zu identifizieren. Das weiss man, z.B. durch die Ergebnisse der PIVOT Studie, sehr genau, wer geeignet wäre und wer nicht.“
          Dein Geheimnis.

          Ich möchte auch am nachfolgenden kleinen Rechenbeispiel die Auswirkungen im Großen, auf Deutschland übertragen, zeigen. Wir haben pro Jahr etwa 55000 Neuerkrankungen. Gemäß der Auffassung gewisser Experten wird 50 % übertherapiert, d.h. dieser Kreis bedarf nach Meinung dieser Experten keiner Therapie. Mit Bezug auf die PIVOT-Studie ergeben sich dann für diese Fälle eine 2,9 % höhere Sterberate. Dies sind dann auf die 27500 (50 %) bezogen 798 mehr PK-Tote pro Jahr, d.h. das hehre Ziel von Günter Feick, endlich die PK-Toten von ca. 15000 jährlich zu senken, marschiert mit AS in dieser Form in die falsche Richtung.

          Ich kenne natürlich auch die Kommentare der einen Expertenrichtung, die nur von marginalen Vorteilen der Protatektomie sprechen, aber das ist das gleiche Problem wie die perverse Betrachtung des Herrn Dubben zum PSA-Screening, denn die relative bzw. prozentuale Betrachtungsweise beim PCa aufgrund des langsamen Wachstums und der recht guten Überlebenschance bei hoher Betroffenenzahl- die meisten sterben nicht an sondern mit ihrem PCa- bringt immer nur marginale Unterschiede. Wenn die Betrachtungsweise sich aber auf die PK-Toten bezieht, dann ergeben sich gewaltige Unterschiede wie oben und wie von Ralf bereits 2003 gezeigt.



          Und wenn man an eine Reduzierung der PK-Sterbefälle interessiert ist, dann muss man sich natürlich mit diesen auseinandersetzen und nicht irgendwelche obskure Betrachtungen durchführen.

          Bei AS geht es alleine um den Abbruchzeitpunkt. Wollen wir die Ploide hier in den Leitlinien etabliert wissen, muss zuvor eine entspr. therapeutische Studie durchgeführt werden, und die erforderlichen Evidenzlevel müssen erfüllt werden. Da die KoPro Studie, wie Du selbst schreibst, das nicht bewirken wird, ist sie, meiner Meinung nach, entbehrlich.
          Die Unmöglichkeit des optimalen Abbruchzeitpunkts habe ich bereits in meinem vorherigen Beitrag kommentiert.
          Die Zuverlässigkeit Deines GS 6- immer Metastasen frei- habe ich weiter oben kommentiert. Dieser führt in der PIVOT-Studie zu 50 % und in der skandinavischen Studie zu 100 % mehr PK-Sterbefällen.
          Bereits in der PIVOT-Studie wurde die Erfahrung gemacht, dass von 5000 Probanden nur 731 bereit waren an einer Randomisierung mit AS teil zu nehmen. Wenn man dann noch den Neubetroffenen die korrekten Zahlen zwischen AS und Therapie zeigt, dürfte kaum noch jemand bereit sein AS durchzuführen.
          Deshalb brauchen wir die ProKo-Studie, um den Betroffenen die Angst nehmen zu können, nämlich mit peridiploider DNA mit Teilungsrate < 5 % relativ risikolos AS machen zu können. Nach Professor Böcking sind dies sowieso nur rund 5 % der Neubetroffenen, abgeleitet von den Untersuchungsergebnissen in seinem früheren Institut. Beachte bitte die 45 %, die Du in die Irre führen würdest.

