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Uro-onkologischer Jahresauftakt Sachsen-Anhalt 2016

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    #16
    Vielen Dank, Andi, für Deinen unermüdlichen Einsatz hier im Forum!

    Deinem Zitat:
    "...Was mir noch besonders am Herzen liegt, wäre, dass wir uns alle mit Weltanschaulichem und Gesellschaftskritik hier im Bericht über das Magdeburger Symposium etwas zurückhalten. Die übergroße Mehrheit der im Medizinbetrieb arbeitenden macht einen guten Job, auch wenn sie letztendlich alle Menschen sind – so wie wir!
    ...
    "
    ist nichts hinzuzufügen!

    Gruss
    WJ

    Kommentar


      #17
      Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-III

      Schiedsrichter-Vortrag – wie entscheide ich in der Praxis

      Prof. Hadaschik vom Uniklinikum Heidelberg hatte nun die Aufgabe aus den Kurzvorträgen ein Kochrezept für die Praxis abzuleiten. Er gestand schon zu Beginn seiner Präsentation, dass er da durch den relativ hohen Stellenwert der Bildgebung in Heidelberg zu Gunsten neuerer Verfahren tendiert, obwohl die Leitlinien ihm das eigentlich nicht gestatten. Zitat: "An die Leitlinien fühle ich mich absolut nicht gebunden, weil unsere Leitlinien einfach eine Katastrophe sind, was die Literatur [in Bezug auf die Bildgebung] angeht…". Er, und viele andere Anwesende hoffen, dass sich das mittelfristig ändern wird, denn "aktuell sind die Leitlinien für die Bildgebung nicht zu gebrauchen". Mutige Worte, wie mir scheint.

      Zuerst wurde die MRT Bildgebung für die Primär- bzw. Sekundärdiagnostik besprochen. Bei der Rezidivdiagnostik ist der Fall einfacher, da leitliniengerecht. Aber gerade bei der Primärdiagnostik ergeben sich erhebliche Vorteile gegenüber einer reinen 12-Stanzen TRUS gesteuerten Biopsie. Dazu stellte er dann eine aktuelle Studie mit 1003 Patienten vor, welche eine Auffälligkeit im mpMRT hatten. Sie bekamen prospektiv entweder eine 12-Stanzen Standardbiopsie, oder eine MRT gesteuerte Fusionsbiopsie. Die Detektionsrate beider Verfahren war in etwa gleich - 461 vs. 469 Tumore. Die Ergebnisse der MRT gesteuerten Biopsie enthielten aber 30% mehr Hochrisiko- und 17% weniger Niedrigrisikotumore im Vergleich zur 12-Stanzen Sättigungsbiopsie. Das Risiko für ein postoperatives Upstaging wäre damit deutlich reduziert! Was, meiner Meinung nach ja besonders bei angedachter Strahlentherapie wichtig wäre.

      Vollständig zufrieden darf man trotzdem nicht sein, denn die mpMRT erzielt mit einem Negative-Predictive-Value von etwa 70% eben auch nur eine 70% sichere Aussage darüber, dass sich kein signifikanter Tumor in der Prostata befindet, wenn das mpMRT keinen solchen anzeigt. Die 12-Stanzen Standardbiopsie schafft es dabei jedoch nur auf 53%. Kombiniert man beide Verfahren steigt der Negative-Predictive-Value nochmals leicht auf 73% - kaum eine Verbesserung gegenüber einer alleinigen mpMRT! Prof. Hadaschik bekannte sich dann dazu in seiner Praxis keine 12-Stanzen Standardbiopsie mehr durchzuführen, sondern nur noch MRT geführte Biopsien, allerdings nur, wenn Bedarf besteht. Das ist aber sicher noch eine Minderheitsmeinung.

      In der anschließenden Diskussionsrunde wurde dann gefragt, wer der anwesenden Urologen denn bei sich selbst einem mpMRT Ergebnis als alleinige Diagnosemethode, also OHNE Biopsie, bei auffälligen PSA Werten trauen würde? Wenige konnten sich damit anfreunden, Prof. Schostak war mit dabei! Die große Mehrheit traute sich keine eigene Meinung zu. Ich denke mal, dass dies doch ein großartiger Ansatz für die Früherkennung wäre, und die Akzeptanz deutlich erhöhen könnte.

      Müssten sich alle Urologen denn jetzt ein MRT und/oder in neues Ultraschallgerät für die Fusionsbiopsie anschaffen um ein derartiges Vorgehen bei ihren Patienten durchführen zu können? Prof. Hadaschik verneinte dies, und empfahl pragmatisch eine sogenannte 'kognitive' Fusionsbiopsie, also durch intensive Kommunikation mit dem Radiologen gezielt das benannte Gebiet in der Prostata angehen. Eine randomisierte Studie mit 1140 Patienten konnte zeigen dass diese 'kognitive' Fusionsbiopsie praktisch doppelt so viele signifikante Tumore gegenüber einer reinen 14-Stanzen Sättigungsbiopsie (410 vs. 210) finden konnte. Auch war die Wahrscheinlichkeit einen signifikanten Tumor zu übersehen mit 9 von 570 sehr gering. Damit verbunden wieder ein niedriges Upstaging Risiko!

      Sollte das mpMRT keine Auffälligkeiten zeigen, der PSA Wert aber stark verdächtig bleiben, erst dann präferiert Prof. Hadaschik eine 14-Stanzen transperineale Sättigungsbiopsie (transperineal template-saturation prostate biopsy).



