Uro-onkologischer Jahresauftakt Sachsen-Anhalt 2016

[M Schostak]

Die Forderung nach Revision der Leitlinie: wie hat das Fachpublikum reagiert?

Mein allerherzlichster Dank geht an LowRoad! Seine enorme Fachkenntnis hat mich in den letzten Jahren glauben lassen, er sei Hämatoonkologe....
Die zwei Journalisten, die das Symposium verfolgt haben, verfassen gerade unterschiedliche (Teil-)Zusammenfassungen des Kongresses, auf die ich hinweisen werde, wenn es soweit ist.

Zum MRT:
Zuletzt bearbeitet wurde der Text zum MRT in den Leitlinien 2009, das ist jetzt also 7 Jahre her. In der Zwischenzeit hat sich die MRT revolutionsartig entwickelt. Ich bin in dieser Zeit auch vom Saulus zum Paulus geworden. Neulich habe ich einen alten Brief von mir von 2011 gefunden, in welchem ich das MRT noch massiv ablehnte; im Moment schicke ich jeden hin (in Anbetracht der Bildqualität und klarer PIRADS-Aussage, die mir Prof. Fischbach liefert, ist das auch kein Wunder...)

Das Thema MRT wird einer der Punkte, die im nächsten Update der Leitlinien geändert werden.
Wir haben außerdem dafür gesorgt, dass nunmehr extrem ausgewiesene MRT-Hochkaräter in die Leitlinienkommission kommen (z.B. Prof. Schlemmer von der Radiologie des DKFZ).
Ich gehe davon aus, dass mindestens so ein Text dabei herauskommt, wie er derzeit in den europäischen Leitlinien steht:
"Es gibt (noch) nicht genügend Evidenz für ein primäres MRT vor der ersten Biopsie" (aber sehr starke Hinweise...).
"Nach einer negativen Biopsie und persistierendem Verdacht sollte eine MRT-gesteuerte (Fusions-)Biopsie durchgeführt werden."

Ich habe kürzlich auf einem anderen Kongress in einem Vortrag über MRT mal extrapoliert, was in Deutschland passieren würde, wenn ein hochqualitatives MRT ubiquitär als Kassenleistung primär verfügbar wäre und nur Fusionsbiopsien statt Standard-TRUS-Biopsien erfolgten. Im Moment werden 200.000 Biopsien pro Jahr gemacht.
Es ergeben sich 1/4, also 50.000 weniger Biopsien insgesamt (wenn das MRT negativ ist) und dafür trotzdem ca. 2.000 zusätzlich aufgedeckte relevante Fälle, die von einer Therapie profitieren (also Intermediate und High-Risk-Karzinome).
Diese Erkenntnis hat meine Saulus-zu-Paulus-Mutation wesentlich beeinflusst ;-)

Das Problem: Mindestens diese 50.000 Biopsien gehen den Niedergelassenen Kollegen verloren.
Das nächste Problem: Die Maschinen zur Fusionsbiopsie sind sehr teuer und stehen deshalb wahrscheinlich nie flächendeckend in den Praxen, d.h. die Biospien insgesamt werden sich in die Kliniken verlagern, die so eine Maschine haben (wie z.B. wir ;-). Dadurch wird der Anteil der "verlorenen" Biopsien bei den Niedergelassenen noch wesentlich größer.
Aus diesen Gründen wird von dort wenig Unterstützung kommen.....aber in der Leitlinienkommission sitzen nur sehr wenige Niedergelassene und hoffe hoffe sehr, dass wir uns durchsetzen.

herzliche Grüße

M. Schostak

[Georg_]

Das Problem: Mindestens diese 50.000 Biopsien gehen den Niedergelassenen Kollegen verloren.

Aber den Patienten gehen 50.000 mal die Nebenwirkungen einer Biopsie verloren.

Als Patient glaubt man dass die Leitlinie das Ziel verfolgt bundesweit für eine möglichst optimale Behandlung der Prostatapatienten zu sorgen. Da sollte die Verteilung der Marktanteile an der Behandlung von Prostatapatienten zurückstehen.