          Das hat auch nichts mit "Hass, Hetze, Verachtung" zu tun. Ich hege keinen "Hass" gegenüber Menschen, Sachen oder Studien. Diese Fehlinterpretation ist wohl Deinem geminderten guten Willen geschuldet. Auch Deine Sichtweise, meine palliative Situation würde meine Empathie ASler gegenüber einschränken ist nur in diesem Zusammenhang erklärbar.
          Kommen wir nun zum persönlichen Teil, ohne den es wohl leider nie geht, wenn die fachliche Kompetenz nicht mehr ausreicht.
          Hass und Hetze waren schon vorher verteilt, aber das weißt Du selber. Verachtung ist wohl besser durch abfällig zu ersetzen.
          Warum ich einen geminderten guten Willen haben soll, erschließt sich mir nicht. Wir tragen einen Disput um die ProKo-Studie aus, den Du mit nicht haltbaren Argumenten ausgelöst hast. Ich habe Dir Punkt für Punkt widerlegt und mich teilweise Deinen süffisanten Kommentaren von oben herab angepasst. Wenn Du das nicht ertragen kannst, dann darfst Du solche Diskussionen nicht führen.
          Gruß Knut.

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            #65
            ...Wenn ich dies Ergebnis sehe, dann bleibt auch Deine Aussage ... Dein Geheimnis...
            Mein lieber Knut, das teile ich gerne mit Dir:

            The PIVOT Trial:
            "Beginning with an accrual target of 2,000 patients, PIVOT ended with 731 men enrolled by investigators at 44 Veterans Affairs sites and eight National Cancer Institute sites. Primary entry criteria included age <75, clinically localized prostate cancer (T1-T2NxM0) PSA <50ng/mL, negative bone scan, and life expectancy of at least 10 years. ... and 25% had Gleason scores >=7 ... 40% had low-risk cancers, 34% intermediate risk, and 21% high risk..."

            Results from the PIVOT Trial:



            Conclusion:
            Wie Du siehst, ist die Overall-Mortality bei Patienten mit aPSA <10ng/ml im Operationsarm höher als bei Observation: 46,2% vs. 43,6%. Bezogen auf "die Auswirkungen im Großen, auf Deutschland" wären das dann... Naja, das wären natürlich mathematische Taschenspielertricks, da das Ergebnis statistisch nicht signifikant ist. Die PCA spezifische Sterblichkeit ist bei aPSA <10ng/ml 5,9% (Operation) vs. 6,2% (Observation) praktisch identisch. Erinnert man sich noch daran, dass 21% der Patienten als "high risk" eingestuft wurden, 25% einen Gleason von >=7 hatten, und die Gleason Grad Bestimmung heute schärfer ist, ist dieser praktisch nicht vorhandene Unterschied doch beachtlich!

            Weiterhin kommt noch hinzu, dass man AS heute anders als "Observation" damals durchführt. Das Gleason-6 eine völlig andere Erkrankung darstellt konnte nicht nur die PIVOT Studie zeigen. Auch die erwähnte Metastasenfreiheit sowie die Ergebnisse der REDUCE Studie bestätigen das. Gleason 6, aPSA<=10 und max. T2a sollten als sicherer Prognosefaktor für AS ausreichen! Ob die Ploide den AS Abbruchzeitpunkt besser vorhersagen könnte als Gleason, Serum-Marker (PSADT, KI67, PAP,...) oder MRI-Scans, das ist eine offene Frage - und so wird das auch leider bleiben.

            Lieber Knut, jetzt noch viel Freude beim Vertiefen der neu gewonnenen Erkenntnisse LowRoad

            ------------------------------------------------------------
            Hallo Konrad,
            sorry, und Dank für die Berichtigung!
            Alles Gute, LowRoad
            Who'll survive and who will die?
            Up to Kriegsglück to decide

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              #66
              Lieber LR,

              dann bedanke ich mich, dass wir wieder zu unserem normalen, flapsig freundschaftlichen Miteinander zurückgekehrt sind. Da ich morgen nach Malaga fliege und sehr früh aus dem Haus muss und heute noch außen auf unserem Grundstück und der Straße Unmengen von Laub zu beseitigen habe- Teil meines Fitnessprogramms-, komme ich nicht mehr zu einer kurzfristigen Stellungnahme zu den von Dir aufgeführten Studiendaten. Auch in Spanien habe ich zuerst Aufgaben/Reparaturen zu erledigen, so dass meine Antwort wohl erst gegen Ende der kommenden Woche kommen wird.

