fortgeschrittener Prostatakrebs

[spertel]

Recht haste, Roland !

Ich hoffe, dass Werner mir dieses ungebührliche Verhalten verzeiht.

Du weisst aber, was ich meine......

[RolandHO]

Na klar wird er uns das verzeihen,
ich habe deinen Diskussionsgedanken hier noch mal eingestellt.

Roland

[WernerE]

Hallo Roland und Reinhard,

Roland: "Gegessen" wird später... Aber noch ein Gedanke von mir zu Reinhards Möglichkeit, lieber etwas später mittels PSMA-PET-CT zu messen. Ich glaube, dass nie, zu keinem Zeitpunkt alle Krebsherde sichtbar gemacht werden können. Misst man bei PSA 1, findet man vielleicht 2 befallene Stellen und übersieht 20 Mikrometastasen. Misst man bei PSA 5 findet man 8 befallene Stellen. Die 2, die vorher da waren sind nun größer geworden sind und 6 von den 20 Mikrometastasen, die man vorher aufgrund ihrer Größe nicht sehen konnte. Die übrigen 12 Mikrometastasen sind aber unsichtbar immer noch da und hinzugesellt haben sich weitere 20, die man nur ebenfalls noch nicht sehen kann.

Sprich: Ich hatte nie den Anspruch und die Hoffnung, durch OP, oder Bestrahlung nach PSMA-PET-CT geheilt zu werden. Mir ging es um einen möglichst großen Zeitgewinn und um die Erhaltung der verbliebenen Lebensqualität.

Viele Grüße

WernerE

[RolandHO]

Sprich: Ich hatte nie den Anspruch und die Hoffnung, durch OP, oder Bestrahlung nach PSMA-PET-CT geheilt zu werden. Mir ging es um einen möglichst großen Zeitgewinn und um die Erhaltung der verbliebenen Lebensqualität.

Das sehe ich ganz genau so!!

[WernerE]

Hallo Andi,

danke für Deine Mitteilung, Ich weiß sie sehr zu schätzen, da ich Deine Beiträge immer mit großer Bewunderung Deines Fachwissens lese (und sie auch oftmals mangels eigenen Wissens nicht bis zu Ende verstehe). Ich weiß, dass mein Krebs sehr aggressiv ist und ich unterschätze ihn auch nicht. Aber: Was soll ich tun? Ich werde mir selbstverständlich die Studie anschauen. Darin wird sicherlich beschrieben, welche Aggressivitätsstufen vertreten waren. Was meinst Du mit "multimodalem Ansatz"? Und meinst Du mit "etwas aktiverem Vorgehen", dass ich gleich mit der ADT beginnen sollte?

Viele Grüße

WernerE

[M Schostak]

Hallo Werner,
Die Studie, die Prof. Schostak zitiert, würde mich auch sehr interessieren, insbesondere ob und wie der Einstieg in die Hormontherapie bei erst 10ng/ml von anderen Parametern (Gleason, Verdopplungszeit Vorgeschichte RPE, RT) abhängt.

Dazu nehme ich gerne Stellung:

Diese Studie ist hier im Forum bereits mehrfach und ausführlich diskutiert worden.
Es geht um die intermittierende Hormontherapie bei knochenmetastasierten Patienten. Die Studie der amerikanischen Onkologin Maha Hussain bei über 3000 Patienten ist 2013 im wichtigsten medizinischen Journal erschienen und hier im Original frei verfügbar nachzulesen: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1212299

Im Gegensatz zu WernerE handelte es sich in der Studie sogar ausschließlich um Patienten mit Knochenmetastasen. Diese sind natürlich als wesentlich gefährlicher anzusehen als Lymphknotenmetastasen. Insofern ist diese scheinbar so hohe Einstiegsgrenze von 10 ng/ml bei Männern ohne Knochenmetastasen erst recht angemessen.

Eine Studie der Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie unter Leitung von Prof. Miller (AUO AP 17/95) hat auch Patienten mit Lymphknotenmetastasen eingeschlossen, das Das Ergebnis ist noch nicht als Vollpublikation erschienen, wurde aber in Vorträgen auf großen Kongressen mit gleichem Ergebnis vorgestellt. Auch hier war die "On"-Grenze 10 ng/ml und die "Off"-Grenze 4 ng/ml.