      Er merke aber auch noch an, dass es natürlich auch Männer gibt, die mit dem Nichtfinden eines Niedrigrisikotumors bei auffälligen PSA Werten unglücklich sind, die das definitive Vorhandensein eines Gleason-6 Tumors beruhigt. Für diese Männer wäre der vorgeschaltete Einsatz eines mpMRTs von fraglichem Nutzen. Das müsste unbedingt vor dem Prozedere mit den Patienten besprochen werden!

      Eine aktuelle spannende Studie aus Schweden hat den Stellenwert der MRTs im Screening untersucht. Hatten die Männer einen auffälligen PSA Wert von zumindest 3ng/ml, wurden sie entweder systematisch (12-Stanzen) biopsiert, oder nach einer vorgeschalteten abgespeckten MRT Untersuchung (T2W & DWI) gegebenenfalls gezielt biopsiert. Die Anzahl der zu biopsierenden Patienten um einen Tumor zu finden konnte dabei um 50% reduziert werden - von 4:1 auf 2:1. Allerdings deckt die Einsparung von Biopsien noch nicht die Kosten, die durch die generelle MRT Untersuchung entstehen würden, was ein noch offenes Problem darstellt.




      Prof. Hadaschik kam dann noch auf den Stellenwert der PSMA-PET zu sprechen. Uns ist das alles vertraut, aber den Urologen vor Ort muss es leider immer noch deutlich vor Augen geführt werden, dass die Untersuchung Einfluss auf die Therapie haben könnte. Hier ein Beispiel aus dem Vortrag, Vergleich Cholin- vs. PSMA-PET:



      Das Cholin-PET hätte den Verdacht auf eine oligometastatische Erkrankung nahe gelegt, und ein entsprechender Therapieansatz wäre möglicherweise ins Leere gelaufen, denn, wie es das PSMA-PET zeigt, liegt hier eher eine systemische Ausbreitung, zumindest eine recht weitreichende lymphogene Metastasierung vor.

      Findet das PSMA-PET beispielsweise aber auch nur einen einzelnen Lymphknoten, dann sollte man nicht zwingend davon ausgehen, dass es da nicht noch mehr gibt, denn die Sensitivität ist beim PSMA-PET auch nur etwa 75%ig. Prof. Hadaschik stelle dann einen Patienten vor, bei dem nach positivem PSMA-PET (ein leuchtender Knoten) eine großräumige Lymphadenektomie im Bereich dieses Knotens durchgeführt wurde. Dabei wurden 4 von 26 entnommenen Knoten als pathologisch positiv bewertet! Wie ich meine, auch ein Hinweis, dass in diesen Settings eigentlich immer auch eine konsolidierende Strahlentherapie anzudenken wäre.

      Wie entscheide ich mich in der Praxis:




      [to be continued…]
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        #18
        Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-IV

        Diskussion:

        Nun wurden die 4 Vortragenden auf das Podium gebeten, um sich den Fragen aus dem Zuhörerkreis zu stellen. Zu Beginn hielt Prof. Schostak noch ein Statement bezüglich dem Wert der mpMRT Bildgebung in den Leitlinien, entsprechend dem, was er hier weiter oben selbst geschrieben hat. Ich erwähne es deshalb hier nicht nochmals, obwohl es schon von entscheidender Wichtigkeit ist.

        Frage:
        Wie können wir Urologen dafür sorgen, dass der richtige Preis dafür gefunden, und dann auch von der gesetzlichen Krankenversicherung bezahlt wird?

        Antwort:
        Die Radiologen machen sich natürlich auch Gedanken, wie das mpMRT immer weiter optimiert werden könnte. So hat man die spektroskopische Untersuchung schon länger aufgegeben. Momentan stellt man sich die Frage, ob die Kontrastmittel verstärkte Bildgebung (DCE) eventuell auch eingespart werden könnte. Man hätte dann mit T2- und Diffusionsgewichteter MRT Diagnostik zwei Verfahren, die etwa jeweils 10 Minuten Zeit benötigen würden, und auch ohne Endorektalspule bei heute üblichen höheren Feldstärken auskämen.

        Würden bei der Ultraschall Diagnostik kontrastverstärkende Antikörper eingesetzt, wären damit auch nicht unerhebliche Zusatzkosten, man sprach von 300€, verbunden.

        Prof. Fischbach wollte dann auch nochmal darauf hinweisen, dass nicht die Entdeckung auch wirklich jeden Tumors das Ziel sein muss, sondern man sich doch eigentlich auf die behandlungsbedürftigen Tumore konzentrieren sollte, die insignifikanten Tumore einfach unentdeckt lassen sollte. Genau hier sah er den eigentlichen Vorteil der mpMRT Bildgebung.

        Frage
        Momentan gäbe es, neben der Abrechnungsproblematik, gar nicht genügend ausgebildete Radiologen, die so ein Prostata mpMRT durchführen könnten. Wie viel Erfahrung braucht man eigentlich um die Bilder sicher beurteilen zu können?

