Ankündigung

Einklappen
Keine Ankündigung bisher.

Uro-onkologischer Jahresauftakt Sachsen-Anhalt 2016

Einklappen
X
 
  • Filter
  • Zeit
  • Anzeigen
Alles löschen
neue Beiträge

    #31
    Naja, Georg:

    Dies ...
    Das progressionsfreie Überleben konnte im Salvage-RT+ADT Arm gegenüber der alleinigen Salvage-RT deutlich verbessert werden:
    ... wirst Du wohl auch der unscharfen Abbildung mehr als deutlich entnehmen können.

    Hvielemi
    Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

    [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
    [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
    [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
    [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
    [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

    Kommentar


      #32
      Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-VII

      Schiedsrichtervortrag – Wie entscheide ich in der Praxis?



      Priv.-Doz. Dr. Wawroschek kommt aus der Urologie, sprich Chirurgie, und das merkt man ihm an. Er hat offensichtlich mehr Erfahrung mit operativen Verfahren bei Salvage Situationen, als mit der Strahlentherapie. Auch wenn der Blickwinkel für einen Schiedsrichtervortrag etwas eingeschränkt erscheinen mag, sind seine Ausführungen praxistauglich und interessant. Er eröffnet seinen Vortrag mit dem Hinweis, dass wir “vernünftige Menschen“ in der Urologie und der Strahlentherapie bräuchten, so dass die Primärtherapie nicht mehr davon abhängig wäre, wen der Patient zuerst trifft – einen Urologen oder einen Strahlentherapeuten. Ich vermute mal, das könnte man in der Rezidivsituation auch gebrauchen.

      Welche Gruppe von Patienten profitieren am meisten von einer Lymphknotentherapie? Diese rhetorisch gemeinte Eröffnungsfrage beantwortete er damit, dass das heutzutage eigentlich unstrittig ist, es sind die Patienten mit einer möglichst geringen Metastasierung. Er stellte eine eigene kleine Studie mit 13 Patienten vor, die nach entsprechendem PET/CT positiven Befunden operiert wurden. Es gibt dabei einige wenige Patienten (4 von 13), die ohne jegliche weiterführende Therapie, wie beispielsweise eine ADT, zumindest mittelfristig rezidivfrei bleiben. Das sind im Endeffekt alles bei der Primärtherapie übersehene Lymphknoten.



      Als roter Faden durch die erfolgreich behandelten Fälle zieht sich dabei immer ein Gleason Grad von 7 – aber nie ein Gleason Grad von 8, 9 oder 10! Ebenso ist auffällig, dass die Grenze der befallenen Lymphknoten in der Summe bei etwa 3 liegt. Wurden beispielsweise schon bei der primären Operation 2 befallene Lymphknoten gefunden, und in der Salvage-Operation nochmals 2, dann sind das in der Summe 4 und damit schwindet die Wahrscheinlichkeit einer dauerhaften Rezidivfreiheit auf praktisch 0%.

      Patient 1 (R.M. Jg. 1947)

      - RPE 2001, pT2a, GS: 5, G2, pN 0/4, R0
      - Zweitpathologie: GS: 4+3, pT2x
      - PSA Persistenz
      - ADT (ein Jahr durchgeführt)
      - Empfehlung zur RT
      - PET/CT mit Nachweis einer Lymphknotenmetastase
      - Sekundäre pelvine Lymphadenektomie 2007
      - Seitdem komplette PSA Remission (<0.01ng/ml)


      Patient 2 (H.M. Jg. 1943)

      - RPE 2007, pT3a, GS:4+3, R0, pN1 (2/13)
      - PSA Persistenz 2.4ng/ml (vor RPE: 17ng/ml)
      - PET/CT mit Nachweis einer LK-Metastase
      - Sekundäre pelvine Lymphadenektomie 2007
      - Seitdem komplette PSA Remission (<0.01ng/ml)

      Bei einer R0 Resektion kann ein persistierendes PSA von über 2ng/ml nicht von verbliebenden Tumorresten stammen – da muss man Metastasierung vermuten. Dr. Wawroschek weist darauf hin, dass dies der einzige Patient mit 3 Lymphknotenmetastasen wäre, den er kennt, der nach Salvage Operation eine dauerhafte Remission, jetzt über 8 Jahre, erlangt hätte!