[Rastaman]

Leitlinie das Ziel … für eine möglichst optimale Behandlung zu sorgen.
Ja, unter anderem.

Bei dem "Problem“ 50.000 den Patienten ersparte Biopsien+Nebenwirkungen = 50.000 den Urologen entgangene Eingriffe (vulgo: Geld) sollten wohl keine gleichwertigen „Güter“ benannt, sondern auf den zu erwartenden Verteilungskampf hingewiesen werden. Und den gibt es. Immer.

Da sollte die Verteilung der Marktanteile … zurückstehen.
Ja, in der idealen Welt sollte es viele hässliche Dinge nicht geben, in der realen Welt darf man sich diese Verteilungskämpfe durchaus basarhaft vorstellen, auch wenn es allen immer um die "bestmögliche Versorgung“ geht… Oder die Nähe zum Kunden…

Ärzte sind auch nur Menschen, es geht um ein Heidengeld, und Besitzstandswahrung gibt es nicht nur bei Spartengewerkschaften und griechischen Reedern...

[LowRoad]

Liebe Leser, Freunde und Weggefährten,
vielen Dank für eure netten Kommentare!

Leider hatte ich vergessen am Ende des letzten Beitrages den Hinweis "to be continued…" anzufügen. Es geht also noch weiter mit der Berichterstattung über die Bildgebung. In Kürze die Zusammenfassung des Schiedsrichtervortrages und der Diskussion.

Winfried,
ich denke Prof. Schostak hat deine Frage zur Zufriedenheit beantwortet, so dass ich hier nicht weiter einsteigen möchte.

Was mir noch besonders am Herzen liegt, wäre, dass wir uns alle mit Weltanschaulichem und Gesellschaftskritik hier im Bericht über das Magdeburger Symposium etwas zurückhalten. Die übergroße Mehrheit der im Medizinbetrieb arbeitenden macht einen guten Job, auch wenn sie letztendlich alle Menschen sind – so wie wir!

[Rastaman]

Ich halte die Frage was wann warum in die Leitlinien aufgenommen wird, und was eben nicht, für grundsätzlich diskussionswürdig.

Trotzdem stimme ich LowRoad zu. In diesem Kontext war mein launiger Beitrag #13 unnötig. Er kann gern gelöscht werden, und dieser hier dann auch.

[Wolfjanz]

Vielen Dank, Andi, für Deinen unermüdlichen Einsatz hier im Forum!

Deinem Zitat:
"...Was mir noch besonders am Herzen liegt, wäre, dass wir uns alle mit Weltanschaulichem und Gesellschaftskritik hier im Bericht über das Magdeburger Symposium etwas zurückhalten. Die übergroße Mehrheit der im Medizinbetrieb arbeitenden macht einen guten Job, auch wenn sie letztendlich alle Menschen sind – so wie wir!
...
"
ist nichts hinzuzufügen!

Gruss
WJ

[LowRoad]

Schiedsrichter-Vortrag – wie entscheide ich in der Praxis

Prof. Hadaschik vom Uniklinikum Heidelberg hatte nun die Aufgabe aus den Kurzvorträgen ein Kochrezept für die Praxis abzuleiten. Er gestand schon zu Beginn seiner Präsentation, dass er da durch den relativ hohen Stellenwert der Bildgebung in Heidelberg zu Gunsten neuerer Verfahren tendiert, obwohl die Leitlinien ihm das eigentlich nicht gestatten. Zitat: "An die Leitlinien fühle ich mich absolut nicht gebunden, weil unsere Leitlinien einfach eine Katastrophe sind, was die Literatur [in Bezug auf die Bildgebung] angeht…". Er, und viele andere Anwesende hoffen, dass sich das mittelfristig ändern wird, denn "aktuell sind die Leitlinien für die Bildgebung nicht zu gebrauchen". Mutige Worte, wie mir scheint.