        Antwort
        Darauf wurde geantwortet, dass die PIRADS ja schon ein standardisiertes Verfahren wären, aber man könne keinesfalls sagen, dass man das nach vielleicht 100 Untersuchungen drauf hat. Hier müsste eine entsprechende Zertifizierung nachgeschoben werden. Prof. Fischbach warf dann noch ein, dass die MRT Diagnostik der Prostata mit das einfachste wäre, was ein Radiologe machen kann. Zitat: “Ich finde, das ist zu schaffen!“

        Prof. Schostak merke dann nochmals an, dass das mpMRT 30% mehr Hochrisikopatienten finden würde, und das wäre doch wohl ein großer Vorteil, bei allen Restriktionen die es momentan noch gäbe.

        Frage
        “Was mache ich, was will ich, wo führt das hin…“
        Wie soll man denn die Zeit, die man mit dem Patienten verbringen muss, um das alles genau zu erklären realisieren? Erforderlich wäre doch zumindest 30 bis 45 Minuten vor so einer Diagnostik. Das mache doch keiner!?

        Antwort
        Das tägliche Dilemma halt…

        Vielleicht auch ein Gebiet, wo die organisierte Selbsthilfe aktiv werden könnte!?

        ---------------------------------------------------------------------------------------------------

        Damit endet der erste Teil der Präsentation. Wenn man bedenkt, dass sich das zur Bildgebung Geschriebene innerhalb von gut einer Stunde abgespielt hat, dann kann schon mal die informelle Dichte dieses Symposiums erahnen! Gerade die Auswahl der Vortragenden aus der Praxis, aber mit neuen Ideen gefällt mir. Denn so wie ich fragen sich doch auch etliche Andere "OK, und wie können wir das jetzt noch besser machen?".

        Ich habe dem Thema Bildgebung und Früherkennung viel Raum gegeben, denn solange wir metastasierte Patienten nicht in eine dauerhafte Remission bringen können, ist die rechtzeitige Entdeckung eines behandlungsbedürftigen Krebses der entscheidende Faktor!

        Die nächste Präsentationsrunde wird die Konzepte zur Salvage Lymphknotentherapie beim Prostatakarzinom zum Inhalt haben. Auch ein wichtiges Thema. Bitte um etwas Geduld, ich brauche mal eine kurze schöpferische Pause.



        [to be continued…]
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          #19
          Hallo Andy (ich nenn Dich jetzt mal einfach so)
          Respekt Super Berichte von Dir ,die würde man als Laie sonst gar nicht so bekommen.
          bin ja auch Lympfknotemässig betroffen ,vieleicht gibt es noch mal eine Chance von der Bicalutamidtheraphie weg zu kommen. (Minima de malis )
          mach mal die Pause nicht zu lange

          gruss

          Adam

          Kommentar


            #20
            Lieber Andi,

            der Vollständigkeit halber ist festzustellen, dass Du neben Deinen wahrlich imposanten Forumsbeiträgen, deren Erstellung und Einstellung in das Forum meist einen erheblichen Zeitaufwand beanspruchen, noch einen 5 x die Woche mindestens 8-Stunden Dauer in Anspruch nehmenden Beruf hast, also im Gegensatz z.B. zu mir kein Müßiggänger bist. Dein neues Hobby, auch größere Flugzeuge selbst durch die weite Welt fliegen lassen zu können, erfordert neben den praktischen Übungen auch das Sichaneignen von unzähligem theoretischen Wissen zum Flugbetrieb und allen damit verbundenen Rechten. Dir sei also eine Pause mehr als gegönnt. Eine alte indianische Weisheit besagt, dass man von Zeit zu Zeit eine Rast einlegen und warten muss, bis die Seelen uns wieder eingeholt haben.

            "Sometimes I swear that just for a second time freezes and the world pauses in its tilt. Just for a second. And if you somehow found a way to live in that second, then you would live forever"
            (Lauren Oliver)

            Herzliche Grüße

            Harald

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              #21
              Zitat von LowRoad Beitrag anzeigen
              Hier ist der (mp)MRT zur Primärdiagnose nicht zugelassen. Provokativ frage Prof. Fischbach dann, wer dies denn so in die Leitlinien reingeschrieben hat, und auf welcher Grundlage diese Empfehlung beruht? Es wird auf einen “Expertenkonsens“ hingewiesen, wo man sich dann doch fragen würde, wer denn diese “Experten“ wären? Prof. Fischbach hat sich dann mal diese Expertenkommission angeschaut und musste erkennen, dass diese aus lediglich 92 Urologen, aber keinem Radiologen bestand. Weiterhin beziehen sich alle referierten Quellen auf Arbeiten von 2009 und 2010, welche die aktuellen Vorgehensweisen beim mpMRT noch überhaupt nicht berücksichtigt hätten.

              Aktuell werden Prostatatumore nach den internationalen Normen entsprechend der “Prostate Imaging – Reporting and Data System“ Vers. 2/2015, kurz PI-RADS® klassifiziert.