              Muchos Saludos
              Knut.

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                #67
                Lieber LR,
                ich habe mich letztes Wochenende mit der PIVOT Studie auseinandergesetzt. Es ist eine sehr gut vorbereitete Studie, und ich war beeindruckt von dem 320 seitigen „Trial Protocol“, das die Verantwortlichen der Studie zur Erläuterung erstellt haben.
                Deshalb ist es umso bedauerlicher, dass nicht die gewünschte Probandenzahl für die Studie rekrutiert werden konnte und somit die Ergebnisse, die Aussagen schwach bleiben. Nachstehendes Diagramm verdeutlicht das Problem.



                Bei 86 % Ablehnung der Randomisierung hätte eine kurze Analyse der Gründe erfolgen müssen, um eine Auswahlselektierung für die Studie ausschließen zu können. Ein denkbarer Grund wäre z.B. PK-Betroffene in der nahen Verwandtschaft, und wenn dies im größeren Umfang zutreffen würde, dann wäre es eine unerwünschte Vorselektion der Probanden.
                Das hohe Durchschnittsalter mit 67 Jahren zu Studienbeginn hatte ich schon in meinem vorherigen Sachbeitrag als nicht gerade günstig bezeichnet, und ein Urologe merkt in seiner Stellungnahme zur PIVOT Studie auch an „Ich habe die PIVOT Studie nicht gebraucht, denn einen 67-jährigen mit low risk PCa kläre ich auf und schicke ihn untherapiert nach Hause, und wie es bei einem 55-jährigen aussieht, darauf gibt die Studie keine Antwort.“
                Andere mokieren, dass für diese Studie Veteranen ausgewählt wurden, da doch deren unbefriedigender, allgemeiner Gesundheitszustand bekannt wäre- lieber Pflege des Bierbauchs als der Fitness.
                Auch diese Einschätzung scheint zu zutreffen, denn nach 10 Jahren ist bereits knapp die Hälfte der Studienteilnehmer verstorben, aber nur 7 % an PK. Diese stark schrumpfende Teilnehmerzahl, diese zigfache Überlagerung anderer Ereignisse schmälern die Aussagen der Ergebnisse stark.
                Nach dieser Vorinformation über gutes Studiendesigne aber weniger gute Praxisumsetzung möchte ich wieder an unsere eigentliche Diskussion über die Auswahlkriterien zu WW anschließen.



