Theranostics - eine neue Therapieoption für metastasierte Patienten

[Hvielemi]

Hallo Fortgeschrittene,

am 12.06.14 hatte ich die Untersuchung mit 68Ga-PSMA-PET/mrt. Das Ergebnis (u.a. div. Lymphknotenmetastasen) war wie erwartet. Die Kosten wurden von der Krankenkasse per Tageseinweisung in die Klinik übernommen. Nun suche ich nach einem geeigneten Therapieort. Es gibt ja mittlerweile div. Standorte in Deutschland.

MalteR

Lieber Malte

Gespannt schaue ich auf Deinen weiteren Therapieweg, denn ich hatte die
PSMA-Radiorezeptorligandentherapie mit Iod, oder wie das Kind nun etwas
lockerer heisst, 'Theranostics', vor zwei Jahren evaluiert und zugunsten der
Fortsetzung der Hormontherapie verworfen.
Ich war damals begeistert von dieser Therapieform, wurde aber von den
Ärzten um Prof. Haberkorn in Heidelberg auf den harten Boden der
Realität heruntergeholt.

Derzeit sind Isotope von Yttrium, Iod und Lutetium verfügbar, alles
Betastrahler mit relativ grosser Reichweite, die Micrometastasen
nicht therapieren können, siehe Beitrag #2.
Da solltest Du zuerst den Entscheid fällen, ob mit welchem Isotop Du deine
Metastasen richtig bestrahlst, und dann je nach Verfügbarkeit des Isotopes
den Ort wählen.

Auch solltest Du überlegen, ob Du wirklich mit einem Betastrahler behandelt
werden möchtest, oder ob Du nicht besser auf eine Zweitlinien-Hormontherapie
mit Abirateron oder Enzalutamid gehst, und abwartest, ob die Entwicklung
von PSMA-gebundenen Alphastrahlern vorangehe.
Dieser Rat wurde mir vor zwei Jahren in Heidelberg gegeben, wo man die
PSMA-basierte Isotopentherapie mit Iod voerst als Hilfe für 'Austherapierte' (man
verzeihe mir bitte dieses hässliche Wort) betrachtet.
Leider habe sich der baldige Ensatz von Alphastrahlern wegen Patentstreitigkeiten
verzögert, aber mit der Zweitlinien-HB können wir Zeit gewinnen.

Ich stehe derzeit mit krassem PSA-Anstieg vor der gleichen Frage und habe
mich für die Zweitlinien-HB entschieden. 'Theranostics' hilft mir dann später
mal, wenn die Onkologen mit der Chemo-Keule rumfuchteln ...

Carpe diem!
Hvielemi

[Urologe]

Schön, dass die fokale Radiotherapie mittels PSMA-Radiorezeptorliganden in Gang zu kommen scheint.

Solange mit Betastrahlern gearbeitet wird, muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden, die die Wiederholbarkeit der Therapie einschränken. Ebenso können damit nur grössere Tumore und Metastasen bestrahlt werden, was gerade bei kurzen Verdoppelungszeiten von ein oder zwei Monaten die Anwendung wenig effizient macht (Zur Erinnerung: Eine Micrometastase wächst in 10 Verdoppelungszyklen auf den zehnfachen Durchmesser heran, im Volumen also das Tausendfache).

und Grüsse aus Lappland
Hvielemi / Konrad

Das kann so nicht stehen bleiben. Ich habe heute mit Prof. Baum nochmal darüber gesprochen, der hat über 30 Jahre Erfahrung mit Radiorezeptortherapie in allen Varianten (auch experimentellen),
war weltweit einer der ersten (noch vor Heidelberg). Er ist derzeit der Weltpräsident der Vereinigung der Therapeuten, die PRRT ausführen.

1. Die Therapie KANN und WIRD bis zu 10x wiederholt
2. bisher haben sie KEINE wesentliche Wirkung auf das Knochenmark und die Blutbildung gesehen (5000 PRRT davon etwas 20 bisher mit PSMA bei fortgeschrittenem PCA)
3. eine begleitende Chemotherapie ist PROBLEMLOS möglich, falls erforderlich
4. Versuche mit diversen APLHAstrahlern waren den Behandlungen mit Lu177 und Y90 WEIT UNTERLEGEN und wurden deswegen wieder verlassen!