              Warum besteht denn überhaupt ein Interesse an MR Untersuchungen, statt dem Ultraschall? Prinzipiell bildet der Ultraschall die Prostata mit relativ schlechtem Kontrastwerten ab. Auch ein CT kann hier kaum Abhilfe schaffen. Ganz anders der Weichteilkontrast beim MR Scanning:

              Der exzellente Kontrast des MRTs ermöglicht sehr gut die Anatomie der einzelnen Zonen der Prostata und die daran möglicherweise enthaltenen Tumor zu erkennen. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2012 beschreibt eine mittlere Sensitivität von etwa 76%, was auf den ersten Blick nicht berauschend erscheint. Prof. Fischbach stellte dann die zunächst merkwürdig klingende Frage, ob denn eine höhere Sensitivität überhaupt gewünscht ist? Die Antwort darauf wurde wiederum aus einer Studie (Roethke, 2011) entnommen, die zeigen konnte, dass das MRT gerade signifikante Tumore, also Gleason >=7 sehr gut nachweisen kann. Probleme im Nachweis gibt es eher bei kleinen Läsionen und kleinen Gleasonwerten. Das sind ja dann auch eher die Tumore, die man gar nicht sehen müsste, da sie wahrscheinlich keine Letalität bedeuten. Zusammenfassend kann man sagen, dass ein mpMRT eine 20% bessere Performance gegenüber einer 12-Stanzen Biopsie bei signifikanten Tumoren, und eine etwa 50% besseren Nicht-Nachweis von insignifikanten Tumoren aufweist.

              Worauf stützt sich nun diese multiparametrische MRT?

              a) Anatomische T2 gewichtete Bildgebung
              b) Gewebedichte, diffusionsgewichtete Bildgebung
              c) Durchblutung, Kontrastmittel gestützte dynamische T1 Gewichtung

              Darauf aufbauend gibt es ein ganz klares Bewertungsschemata, welches einen PIRADS Score der Wahrscheinlichkeit eines signifikanten Tumorbefundes beschreibt:

              Im Gegensatz beispielsweise zum TRUS ist die mpMRT keine ‘Erlebniswissenschaft‘, sondern es ist wirklich alles streng definiert. Die Leitlinienkommission muss sich nun über den Stellenwert der MRT Diagnose als bildgebendes Verfahren bei der Primär- und Rezidivdiagnostik klar werden, eine Anpassung wäre hier dringend erforderlich.
              Hier muss ich leider ein wenig Wasser in den Wein schütten!!!!

              In der Theorie und den Publikationen liest sich das alles wunderbar und auch ich bin von dem Wert der mpMRT überzeugt mit einem GROSSEN ABER ....

              Im Rahmen meiner letzten Fortbildung habe ich mit den Verantwortlichen renommierter Kliniken unterhalten, die all diese Verfahren und mehr anbieten:

              Leider ist es in der Realität so, dass über 50% der von extern für z.B: eine Fusionsbiopsie mitgebrachten mpMRT's nicht das Papier/CD/DVD wert waren
              auf die die Ergebnisse gepresst wurden. Die MRT-Untersuchungen und Ergebnisse waren so schlecht, das eine neuerliche Untersuchung vor Ort erforderlich
              wurde!

              mpMRT ist ein boomender Markt und alle stürzen sich darauf, aber viele haben weder die entsprechenden Geräte noch das Knowhow für eine korrekte
              PIRADS Beurteilung - objektiv hin oder her, geben das aber natürlich nicht zu oder überschätzen ihre eigenen Fähigkeiten oder machen das gar fahrlässig um Geld zu verdienten. Das kann aber kein Patient zuvor feststellen und wiegt sich in Sicherheit :-(((
              ----------------------------------------------------------
              Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
              sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
              wider und können keine direkte Beratung und Behandlung
              vor Ort ersetzen

              Gruss
              fs
              ----------------------------------------------------------

              Kommentar


                #22
                Das ist ja ein erschreckendes Ergebnis. Man sollte auch hier eine spezielle Fachkunde/Schulung nachweisen müssen.

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                  #23
                  Liebe Freunde und Weggefährten,
                  wie schon weiter oben angedeutet, sind ja die Urologen und die Radiologen keine natürlichen Freunde. Da würde ich mal auf so emotionale und unbelegte Äußerungen nicht allzu viel geben. Das es gute und schlechte Radiologen gibt ist natürlich auch unbestritten. Radiologen machen normalerweise nur sehr wenig Prostata, weshalb die Erfahrung nicht immer im gewünschten Maße vorhanden ist. Ähnlich wie bei der Mammographie wird sich eine Spezialisierung mit entsprechender Zertifizierung bilden müssen, wenn der BEdarf wächst. Bis dahin rate ich allen bei entsprechender mpMRT Indikation ein multidisziplinäres Zentrum mit Hochfeld MRT Geräten neuerer Bauart aufzusuchen.

                  Das gilt natürlich auch für die Urologen, die auch nicht alle auf Prostatakrebs spezialisiert sind. Was einem da so passieren kann, möchte ich hier mal kurz wiedergeben:

                  DIAGNOSIS FROM SLOAN KETTERING CHANGED MY HUSBANDS LIFE!!

                  from our first doctor who is a urologist ,my husband was given a diagnosis of stage four prostate cancer with met to ileac bone and was put on lupron shot and casodex pills- when I decided to go to memorial Sloan Kettering for another opinion Dr Michael morris decided to send my hubby for an MRI, the conclusion was he was a candidate for robotic surgery which the urtologist didn't even consider! As of today we got back the pathology report which states: benign lymph nodes,clear margins,no involvement of seminal vesicles and cancer was confined to the prostate!!!!!! So it just goes to shown it depends on whose hands you are in to get the right diagnoses! Only go to a repudable doctor and facility!!