                In der low risk Observation Gruppe gibt es in 10 Jahren vier PK-Tote. Zuerst habe ich mich gefragt, ob es überhaupt wahrscheinlich ist, dass man mit diesen Daten an PK in 10 Jahren stirbt. Wenn keine Falschklassifizierung vorlag- der GS ist nicht so einfach richtig zu bestimmen , dann müssten die Todesfälle zum Ende des 10 Jahreszeitraum liegen und bei insgesamt 54 Toten in diesem Arm müsste dann eine Gewichtung durchgeführt werden, da bei den 50 aus anderen Gründen Verstorbenen wahrscheinlich Probanden dabei gewesen wären, die dann ohne die andere Todesursache an PK gestorben wären. Eine Gewichtung gibt es nicht.
                Es gibt auch keine Detaildaten für die PK-Toten. Die Zeitachse wird nur für die Gesamtverstorbenen geführt. Ich habe viele Unterlagen einschließlich der Power Point Präsentation des Studienleiters, Dr. Wilt, daraufhin geprüft.
                Bei dem low risk Ektomiearm gibt es in 10 Jahren 6 PK-Tote. Bei diesen Diagnosedaten und erfolgter Prostatektomie ist es für mich sehr unwahrscheinlich bzw. nicht vorstellbar, dass soviele Probanden an PCa gestorben sind. Ich nehme an, dass die Todesursache, wohl auch wie angemerkt, wegen des durchschnittlich nicht so guten allgemeinen Gesundheitszustandes der Probanden eine Folge der Operation war, und diese wird per Studiendefinition dem PCa zugeordnet. Daher ist anzunehmen, dass eine Häufung der Todesfälle in diesem Arm zu Studienbeginn vorliegt. Leider gibt es über die PK-Toten, wie schon ausgeführt, keine Detaildaten, und ich behaupte, dass es auch keine geben wird, denn, wenn meine Annahme Tx für die Todesursache zutrifft, dann wissen auch die Studienleiter, dass dies mit einer Strahlentherapie einfach abzustellen wäre. Aber dann wäre die eine wichtige Zielsetzung der Studie, die Behandlungskosten beim PCa zu reduzieren, gefährdet.
                Auch andere Beobachter wundern sich, dass die Detaildaten zur Studie nicht veröffentlich werden. So schreibt der Moderator der sehr zu empfehlenden Website „The New Prostate Cancer Infolink“, der bisher die Studienergebnisse der PIVOT Studie wohlwollend kritisch begleitet hat,
                In the view of The “New” Prostate Cancer InfoLink, it is becoming embarrassing that the full data from the PIVOT trial are still unpublished nearly 12 months after their initial presentation. The PIVOT trial is an important study, but the Devil is in the details … and as yet the details from this trial remain unpublished.
                Die Studie in der zurzeit vorliegenden Präsentation macht für die Verantwortlichen von Veterans Affairs (dies ist in USA die Organisation, die sich um alle Belange der Armee Veteranen kümmert) natürlich Sinn, denn sie zeigt dass keine Behandlung bei low risk PCa statistisch bessere Ergebnisse als die Ektomie bringt. Parallel läuft die zweite große Aktion, nämlich das PSA-Screening zu verteufeln und nicht zu bezahlen.
                Damit werden die Kosten für das PSA-Screening sowie der Biopsien eingespart. Bis dann der Krebs auffällig wird, sind die meisten Veteranen schon verstorben, und der Rest wird dann palliativ behandelt. So einfach ist es bei richtiger Statistikauslegung, eine Kostenreduktion zu erreichen.
                Nach diesem Ausblick in die moderne amerikanische Sozialpolitik- wir in Deutschland brauchen diese Kehrtwendung nicht, da es kein bezahltes PSA-Screening gibt, und die Amerikaner werden nun an unsere Errungenschaft der prozentual zur Bevölkerung doppelten Zahl der PK-Toten wieder aufschließen- komme ich zurück zu dem eigentlichen Thema nämlich Auswahlkriterien für WW.
                Nachdem ich nun noch auf diese Ausgangssituation der PIVOT Studie gestoßen bin,



                verstehe ich die Aussage im obigen ersten Ablauf-Diagramm unten rechts mit RP 10 % und wundere mich bei den nun doch sehr unterschiedlichen Zahlen in den beiden Armen wie dann fast gleiche Probandenzahl bei low risk in beiden Vergleichs-Armen von WW zu Ektomie zustande kommt. Ich fühle mich nun doch sehr verunsichert, was von den Ausführungen des Dr. Wilts zu halten ist.
                Vielleicht hast Du, lieber LR, einen Zugang zu den Detaildaten und kannst aufzeigen, dass meine Bedenken unberechtigt sind. Ansonsten sehe ich die ProKo Studie als Entscheidungsgrundlage für WW als notwendig an.

                Beste Grüße aus dem sonnigen, frühlingshaften Andalusien
                Knut.

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                  #68
                  Mein lieber Knut,
                  mit viel Mühe versuchst Du das "Haar in der Suppe" der PIVOT Studie zu finden um Deine leider verengte Sichtweise zu bestätigen, was aber definitiv nicht gelingt! Meine Vermutung der "Gefahr der Übertherapie" bei niedrig Risiko Patienten, welche Du als "paradox" betrachtest bleibt weiterhin unbeantwortet im Raum stehen!?

                  Sowohl in den Deutschen S3-Leitlinie, als auch in den Europäischen EAU Guidelines hat die PIVOT Studie in Bezug auf Active Surveillance (AS) Würdigung erfahren: "...Men enrolled in PIVOT are more representative of men diagnosed and treated in everyday clinical practice...". Diese sehr gut durchgeführte multizentrische, prospektiv und gut bestückte Studie mit langer Nachbeobachtungszeit hat uns doch bei der Einschätzung von Primärdiagnostik sehr geholfen. Da ist es schon ein großes Glück, dass Du nicht an der Verfassung der Leitlinien beteiligt bist.