[Hvielemi]

Ich habe heute mit Prof. Baum nochmal darüber gesprochen, der hat über 30 Jahre Erfahrung mit Radiorezeptortherapie...

1. Die Therapie KANN und WIRD bis zu 10x wiederholt
2. bisher haben sie KEINE wesentliche Wirkung auf das Knochenmark und die Blutbildung gesehen (5000 PRRT davon etwas 20 bisher mit PSMA bei fortgeschrittenem PCA)
3. eine begleitende Chemotherapie ist PROBLEMLOS möglich, falls erforderlich
4. Versuche mit diversen APLHAstrahlern waren den Behandlungen mit Lu177 und Y90 WEIT UNTERLEGEN und wurden deswegen wieder verlassen!

Naja, diese Aussagen betreffen zwar 5'000 Patienten,
aber nur "20 bisher mit PSMA bei fortgeschrittenem PCa".
Von einer zehnmaligen Wiederholung kann also bei PSMA-Therapien keine Rede sein.
Aber die Auskünfte von Prof. Baum klingen schon optimistischer, als jene, die ich
in Heidelberg erhalten hatte.

Punkt 4. glaub ich jetzt einfach mal und werde den Hinweis auf Alphastrahler
künftig nicht mehr geben. Falls das Ganzkörper-MRT vom kommenden Montag
kein brauchbares Ergebnis zeigt, hab ich Mitte Juli ein PSMA-PET/CT in Heidelberg
gebucht. Ich werde hoffentlich diesmal Prof. Haberkorn auf die Entwicklungen
im Bereich der PSMA-Therapien ansprechen können und ggf. hier berichten.

Carpe diem!
Hvielemi / Konrad

[Ulf-Wilhelm]

Ich war im Juni 2011 in Heidelberg und habe ein PMSA-PET durchführen lassen.
Ich hatte bereits Daten von einem anderen Cholin-PET - leider konnte mittels des Tracers PMSA die vorher mittels MRT-Cholin-PET gefundenen befallenden Lymphknoten nicht sichtbar gemacht werden.
Nach Aussage vom Prof. gibt es wohl ca. 5% der Erkrankten, die nicht auf den Tracer ansprechen.
Als Nebenwirkung der J131 Behandlung wurde damals wohl besonders die Speicheldrüsen betroffen. Aber diese Informationen sind natürlich aus den Anfängen vor 3 Jahren.

Meine Frage: wurde der Tracer inzwischen auf den heutigen 68Ga-PSMA angepasst oder ist es immer noch der gleiche wie 2011 aus Heidelberg?

Gruß Ulf-Wilhelm

[Hvielemi]

Ich war im Juni 2011 in Heidelberg und habe ein PMSA-PET durchführen lassen.

Meine Frage: wurde der Tracer inzwischen auf den heutigen 68Ga-PSMA angepasst oder ist es immer noch der gleiche wie 2011 aus Heidelberg?

http://idw-online.de/de/news466107

Seit 2011 setzt er das neue Kontrastmittel, bestückt mit dem nur wenige Stunden haltbaren radioaktiven Isotop Gallium-68, mit Erfolg in der Krebsdiagnostik ein.

[willho]

Hallo Hvielemi,
warum gehst Du nicht nach München Rechts der Isar zum PSMA 68 Pet CT? Das liegt doch bei Dir um die Ecke?
Die haben den Tracer direkt im Haus. Ich bin mir nicht sicher, ob HD das selbst herstellt?

Würdest Du mir die hier beschriebene Theranostics Therapie bei Dr.Baum in Bad Berka empfehlen?
Mit HD habe ich so meine Erfahrungen gemacht, obwohl das um die Ecke ist hier, dennoch bin ich zum PSMA nach M*nchen gefahren.

Gruss Rolf

P.S. Ich weigere mich im Moment wirklich mit der Profact anzufangen, weiss nicht warum....

[Hvielemi]

Hallo Hvielemi,
warum gehst Du nicht nach München Rechts der Isar zum PSMA 68 Pet CT? Das liegt doch bei Dir um die Ecke?

Wenn schon "um die Ecke", dann nach Ulm.
Ich war aber schon in Heidelberg als das PSMA-PET/CT nur dort gemacht wurde.
OK, der Dr. Z. hat das nun nach München mitgenommen, aber Prof. H. ist immer noch in HD.