      Patient 3 ( U.H. Jg. 1942)

      - RPE in 2008, pT3a, GS:4+3, pNx, R0
      - PSA Persistenz 0.1ng/ml
      - PSA Anstieg auf 0.76ng/ml, dann lokale Salvage-RT 2010
      - Weiterer PSA Anstieg auf 1.1ng/ml
      - PET/CT mit Nachweis einer Lymphknotenmetastase
      - Salvage Lymphadenektomie, seitdem PSA <0.01ng/ml

      Im Operationsbericht von 2008 stand, dass wegen einer nur 2% wahrscheinlichen Lymphknotenbeteiligung auf eine Lymphadenektomie verzichtet wurde, sonst hätte man diese Metastase in der Fossa Operatoria höchstwahrscheinlich gleich bei der Primärtherapie erreicht. Die Salvage RT und RPE hätte entfallen können. Das ist heute Stand der Dinge. Es wird praktisch immer eine zumindest kleinere Anzahl von Lymphknoten entfernt, man vertraut weniger auf Nomogramme.

      Es gibt aber auch Fälle, wo nach einem positivem PET/CT der oder die befallenen Lymphknoten nicht gefunden wurden, denn “der Lymphabfluss meint es nicht gut mit uns Operateuren“...“Schon im Lehrbuch der Lymphologie (Földie und Kubick) aus den 70ger Jahren des vergangenen Jahrhunderts, zeigt den weit verzweigten Abflussweg. Da müsste man sich als Operateur selbstkritisch fragen, wie kam es dazu, dass vielfach nur in der Fossa-Operatoria eine Lymphknotenentnahme stattgefunden hat?“ Das Problem bei der Prostata ist, dass es Lymphknoten gibt, die beispielsweise im Fettgewebe des Rektums liegen. Man kann diese heutzutage bildgebend darstellen, man kann sie aber nicht tasten, und deshalb nicht entfernen.




      Patient 4 (B.D: Jg. 1940)

      - RPE 2014, pT3a, GS: 8, pN0 (0/16), R0
      - PSA Persistenz 0.09ng/ml
      - PSA Anstieg bis 0.16ng/ml in 01-2015
      - PSMA/PET/MRT mit Nachweis einer LK-Metastase (bei PSA 0.16ng/ml!)
      - Pelvine Lymphadenektomie in 3/2015
      - Der präsakrale Lymphknoten wurde bei der Operation nicht erreicht
      - Cyberknife + 150mg Bicalutamide (PSA: 0.01ng/ml und ADT)

      Dr. Wawroschek hält hier den Einsatz von Bicalutamide begleitend zur Salvage-RT für problematisch, aus den schon zuvor angesprochenen Gründen, der schlechten Beurteilungsfähigkeit eines Therapieansprechens. Dies geschieht natürlich aus Sicht eines Operateurs, dem eine begleitende ADT keine Vorteile bringt – das ist bei der Strahlentherapie jedoch ganz anders.


      Patient 5 (W.G. Jg 1950)

      - RPE 2005, pT3a, GS: 6, pN0/R1
      - PSA Persistenz, Salvage RT bei PSA 0.16ng/ml, Abfall auf 0.07ng/ml
      - Kontinuierlicher PSA Anstieg auf 1.7ng/ml in 2011
      - PET/CT mit Nachweis einer Lymphknotenmetastase




      Der Urologe vor Ort sagte dem Patienten, dass man das nicht operieren kann. Dr. Wawroschek hätte es vielleicht versucht, da er lateral an der Beckenwand fixiert war. Der Patient erhielt dann noch eine lokale RT auf die Lymphknotenmetastase mit kontinuierlichem PSA Abfall auf aktuell 0.02ng/ml (November 2015).
      Who'll survive and who will die?
      Up to Kriegsglück to decide

      Kommentar


        #33
        Patient 6 (Z.E. Jg. 1947)