In der Hussain- und in der Miller-Studie hatten die Betroffenen etwa die Hälfte der Zeit eine Therapie und die andere Hälfte "Therapie-Urlaub".

In einer weiteren sehr wichtigen Studie von Messing im gleichen Journal wie die Hussain-Studie (nachzulesen hier:http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM199912093412401) wurde bei Männern mit Lymphknotenmetastasen Hormone gegen keine Therapie (!) verglichen (also ohne On und Off-Grenzen). Die Hormontherapie hat in der Tat nach 10 Jahren etwa 20% mehr Überleben gebracht ABER auch ohne jede Therapie lebten noch gut die Hälfte der Patienten. In einer Folgepublikation in Lancet Oncology zeigte er, dass das auch nach 15 Jahren im Prinzip so blieb (>50% lebten ohne Therapie trotz Lymphknotenmetastasen).

Eine sehr große und wichtige Studie von Garcia-Albeniz hat bei über 9500 Männern hat im Fall eines biochemischen Rezidivs nach lokaler Therapie gar keinen Unterschied zwischen einem sofortigen Beginn und einer Hormontherapie erst bei Symptomen gefunden. Das betraf das Gesamtüberleben (80%) und das krebsspezifische Überleben (90%) mit einer Nachbeobachtungszeit von 10 Jahren. Auch diese Studie liegt noch nicht als Vollpublikation vor. Sie wurde auf dem amerikanischen Krebskongress 2014 präsentiert.
Hätte WernerE kein PET, wäre es "nur" ein biochemisches Rezidiv. Mein Vorschlag betrifft also eine intermittierende Hormontherapie, allerdings beginnend mit der Pause.

Wichtig dabei ist, dass man im Fall von neuaufgetretenen Symptomen natürlich immer handeln soll, egal, ob das Grenz-PSA erreicht ist oder nicht. Schließlich wird nicht das PSA, sondern der Patient behandelt.
Außerdem sollte man in einem Fall wie bei WernerE beim Erreichen der Grenzwerte eine adäquate Bildgebung machen, d.h. unbedingt ein Knochenszintigramm, um eventuelle zusätzliche Knochenmetastasen zu finden (die Lymphknotenmetastasen sind ja bekannt, er braucht kein neues PET)

Natürlich hängt die Zeit bis zum Erreichen des o.g. Werts von all diesen Prognoseparametern ab, das muss aber trotzdem kein Grund sein, im vorauseilenden Gehorsam bereits ewig früher Hormone zu nehmen. In der ganzen vorauseilenden Zeit hat man dann ja auch schon Nebenwirkungen, v.a. Hitzewallungen.

herzliche Grüße

M. Schostak

[RolandHO]

Vielen Dank, Prof. Schostak, für diese umfangreichen und detaillierten Informationen.
Sicherlich für alle, die vor dem Einstieg in die Hormontherapie stehen - wie ich das für mich auch
kommen sehe - eine Grundlage für neue Überlegungen.

Ich hoffe, ich kann anhand der Veröffentlichungen auch meinen Urologen überzeugen, der
schon mal angedacht hat so bei 2 ng/ml zu beginnen, aber natürlich erst nach
PSMA PET/CT bei ca. 1 ng/ml.

Gruß
Roland

[LowRoad]

Werner,
wenn du verstanden hast, dass biochemische Rezidive nicht alle gleich zu behandeln sind, dann habe ich schon mal ein Ziel erreicht – dich etwas zu sensibilisieren.

Was jetzt der für dich optimale Weg unter Berücksichtigung ALLER Randbedingungen ist, das ist die Million-Dollar Frage, die ich dir auch nicht beantworten kann. Daher eher ein paar grundsätzliche Überlegungen, die bei dir mehr oder weniger gut passen:

1. Ich halte es für sinnvoll die Tumormasse so klein wie irgend möglich zu halten. Im Rezidivfall wäre also eine moderne Bildgebung wie z.B. PET sinnvoll. Erste Priorität wäre es gefundene Läsionen, wenn es nicht zu viele sind, aus dem Körper zu entfernen. Egal ob mittels Operation, Strahlentherapie (RT), HIFU oder sonstwie. Die Suche nach einem fähigen und erfahrenen Spezialisten für dieses Gebiet kann anstrengend werden. Ja, ich spreche aus Erfahrung!
2. Wenn lokale Optionen ausgeschöpft sind, also zu viele Läsionen in der Bildgebung sichtbar, dann muss entschieden werden, welche palliative Therapiesequenz optimale Ergebnisse bringt. Eher aggressive Therapien wie beispielsweise Chemotherapien bringen möglicherweise ein längeres Überleben, bei allerdings reduzierter Lebensqualität.