                  Du zielst speziell auf das krankheitsspezifische Überleben ab, weißt aber, dass dies nur ein Surrogate-Marker für den eigentlichen Endpunkt "Gesamtüberleben" darstellt. Das krankheitsspezifische Überleben ist im Gegensatz zum Gesamtüberleben immer einer gewissen subjektiven Einschätzung unterworfen, weshalb man es nur eingeschränkt nutzen darf. Die Nebenwirkungen einer Therapie könne z.B. so gravierend ausfallen, dass ein Vorteil im DFS (disease free survival) durch einen entsprechenden Nachteil im OS (Overall Survival) wettgemacht wird.

                  In den S3 Leitlinien wird die Bedeutung der Selbsthilfe in Bezug auf AS extra erwähnt. Ob sich die Verfasser das aber so gedacht haben, dass der BPS als Dachorganisation der Selbsthilfe, indirekt die DNA Zytometrie unterstützt, wage ich zu bezweifeln. Hier spielen beim BPS Vorstand wahrscheinlich persönliche Gründe eine Rolle, denn eigentlich sieht man sich nicht in der Rolle der Studieninitiatoren/Unterstützen, oder wie Herr Burger in unerschütterlicher Huldigung der Leitlinien es mir mal schrieb: "...Der BPS ist nicht dazu da, irgendwelche Therapien oder Medikamente zu pushen. Diese Arbeit ist eine originäre Arbeit der Medizin und nicht der Selbsthilfe..."

                  Mein lieber Knut, jetzt haben wir die DNA-Zytomtrie doch tüchtig entmystifiziert, es fehlt nur noch der letzte Schritt den Du gehen darfst, ohne das Gesicht zu verlieren, denn Du bist in bester Gesellschaft. Leider verflüchtigen sich oft hoffnungsvolle Ansätze im Laufe der Zeit, und man muss erkennen, dass es doch komplizierter ist. Wenn Du diesen Schritte gehen könntest, würde ich Dir zurufen: "willkommen im Club"!
                  Who'll survive and who will die?
                  Up to Kriegsglück to decide

                  Kommentar


                    #69
                    Mein lieber LR.
                    Nach Deiner Phrasenpräsentation verbunden mit unschönen persönlichen Unterstellungen- ich dachte, dies Kapitel wäre abgeschlossen- möchte ich nun zur Sachebene zurückkommen.
                    Ausgangspunkt der Diskussion war Deine Behauptung des mangelhaften Studiendesigne der ProKo Studie. Wir konnten dann feststellen, dass das Designe makellos ist und dass diese Falschaussage Deinem unzureichenden Wissensstand der Epidemiologie zu zuordnen war.
                    Es folgte dann Deine nächste Behauptung, dass die ProKo Studie überflüssig wäre, da der GS zur Beurteilung der WW Eignung voll ausreicht, wie in der PIVOT Studie nachgewiesen.
                    Daraufhin habe ich mich mit der PIVOT Studie beschäftigt, und da das von Dir propagierte Resultat für mich nicht in dieser eindeutigen Form ersichtlich war, habe ich die Resultate/Angaben in den beiden low risk Armen analysiert und dazu sachliche Fragen gestellt.
                    Wir können festhalten, dass Du keine Antwort auf diese Fragen weißt und diese auch nicht durch sachliche Argumente entkräften konntest, denn so etwas,

                    mit viel Mühe versuchst Du das "Haar in der Suppe" der PIVOT Studie zu finden um Deine leider verengte Sichtweise zu bestätigen, was aber definitiv nicht gelingt!
                    wollen wir doch wohl nicht ernsthaft als Argument ansehen.
                    Da ich dem Einmaleins und der Prozentrechnung mächtig bin, fiel mir auf, dass einige Angaben des Studienleiters, Dr. Wilts, widersprüchlich sind und verwies auf die entsprechenden Flussdiagramme. Was darf ich mir denn jetzt als Antwort aus Deinen Phrasen heraussuchen? Passt diese?