                  Joyce
                  "DIAGNOSE VOM SLOAN-KETTERING ÄNDERTE DAS LEBEN MEINES MANNES!!

                  von unserem ersten Arzt, der ein Urologen ist, bekam mein Mann eine Diagnose Prostatakrebs des Stadiums 4 mit Metastasen im Darmbein und bekam eine Lupron Injektion sowie Casodex Pillen [Kombinierte Testosteronentzugstherapie]. Da entschied ich mich, noch eine Zweitmeinung von Dr. Michael Morris vom Memorial Sloan Kettering zu erlangen. Er beschloss meinen Mann zu einem MRT zu schicken. Das Ergebnis war, das er ein Kandidat für die Roboter-Assistierte-Chirurgie wäre, die der Urologe nicht einmal in Betracht ziehen wollte! Und am heutigen Tag haben wir den pathologischen Bericht bekommen, der besagt: “benigne Lymphknoten, klare Ränder, Tumor auf die Prostata begrenzt, keine Beteiligung der Samenbläschen und der Krebs auf die Kapsel beschränkt!!!!!!“ Also es geht mir hier darum zu zeigen, es kann von den Händen abhängen, in die man sich begibt, um die richtigen Diagnose zu erhalten! Geht nur zu einem seriösen Arzt und Klinik!!"
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                    #24
                    Mein Kommentar war nur ein Zitat eines renommierten Prof. und aus dem Plenum kam allerseits Zustimmung - nicht meine Aussage.

                    Aber auch ich sehe täglich große Diskrepanzen zwischen verschiedenen Untersuchungen. Ich habe hier mal ein Beispiel
                    eines Patienten, der kurz hintereinander an zwei verschiedenen Institutionen eine PSMA-PET bekam, eingefügt.

                    Institut 1:



                    Institut 2:


                    ----------------------------------------------------------
                    Meine Kommentare stellen keine verbindliche Auskunft dar,
                    sondern spiegeln meine PERSÖNLICHE Meinung und Erfahrung
                    wider und können keine direkte Beratung und Behandlung
                    vor Ort ersetzen

                    Gruss
                    fs
                    ----------------------------------------------------------

                    Kommentar


                      #25
                      Lieber FS

                      Bericht 1 ist ein geradezu unglaublicher Pfusch,
                      während Bericht 2 sauber aufgebaut ist in
                      nuklearmedwizinischen Befund, radiologischen Befund
                      und Schlussfolgerung.

                      Dass so etwas wie Befund 1 überhaupt möglich ist,
                      liegt nicht nur daran, dass da eine Praxis mit unqualifiziertem
                      Personal das schnelle Geld machen will, sondern auch an den
                      Adressaten, also z. B. Urologen, die einen solchen schäbigen
                      Bockmist akzeptieren.

                      Ich sehe schon, dass Innovation in der Diagnostik nicht nur
                      an der Anschaffung eines teuren Siemens-Biograph liegt, sondern
                      eben auch an der Weiterbildung sowohl der Radiologen, als auch
                      mancher Urologen. Hier im Forum gibt es wohl einige Patienten, die
                      das besser könnten.

                      Carpe diem!
                      Konrad
                      Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

                      [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
                      [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
                      [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
                      [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
                      [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

                      Kommentar


                        #26
                        Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-V

                        Salvage-Lymphknotentherapie beim Prostatakarzinom

                        Vortrag Pro Chirurgie, Prof. Axel Heidenreich



                        Sollte im Rezidivfall eine alleinige Lymphknotenmetastasierung diagnostiziert werden, kann gegebenenfalls auch eine operative Entfernung der suspekten Knoten erfolgen. Prof. Heidenreich sieht dafür gute Gründe, aber in solchen Situationen muss immer auch interdisziplinär mit den Strahlentherapeuten über den besten Weg diskutiert werden.

                        Zur Ausbreitungsdiagnostik in der Rezidivsituation wird auch bei Prof. Heidenreich das PSMA-PET/CT empfohlen. Er präsentierte eine Studie, die er mit anderen Kollegen durchgeführt hat, um Sensitivitätsvorhersagen entsprechend dem PSA Werten, der PSA Verdopplungszeit und dem Gleason Grad zu erhalten. Dabei hat sich gezeigt, dass ein absoluter PSA Wert von >1ng/ml und eine Verdopplungszeit von <6 Monaten mit einer positiven Diagnostik korreliert. Erstaunlicherweise ist das relativ unabhängig vom Gleason Grad des Primärtumors!

                        Grundvoraussetzung für jedwede Art der Salvage Chirurgie ist eine oligometastasierte Situation, die nach Hellmann & Weichselbaum von 1995 folgendermaßen charakterisiert ist:

                        • Oligometastasen stellen ein intermediäres Tumorstadium mit limitierter metastatischer Kapazität dar: lokoregionäre versus systemische Metastasierung.

                        Eine geringe Tumorlast verbunden mit ausschließlich lokoregionären Metastasen ist mit einer besseren Prognose verbunden, was die Rechtfertigung für die Salvage Metastasentherapie sein könnte. Die Grundvoraussetzung hierfür wäre natürlich, unabhängig von der entsprechenden Diagnostik, die vollständige Entfernung aller Metastasen bei akzeptabler Toxizität! Wenn auch das tumorspezifische Überleben nicht immer verbessert werden könnte, so sollte doch zumindest das symptomfreie Überleben, oder die Zeit bis zur Einleitung systemischer Therapien verlängert werden.