Bei der ADT ist es sicher nicht kriegsentscheidend, ob man diese bei einem PSA Wert von 5 ng/ml oder 10ng/ml beginnt. Die therapiefreie Zeit kann als großer Vorteil gelten. Übrigens könnte man die ADT eventuell zeitlich noch viel weiter verschieben, wenn es gelänge die wenigen lokalisierten Läsionen zu beseitigen.
Steigt man dann letztendlich doch in die ADT ein, dann könnte man natürlich auch die Hussein Studie als Grundlage nehmen. Wir hatten diese 2012 im Forum bereits besprochen Was so revolutionär neu daran sein soll, kann ich nicht erkennen. Ich denke aber, man hat dich gründlich über die Eckdaten der Studie aufgeklärt:

Survival
The median survival of all enrolled patients after initiation of androgen-deprivation therapy was 3.7 years…

Wenn dieser Zeithorizont, evt. durch neue Medikamente leicht verbessert, eine zwingende Attraktivität auf dich ausübt – bitte, dann mach das so.

Wo liegen meine Bedenken?
Steigt man bei PSA 10ng/ml in die ADT ein, sollte ein Unterschreiten von 4ng/ml eigentlich innerhalb eines Monats realisierbar sein. Man unterbricht dann die ADT schon nach einem Monat! Nun steigt das Testosteron wieder an, leider relativ langsam. Bevor sich eine für uns erkennbar vorteilhafte Wirkung des Testosterons ergibt, was etwa ab 250ng/dl [2.5ng/ml] gegeben ist, wäre der PSA Wert längst durch die Decke gegangen. Letztendlich macht man also gar keine intermittierende ADT, sondern eine kontinuierliche ADT mit schwankend niedrigen Testosteronwerten. Und dies ist, meiner Meinung nach, das schlechteste, was man machen kann! Studien, die die Bedeutung des Testosteronwertes unter ADT untersucht haben, sind regelmäßig zu dem Ergebnis gekommen, niedrig ist besser. So beispielsweise Morote:



Demzufolge geht man heutzutage davon aus, dass ein Testosteronwert von <=20ng/dl [0.2ng/ml] in einer ADT sinnvoll wäre. In der Intermittierung sollte der Testosteronwert dann so schnell wie irgend möglich in den Normbereich ansteigen. Selektive Estrogenrezeptormodulatoren (SERM) könnten dabei helfen (alter Bodybuilder Trick). Das klappt natürlich nur, wenn wir von sehr niedrigen PSA Werten, etwa 0.1ng/ml, ausgehen, damit uns auch etwas Zeit in der ADT Pause vergönnt ist – sonst bräuchten wir keine ADT Pause.

Wir könnten das Thema ADT jetzt hier noch ellenlang durchdiskutieren, ich will es aber erstmal gut sein lassen.

Vielleicht schaust du auch noch mal bei einem PCA Spezialisten rein, der nicht nur stur Leitlinienangebote vermittelt?

[adam 60]

hallo,
möchte hierzu auch mal Eure Hilfe in Anspruch nehmen.
wie aus meinem Profil ersichtlich ist sollte eine ausgedehnte Lymphadenektomie vorgenommen werden.
Nach ausgiebiger Erläuterung des Urologen in der Klinik von Heidelberg habe ich dann die Entscheidung getroffen das nicht ausführen zu lassen.
Ausschlaggebend war für mich die schnelle Verdoppelungszeit und die Probleme die nach OP auftauchen können.
bin jetzt seit einer Woche unter Bicalutamid.
kann mir jetzt jemand weiterhelfen ?
welche Blutwerte ich abnehmen soll ? und in welchem Zeitraum ?
will weiter machen nach einem Monat mit der ein Monatsspritze (welches Präparat ) um zu sehen ob ich das vertrage.
Käme für mich auch die intermittierende Hormontheraphie in Frage ?
Bei meinem PSMA PET CT im Januar wurden befallene Lymfknoten entdeckt . Metastasen an Knochen oder auch sonst nichts gefunden.
Vieleicht kann Prof. M. Schostak was dazu sagen.
für Werner und die anderen Mitstreiter
viel Glück für die weiteren Entscheidungen