        - RPE 2008, pT3b, GS: 4+3, pN1, R1
        - Adjuvante RT in 2009 unter Einschluss des Lymphabflusses, PSA 0.01ng/ml
        - PSA Anstieg auf 0.74ng/ml 2013
        - PSMA/PET-CT mit retroperitonealen LK-Metastasen
        - Sekundäre retroperitoneale Lymphandeneltomie, PSA 0.07ng/ml
        - 2014 PSA Anstieg mit Nachweis LK-Metastasen im tertiären vorbestrahltem Bereich
        - Erneute Lymphandektomie 2015
        - Exitus am 8. Postoperativem Tag durch fulminate LE (Lungenembolie)

        Der Knackpunkt bei diesem Patienten war, und das kam in der späteren Diskussion heraus, dass in vorbestrahltem Gebiet operiert werden musste. Das birgt ein hohes Verletzungsrisiko für Blutgefäße mit der Gefahr einer Thrombose und manchmal tragischen Folgen. Dieser Patient war ohne Komorbiditäten, berufstätig mit hervorragender Langzeitprognose, da er sehr gut auf die ADT mit Bicalutamide angesprochen hat – hier hat die Salvage Therapie fatale Folgen gehabt.

        “Ich muss ständig Patienten ablehnen, zur operativen Therapie. Die Patienten kommen und haben den Wunsch geheilt zu werden. Es sind in jeder Sprechstunde Patienten dabei wo ich sagen muss, ‘von dieser Art der Chirurgie profitieren sie nicht‘. Das sehen aber nicht alle Patienten, aber auch Urologen so.“




        Damit die Patienten davon profitieren, müssen sie frühzeitig einer weiterführenden Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden. Was leider oft beobachtet werden kann ist, dass ein Patient beispielsweise einen langsamen PSA Anstieg auf 1ng/ml postoperativ hat – man wartet ab, macht kein PET. Erst wenn es dann zu einem schnellen PSA Anstieg auf vielleicht 3 bis 4 innerhalb eines halben Jahres kommt, wird ein PET gemacht. Die zeigt dann eher viele und schwer zu erreichende Metastasen. Solche Patienten heilt man operativ nicht mehr!


        Damit endete die Präsentation von Dr. Wawroschek, und es folgte eine kleine Diskussionsrunde, deren Besprechung in Kürze folgen wird…

        [to be continued]
        Who'll survive and who will die?
        Up to Kriegsglück to decide

        Kommentar


          #34
          Was leider oft beobachtet werden kann ist, dass ein Patient beispielsweise einen langsamen PSA Anstieg auf 1ng/ml postoperativ hat – man wartet ab, macht kein PET. Erst wenn es dann zu einem schnellen PSA Anstieg auf vielleicht 3 bis 4 innerhalb eines halben Jahres kommt, wird ein PET gemacht. Die zeigt dann eher viele und schwer zu erreichende Metastasen. Solche Patienten heilt man operativ nicht mehr!

          Diese Patienten hätte man auch bei früher erfolgtem PET nicht geheilt.
          Denn die bei 3bis 4ng/ml sichtbaren, schwer zu erreichbaren Metastasen
          hätte man früher einfach nicht gesehen. Dagewesen und schwer erreichbar
          wären sie aber dennoch, siehe Beispiel in [4].

          Für All jene wie mich, die hinterher gelegentlich ins Grübeln kommen, ob man
          nicht dochirgendeinen Eingriff hätte machen lassen sollen, um an den einen oder
          anderen Knoten zu kommen, ist die Aussage beruhigend, dass bei Gleason-
          Grade >7 und bei mehr als drei befallenen Lymphknoten ohnehin kaum
          Aussicht auf Erfolge bestehe für eine Salvage-OP.

          In diesem Sinne Danke für den Bericht, lieber Andi!

          Carpe diem!
          Konrad
          Meine Beiträge schreibe ich als CRPCa-betroffener Laie.