Zuerst wurde die MRT Bildgebung für die Primär- bzw. Sekundärdiagnostik besprochen. Bei der Rezidivdiagnostik ist der Fall einfacher, da leitliniengerecht. Aber gerade bei der Primärdiagnostik ergeben sich erhebliche Vorteile gegenüber einer reinen 12-Stanzen TRUS gesteuerten Biopsie. Dazu stellte er dann eine aktuelle Studie mit 1003 Patienten vor, welche eine Auffälligkeit im mpMRT hatten. Sie bekamen prospektiv entweder eine 12-Stanzen Standardbiopsie, oder eine MRT gesteuerte Fusionsbiopsie. Die Detektionsrate beider Verfahren war in etwa gleich - 461 vs. 469 Tumore. Die Ergebnisse der MRT gesteuerten Biopsie enthielten aber 30% mehr Hochrisiko- und 17% weniger Niedrigrisikotumore im Vergleich zur 12-Stanzen Sättigungsbiopsie. Das Risiko für ein postoperatives Upstaging wäre damit deutlich reduziert! Was, meiner Meinung nach ja besonders bei angedachter Strahlentherapie wichtig wäre.

Vollständig zufrieden darf man trotzdem nicht sein, denn die mpMRT erzielt mit einem Negative-Predictive-Value von etwa 70% eben auch nur eine 70% sichere Aussage darüber, dass sich kein signifikanter Tumor in der Prostata befindet, wenn das mpMRT keinen solchen anzeigt. Die 12-Stanzen Standardbiopsie schafft es dabei jedoch nur auf 53%. Kombiniert man beide Verfahren steigt der Negative-Predictive-Value nochmals leicht auf 73% - kaum eine Verbesserung gegenüber einer alleinigen mpMRT! Prof. Hadaschik bekannte sich dann dazu in seiner Praxis keine 12-Stanzen Standardbiopsie mehr durchzuführen, sondern nur noch MRT geführte Biopsien, allerdings nur, wenn Bedarf besteht. Das ist aber sicher noch eine Minderheitsmeinung.

In der anschließenden Diskussionsrunde wurde dann gefragt, wer der anwesenden Urologen denn bei sich selbst einem mpMRT Ergebnis als alleinige Diagnosemethode, also OHNE Biopsie, bei auffälligen PSA Werten trauen würde? Wenige konnten sich damit anfreunden, Prof. Schostak war mit dabei! Die große Mehrheit traute sich keine eigene Meinung zu. Ich denke mal, dass dies doch ein großartiger Ansatz für die Früherkennung wäre, und die Akzeptanz deutlich erhöhen könnte.

Müssten sich alle Urologen denn jetzt ein MRT und/oder in neues Ultraschallgerät für die Fusionsbiopsie anschaffen um ein derartiges Vorgehen bei ihren Patienten durchführen zu können? Prof. Hadaschik verneinte dies, und empfahl pragmatisch eine sogenannte 'kognitive' Fusionsbiopsie, also durch intensive Kommunikation mit dem Radiologen gezielt das benannte Gebiet in der Prostata angehen. Eine randomisierte Studie mit 1140 Patienten konnte zeigen dass diese 'kognitive' Fusionsbiopsie praktisch doppelt so viele signifikante Tumore gegenüber einer reinen 14-Stanzen Sättigungsbiopsie (410 vs. 210) finden konnte. Auch war die Wahrscheinlichkeit einen signifikanten Tumor zu übersehen mit 9 von 570 sehr gering. Damit verbunden wieder ein niedriges Upstaging Risiko!

Sollte das mpMRT keine Auffälligkeiten zeigen, der PSA Wert aber stark verdächtig bleiben, erst dann präferiert Prof. Hadaschik eine 14-Stanzen transperineale Sättigungsbiopsie (transperineal template-saturation prostate biopsy).



Er merke aber auch noch an, dass es natürlich auch Männer gibt, die mit dem Nichtfinden eines Niedrigrisikotumors bei auffälligen PSA Werten unglücklich sind, die das definitive Vorhandensein eines Gleason-6 Tumors beruhigt. Für diese Männer wäre der vorgeschaltete Einsatz eines mpMRTs von fraglichem Nutzen. Das müsste unbedingt vor dem Prozedere mit den Patienten besprochen werden!