                        Wo man diese lokoregionalen Lymphknoten vermuten darf wird am besten aus einer Studie von Rigatti ersichtlich, der die Rezidivdiagnostik anhand der 2011 üblichen Cholin-PET/CT Diagnostik durchgeführt hat:




                        Etwa 2/3 aller operierten Patienten, die nach der Salvage-Operation ein PSA Wert von ≤0.2ng/ml erreichen, dürfen mit einer rezidivfreinen Zeit von etwa 3 Jahren rechnen. Wird ≤0.2ng/ml nicht erreicht, verringert sich dieser Zeitraum natürlich etwas.

                        Für etwas Unruhe bei den Radiologen hat dann eine Folie von Prof. Heidenreich geführt, wo er die Sensitivität und Spezifität der verfügbaren PET Untersuchungen verglichen hat:



                        18% falsch positive Befunde bei PSMA-PET/CT, das heißt 18% der positiv dargestellten Lymphknoten wurden nach der operativen Entfernung pathologisch als nicht befallen charakterisiert, und widersprechen der fast 100%igen Spezifität, die uns die Radiologen/Nuklearmediziner immer verkaufen wollen. Ihr Hinweis zu Heidenreichs Daten ist, dass man das seriös nur bestimmen darf, wenn auch nach der Lymphknotenentfernung nochmal ein PSMA-PET/CT durchgeführt wird. Manchmal greift der Chirurg eben auch daneben!? Trotzdem darf festgehalten werden, dass das PSAM-PET/CT deutliche Vorteile gegenüber der Technik mit Cholin Tracern hat.

                        Was die Sensitivität angeht ist aber unbestritten, dass es bei allen PET Verfahren falsch negative Befunde gibt, was bedeutet, dass nicht alle befallenen Knoten immer sicher bildgebend erkennbar sind. Dazu präsentierte Prof. Heidenreich ein Beispiel wo bei einem bildgebend singulären Knoten, dieser und 8 weitere entfernt wurden. Von den insgesamt 9 Knoten waren pathologisch 4 positiv!

                        Es muss deshalb von hoher Wahrscheinlichkeit weiterer, noch unentdeckter, Lymphknotenmetastasen ausgegangen werden. Die Salvage Lymphadenektomie wird deshalb in den seltensten Fällen kurativ sein. Man gewinnt aber behandlungsfreie Zeit. In Prof. Heidenreichs Studie waren das etwa 9 Monate bis zum PSA Progress und 30 Monate bis zu einer erforderlichen weiteren Therapie. Das die Aussichten für die Patienten mit nur einem pathologischen Befund besser sind, als bei denen mit mehreren Knoten ist verständlich. Wobei der PSA Wert bei Salvage Operation <4ng/ml, keine befallenen Lymphknoten bei der Primärtherapie und maximal 2 befallene Knoten bei der Salvage Lymphadenektomie als wichtigster prognostischer Faktor dienen könnten. Die Komplikationsrate nach solch einer Operation ist mit etwa 10% recht gering, zumindest im Vergleich zur Prostatektomie.

                        Zum Ende des Vortrages präsentierte Prof. Heidenreich noch einen Einblick, was vielleicht die Zukunft bei der Salvage Lymphadenektomie sein könnte – denn PSMA Tracer können nicht nur die Radiologen/Nuklearmediziner, sondern auch die Chirurgen gut gebrauchen. Als Weiterentwicklung der Technetium Gammakamera wird dabei versucht den Gamma-Strahler mittels PSMA Liganden spezifischer an die befallenen Lymphknoten zu binden.




                        Das war die Präsentation von Prof. Heidenreich. Selbst er war sich der Grenzen der operativen Verfahren hinsichtlich beispielsweise befallener retroperitonealer Lymphknoten bewusst. Aber es mag auch andere Situationen geben, wo der Operateur passen muss. Ist dies die Chance für den Strahlentherapeuten? Oder könnten beide Verfahren in Kombination, also zuerst die operative Lymphandenektomie mit anschließender konsolidierender Strahlentherapie eine Verbesserung bezüglich der therapeutischen Endpunkte bringen? Oder sollte der Bestrahlung in der Salvage Therapie immer der Vorrang gegeben werden? Im nächsten Teil wird Prof. Wiegel aus Ulm versuchen darzulegen, was die Strahlentherapie in bestimmten Rezidivsituationen zu bieten hat.

                        [to be continued]
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                        Up to Kriegsglück to decide

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                          #27
                          Vielen Dank, Andy,

                          ich bin gespannt, wie es mit Prof. Wiegel weitergeht.

                          WernerE

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                            #28
                            Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-VI

                            Vortrag Pro Strahlentherapie, Prof. Thomas Wiegel, Ulm



                            Die Präsentation von Prof. Wiegel war anhand folgender Fragen entlang formuliert:

                            • ist die RT effektiv bei Prostatakrebs mit Lymphknotenbefall?
                            • die primäre Strahlentherapie
                            • die adjuvante Strahlentherapie
                            • das PET/CT
                            • die Salvage- Strahlentherapie (+/-ADT)
                            • aktuelle Technik der Strahlentherapie

                            Anders als operative Verfahren in der Onkologie hat die Strahlentherapie immer einen gewissen Rechtfertigungszwang. Entnimmt man einen Tumor operativ ist dieser entfernt, das bedarf keiner weiteren Beweise. Anders bei der Strahlentherapie. Da kreist so ein riesen Arm um einen herum, es summt, brummt und klappert etwas, aber man spürt nichts. Und das soll gleichwertige Ergebnisse zu einer doch recht nebenwirkungsreichen Operation haben? Prof. Wiegel geht vielleicht auch deshalb zuerst einmal darauf ein, was die Strahlentherapie beim Prostatakrebs zu bewirken vermag. In der Primärsituation, aber auch im Falle eines Rezidivs.