Würdest Du mir die hier beschriebene Theranostics Therapie bei Dr.Baum in Bad Berka empfehlen?

Nein, zu Theranostics/PSMA-Radiorezeptorligandentherapie schreib ich erst mal keine Empfehlung,
nachdem Prof. Baum gegenüber Urologe FS dem, was ich in HD von Dr. Z. gehört hatte,
so heftig widersprochen hat. Du kannst ja mal Prof. Baum ansprechen, wie Du schon
dutzende Ärzte angesprochen hast. Wenn Du die Protonentherapie durchgepaukt hast,
wirst Du auch die PSMA-Therapie durchpauken können.

P.S. Ich weigere mich im Moment wirklich mit der Profact anzufangen, weiss nicht warum...

Du kannst ja deiner PSA-Dynamik noch etwas zuschauen,
denn die letzte Messperiode fällt ja ganz freundlich aus dem Rahmen ...

Warum solltest Du 'Profact' nehmen, wenn Du früher 'Zoladex' gut vertragen hattest?
(Ja, ich hab die Aufregung um TEVA gesehen, dann nimmst Du eben 'Profact',
'Trenantone' oder gar Abiraterone, Hauptsache dein Testosteron sinkt.
Die meisten Depot-Präparate gibt es auch als 1-Monats-Depot, womit unerwartete
Nebenwirkungen nicht so lange erlitten wrden müssten ...)

Am Protonenzentrum in München haben sie mit deiner Therapie wieder mal gezeigt,
dass es denen wohl vor allem um die Auslastung der Protonenkanone ging:
Was sollte das, wenn die Sache eh schon metastasiert war? Du bist nun genau dort,
wo Du ohne diesen gigantischen Aufwand mit Presse, TV etc. auch gewesen wärst:
Wiederaufnahme der Androgendeprivation ist angesagt. Du kannst selbstverständlich
noch eine Kurve über 'Theranostics' machen und Dir so weitere Ferien von der AHT schaffen,
was ja durchaus erfrischend sein kann, wie ich selbst erlebt hatte.
Nur: Bitte entspann Dich in dieser Zeit, mach Ferien von deinem Dauerstress und
dem konstanten Misstrauen, mit denen Du deine letzten Jahre gefüllt hattest.



Carpe diem!
Hvielemi

[Urologe]

Ich war im Juni 2011 in Heidelberg und habe ein PMSA-PET durchführen lassen.
Ich hatte bereits Daten von einem anderen Cholin-PET - leider konnte mittels des Tracers PMSA die vorher mittels MRT-Cholin-PET gefundenen befallenden Lymphknoten nicht sichtbar gemacht werden.
Nach Aussage vom Prof. gibt es wohl ca. 5% der Erkrankten, die nicht auf den Tracer ansprechen.
Als Nebenwirkung der J131 Behandlung wurde damals wohl besonders die Speicheldrüsen betroffen. Aber diese Informationen sind natürlich aus den Anfängen vor 3 Jahren.

Meine Frage: wurde der Tracer inzwischen auf den heutigen 68Ga-PSMA angepasst oder ist es immer noch der gleiche wie 2011 aus Heidelberg?

Gruß Ulf-Wilhelm

Es ist richtig, das aus bisher unbekannter Ursache (Ohrspreicheldrüsen exprimieren kein PSMA) es dort u einer Anreicherung kommt, die aber rasch wieder abflutet.
Ein echtes Problem sei das bisher aber in der Therapie nie gewesen (Prof. Baum)

[Urologe]

Einschlusskriterien für Lu-177 PSMA Radioligandentherapie (PRLT):

Histologie: Adenokarzinom der Prostata
Kastrationsresistentes metastasiertes Prostatakarzinom

Fortführung Hormondeprivation (LH-RH Agonisten/Antagonisten, Orchiektomie)
Testosteronlevel < 50 ng/dl (< 2.0 nM)
Erweiterte Hormontherapie mit Abiraterone oder Enzalutamid
Chemotherapie (a. oder b. muss zutreffen):
a.) Taxanhaltige Chemotherapie
b.) Medizinisch nicht für taxanhaltige Chemotherapie geeignet