                    Diese sehr gut durchgeführte multizentrische, prospektiv und gut bestückte Studie mit langer Nachbeobachtungszeit hat uns doch bei der Einschätzung von Primärdiagnostik sehr geholfen.
                    Ich werde deshalb nun auch für die nicht mehr ganz so in den Grundrechnungsarten Firmen erläutern, wo die Probleme liegen und warum eine Detaillauflegung der Studiendaten notwendig ist für Deine Behauptung, dass über den GS richtig für WW selektiert und die ProKo Studie nicht gebraucht wird. Diesen Beweis liefert Deiner Behauptung nach die PIVOT Studie, wobei dies kein Studienziel war sondern rein Deine Intention ist. Für die Studie ist dies relativ bedeutungslos, da durch die Randomisierung sich ein eventueller Gruppierungsfehler statistisch nicht auswirkt.
                    Nachstehend habe ich das bekannte Flussdiagramm von Dr. Wilt um die Detailinformation der in den beiden Studienarmen letztendlich durchgeführten Therapien erweitert



                    Im Originalteil Dr. Wilt habe ich die Zusatzinformationen rot eingekreist. Warum im Observation Arm nur die Probanden, die sich nach der Randomisierung doch noch für die Ektomie entschieden haben, aufgeführt sind, weiß ich nicht. In den beiden angefügten Kästchen sind dann die tatsächlich durchgeführten Therapien aufgeführt, und die Haupttherapien rot unterstrichen. Daraus ergibt sich für den Ektomiearm anstatt 364 nur noch 281 und für den Observation Arm anstatt 367 nur noch 292 Probanden.
                    Nachstehend ist die Folie über die Tumorklassifizierung bzw. Gruppierung für beide Studienarme angegeben.



                    Unter low risk fallen im Observation Arm 40,3 % und im RP-Arm 40,7 % der Probanden.
                    Die nächste Folie zeigt die PK spezifische Sterberate



                    Wie zu sehen ist, gibt es in beiden Armen keine Korrektur. Es wird mit den Zahlen der Randomisierung weiter gearbeitet, d.h. im RP-Arm wird bewusst ein Fehler von 23 % und im WW-Arm von 20 % in Kauf genommen.
                    Damit weiß man ohne Detailinformation nicht, ob z.B. im RP-Arm die PK-Toten der RP oder WW oder einer anderen Therapie zu zuordnen sind. Entsprechend gilt dies natürlich auch für den WW-Arm. Im meinen letzten Beitrag hatte ich bereits auf das Problem der hohen allgemeinen Sterberate in dieser Studie im Vergleich zu den PK-Toten und daraus resultierende Gewichtung hingewiesen.
                    Wie man bei dieser Datenlage die PIVOT Studie als Überlegenheitsbeweis des GS für WW anführen kann, bleibt Dein Geheimnis.
                    Dein Satz

                    Mein lieber Knut, jetzt haben wir die DNA-Zytomtrie doch tüchtig entmystifiziert
                    bleibt auch Dein Geheimnis und zeugt, mein lieber LR, von Realitätsverlust, denn entzaubern tust nur Du Dich ganz alleine selbst.
                    In der Medizin ist die DNA Ploidie ein gebräuchliches Diagnoseverfahren, nicht mehr aber auch nicht weniger!
                    Abschließend möchte ich mich nun einmal persönlich zur PIVOT Studie äußern, und zwar bestätigt diese im Großen und Ganzen meine im Forum schon langjährig vertretende Auffassung zu WW. Die Studie hat ihre Schwachpunkte, aber statistisch gibt sie wohl die Trends richtig wieder.
                    Aber den von Dir ausgemachten „Heiligen Gral“, an den die PCa-Welt genesen kann, sehe ich in dieser Studie nicht.
                    Die Konsequenz bzw. die Bestätigung aus dieser Studie ist das von mir seit langen propagierte, frühzeitige PSA-Screening, um im richtigen Zeitpunkt von WW zu einer kurativen Behandlung zu wechseln.
                    Gruß Knut.
                    Zuletzt geändert von knut.krueger; 24.11.2012, 09:14. Grund: Ergänzung

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                      #70
                      Da geht Einiges durcheinander!