                            Rusthoven hat anhand der SEER Datenbank in den USA versucht zu ergründen, ob die Strahlentherapie Wirksamkeit beim klinisch nodal-positivem Prostatakrebs hat. Leider ist aus den SEER Daten nicht erkennbar, welche Dosis angewandt wurde, und ob eine begleitende Hormontherapie (ADT), wie wir sie heutzutage routinemäßig einsetzen, verwendet wurde. Trotzdem konnte die Gesamtsterblichkeit und die krankheitsspezifische Sterblichkeit um etwa 40% gesenkt werden.



                            Betrachtet man erstmal nur das krankheitsspezifische Überleben (PCSS), erkennt man, dass die gängigen primären Therapieformen, also RP+EBRT (Prostatektomie + Strahlentherapie), alleinige RP (Prostatektomie) und die alleinige EBRT (Strahlentherapie) doch recht eng in ihrer langfristigen Wirksamkeit zusammenliegen. Wird erst mal keine lokale Therapie angewandt (NLT: No Local Therapy) sind die Ergebnisse doch sehr viel schlechter.

                            Eine andere Untersuchung mit Daten der Amerikanischen National Cancer Database, ebenfalls bezogen auf klinisch nodal positive Erkrankungen zwischen 2004 und 2006, bei denen eine nach heutigen Erkenntnissen vernünftige Strahlendosis eingebracht wurde, konnte dann eine Überlebenszeitverbesserung von etwa 50% gegenüber einer systemischen Hormonentzugstherapie zeigen.

                            Prof. Wiegel präsentierte noch Daten zur adjuvanten Strahlentherapie, also einer Bestrahlung nach Operation, bevor ein PSA Anstieg abgewartet wird. Dies ist bei befallenen Lymphknoten bei der primären Prostatektomie durchaus gerechtfertigt, denn selten erwischt ein Operateur wirklich alle befallenen Knoten bei einer begleitenden Lymphadenektomie. Da im adjuvanten Setting mit begrenzten Strahlendosen gearbeitet werden muss, erscheint es eventuell sinnvoll keine Zeit verstreichen zu lassen. Briganti und Kollegen haben dazu eine retrospektive ‘Matched Pair Analyse‘ durchgeführt. Das Gesamtüberleben der Patienten, die neben der Hormonentzugstherapie (ADT) noch eine Bestrahlung erhielten stieg nach etwa 100 Monaten von 65% auf 84% an. Auch ein Hinweis darauf, dass die Strahlentherapie in diesen Stadien Wirkung hat.

                            Prof. Wiegel verwies auch noch auf die laufende ART-2 Studie, die nodal positive Patienten nach Prostatektomie, die einen postoperativen PSA Wert von <0.1ng/ml erreichen, eine adjuvante RT mit unterschiedlichen Dosen, je nach R1/R0 Situation, oder eine Wait-And-See Strategie anbietet.



                            Er schloss diese generelle Betrachtung der Wirksamkeit der Strahlentherapie mit dem Zitat ab:

                            "Da ist Musik drin".

                            Zur Überleitung in die Rezidivsituationen brachte auch Prof. Wiegel einige Erkenntnisse zum PET/CT, die ich hier nicht wiederholen möchte, da sie konsistent zu den bisher vorgetragen Präsentationen sind. Das PSMA-PET/CT oder PSMA-PET/MRT ist das zur Zeit sensitivste Verfahren mit der höchsten Spezifität. Was man aber mit Patienten macht, die bei erhöhten PSA Werten einen negativen PSMA-PET/CT Befund erhalten bleibt ungeklärt. Momentan weicht man dann auf das ältere Cholin-PET/CT oder ein FDG-PET/CT aus. Daten dazu sind bislang nicht bekannt, wir berichten nur von anekdotischen Einzelfällen, was aus Sicht der Evidenz Basierten Medizin (EBM) unbefriedigend ist!

                            Findet die PET Bildgebung nur einen befallenen isolierten Knoten, könnte vielleicht auch mit einer gezielten stereotaktischen Bestrahlung vorgegangen werden. Prof. Wiegel zeigte Ergebnisse einer kleinen Studie mit 30 Patienten, mit insgesamt 34 Läsionen die mit dem Cyberknife behandelt wurden. Der Vorteil der stereotaktischen Bestrahlung liegt in dem sehr hohen Dosisabfall am Rand des Zielvolumens. Das ermöglicht definitive Strahlendosen an den Läsionen, was bei einer flächigen Bestrahlung, wegen der Strahlensensitivität des Darms, nicht möglich wäre. Ein weiterer Vorteil für den Patienten ist, dass die Behandlung hypofraktioniert erfolgt stattfindet, also in wenigen Sitzungen bis hinab zu einer Einzeitbestrahlung.