Eine aktuelle spannende Studie aus Schweden hat den Stellenwert der MRTs im Screening untersucht. Hatten die Männer einen auffälligen PSA Wert von zumindest 3ng/ml, wurden sie entweder systematisch (12-Stanzen) biopsiert, oder nach einer vorgeschalteten abgespeckten MRT Untersuchung (T2W & DWI) gegebenenfalls gezielt biopsiert. Die Anzahl der zu biopsierenden Patienten um einen Tumor zu finden konnte dabei um 50% reduziert werden - von 4:1 auf 2:1. Allerdings deckt die Einsparung von Biopsien noch nicht die Kosten, die durch die generelle MRT Untersuchung entstehen würden, was ein noch offenes Problem darstellt.




Prof. Hadaschik kam dann noch auf den Stellenwert der PSMA-PET zu sprechen. Uns ist das alles vertraut, aber den Urologen vor Ort muss es leider immer noch deutlich vor Augen geführt werden, dass die Untersuchung Einfluss auf die Therapie haben könnte. Hier ein Beispiel aus dem Vortrag, Vergleich Cholin- vs. PSMA-PET:



Das Cholin-PET hätte den Verdacht auf eine oligometastatische Erkrankung nahe gelegt, und ein entsprechender Therapieansatz wäre möglicherweise ins Leere gelaufen, denn, wie es das PSMA-PET zeigt, liegt hier eher eine systemische Ausbreitung, zumindest eine recht weitreichende lymphogene Metastasierung vor.

Findet das PSMA-PET beispielsweise aber auch nur einen einzelnen Lymphknoten, dann sollte man nicht zwingend davon ausgehen, dass es da nicht noch mehr gibt, denn die Sensitivität ist beim PSMA-PET auch nur etwa 75%ig. Prof. Hadaschik stelle dann einen Patienten vor, bei dem nach positivem PSMA-PET (ein leuchtender Knoten) eine großräumige Lymphadenektomie im Bereich dieses Knotens durchgeführt wurde. Dabei wurden 4 von 26 entnommenen Knoten als pathologisch positiv bewertet! Wie ich meine, auch ein Hinweis, dass in diesen Settings eigentlich immer auch eine konsolidierende Strahlentherapie anzudenken wäre.

Wie entscheide ich mich in der Praxis:




[to be continued…]

[LowRoad]

Diskussion:

Nun wurden die 4 Vortragenden auf das Podium gebeten, um sich den Fragen aus dem Zuhörerkreis zu stellen. Zu Beginn hielt Prof. Schostak noch ein Statement bezüglich dem Wert der mpMRT Bildgebung in den Leitlinien, entsprechend dem, was er hier weiter oben selbst geschrieben hat. Ich erwähne es deshalb hier nicht nochmals, obwohl es schon von entscheidender Wichtigkeit ist.

Frage:
Wie können wir Urologen dafür sorgen, dass der richtige Preis dafür gefunden, und dann auch von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt wird?

Antwort:
Die Radiologen machen sich natürlich auch Gedanken, wie das mpMRT immer weiter optimiert werden könnte. So hat man die spektroskopische Untersuchung schon länger aufgegeben. Momentan stellt man sich die Frage, ob die Kontrastmittel verstärkte Bildgebung (DCE) eventuell auch eingespart werden könnte. Man hätte dann mit T2- und Diffusionsgewichteter MRT Diagnostik zwei Verfahren, die etwa jeweils 10 Minuten Zeit benötigen würden, und auch ohne Endorektalspule bei heute üblichen höheren Feldstärken auskämen.

Würden bei der Ultraschall Diagnostik kontrastverstärkende Antikörper eingesetzt, wären damit auch nicht unerhebliche Zusatzkosten, man sprach von 300€, verbunden.

Prof. Fischbach wollte dann auch nochmal darauf hinweisen, dass nicht die Entdeckung auch wirklich jeden Tumors das Ziel sein muss, sondern man sich doch eigentlich auf die behandlungsbedürftigen Tumore konzentrieren sollte, die insignifikanten Tumore einfach unentdeckt lassen sollte. Genau hier sah er den eigentlichen Vorteil der mpMRT Bildgebung.