          [1] Mein PSA-Verlauf graphisch auf myprostate.eu
          [2] Meine PK-Historie auf Myprostate.eu
          [3] PSA-Verlaufsanalyse 2003-2013 nach Glättli (Was ist PSA-Alert?)
          [4] PSMA-PET/CT vom 04.07.2012: Paraaortale Lymphmetastase
          [5] PSMA-PET von 08.2016 vor PSMA-RLT, danach 03.2017, sowie 05.2017

          Kommentar


            #35
            Moin lieber Andi,

            einmal mehr ist es angebracht, Deinen umfassenden, erschoepfenden Bericht zum diesjaehrigen Magdeburger Symposium als wahre Meisterleistung zu bezeichnen. In dieser Perfektion haette ich das nie und nimmer auf die Reihe gebracht. Professor Schostak wird sich sicher hierzu auch noch zu Wort melden. Ich warte mit Spannung auf die Fortsetzung Deiner Ausfuehrungen.


            #An allem Unfug, der passiert, sind nicht etwa nur die schuld, die ihn tun, sondern auch die, die ihn nicht verhindern#
            (Erich Kaestner)


            Herzliche Gruesse aus Khao Lak

            Kommentar


              #36
              Eine Frage: in den Studien wird gezeigt dass die Kombination aus Bestrahlung und Hormontherapie deutlich bessere Ergebnisse zeigt. Womit erklärt man dieses Ergebnis? Welche Wirkung hat die zusätzliche Hormontherapie bei Bestrahlung?

              Kommentar


                #37
                Kontroversen in der Uro-Onkologie – Magdeburg Januar 2016 - PART-VIII

                Diskussion




                Prof. Schostak frage, "Nehmen wir mal an, wir hätten eine präoperative adäquate Diagnostik, z.B. PSMA PET/CT, würde man in der primären Lymphadenektomie auch gegebenenfalls vorhandene Risikobereiche gezielt angehen – oder nicht?"

                Prof. Heidenreich antwortete daraufhin, dass die meisten befallenen Lymphknoten in der Salvage Situation, also nach primärer Operation, im sekundären Bereich der iliakalen Bifurkation liegen, welche bei einer primären extendierten Lymphandenektomie eigentlich schon mit einbezogen gehörten. Das ist aber nicht immer ganz einfach, da der Bereich, je nach Anatomie der Patienten, eventuell schwer erreichbar ist. Trotzdem sieht man da bei entsprechender Ausräumung 20-25% der befallenen Lymphknoten. Ich deute das mal so, dass eine prädiagnostische PET Bildgebung überflüssig wäre – wichtiger wäre die richtige Vorgehensweise bei der begleitenden Lymphadenektomie.


                Der Urologe Prof. Rebmann stellte dann eine Frage wiederum an Prof. Heidenreich. Dabei ging es um retroperitonale Lymphknoten, die Prof. Heidenreich nicht mehr operieren würde, bei Dr. Wawroschek war das aber nicht so? Sein Bauchgefühl beschrieb Prof. Rebmann damit, dass die Patienten seiner Meinung nach 1 bis 2 Jahre davon profitieren könnten.

                Prof. Heidenreich erklärte dann, dass man das natürlich machen kann, und sein Team das auch über längere Zeit so gemacht hätte, aber man hätte dann die entsprechend behandelten (90) Patienten beobachtet und dabei feststellen müssen, dass alle in einen frühzeitigen Progress gekommen wären. Deshalb wird das nicht mehr angeboten, da der onkologische Vorteil zweifelhaft erscheint. Man sollte sich auch die Klassifizierung nochmals vor Augen führen: befallene Lymphknoten im kleinen Becken sind N1, im Retroperitoneum werden sie mit M1 bezeichnet – eine systemische Metastasierung!

                Prof. Wiegel ergänzte aus Sicht der Strahlentherapie, dass man Boostbestrahlung auf lokale Läsionen mindestens auf 66Gy hochziehen müsste (Standarddosis kleines Becken: 50Gy), und 66 Gy auf den Dünndarm wäre "nicht besonders komisch"! Wenn aber der makroskopische Tumor beispielsweise operativ entfernt wurde, dann kann man mit 50Gy sehr wohl eine Konsolidierung generieren! Das wäre ein vertretbares Risiko bezogen auf den Dünndarm.