Tumorprogression (a. oder b. muss zutreffen):
a.) PSA Progression nach PCWG2 Kriterien
b.) Radiographische Progression nach RECIST

Ga-68 PSMA-PET zeigt intensive Speicherung in den Tumorherden

Lebenserwartung > 6 Monate

ECOG Performance Status 0 oder 1

Tc-99m MAG3 – keine infrarenale Obstruktion, TER >70% des Normwertes

Hämoglobin > 9 g/dl (70% des Normwertes)
Leukozyten > 3.0 x 109/L
Thrombozyten > 100 x 109/L
Kreatinin Clearance > 60 ml/min (Cockroft Gault)
oder Kreatinin < 1.5 x ULN
Bilirubin < 2 x ULN (upper limits of normal)
GOT und GPT < 2.5 x ULN
Albumin > 3 g/dl

Falls Albumin < 3g/dl: Normale Prothrombinzeit

Fragebogen Lebensqualität EORTC QLQ-C30

BPI-SF (Brief-Pain Index Short Form) Fragebogen

Ausschlusskriterien:

Aktive Infektion inkl. aktive oder symptomatische virale Hepatitis

Herzerkrankung:
Myokardinfarkt oder arterielle Thromboembolie in den letzten 6 Monaten
Herzinsuffizienz NYHA Class II-IV

Hirnmetastasen (in diesem Fall MRTerforderlich)

Metastasierte Zweitmalignome mit schlechter Prognose

Eingeschränkte renale Funktion (s. Einschlußkriterien)

Symptomatische Harnstauungsniere

Medikation, die die Nierenfunktion einschränken kann (Aminoglykoside)

Unzureichende Knochenmarkreserve (extensive externe Radiatio, Chemo)

[Hvielemi]

Einschlusskriterien für Lu-177 PSMA Radioligandentherapie (PRLT):

[...]
Erweiterte Hormontherapie mit Abiraterone oder Enzalutamid
Chemotherapie (a. oder b. muss zutreffen):
a.) Taxanhaltige Chemotherapie
b.) Medizinisch nicht für taxanhaltige Chemotherapie geeignet

Tumorprogression (a. oder b. muss zutreffen):
a.) PSA Progression nach PCWG2 Kriterien
b.) Radiographische Progression nach RECIST
[...]

Gelten diese Kriterien für Studien oder für die PRLT ganz allgemein?
Falls zweites der Fall ist, haben wohl ausschliesslich anderweitig
"austherapierte" Patienten zugang zu der PRLT?

Die Chemotherapie als Vorbedingung zur PRLT versteh ich nicht,
sehe ich doch PRLT eine Alternative zur Chemo, die dem Vernehmen
nach deutlich weniger toxisch ist, zumindest, solange
keine Knochenmetastasen involviert sind.

Carpe diem!
Hvielemi

[Urologe]

Die Kriterien sind die aktuell gültigen, wobei aber die Chemotherapie nicht
mehr zwingend gefordert wird und wir hauptsächlich den potentiellen
Benefit im Auge haben - ist eine deutliche Verbesserung zu erwarten,
werden die Kriterien auch schon einmal hinten angestellt.
In Bad Berka geht es zuerst um den Patienten und erst in zweiter Linie um die Studie/Wissenschaft.

Das Wichtigste ist:

- Progress unter Hormontherapie
- PSMA-positive Herde
- eine ausreichende Nierenfunktion

[Hvielemi]

Terbium: Spritze rein und gut ist!

Die Forschung mit neuen Elementen, bei denen Isotope des gleichen
Elementes mit dem Liganden verbunden werden können, ist ein
weiterer Lichtblick:

Terbium bildet Isotope, die für den PET-Scanner lesbar sind
UND sehr kurzstrahlige Isotope, deren Strahlung nicht über einen
Zelldurchmesser hinausgeht, also ideal für die Therapie sind:
Keine Schäden an Nachbarorganen, keine Quarantäne.

Und dabei die gleiche Chemischen Eigenschaften, womit
Diagnostikum und Therapeutikum mit demselben Liganden
gebaut werden können.
Irgenwann wird jemand dies auch mit einem PSMA-Liganden tun.
Dann wird PCa diagnostiziert und therapiert nach dem Motto:

Spritze rein und gut ist!