                      Zitat von knut.krueger Beitrag anzeigen
                      ...
                      Die Konsequenz bzw. die Bestätigung aus dieser Studie ist das von mir seit langen propagierte, frühzeitige PSA-Screening, um im richtigen Zeitpunkt von WW zu einer kurativen Behandlung zu wechseln.
                      Gruß Knut.
                      An diesem Satz stimmt Einiges nicht.

                      1. "PSA-Screening" ist ein (leider aus falschen Gründen umstrittenes) Mittel zur Früherkennung von Prostatakrebs:

                      Das PSA-Screening dient der Früherkennung von Prostatakrebs.
                      Was ist ein PSA-Screening?

                      Durch den PSA-Test kann das Prostatakarzinom in einem sehr frühen und dadurch meist heilbaren Stadium erkannt werden. Experten schätzen, dass der PSA-Test den Krebs etwa 7 bis 10 Jahr früher erkennt als der tastende Finger. Da er erst im Spätstadium Beschwerden verursacht, ist eine regelmäßige Vorsorgeuntersuchung wichtig.
                      Wie funktioniert ein PSA-Screening?
                      Zur Erfassung Ihres PSA-Wertes wird ein Bluttest durchgeführt. Hierfür wird Ihnen eine geringe Menge Blut mittels einer dünnen Kanüle abgenommen. Damit kann das PSA, welches ein ausschließlich im Prostatagewebe gebildetes Eiweiß ist, bestimmt werden.
                      Mit einer Entscheidung für einen Therapiewechsel kann das PSA-Screening allein schon deshalb gar nichts zu tun haben, weil man zum Zeitpunkt der Teilnahme am Screening noch nicht einmal weiß, ob man überhaupt einen erhöhten PSA-Wert, geschweige denn Prostatakrebs, hat.


                      2. "WW" und "kurativ" ist ein Widerspruch in sich:

                      Beim Watchful Waiting (WW) wird die Erkrankung also erst dann – und zwar palliativ (begleitend), nicht mehr kurativ (heilend) – behandelt, wenn sie Symptome verursacht, z. B. Schmerzen durch Skelettmetastasen.
                      Hier wird WW mit "AS" (= Active Surveillance - die von mir bis vor 2 Wochen praktiziert Therapieform) verwechselt. Bei AS ist es extrem wichtig, durch geeignete Maßnahmen und Parameter nicht den Zeitpunkt für das Umschalten auf eine kurativ intendierte Therapie zu verpassen. Hierauf hat LowRoad in diesem Thread, völlig zu Recht, mehrfach hingewiesen.

                      Zum Thema "DNA-Zytometrie" möchte ich nur Folgendes kurz anmerken:
                      1. Für mich war die Ploidie ein wichtiger Parameter im Rahmen meiner AS - aber nur einer von Vielen.
                      2. Sie hat mich damals (2005) in meinem Beschluss bestärkt, AS zu machen. Ob ich mich gegen AS entschieden hätte, wenn die Ploidie anders ausgefallen wäre, glaube ich dagegen nicht, denn dazu ist mir ihre prognostische Zielsicherheit nicht groß genug. 70% Sicherheit und 30% Ausnahmen heißt, dass zwei richtigen Entscheidungen eine falsche gegenübersteht. Dies ist zumindest für mich ein zu dünnes Eis für u.U. existentiellen Entscheidungen.
                      3. Solange es nur sehr wenige Ärzte gibt, die vernünftige Feinnadelaspirationsbiopsien (FNAB) machen, dürften die mit Abstand meisten DNA-Zytometrien mit Gewebeproben gemacht werden, die aus Stanzbiospien stammen. Bei diesen wiederum wird praktisch immer der Gleason-Score bestimmt. Weisen beide Ergebnisse in dieselbe Richtung - super. Wenn nicht, muss man weitere Parameter hinzuziehen, um seine Entscheidung bestmöglich abzusichern.
                      4. Bei beiden Verfahren darf man die Riesengefahr nicht vergessen, dass man nicht weiß, ob die Gewebeproben wirklich repräsentativ sind bzw. ob der aggressivste Teil des Tumors getroffen wurde. Man kann tolle Fehden über Ploidie und GS einer Gewebeprobe austragen, wenn in der Prostata des Betroffenen 2mm neben dem Stanzkanal ein wesentlich aggressiverer Herd vor sich hingrinst.