                Meiner Meinung nach wird hier der Konflikt in der Salvage Therapie sehr gut anschaulich. Ist es zweifelhaft, dass eine dauerhafte Remission, aka. Heilung, erreichbar erscheint, verlieren die Operateure relativ schnell ihren Elan. Ist für die Verbesserung der Situation entsprechend Betroffener eine Zusammenarbeit der Operateure mit den Strahlentherapeuten und gegebenenfalls den Onkologen erforderlich, wird es sehr schwierig dies zustande zu bringen!


                Prof Heidenreich machte dann noch einen Bemerkung, bezüglich des PSMA-PET/CTs. Er hatte dafür eine PSA Grenze von etwa 1ng/ml definiert, möchte dies aber nicht als absolute Sensitivitätsschwelle sehen. Man müsse mit dem Patienten eine Balance finden, denn die meisten Patienten müssten die Kosten selber tragen. Dann wäre es schon wichtig aus den Ergebnissen therapeutische Konsequenzen ableiten zu können. Hat man einen Patienten vor sich der sagt, “meine Kasse übernimmt das“, oder “Geld spielt keine Rolle“, dann fangen wir auch bei PSA 0.5ng/ml an ein PSMA-PET/CT zu machen, was auf Zustimmung bei Dr. Wawroschek stieß.


                Frage einer lokalen Onkologin: "Hat die Brachytherapie einen Stellenwert bei isolierten Lymphknoten?“

                Prof. Wiegel antwortete darauf, dass die Brachytherapie prinzipiell schon Berechtigung hat, aber bei den hier besprochenen Situationen sieht man das nicht so. Es wäre wesentlich zu nebenwirkungsreich die manchmal doch tief verborgenen Lymphknoten mit den LDR- oder HDR-Kanülen erreichen zu wollen.


                Prof. Schostak stellte dann die Frage in den Raum, ob es sinnvoll wäre "nur die Region die [im PET/CT] Leuchtet" auszuräumen, oder wäre es prognostisch eventuell doch sinnvoll immer auch eine generalisierte, beidseitige Therapie, egal ob Operativ oder durch Bestrahlung durchzuführen?

                Prof. Heidenreich ergriff dann wieder das Wort. Früher war man der Meinung, dass man immer beide Seiten ausräumen muss, da auch bei einseitiger PET/CT Bildgebung, Mikrometastasen im kontralateralen Bereich vermutet werden müssten. Mit der Zeit und dem Zugewinn an Erfahrung wird das heute nicht mehr gemacht. Man räumt zwar die “befallene Seite“ großzügig aus, da sich dort sehr wohl Mikrometastasen befinden, die sich der Bildgebung widersetzen, aber lässt die andere Seite unbehandelt Das setzt aber natürlich eine nicht zu weitreichende Metastasierung voraus!

                Die Sichtweise der Strahlentherapie wurde von Prof. Wiegel derart dargestellt, dass man hier eigentlich immer eine beidseitige Therapie vorschlägt, da auch die Toxizität, d.h. Nebenwirkungsrate, in etwas gleich wäre, egal ob ein- oder beidseitig bestrahlt wird. Man müsse auch bedenken, dass man wenn sich doch noch eine weitere Bestrahlung als erforderlich zeigt, man immer einen Sicherheitsabstand zum vorherigen Zielvolumen lassen muss, was bedeutet, man hätte einen kleinen unbehandelten Bereich!

                -------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                Damit endet die Berichterstattung der Zweiten Runde, wo es um die Salvage Therapie des Prostatakarzinoms ging. Nochmals mein Hinweis, dass hier mit kurativer Intention gearbeitet wird. Möglicherweise lebenszeitverlängernde Tumorlastsenkung in palliativen Situationen sind damit nicht gemeint!

                In der dritten Runde wird es um die Optionen und Sequenzen bei der Behandlung des metastasierten kastrationsresistenten Prostatakrebses gehen. Bitte um etwas Geduld!