Guck auch hier , von wo ich es in den Theranostics-Thread
rübergeklaut hab. Dank an Hans J für die Links:

http://www.faz.net/aktuell/wissen/physik-chemie/tumortherapie-mit-seltenen-erden-gegen-krebs-12103084.html

https://idw-online.de/de/news516974

Hvielemi

[Urologe]

Laut Prof. Baum, Bad Berka, sind Alphastrahler (bei neuroendokrinen Tumoren)
schon mehrfach versucht worden ind er Peptid-Radioliganden-Therapie - waren im Endergebnis aber jedesmal dem
Lutetium oder Yttrium unterlegen und würden deswegen nicht mehr verfolgt.
"Theorie gut - Praxis schlecht"

[Hvielemi]

Laut Prof. Baum, Bad Berka, sind Alphastrahler (bei neuroendokrinen Tumoren)
schon mehrfach versucht worden ind er Peptid-Radioliganden-Therapie - waren im Endergebnis aber jedesmal dem
Lutetium oder Yttrium unterlegen und würden deswegen nicht mehr verfolgt.
"Theorie gut - Praxis schlecht"

OK, bei dem einen Liganden mag das Probleme gegeben haben, ob das
dann beim anderen so sei, ist damit bei Weitem nicht gesagt.

Professor Baum übersieht wohl, dass Radium, ein Alphastrahler, grad der
grosse Renner ist für Knochenmetastasen, aber Yttrium verkauft sich ja gut.

Eine Bindung eines Alphastrahlers an einen PSMA-Liganden wurde
leider noch nicht an Männern getestet.
Warum sollte Radium an PCa-Zellen in den Knochen funktionieren, in
Lymph- und Weichteilmetastasen nicht? Es ist lediglich das Vehikel, das
zwar bereits zur Verfügung steht, aber eben noch nicht an Männern
getestet werden kann.
Gründe hierfür hab ich weiter oben schon genannt, ein Misserfolg von
Vorarbeiten und Vorstudien sind nicht dabei.

Carpe diem!
Hvielemi

[Andreas S.]

Lu-177-Therapie nach PSMA- und USPIO-Bildgebung

Hallo Mitstreiter,

ich knüpfe an meine Postings hier und hier an, um von meiner daraufhin erfolgten USPIO- und PSMA-Diagnostik zu berichten und bitte euch um eure Meinung zu weiteren Therapiemöglichkeiten, vor allem zu einer Radio-Ligandentherapie mit Lutetium-177-markiertem PSMA in Bad Berka.

Nach meiner mediastinalen Lymphadenektomie 2013, nach der mein PSA weiterhin anstieg, ließ ich die Präparate bei Prof. Kristiansen in Bonn histologisch nachuntersuchen. Unter anderem stellte er bei den PCa-positiven Lymphknoten eine mäßige bis starke PSMA-Exprimierung fest, so daß eine PSMA-Therapie wohl zielführend wäre.

Im Juni dieses Jahres ließ ich bei Prof. Barentsz / Radboud Universität Nijmegen für den stolzen Preis von 4000 Euro eine USPIO-Diagnostik des Abdomens und des Mediastinums durchführen. Er hatte mir mitgeteilt, daß mein niedriges PSA von 0,5 unter Bicalutamid und Dutasterid dafür irrelevant sei. Das Ergebnis war negativ: Keine befallenen Lymphknoten zu erkennen. Im darauffolgenden Telefonat meinte er, daß man die Untersuchung vielleicht doch bei einem höheren PSA wiederholen sollte. Sehr witzig.
Im Gegensatz zu älteren Berichten verläuft die Untersuchung dort inzwischen ziemlich fließbandmäßig, es ist keine Rede mehr davon, daß Prof. Barentsz sich im Anschluß mit seinen Patienten zusammensetzt und die Bilder bespricht. Man kriegt im Sekretariat knapp mitgeteilt, der Bericht werde einem zugeschickt und wird nach Hause entlassen.