                            Leider, und das muss erwähnt werden, ist das SBRT Vorgehen nur für einen sehr kleinen Teil der Patienten wirklich mit dauerhaften Vorteilen verbunden. Lediglich 2 von 20 Pateinten, die keine begleitende ADT eingesetzt hatten, erreichten einen PSA Abfall in den nicht nachweisbaren Bereich – was das Ziel der Aktion sein sollte. Ansonsten wurden Läsionen nicht erkannt und folglich nicht mit behandelt. Die biochemische rezidivfreie Zeit bliebe gering. Es gab aber keine Grad 3 Nebenwirkungen, trotzdem “Experimentell – onkologisch fragwürdig“ – bei nur ca. 10% Erfolgsrate, müsste das den Patienten zumindest kommuniziert werden!

                            Wie sähe es denn aus, wenn man den oder die bildgebend als befallen klassifizierten Läsionen operativ entfernt, und das Gebiet dann eher großflächig nachbestrahlt. Eine Option, die ich schon am Ende von Prof. Heidereichs Vortrag zur Diskussion gestellt hatte. Prof. Wiegel bringt auch hierzu eine kleine Studie von Rischke und Kollegen aus dem Jahr 2015, also alles ganz aktuelle Daten:



                            Der Vorteil der konsolidierenden Bestrahlung des Operationsgebietes erscheint offensichtlich. Natürlich hat die Bestrahlung keinen Einfluss auf die Rezidivsituation in unbehandelten Bereichen, was den generellen Vorteil in Bezug auf das krankheitsspezifische- und das Gesamtüberleben fraglich erscheinen lässt. Was aber nicht bedeutet, dass dies ein ungeeignetes Konzept wäre, sondern man die Patienten sorgfältig selektieren muss, und das Zielvolumen möglichst auch andere Risikobereiche mit einschließen sollte.
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                              #29
                              Prof. Wiegel kam dann zur Frage, ob denn eine zur Salvage RT begleitende Hormonentzugstherapie (ADT) vorteilhaft wäre. Wir hören oft, auch hier im Forum, dass dies abgelehnt wird, da man sonst den Erfolg der Salvage-RT nicht kontrollieren könnte. Mir dreht sich da immer etwas der Magen um, denn das ist ja wohl kein medizinischer Endpunkt, sondern eher eine Ausrede. Präsentiert wurden dazu die aktuellen Ergebnisse der GETUG-AFU-16 Phase-III Studie, die randomisiert eine ADT für 6 Monate begleitend zur Salvage-RT eingesetzt hat. Die Patienten hatten keine befallenen Lymphknoten bei der primären Prostatektomie, aber steigende PSA Werte, was auf ein biochemisches Rezidiv hindeutet, welches üblicherweise mit einer Salvage-RT angegangen wird. Das progressionsfreie Überleben konnte im Salvage-RT+ADT Arm gegenüber der alleinigen Salvage-RT deutlich verbessert werden:




                              Eine ähnliche Studie mit dem Antiandrogen Bicalutamide, begleitend zur Salvage-RT, konnte vergleichbare Ergebnisse zeigen, so dass man durchaus fragen kann, ob es in Zukunft nicht eine größere Rolle spielen sollte. Hierzu müsste allerdings noch ein Vorteil nicht nur beim progressionsfreien Überleben, sondern auch beim krankheitsspezifischem- bzw. dem Gesamtüberleben nachgewiesen werden. Bis dahin muss jeder selbst entscheiden, ob er die Nebenwirkungen einer ADT in der Hoffnung auf eine bessere Progressionsfreiheit in Kauf nehmen will, oder ob man besser definitive Studienergebnisse abwarten sollte?

                              Prof. Wiegel ging noch kurz auf die aktuellen Bestrahlungstechniken, wie IMRT und die von ihm als “schnelle IMRT“ bezeichnete Technik mit Umlaufverfahren ein, die das Zielvolumen sehr genau und mit hohem Dosisabfall an den Rändern erfassen können. Durch RapidArc oder VMAT Maschinen kann eine IMRT Sitzung in 1 bis 2 Minuten durchgeführt werden. Ein Vorteil für den Patienten, da weniger Bewegungsunsicherheiten in so kurzer Zeit berücksichtigt werden müssen, was kleinere Sicherheitsränder und weniger Nebenwirkungen bedeutet.

                              ABER Strahlentherapeuten sind nicht alle gleich, das war dann noch ein wenig Selbstkritik zum Schluss. Weltweit hat man mal 14 weltweit anerkannte Spezialisten gebeten das Zielvolumen der iliakalen und präsakalen Lymphknoten zu beschreiben, die bei einer Salvage RT zu definieren. Das Volumen variierte beispielsweise bei den iliakalen Lymphknoten von 82ml bis 877ml! “Da braucht man also einen Konsens“! Trotzdem:
                              "Urologen und Strahlentherapeuten sind Freunde"

                              Ich würde es mal etwas zurückhaltender formulieren: Urologen, Radiologen und Strahlentherapeuten sollten Freunde werden!

                              So, das war ein Schnelldurchgang durch die Strahlentherapie beim Prostatakrebs Rezidiv. Im nächsten Teil wird Priv.-Doz. Dr. Wawroscheck aus Oldenburg versuchen ein Fazit zu formulieren, gefolgt von einer kleinen Diskussionsrunde.

                              [tob e continued...]
                              Who'll survive and who will die?
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                                #30
                                Hast Du das letzte Bild noch in besserer Auflösung? Es ist leider nicht zu lesen.

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