                [to be continued]
                Who'll survive and who will die?
                Up to Kriegsglück to decide

                Kommentar


                  #38
                  Lieber Andi,

                  vielen Dank für deine wertvolle Berichterstattung! Bedeutung unschätzbar.

                  Winfried

                  Kommentar


                    #39
                    hallo Andi,

                    vielen Dank für uns alle, das ist einfach super was du hier für uns machst!

                    Chapeau!
                    LG!
                    Daniela

                    http://de.myprostate.eu/?req=user&id=637&page=report

                    Kommentar


                      #40
                      also nochmal in diesem Thread,
                      Danke ,echt Klasse,
                      auch der "Normalo" versteht mal was ,
                      Super, darauf " ergo Bibamus"

                      Adam

                      Kommentar


                        #41
                        Vielen Dank, Lowroad, für Deine unermüdliche Forumstätigkeit, priceless

                        Gruss
                        WJ

                        Kommentar


                          #42
                          Lieber Andreas,
                          extrem beeindruckend, in welcher Ausführlichkeit und neutralen, hochprofessionellen Korrektheit Du Dich der Berichterstattung angenommen hast.
                          Vielen herzlichen Dank für dieses unglaubliche Engagement!!!
                          Alle Redner haben übrigens Bewertungen im Einser-Bereich bekommen. Der Durchschnitt lag bei 1,48 (von 6 Schulnoten).
                          Ich bereite schon den Kongress im nächsten Jahr nach dem gleichen Motto (bester Redner für jedes Thema) vor. Er findet sehr wahrscheinlich am 13. und 14. Januar 2017 statt

                          herzliche Grüße

                          M. Schostak

                          Kommentar


                            #43
                            Auch von mir herzlichen Dank für die Berichterstattung. Das liest sich hochinteressant...
                            Meine PCa-Geschichte: http://www.myprostate.eu/?req=user&id=494

                            Kommentar


                              #44
                              Damit die Patienten davon profitieren, müssen sie frühzeitig einer weiterführenden Diagnostik und ggf. Therapie zugeführt werden. Was leider oft beobachtet werden kann ist, dass ein Patient beispielsweise einen langsamen PSA Anstieg auf 1ng/ml postoperativ hat – man wartet ab, macht kein PET. Erst wenn es dann zu einem schnellen PSA Anstieg auf vielleicht 3 bis 4 innerhalb eines halben Jahres kommt, wird ein PET gemacht. Die zeigt dann eher viele und schwer zu erreichende Metastasen. Solche Patienten heilt man operativ nicht mehr!

                              Hallo Andy,

                              auch mein Dank an dieser Stelle noch einmal. Ich habe jetzt noch einmal Deine Aussage (oder die von Professor Wawroschek) zitiert. Da wird beschrieben, dass man bei einem Rezidiv mittels PSMA-PET-CT, und natürlich anschließender Behandlung, möglichst bald tätig werden sollte, da, wenn der PSA-Anstieg sich beschleunigt, es für eine zielführende Behandlung zu spät sein könnte. Diese Aussage beinhaltet, dass Metastasen weitere Metastasen bilden. Ansonsten wäre wahrscheinlich nicht die ganz große Eile geboten. Diese Thema ist hier immer kontrovers diskutiert worden. Es gibt ja auch die Auffassung, dass nur der Tumor in der Prostata Metastasen bildet. Ist diese Thema vielleicht auch noch angesprochen worden?

                              Viele Grüße

                              WernerE

                              Kommentar


                                #45
                                Moin Werner,

                                es müssen ja nicht unbedingt metastasierende Metastasen sein (so es sie gibt..), verantwortlich für einen sich beschleunigenden PSA Anstieg können genauso Metastasen sein, die nicht darstellbar waren (sei es, weil sie noch zu klein sind, sei es, weil sie kein PSMA abgeben). Das ist in meinen Augen eher das Problem...man kann bei 1ng was sehen, muß aber nicht.....oder man sieht nicht alles.....

                                Grüße

                                Uwe
                                http://de.myprostate.eu/?req=user&id=550&page=data

                                Kommentar

                                Lädt...
                                X