Um endlich Klarheit zu erlangen, legte ich mich vorletzte Woche (mit einem PSA von 2,5 nach zweimonatigem Aussetzen der SAB) in München am Klinikum rechts der Isar anderthalb Stunden lang für ein PSMA-PET/MR mit dem Schwerpunkt auf Mediastinum, Kopf und Abdomen in die Röhre. Ich wollte die hohe Strahlenbelastung eines CT vermeiden und bin deshalb nicht mehr nach Heidelberg gegangen. Außerdem übernimmt die GKV die Kosten, da die TUM für die Untersuchung eine stationäre Einweisung verlangt und dafür Verträge mit diversen GKV abgeschlossen hat. Hier verlaufen Untersuchung und Vorbereitung nicht so chaotisch wie in Heidelberg, wo man meine Vorberichte gar nicht sehen wollte. Urologie und Nuklearmedizin arbeiten rechts der Isar eng zusammen. Eine Woche vor der Untersuchung bat man mich um sämtliche Bilder und Berichte, um sich auf den Scan vorzubereiten.
Ansprechpartner der Urologie für PSMA-Diagnostik: Dr. T. Maurer (t.maurer@lrz.tum.de; Tel.: 089-4140-7930), siehe auch hier (http://www.mriu.de/aktuelles.html)

Da das OP-Feld im Mediastinum sehr verwinkelt ist (da sitzen viele lebenswichtige Strukturen eng nebeneinander) und man mich 2013 bei der LK-OP darauf hinwies, daß nicht mit einer kompletten Entfernung aller befallenen LKs zu rechnen sei, hat sich jetzt bestätigt, was ich auf Grund des darauf folgenden PSA-Anstiegs schon angenommen hatte: Im Mediastinum leuchten weitere PSMA-positive Lymphknoten auf. Seltsamerweise gibt es wie schon zuvor beim PSMA-Scan in Heidelberg im gesamten restlichen Untersuchungsgebiet keinen weiteren Hinweis auf pathologische PCa-Veränderungen:

Befund:
MR Hals/Thorax: Ca. 4mm großer LK medial angrenzend an die rechte V. brachiocephalica. Weitere kleine LK rechts paratracheal (auf Höhe des Sternoclaviculargelenks) sowie mutmaßlich links paraösophageal (auf Höhe des Truncus pulmonalis). Zudem auch kleiner LK medial angrenzend an die Ao. descendens.
Beurteilung:
Als wahrscheinliches Korrelat für den PSA-Anstieg zeigen sich einzelne PSMA-exprimierende LK mediastinal, die insbesondere im Hinblick auf die Vorgeschichte ... als metastasensuspekt zu werten sind. Weitere suspekte Herde sind nicht nachweisbar.

Da mir eine weitere OP im Mediastinum aussichtslos erscheint, werde ich nun also auf systemischem Wege gegen den Feind vorgehen müssen.

Zur Auswahl stehen:

- Eine dritte Runde iADT3 mit all den üblen Nebenwirkungen.

- Weiterhin SAB, vielleicht mit einem Boost einer einmaligen Firmagon-Monatsspritze (hab irgendwo im Forum davon gelesen) und warten auf bessere Therapien

- Warten auf die Zulassung von Enzalutamid für Chemonaive Patienten, wobei zuvor das PSA unter ADT ansteigen muß, sonst keine Zulassung,

- Eventuell Teilnahme an der SPARTAN-Studie (ARN-509), wobei auch hier ein PSA-Anstieg unter ADT ein Einschlußkriterium ist und man außerdem im Placebo-Arm landen könnte

Oder eben, wie oben gesagt, eine LU-177-PSMA-Therapie, wo sich ja auch MalteR, siehe hier, inzwischen behandeln ließ, und mit der sich ja auch unser Urologe fs intensiv zu beschäftigen scheint. Durch jahrelange Erfahrungen in der LU-177-Therapie bei Patienten mit neuroendokrinen Tumoren hat man die Nebenwirkungen und die Gefahr der Nierenschädigung dort offenbar gut im Griff. Zu der Frage, ob diese Therapie nach Jahren ein Zweitkarzinom verursacht, habe ich keine Hinweise gefunden, es läßt sich wohl wie bei allen Bestrahlungen nicht vorhersehen. Zum Outcome hat gunterman hier ja schon ausführlich Stellung genommen, aber die von ihm zitierte Studie bezieht sich auf ein sehr heterogenes Patientenkollektiv mit einer anderen Dosierung und einem anderen Nebenwirkungsprofil als in Bad Berka.

Was meint Ihr? Was haltet Ihr davon? Gibt's weitere Therapieoptionen?

Ich würde mich über Meinungen und Anregungen freuen!


Andreas