                      Angesichts der ganzen Unsicherheiten (70:30! Herd getroffen?!? usw.) halte ich es für völlig unsinning, hier im Forum Überlegenheits-Dispute zu führen. Die Ploidie kann und wird niemals den GS ersetzen - sie kann m.E. immer nur ein wichtiges ergänzendes Kriterium sein. Eines von Vielen, denn...

                      ...es kommt immer auf das Gesamtbild aller Parameter an!!

                      So habe ich es jedenfalls gehalten und bin sehr gut damit gefahren.

                      Schorschel

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                        #71
                        Hallo,

                        Schorschel
                        Mit einer Entscheidung für einen Therapiewechsel kann das PSA-Screening allein schon deshalb gar nichts zu tun haben, weil man zum Zeitpunkt der Teilnahme am Screening noch nicht einmal weiß, ob man überhaupt einen erhöhten PSA-Wert, geschweige denn Prostatakrebs, hat.
                        2. "WW" und "kurativ" ist ein Widerspruch in sich
                        Hier wird WW mit "AS" (= Active Surveillance - die von mir bis vor 2 Wochen praktiziert Therapieform) verwechselt.
                        Ich verwende WW in Kombination mit dem PSA-Screening als die-meiner Meinung nach- optimale Vorsorge und meine auch die ursprüngliche Bedeutung der Wortkombination nämlich „Warte und Beobachte“. Beobachten indiziert zu handeln, wenn ein entsprechendes Ereignis sich einstellt, was beim PCa ein entsprechender PSA-Anstieg sein kann mit anschließender Biopsie und Therapieentscheidung.
                        WW als traditioneller Begriff gehört besser durch WD für „Wait and Die“ ersetzt und ist eher zusammen mit der Einstellung der Kostenübernahme der PSA-Messung in USA als ein Teil des Sponsorprogramms zur Finanzierung der Obama`schen Gesundheitsreform zu sehen.

                        Schorschel
                        Angesichts der ganzen Unsicherheiten (70:30! Herd getroffen?!? usw.) halte ich es für völlig unsinning, hier im Forum Überlegenheits-Dispute zu führen. Die Ploidie kann und wird niemals den GS ersetzen - sie kann m.E. immer nur ein wichtiges ergänzendes Kriterium sein
                        Das Problem stellt sich anders wie unschwer beim Lesen der Beiträge in diesem Thread festgestellt werden kann, und zwar versuchen die DNA-Ablehner, die DNA-Ploidie tot zu machen mit unwahren Behauptungen, die entweder bewusst falsch oder aufgrund nur oberflächlichen Wissens aufgestellt wurden.
                        Gruß Knut.

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                          #72
                          Da steh ich nun, ich armer Tor und bin so klug als wie zuvor. Ja und dann kommt es erstens anders und zweitens anders als man denkt. Es gibt wohl auch keine Regel ohne Ausnahme. Warum können oder wollen es die ewigen Herumkritisierer, die die Sinnhaftigkeit einer Ploidie-Bestimmung immer wieder in Frage stellen, nicht endlich begreifen, dass es auch so etwas wie einen unerschütterlichen Glauben an Etwas gibt, und dass einem gerade dieser Glaube möglicherweise hilft oder schon geholfen hat, dem PCa noch immer standzuhalten.

                          "Durch Schmieden wird man zum Schmied"
                          (Aus Frankreich)

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