Adam

[RolandHO]

Wir hatten diese 2012 im Forum bereits besprochen

Respekt vor deiner Erinnerung und deinem Überblick.

Inhaltlich sage ich: Uff, Ächts, Stöhn!! (Aber ich gebe nicht auf, es zu verstehen).

[WernerE]

Hallo Andi,

danke für Deinen Beitrag. Ich konnte sogar alles nachvollziehen. Wahrscheinlich hast Du bei Deiner Wortwahl ein wenig Rücksicht auf mich genommen.

Ich habe mit Professor Schostak auch die Möglichkeit besprochen, lediglich die 2 gut zugänglichen Lymphknoten entnehmen zu lassen. Nur weiß natürlich niemand, wie sich das auf meine PSA-Werte auswirken wird. Vielleicht ist ja der nur schwerzugängliche am Enddarm der größte Übeltäter. Meine Überlegungen dauern in dieser Sache noch an. Wären alle 3 Lymphknoten leicht zugänglich, hätte ich hier im Forum wohl nur noch den OP-Termin genannt. Ich bin auf jeden Fall für alle nützlichen Ratschläge dankbar.

Viele Grüße

WernerE

[WernerJ]

Hallo zusammen,

zur Kontroverse zwischen Prof. Schostak und Andi kann und will ich hier keine Stellung beziehen. Ich schätze beide sehr. Hier scheinen offenbar ganz neue Erkenntnisse aus Studien in den beiden letzten Jahren (insb. USA) in die Öffentlichkeit zu gelangen, die für uns Betroffene höchst relevant erscheinen. Ich freue mich auf den weiteren konstruktiven Disput hier im Forum.

Nun aber zu Adam und auch WernerE:

Mein Grundsatz seit Anbeginn meiner Erkrankung ist, die Krebszellen lokal zu bekämpfen (per OP oder Strahlen oder sonstwie), dort wo sie erkennbar sind (Cholin PET/CT, USPIO, PSMA PET/CT ...). Leider habe ich erfahren müssen, dass die genannten Diagnoseverfahren - zumindest bei mir - sehr unterschiedliche und teils widersprüchliche Ergebnisse gebracht haben, die wiederum von unterschiedlichen Medizinern (auch Radiologen untereinander) unterschiedlich bewertet wurden. Da kommt man nicht drum herum (auch über Zweit- und Drittmeinung) sich selbst einen Reim daraus zu machen und Entscheidungen zu treffen.

Und natürlich ist eine Voraussetzung auch, dass sie behandelbar sind. Und auch hier hat meine Erfahrung gezeigt, dass ein Chirurg hinsichtlich seiner operativen Behandlungsmöglichkeit eine andere Meinung vertreten hat als ein Strahlentherapeut. Sogar bei den Strahlentherapeuten oder Chirurgen untereinander gab es unterschiedliche Aussagen, je nachdem welches Verfahren/welche Technik jeweils angewendet werden sollte.

Meine Empfehlung: Einholung einer Zweit- oder Drittmeinung, allerdings nicht unbedingt bei der gleichen Kategorie der Experten (z.B. nicht nur bei Chirurgen die offen operieren etc.). Die Gefahr besteht natürlich, dass man sich hierbei verzettelt.

Ein Hinweis noch zur Reihenfolge der Behandlung z.B. bei LK-Metastasen: Wie bei Adam wurde auch bei mir nach der RPE heftig bestrahlt (Prostataloge und Lymphknoten und vermutete Knochenmetastase). Bei der anschließenden Lymphadenektomie (OP) wurden die von der PSMA PET/CT befundeten LK-Metastasen dann allerdings nicht komplett gefunden und entfernt. Begründung. "Sorry, zu viele Verwachsungen und Vernarbungen im vorbestahlten Bereich !" Vielleicht wäre eine andere Reihenfolge (erst OP, dann Bestrahlung) bei der LK-Behandlung die bessere Variante gewesen.