Frage
Momentan gäbe es, neben der Abrechnungsproblematik, gar nicht genügend ausgebildete Radiologen, die so ein Prostata mpMRT durchführen könnten. Wie viel Erfahrung braucht man eigentlich um die Bilder sicher beurteilen zu können?

Antwort
Darauf wurde geantwortet, dass die PIRADS ja schon ein standardisiertes Verfahren wären, aber man könne keinesfalls sagen, dass man das nach vielleicht 100 Untersuchungen drauf hat. Hier müsste eine entsprechende Zertifizierung nachgeschoben werden. Prof. Fischbach warf dann noch ein, dass die MRT Diagnostik der Prostata mit das einfachste wäre, was ein Radiologe machen kann. Zitat: “Ich finde, das ist zu schaffen!“

Prof. Schostak merke dann nochmals an, dass das mpMRT 30% mehr Hochrisikopatienten finden würde, und das wäre doch wohl ein großer Vorteil, bei allen Restriktionen die es momentan noch gäbe.

Frage
“Was mache ich, was will ich, wo führt das hin…“
Wie soll man denn die Zeit, die man mit dem Patienten verbringen muss, um das alles genau zu erklären realisieren? Erforderlich wäre doch zumindest 30 bis 45 Minuten vor so einer Diagnostik. Das mache doch keiner!?

Antwort
Das tägliche Dilemma halt…

Vielleicht auch ein Gebiet, wo die organisierte Selbsthilfe aktiv werden könnte!?

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Damit endet der erste Teil der Präsentation. Wenn man bedenkt, dass sich das zur Bildgebung Geschriebene innerhalb von gut einer Stunde abgespielt hat, dann kann schon mal die informelle Dichte dieses Symposiums erahnen! Gerade die Auswahl der Vortragenden aus der Praxis, aber mit neuen Ideen gefällt mir. Denn so wie ich fragen sich doch auch etliche Andere "OK, und wie können wir das jetzt noch besser machen?".

Ich habe dem Thema Bildgebung und Früherkennung viel Raum gegeben, denn solange wir metastasierte Patienten nicht in eine dauerhafte Remission bringen können, ist die rechtzeitige Entdeckung eines behandlungsbedürftigen Krebses der entscheidende Faktor!

Die nächste Präsentationsrunde wird die Konzepte zur Salvage Lymphknotentherapie beim Prostatakarzinom zum Inhalt haben. Auch ein wichtiges Thema. Bitte um etwas Geduld, ich brauche mal eine kurze schöpferische Pause.



[to be continued…]

[adam 60]

Hallo Andy (ich nenn Dich jetzt mal einfach so)
Respekt Super Berichte von Dir ,die würde man als Laie sonst gar nicht so bekommen.
bin ja auch Lympfknotemässig betroffen ,vieleicht gibt es noch mal eine Chance von der Bicalutamidtheraphie weg zu kommen. (Minima de malis )
mach mal die Pause nicht zu lange

gruss

Adam

[Harald_1933]

Lieber Andi,

der Vollständigkeit halber ist festzustellen, dass Du neben Deinen wahrlich imposanten Forumsbeiträgen, deren Erstellung und Einstellung in das Forum meist einen erheblichen Zeitaufwand beanspruchen, noch einen 5 x die Woche mindestens 8-Stunden Dauer in Anspruch nehmenden Beruf hast, also im Gegensatz z.B. zu mir kein Müßiggänger bist. Dein neues Hobby, auch größere Flugzeuge selbst durch die weite Welt fliegen lassen zu können, erfordert neben den praktischen Übungen auch das Sichaneignen von unzähligem theoretischen Wissen zum Flugbetrieb und allen damit verbundenen Rechten. Dir sei also eine Pause mehr als gegönnt. Eine alte indianische Weisheit besagt, dass man von Zeit zu Zeit eine Rast einlegen und warten muss, bis die Seelen uns wieder eingeholt haben.

"Sometimes I swear that just for a second time freezes and the world pauses in its tilt. Just for a second. And if you somehow found a way to live in that second, then you would live forever"
(Lauren Oliver)

Herzliche Grüße

Harald