Zudem (meine Laienmeinung !) ist möglicherweise eine exakte Zielorientierung für das Auffinden der identifizierten LK bei der Bestrahlung besser gegeben (durch exaktes Nachfahren des Planungs-CTs am Bestrahlungstermin) als durch eine OP, in der doch viel Gewebe während der OP (inkl. aller LKs) verschoben werden muß.

Euch beiden alles Gute !

Werner

[Hvielemi]

welche Blutwerte ich abnehmen soll ? und in welchem Zeitraum ?
will weiter machen nach einem Monat mit der ein Monatsspritze (welches Präparat ) um zu sehen ob ich das vertrage.
Käme für mich auch die intermittierende Hormontheraphie in Frage ?
Bei meinem PSMA PET CT im Januar wurden befallene Lymfknoten entdeckt . Metastasen an Knochen oder auch sonst nichts gefunden.
Vieleicht kann Prof. M. Schostak was dazu sagen.

Lieber Adam

Du stehst jetzt an einer schwierigen Weggabelung.

Wenn Du denkst, Prof. Schostak könne noch etwas beitragen,
wäre dies vor Allem aufgrund des PET und der überigen
vollständigen Unterlagen zu prüfen, ob die Lymphknoten mit
Gewinn operiert werden könnten.
Das solltest Du am Besten persönlich machen bei einem
ganz normalen Zweitmeinungstermin. Erkundige Dich bitte
VOR der 'Spritze', ob Du die nehmen sollest vor der
Konsultation bzw. OP.

Der andere Wer wäre, mit der Androgendeprivation zu
beginnen. Ob Du die Unterbrechen könnest und wann, ergibt
sich dann aus dem Verlauf. Dann stehst Du aber in zwei oder
auch fünf Jahren vor dem CRPCa.

Blutwerte?
Zu Beginn der AHT Testosteron und PSA, dann einen Monat
danach dasselbe nocheinmal, um die Wirkung zu prüfen.
Wenn diese genügend ist, reicht dreimonatlich PSA, solange
kein PSA-Anstieg zu verzeichnen ist. Bei Anstieg erneut
Testosteron prüfen und PSA im halber Verdoppelungszeit.
Aber wie gesagt:
Erst entscheiden, welchen Weg, und danach die Therapie.

Carpe diem!
Konrad

[WernerE]

Hallo an alle,

ich bin immer noch am Grübeln. Zumindest habe ich mit dem Cyber-Knife-Zentrum der Uni-Klinik-Münster Kontakt aufgenommen und meine Unterlagen dort hin geschickt. Das Zentrum ist übrigens ausgelagert und liegt in Soest. Gar nicht weit weg von mir. Kommt in meiner Situation diese Behandlung in Frage? Vielleicht kann ja auch unser Strahlenexperte, der Gott sei Dank wieder zu uns gestoßen ist, seine Meinung kund tun.

Viele Grüße

WernerE

[adam 60]

hallo Werner,und andere Mitleser,
Habe mein Vorhaben die ausgedehnte Lymhadenektomie durchführen zu lassen erst mal aufgegeben.
Nehme seit 3 Wochen Bicalutamid. der Psa ist von 3,4 ng / ml abgefallen auf 1,15 ng / ml.
Nebenwirkungen wenig.
Meiner vieleicht etwas naiver Vorstellung würde ich vieleicht folgen : das Bicalutamid weiter nehmen bis der Psa auf 0,02 ng / ml fällt ?
Dann wieder eine Pause machen bis zum Anstieg auf 5 ng / ml.
Habe am Donnerstag Termin beim Urologen : der wird mir was vorschlagen. Enantone - Trenantone - ?
es gibt wohl noch andere Präparate.
vieleicht von den Mitlesern Hinweise was für eine Depotspritze zu empfehlen ist.

wie geht es weiter bei Dir ?
Hoffe diese Aktivität bringt Dir noch weitere beschwerdefreie Zeit.
Viele Grüsse
Adam